Глава 1. СОЗНАНИЕ. ПОНЯТИЕ О БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ - Медицинская психология - основы патопсихологии и психопатологии - И. Ф. Мягков, С. Н. Боков

1. ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

В соответствии с воззрениями Г. Спенсера (1820-1903), Ж. Тэйлора (1832-1917) и других ученых сознание современного человека отличается от сознания первобытного человека только в количественном отношении, т.е. удельным весом накопленного материала.Неправомерность этих взглядов состоит уже хотя бы в том, что в природе не существует процесса исключительно только количественного развития, ибо изменения количественных соотношений неизменно дают новое качество. Наслаиваясь на это новое качество, все последующие количественные сдвиги вновь соответствующим образом меняют предыдущее количество. Процесс развития предполагает непрерывное совершенствование и в количественном, и главным образом качественном отношении.

Э. Дюрктейм (1858-1917), Л. Леви-Брюль (1857-1939) и др. подчеркивают резкое качественное различие в сознании современного и первобытного человека и наряду с этим "роют непроходимую пропасть" между обеими этими "формами" сознания. Обосновывается подобная точка зрения тем, что первобытный человек обладал "дологичной, мистически ориентированной" формой мышления, проникнуть в которое в настоящее время невозможно. Наше мышление настолько качественно усложнилось, что его методы "не подходят к дологичному мышлению, как ключи от другого замка".

Подобные взгляды на природу сознания лежат в основе при проведении аналогии между нарушенным мышлением, сознанием психически больных и данными процессами у первобытного человека. Оценивая расстройство психических функций при тех или иных заболеваниях, представители этого второго направления говорят о "возврате к прошлому", делая соответствующие выводы.

Такие воззрения с позиций современной антропологии не имеют под собой серьезной научной основы. Установлено, что с тех пор, как

закончился антропогенез (примерно 50 000 лет назад), все народы и расы всегда имели одинаковые физические возможности для умственного развития. Формирование же сознания - единый процесс, имеющий на каждой ступени развития социальный стержень (характер труда, особенности общения между людьми и пр.), что отражается и на способе мышления, и на особенности сознания. Следовательно, отсталым в культурном отношении народам надо не "давать в готовом виде" то, что "они не в состоянии приобрести", а помогать им в развитии, способствовать дальнейшему совершенствованию сознательных форм воздействия на окружающий мир.

2. ФОРМИРОВАНИЕ СОЗНАНИЯ

Сознание - это высшая форма отражения объективной реальности, свойственная исключительно человеку. Оно включает в себя сознание окружающего и самосознание как выделение своего "Я". Развитие психики прошло ряд стадий:

сенсорную, когда возникла раздражимость, а затем чувствительность, позволяющая организму ориентироваться в окружающей среде на непосредственные раздражители (сигнальная функция). На этой стадии нервная система представлена в виде сети (у медуз) или узлов (у червей, насекомых);

перцептивную, когда появились сложные формы отражения и поведения животных в виде инстинктов и навыков. На этой стадии сформировалась центральная нервная система и образовалась кора головного мозга (все млекопитающие);

интеллектуальную (рассудочную), позволяющую отражать связи между явлениями (высшие млекопитающие);

сознания - высший уровень развития психики, свойствен только человеку. Если эволюция психики у животных обусловлена биологическими законами, то сознание - продукт не только биологического, но и, главным образом, социально-исторического развития.

В своем развитии сознание прошло несколько этапов: психика (пока еще не сознание!) животных и предчеловека, стадное сознание, сознание разумного человека, сознание человека родового общества и, наконец, появление самосознания. В этой связи представляют интерес взгляды на данный вопрос некоторых известных зарубежных ученых.

Не рассматривая вопрос о сознании в общефилософском аспекте, разберем его лишь в той мере, которая нужна для практической деятельности медицинского психолога.

Как известно, взаимодействие животных со средой осуществляется в ходе их инстинктивной психической деятельности, преследующей цели приспособления к среде. Оно формируется на основе ощущений, восприятия опыта и примитивного осмысления конкретной ситуации. Од-32

нако животное не осознает окружающей действительности и своего отношения к ней, не выделяет себя из нее, так же как и не осознает значения своих действий.

В отличие от животных, у человека процесс эволюции пошел по иному пути, а именно по пути развития общественно-трудовых отношений, развития речи. В результате на одном из этапов эволюции рождается новая форма психического отражения - сознание. Эта новая форма психического отражения и новое свойство психической деятельности есть прежде всего результат труда и общественно-исторических условий, вызвавших существенные изменения организма первобытного человека и более всего его мозга.

