ДЕПРЕССИИ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ (F-32) - Пограничная психиатрия и соматическая патология. Клинико-практическое руководство - С.А. Овсянников, Б.Д. Цыганков

Депрессии относятся к аффективным расстройствам и в типичных случаях характеризуются наличием следующей триады симптомов:

1. Пониженное настроение (аффективное торможение)

2. Замедление темпа мышления (идеаторное торможение)

3. Замедление двигательных реакций (моторное торможение). Если все три компонента триады выражены в сильной степени, то развивается картина "психической " депрессии с нежеланием жить, суицидальными попытками. Такие состояния не представляют особых затруднений для диагностики, а больные направляются в психиатрический стационар.

В соматической практике и пограничной психиатрии врач имеет дело с неразвернутыми и атипичными картинами депрессии, диагноз которой представляется затруднительным. По мнению многих исследователей, современное понимание депрессий рассматривает следующие основные их регистры:

1. Психопатологический.

2. Соматовегетативный (соматический).

3. Ритмологический (суточная ритмика настроения