У новорожденного, который кричит, двигает конечностями, поворачивает голову, открывает и закрывает глаза, сознание отсутствует, хотя психика у него, как и у животных, есть. Ребенок всего лишь бодрствует, но, бодрствуя, не осознает окружающего его мира. Врожденной у человека является лишь возможность появления и развития сознания, и то лишь в условиях человеческого общества. Хаотическая инстинктивная деятельность новорожденного прекращается при удовлетворении его простейших потребностей.

Контактируя с предметами и явлениями материального мира, в процессе общения с другими людьми и коллективного труда, особенно посредством речи, человек научается в онтогенезе активно познавать объективную реальность (ощущение, восприятие), творчески (мышление) ее преобразовывать (произвольная деятельность) для лучшего удовлетворения своих потребностей. В формировании человеческого сознания принимают участие все упомянутые психические процессы. Мозг - не источник сознания, а его орган, та часть нашего организма, в которой воздействующий на него объект трансформируется и получает субъективную форму бытия, становясь сознанием - субъективным образом объективного мира.

Следовательно, сознание не есть некий самостоятельный психический процесс, происходящий до, во время или после какого-либо другого изолированного от него акта психической деятельности. Сознание - это внутренняя сущность любого человеческого психического процесса, его своеобразное качество, это человеческая психика в целом, в ее общественно-исторической обусловленности.

Определение сознания может быть дано не при сопоставлении различных элементов, процессов психики, a iia основании анализа содержания и характеристики их как некой неразрывной совокупности. Сознательностью пронизан каждый этап познания и особенно суммарный результат всей творческой переработки отраженной реальной действительности.

Следует подчеркнуть специфическую роль языка в развитии человеческого сознания, ибо он - необходимое условие его появления и совершенствования. Однако не само по себе слово является стержнем сознания. В

слове накапливаются и объективизируются знания. Знания обогащаются благодаря слову. Они абстрагируются от отдельных частных ситуаций и становятся общественным достоянием. Знания через слово не только накапливаются, но и актуализируются. Благодаря речи психические явления становятся осознанными, мысль окончательно формирует сознание. Однако, хотя вся деятельность сформировавшегося, здорового человека сознательна, не вся она осознана.

Не последнее место среди различных свойств сознания играет его ориентирующее качество. Чтобы действовать, надо ориентироваться в предметах и явлениях объективного мира, в месте, времени, окружающей обстановке. Ориентировка - необходимое условие правильного отражения внешнего мира и целесообразного воздействия на него.

Исходя из того, что человеческое сознание не только отражает объективную реальность, окружающий нас мир, но и на основе этого отражения (через практическую деятельность) творит его, следует выделять познавательную и активно-творческую его стороны. Благодаря сознанию человек отражает будущее, создает и сохраняет орудия труда, присваивает общественный опыт и передает его другим поколениям, а также способен к саморегуляции.

Различают (по К. К. Платонову) несколько форм сознания: индивидуальное, включающее атрибуты сознания (отношение, познание, переживание), уровни ясности (творческое озарение, вдохновение, ясность сознания, неосознанные явления, спутанное сознание), динамику сознания (свойства личности, состояния сознания и процессы сознания) и функции сознания (память, воля, чувства, восприятие, мышление, ощущения, эмоции);

групповое сознание, проявляющееся в общественном настроении, соревновании, панике и т.д.;

общественное сознание - в форме религиозного, нравственного, эстетического, правового, политического и философских взглядов.

В то же время, человек имеет способность осознавать как лежащий вне его мир, так и самого себя, свое отношение к предметам и явлениям внешнего мира. Эта последняя категория - самосознание - должна быть определена как осознание человеком своего тела, мыслей, действий, чувства, интересов, собственного положения в системе общественного производства.

Самосознание - это сознание, направленное на самого себя. В структуру самосознания входят: самопознание, что позволяет ему самоусовер-шенствоваться, самоотношение и самопереживание. Самосознание выявляется в самооценке - оценке своих способностей, социального положения, успеха, привлекательности и т.п., и самоуважении, которое зависит от реального успеха и уровня притязаний личности.

Самосознание отождествляется с познанием "Я" как субъективным психическим явлением, запечатленным в памяти, что позволяет человеку противопоставлять себя другим, "не Я". Оно формируется постепенно

путем познания себя через познание других, оценки своей деятельности, самонаблюдения и т.п. Все это позволяет осуществлять самоконтроль и самовоспитание.

Мир познается и осознается человеком через призму общественных отношений, производственного процесса, орудий труда, языка, этических и эстетических норм. Поэтому сознание человека в конечном счете определяется его бытием, т.е. реальной жизнью в конкретно-исторических условиях. В этом аспекте индивидуальное сознание выступает как часть общественного, хотя оно и обладает своей качественной определенностью (своеобразные и неповторимые черты жизненного пути, особенности личности и самосознания, совокупность имеющихся знаний, опыта и навыков и т.д.).

Сознание современного человека - продукт постепенного, сложного процесса развития познавательной деятельности всех предшествовавших поколений, результат исторического прогресса общественной практики, накопленной человеком в связи с необходимостью, а затем и благодаря активному стремлению к преобразованию внешнего мира. Новые элементы и высшие формы сознания обогащали и усложняли познавательный процесс, что в конечном счете вело к совершенствованию самого сознания.

Поэтому неправильным является деление психики человека (сознания) на ряд изолированных процессов, ибо все они едины, все являются формами отражения с последующей активной, творческой переработкой отраженного. Подобное разделение целесообразно, и то с большой условностью, с учебной (как главы в этом учебнике) или исследовательской целями, в частности при изучении патологии психики. Но в этих случаях, выделив какое-либо одно конкретное патологическое качество (например, галлюцинации, нарушение запоминания), необходимо рассматривать его через призму всей остальной психической деятельности, иных познавательных процессов, особенности личности в целом. При этом, как правило, находят изменения в других проявлениях психики.

3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОЗНАНИЯ

В момент ясного сознания, с физиологической точки зрения, в коре головного мозга имеется очаг возбуждения, а вокруг, по закону отрицательной индукции, - участки с пониженной возбудимостью. И.П. Павлов по этому поводу говорил так: "Сознание представляется мне нервной деятельностью определенного участка больших полушарий, в данный момент, при данных условиях обладающего известной оптимальной (вероятно, это будет средняя) возбудимостью". И далее: "В участке больших полушарий с оптимальной возбудимостью легко образуются новые условные рефлексы и успешно вырабатываются дифференциров-35

ки. Это есть, таким образом, в данный момент ... творческий отдел больших полушарий".

Оптимальная возбудимость способствует при этом охвату сознанием конкретных психических актов.Условия пониженной возбудимости (а не просто торможение!) вокруг позволяют, во-первых, сконцентрироваться на определенном объекте, определенном процессе, во-вторых, при необходимости без особой затраты энергии использовать всю совокупность знаний и навыков, которая свойственна индивидууму.

Подчеркивая, что сознание - это динамический процесс, детермини-руемый его объектом и опосредуемый мозгом, И.П. Павлов писал: "Если бы можно было видеть сквозь черепную крышку и если бы место больших полушарий с оптимальной возбудимостью светилось, то мы увидели бы на думающем сознательном человеке, как по его большим полушариям передвигается постоянно изменяющееся в форме и величине, причудливо неправильных очертаний светлое пятно, окруженное на всем остальном пространстве полушарий более или менее значительной тенью".

То, что гений ученого мог предполагать на основании данных физиологии высшей нервной деятельности и изучения нарушений психики в клинике психических болезней, увидели через несколько десятилетий М.Н. Ливанов и В.М. Ананьев на 100-канальном электроэнцефалоскопе. Экспериментально было показано, как очаг оптимальной возбудимости перемещается в зависимости от характера раздражителя, свойств задачи, особенностей обстановки и т.п., т.е. в зависимости от того, что в данный момент является объектом сознания.

И если первичная стадия познавательного процесса - это осознание во время ощущения и восприятия предметной деятельности, то, представив себе, ... что мы имеем возможность наблюдать внутри черепа живого человека, как на "экране", воспринимаемый им внешний мир, мы увидим там изумительный "кинофильм" - широкоэкранный, стереоскопически рельефный, цветной, звуковой и пахучий, словом, отображающий во всем богатстве реальную действительность в динамике. На этом "экране" мы можем наблюдать и импульсы, восходящие из внутреннего телесного мира к головному мозгу, к сознанию, в виде телесных ощущений и восприятий, способствующих процессу отображения внешних явлений".

Данные по физиологии сознания, полученные И.П. Павловым и его сотрудниками, в последнее время значительно уточнены и расширены. Многочисленными работами выявлена очень важная роль ретикулярной формации в поддержании и регулировании уровня возбудимости и работоспособности других отделов нервной системы, в частности коры головного мозга.

Раньше считалось, что в кору больших полушарий идут прямые волокна, по которым она получает импульсы непосредственно из органов чувств. Сигналы из внешнего мира изменяют биопотенциалы в соответствующих зонах коры и ее функционально-динамических системах.

Сдвиги биопотенциалов возникают уже через несколько миллисекунд. Это так называемый первичный ответ головного мозга, коры на раздражение. Далее, еще через несколько миллисекунд появляется новая волна возбуждения, захватывающая отдаленные корковые участки. Это - вторичный ответ.

Экспериментальным путем было установлено.что в коре головного мозга имеются такие участки, раздражение которых ведет к возбуждению ретикулярной формации и последующей активации остальной части коры. Ретикулярная формация "не сама по себе включает и выключает" физиологические механизмы сознания. Она является лишь "исполнительным органом" - в тех случаях, когда "у коры имеется достаточно оснований" для максимальной активации. Эта третья волна возбуждения, идущая от ретикулярной формации, "подстегнутой" корой, вероятно, способствует подключению огромного количества следовых реакций, отражающих все многообразие и богатство жизненного опыта, знаний.

Исследованиями установлено также, что общая активность коры, соответствующая тому уровню, когда рождается сознание, зависит от силы раздражителя. Еще большую роль играет сигнальное значение раздражителя. Вероятно, афферентный сигнал прежде всего поступает в кору больших полушарий, подвергаясь там обработке с точки зрения его значимости. После этого первичного анализа импульсы направляются (если анализ показал целесообразность этого) к ретикулярной формации. И только теперь вследствие ее диффузных активирующих влияний включается вся кора, появляется новое качество в ее работе - сознание.

Пенфилд и Джаспер в шестидесятые годы создали так называемую центрэнцефалическую теорию. Согласно этой теории, "центр сознания" следует искать в ретикулярной формации ствола мозга.

4. БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ

Бессознательное (подсознательное) образует жизненный уровень психики, при котором отражение действительности характеризуется нарушением речевой регуляции поведения, утратой ориентировки во времени, месте и отсутствием критики к совершенным действиям. К бессознательному можно отнести сновидения, снохождения, субсенсорные реакции, автоматизированные движения и некоторые патологические явления.

Вопрос о взаимоотношениях сознательного и бессознательного, а точнее сказать, осознанного и неосознанного, не может считаться окончательно решенным. Например, мы еще недостаточно знаем о том, что происходит в головном мозгу спящего человека, однако известно, что сон взрослого человека это не полное выключение сознания. Запасы наших знаний и опыта, ощущения и восприятия, т.е. все то, что дала нам реальная действительность, претерпевают во время сна определенные

изменения, контактируя и взаимодействуя. Что-то продолжает анализироваться и синтезироваться, уточняться и выделяться и т.п. И, может быть, дальнейшие исследования в этом направлении подтвердят предположение о переходе во время сна кратковременной памяти в долгосрочную и создадут стройную теорию метода введения информации во время сна - гипнопедии.

Хорошо известно, что мозг спящего человека порой выполняет очень сложную и к тому же весьма целесообразную работу. Так, А.С. Грибоедов рассказывал, что план его "Горя от ума", несколько отдельных сцен из этой комедии он "сочинил во время сна". Вольтеру "приснилась" первая часть его "Генриады", которую он сразу же по пробуждении записал. Шуман во сне "получил" от Шуберта мажорную тему в тональности си-бемоль. Д.И. Менделеев во время сна окончательно распределил химические элементы, что явилось основой его Периодической системы элементов.

Во время сна, когда никакие посторонние раздражители не мешают человеку, создаются "идеальные условия" - появляется возможность додумать то, над чем человек безуспешно бился в течение дня, а иногда и дольше. Во время мышления во сне в работу вовлекаются только необходимые участки и функционально-динамические системы. И хотя эта работа и не осознается, однако она весьма продуктивна, как об этом свидетельствуют многочисленные примеры; однако это подсознательное возникает в голове человека по тем же законам, что и сознательное.

Если во время физиологического сна в силу каких-либо причин (внутренних, внешних) умеренная активация распространится и захватит определенные участки мозга, в связи с чем начнут функционировать соответствующие динамические системы, можно наблюдать сноговоре-ние, снохождение (у здорового человека довольно редко) или сновидения. При последних, например, активация нередко достигает такой степени, что человек не только часто способен вспомнить виденное во сне, но иногда, проснувшись, не сразу отдает себе отчет, что действительность, а что - образы сновидений.

Следовательно, неосознаное в сновидениях является как бы составной частью сознательного, элементом сознания. К области бессознательного следует отнести и явление "пика беременных". Точно так же некоторые дети с удовольствием едят мел. Иногда бессознательно появляются и некоторые чувства, происхождение в себе которых человек объяснить не в состоянии. Можно привести и другие примеры (автоматизированные навыки, внушение в гипнозе и др.).

Значительный вклад в изучение бессознательного психического внесло психоаналитическое направление в психологии, основателем которого явился австрийский ученый Зигмунд Фрейд.

Согласно психоаналитическим взглядам, большинство мыслей и поведение человека имеют бессознательную природу. Возникают они чаще всего

в результате конфликта, связанного, с одной стороны, с реальностью, сознанием, а с другой стороны - с подсознательными агрессивными или сексуальными побуждениями. Сознание при этом служит ареной, на которой развертываются разнообразные симптомы, отражающие указанные выше конфликты. Фрейд постулировал существование особой цензуры, которая способствует блокированию проникновения недозволенных (социально неодобряемых) представлений из бессознательного в сознание. Строго говоря, 3. Фрейд помимо сознания выделял предсозна-тельное (идеи и воспоминания, способные стать сознательными) и бессознательное (влечения, импульсы и желания сексуального и деструктивного характера). Предсознательное, таким образом, будучи в целом неосознава-емым, тем не менее условно располагается все же более близко к сознанию. Согласно 3. Фрейду, энергию для своего функционирования бессознательное черпает в базисных влечениях.

Созданное гением 3. Фрейда учение о бессознательном, несмотря на последовавшие в дальнейшем достаточно серьезные переоценки многих его положений, стало эпохальным явлением в истории мировой науки и культуры.

5. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Если брать за основу философское определение сознания (субъективный образ объективного мира), то следует признать, что большинство психически больных находится в состоянии более или менее нарушенного сознания, ибо они не осознают своего заболевания, не отдают себе отчета в своих переживаниях и поступках, не предусматривают их последствий с точки зрения социальной, моральной и правовой. Равным образом можно говорить (А.А. Меграбян) об изменении деятельности сознания при всех острых и хронических соматических страданиях как следствии разнообразных комплексов ощущений (интероцептивных, мышечных, вестибулярных и пр.).

Однако такой подход к оценке сознания для практической медицинской психологии недостаточен. Оценивая значение расстройств сознания для медицинской деятельности, О.В. Кербиков (1907-1965) писал: "...если бы кто-нибудь предложил лучший термин для обозначения картин, которые мы называем расстройством сознания, он был бы принят. Своевременно и желательно нашу терминологию привести в соответствие с нашим мировоззрением" (1955).

В клинической практике различают две большие группы выраженных патологических состояний сознания: выключение и помрачение. При их отсутствии, но наличии каких-либо других психопатологических симптомов говорят о ненарушенном сознании.

К выключению сознания относятся оглушение, сопор, кома; к помрачению - делирий, онейроид, сумеречное расстройство, аменция и др.

Следует отметить, что такое деление весьма условно по двум, по крайней мере, причинам.

Во-первых, часто бывает очень трудно определить, в какой конкретной форме выражается нарушение сознания у больного, ибо в практике встречаются такие случаи, когда налицо отдельные признаки различных форм помрачения (например, делириозно-аментивный синдром, сопо-розно-коматозное состояние) или добавляются вообще несвойственные симптомы (например, ориентированные сумерки, "особые состояния" сознания, ориентированный онейроид).

Во-вторых, о какой, например, ясности сознания может идти речь, если у больного заболевание протекает в форме галлюпинаторно-пара-ноидного синдрома? Все его переживания и действия не соответствуют реальной действительности, окружающий мир отражается в сознании искаженно и превратно. Как пережива ния, так и поступки не поддаются критике, именно не осознаются больным.

Однако для удобства изучения, обучения и диагностики мы приводим общепринятую классификацию расстройств сознания. В качестве критериев ясности используются правильность различных видов ориентировки, акта восприятия, осмысления, эмоционально-двигательные нарушения и степень последующей амнезии.

Формы выключения сознания. Оглушение - наиболее легкая и простая по психопатологической структуре форма выключения сознания. Различают три степени оглушения:

сомнолентность - слабая степень оглушенности: больной сонлив, заторможен; ориентировка неполная, тем не менее странностей в поведении не отмечается; при обращении к нему больной отвечает замедленно; иногда, чтобы получить словесную реакцию, приходится говорить громче или неоднократно повторять вопрос;

средняя степень - характеризуется дезориентировкой всех видов и неадекватным поведением; на заданные вопросы больной отвечает с трудом, не сразу, при этом дает односложные и не всегда правильные ответы или отвечает жестами (например, наклоном головы); выполняет лишь наиболее простые требования (поднять руку, высунуть язык и др.);

глубокая степень - ориентировка отсутствует; окружающие раздражители доходят до больного как "через плотный слой ваты"; на вопросы он не отвечает и не выполняет инструкций; движения медленные, неуверенные, незаконченные; поведение неправильное.

После исчезновения оглушения наблюдается неполная амнезия ("ост-ровковое припоминание" - симптом Моли), более или менее выраженная в зависимости от степени оглушения.

Сопор - переходное состояние от оглушения к коме: больной лежит, на окружающую обстановку не реагирует; как спонтанная, так и ответная речь отсутствует. Реакция зрачков на свет, корнеальные, конъюнктиваль-ные и сухожильные рефлексы ослаблены, патологических рефлексов нет.

При болевых раздражениях - кратковременная реакция (отдергивание руки, гримасы боли). По исчезновении сопора на этот период наступает полная амнезия.

Кома - полное выключение сознания: все виды реакций, а также физиологические рефлексы отсутствуют (иногда - и глоточный, и кор-неальный); функционируют лишь жизненно важные центры - дыхательный и сердечно-сосудистый. Вызываются патологические рефлексы (чаще других - Бабинского, Оппенгейма).

Часто неспециалистами при диагностировании комы употребляется термин "шок". Следует подчеркнуть, что понятия "кома" и "шок" не равнозначны. В то время как кома - это степень выключения сознания, шок - реакция организма, возникающая вследствие непрерывного потока чрезмерно сильных импульсов к центральной нервной системе (например, при травме, кровопотере). При шоке сознание обычно бывает нарушено, достигая различных степеней - от оглушения до комы.

Все формы, степени выключения сознания могут возникать как самостоятельно, так и приходить друг другу на смену. Особенности заболевания - причины той или иной формы выключения сознания - в большинстве случаев накладывают специфический отпечаток на клиническую картину оглушения, сопора и комы. Например, при гипогликемии для оглушенности характерна выраженная эмоциональная лабильность, больные то стонут, то плачут, то громко смеются, пытаются встать с постели; во время сопора иногда наступает резкое двигательное возбуждение, с бурной вегетативной реакцией, реже - судорожные подергивания и припадки.

Формы помрачения (нарушения, расстройства, изменения) сознания. Делирий возникает обычно к вечеру и длится в течение нескольких часов или суток. Характерны сценоподобные сложные галлюцинации, преимущественно зрительные - подвижные и красочные, часто устрашающие; имеют место также слуховые и тактильные галлюцинации, иллюзии, ложное узнавание. Ориентирован больной только в собственной личности. Поведение полностью зависит от особенностей патологии восприятия и мышления. Воспоминания о делирий довольно полные.

Например, у больного хроническим алкоголизмом (вне алкогольной интоксикации) возникло воспаление легких. Ночью в палате терапевтического отделения городской больницы он внезапно "увидел, как на потолке появилась мошка"; количество насекомых становилось все больше и больше, а потом они "стали падать - на пол, на одеяло, на тело, на голову"; "сказал сестре -не поверила, засмеялась". Больной испытывал страх, весь вспотел, "застучало сердце". Стал "стряхивать с себя мошку". Страхусилился еще более, когда заметил, что "кроме мошки" по полу бегают мыши и крысы: "Одна было забралась под подушку-поймал и бросил на пол". Переведенный в психиатрическую больницу, больной видел там на стене "огромного паука", ощущал ползание насекомых по телу. В беседе с врачом правильно называл свое имя, фамилию, возраст

и т.п., но считал, что находится в гостях, принимал врача за "брата соседа", узнавал в больных своих родственников и знакомых.

Онейроид - более глубокая, чем делирий, форма расстройства созна-ния.Бодьной дезориентирован (или ориентирован ложно), погружен в мир собственных переживаний - фантастических и грезоподобных, отдельные картины которых довольно последовательно сменяют одна другую, не вызывая в эмоциональной сфере больного выраженных сдвигов. Об имеющихся расстройствах восприятия, мышления можно догадываться лишь по смене выражения лица больного.

Контакт с больным обычно невозможен. Длительность онейроида - много дней и недель. Воспоминания о переживаниях во время онейрои-да - наиболее полные по сравнению с другими формами помрачения сознания.

Например, у больной кататонической формой шизофрении студентки педагогического вуза, 21 года, возникло состояние, характеризовавшееся обездвиженностью (целыми днями неподвижно лежит в постели). Глаза закрыты, веки дрожат. Время от времени выражение лица начинает постепенно изменяться: строгое - переходит в улыбку, которая сменяется выражением напряженного внимания и т.п. Поза больной, выражение лица не меняются в том случае, когда к ней подходят и говорят о ней около ее постели. По исчезновении психотической симптоматики больная охотно рассказала о своих переживаниях во время ступора: "Видела всякого много, как во сне, потому, наверное, и не боялась. Например, кровати, стоящие напротив в палате, казались отдельными длинными камерами, куда то и дело вносили на носилках людей, они вставали и, гремя цепями, уходили вдаль, скрывались через стены. Затем все они сразу вдруг вернулись, толпа подошла ко мне и я увидела, что это М. Горький, а с ним группа балерин - все они в белых пышных пачках. М. Горький что-то говорил и как-то внезапно пропал. Его исчезновение было "вполне компенсировано" появлением моей любимой балерины О. Лепешинской" и т.д.

Сумеречное расстройство сознания характеризуется внезапным началом и столь же внезапным окончанием, дезориентировкой и отсутствием воспоминаний на период нарушенного сознания. Клинически различают несколько разновидностей сумеречного помрачения сознания.

Так называемые "классические сумерки" - довольно постоянные по содержанию галлюцинации и относительно систематизированный бред сочетаются с целеустремленным, иногда опасным для жизни и самого больного и окружающих поведением, аффектами гнева, страха, соответствующими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.

Например, семейная жизнь удочери больной У. сложилась крайне неудачно, что постоянно было предметом забот и причиной переживаний больной. В течение нескольких дней перед приездом "молодых" больная сильно волновалась, плакала. Задолго начала готовиться к встрече. Накануне дня приезда ночью "услышала" стук в дверь и в окне "мелькнуло лицо дочери".

Сразу же зажгла свет, стала накрывать на стол, позвала домочадцев, объясняя им, что "наконец-то приехали". На замечания родных, что во дворе никого нет, не реагировала. В связи со странным поведением больная была доставлена в психиатрический диспансер, где поведение ее продолжало оставаться неправильным: видела большую черную яму, где медленно передвигались одетые в черное люди, слышала "панихид-ное пение" и т.п. Через несколько минут после сеанса гипнотерапии ничего о своих переживаниях сообщить не могла. Была удивлена, что попала в больницу.

Амбулаторный автоматизм характеризуется двигательным возбуждением без каких-либо других нарушений в сферах восприятия, мышления и эмоциональной. Может проявляться в серии последовательных, стереотипных движений или в более сложных целенаправленных двигательных актах, совершаемых на ходу. Бессознательные движения могут быть хаотическими, нелепыми и кратковременными (больной свертывает валиком одеяло; обшаривает руками свое тело, голову; крутится на месте; бросается внезапно бежать и др.).

Такой вид амбулаторного автоматизма носит название фуги. Более длительные состояния (несколько дней, недель, месяцев) и с более упорядоченным поведением (например, переезд из города в город, покупка ненужных предметов и раздача их посетителям магазина) именуются трансами. Если амбулаторный автоматизм (фуга или транс) возникает во время сна - говорят о сомнамбулизме (ноктамбулизм, снохождение, лунатизм, ночное блуждание).

Сумеречные расстройства сознания, возникающие среди ночи, не следует смешивать с одной из форм нарушения обычного физиологического сна ("сон в области моторного анализатора"). Такого человека можно разбудить - сознание полностью восстанавливается (через несколько секунд, минут), он идет к своей кровати и снова засыпает. Если блуждающий во сне разбужен не будет, то о ночных событиях воспоминаний не остается. Все пять вышеуказанных терминов до настоящего времени используются в большинстве источников для обозначения как патологии сознания, так и временных нарушений физиологического сна.

Аменция (спутанность сознания) - тяжелая по течению и глубокая по характеру расстройств форма помрачения сознания. Для аменции свойственна полная дезориентировка, отрывочные и бессистемные бредовые и галлюцинаторные переживания, бессвязное (до инкогеренции) мышление, резкие колебания настроения, хаотическое двигательное возбуждение в пределах постели. Контакт с больным невозможен, окружающая обстановка не осмысляется. Длительность аменции - несколько дней, чаще - недель; воспоминаний никогда не остается.

Например, состояние больной Ч., 39 лет, с острым инфекционным (в послеродовом периоде) психозом, характеризовалось чередованием то растерянного, то напряженного выражения лица, невозможностью при-43

влечь ее внимание, разорванной речью (говорит очень быстро, неразборчиво, невпопад). Волосы распущены и спутаны. Берет в руки попадающиеся в поле зрения предметы, называя их все подряд. В речи имеются элементы эхолалии, персевераций: "Чепрасова.Чепрасова я! Громче говорите, громче! Грач ходит, патефон играет, крутится. Грач, грач! Громче. Расписывались все, Чепрасова... Часы, кушать хочется, привезли, привезли, зорким влечет, портретик висит, зеркальце" и т.д. Наладить с больной какого-либо удовлетворительного контакта не удается.

Четкое знание будущими психологами отдельных симптомов патологии сознания, особенно оглушения, поможет им правильно оценить состояние пациента и вовремя начать оказывать ему помощь.

6. ИССЛЕДОВАНИЕ СОЗНАНИЯ

Изучение сознания начинается с проверки ориентировки в личности пациента (аутопсихической ориентировки) - фамилия, имя, отчество, возраст, профессия и др. Ориентировка в месте, времени и окружающем носит название аллопсихической ориентировки: в месте - город, учреждение, где находится пациент; во времени - текущий год, месяц, число; в окружающем - с кем пациент беседует, кто его окружает. Проверяется также способность понимать вопросы и отвечать на них, выполнять некоторые задания (например, передавать переносный смысл пословиц, писать, рисовать), решать элементарные задачи (например, считать, складывать числа, умножать цифры). Полученные данные вместе с особенностями моторики и поведения позволяют определить степень оглушения. Ддя диагностики оглушенности требуется наличие наблюдательности. Установив факт оглушенности, следует несколько изменить план обследования пациента, говорить громче, терпеливо дожидаться, пока больной будет обдумывать ответ. Ответы же (точность дат, имен, последовательность событий и т.п.) необходимо оценивать с точки зрения патологии сознания.

Если известно, что нарушьте (выключение) сознания возникло в результате сильного потрясения или переживания, то следует расспросить пациента о предшествовавших событиях, о самом травмировавшем психику факторе, о том, что было далее, кто оказал первую помощь, сопровождал в больницу и т.п. С помощью тщательного расспроса можно установить вид нарушения сознания, его длительность и др., что будет способствовать выбору наиболее рациональных терапевтических мероприятий.

Кроме беседы с пациентом (и его родственниками!), для решения вопроса о сохранности сознания большое значение имеют данные наблюдения: мимика, пантомима, логичность поступков, своевременность их, законченность и т.д. Играет роль и патология других психических функций - иллюзии и галлюцинации, бред, замедление мышления, персеверации, разорванность и др.

Ддя констатации сопора и комы прежде всего необходимо исключить возможность контакта с пациентом (задаются вопросы о фамилии, имени), после чего переходят к изучению внешнего вида, в частности - его положения, активных движений и особенностей соматических и вегетативных расстройств (пульс, дыхание, артериальное давление, потливость, окраска кожных покровов, непроизвольное испускание мочи и др.). Затем необходимо получить информацию о реакциях зрачков, мигательном рефлексе, болевой чувствительности, рефлексах - физиологических и патологических. При сопоре больной реагирует на уколы, сохраняется реакция зрачков на свет и корнеальный рефлекс. При коме функционируют только жизненно важные центры - дыхательный и сердечно-сосудистый. Если нельзя с уверенностью сделать заключение о наличии сопора или комы, то следует высказать предположительное заключение типа "глубокий сопор, переходящий в кому", "начинающаяся кома". В клинике в зависимости от нозологии при определении глубины и формы выключения сознания используются соответствующие лабораторные обследования (исследование крови на содержание этилового алкоголя, на глюкозу, остаточный азот, билирубин; мочи - на кетоновые тела, алкоголь, уробилин и др.) и симптомы - запах изо рта, консистенция глазных яблок и др.

При различных формах помрачения сознания описываются внешний вид больного (лицо, одежда), поведение (профессиональный делирий, мусситирующий, целеустремленность поступков, бессмысленные и бессистемные движения и пр.). Особое внимание обращается на состояние эмоциональной сферы (эмоциональная гипестезия при оглушении; относительно быстрая смена настроения при делирий; "мирные" эмоции - типа радости, удивления, легкого недовольства - при онейроиде; повышенная аффективность, злобность - при сумеречном расстройстве сознания; мимолетные, хотя и резкие, колебания в чувственной сфере (мгновенные переходы от плача к слезам, от радостного настроения к выраженной пугливости - при аменции и др.).

Если удается наладить с пациентом контакт, то наряду с проверкой правильности ориентировки и собиранием анамнестических сведений, необходимо выяснить характер расстройств в сферах восприятия, мышления, возможность критической оценки случившегося, а также исследовать особенности имеющихся у больного расстройств памяти и внимания.

В каждом случае наличия подозрений на нарушение сознания необходимо по возможности как можно быстрее пригласить соответствующего врача-специалиста. Лечение надо считать наиболее целесообразным именно в том стационаре, специалисты которого по своему профилю работы способны оказать пациенту наиболее необходимую в данное время помощь. Например, после возникновения сумеречного помрачения сознания после открытой черепно-мозговой травмы лечение, по

крайней мере в первое время, должно осуществляться в нейрохирургическом отделении с обязательным круглосуточным наблюдением.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что поскольку сознание человека проявляется разнообразно, то и при исследовании его расстройств единственно правильным будет всесторонее изучение больного, различных сторон его психической деятельности: восприятия, памяти, мышления, интеллекта, внимания, эмоциональной сферы и воли. Только по совокупности выявленной патологии можно составить верное представление о сохранности сознания или о той или иной форме его выключения, помрачения.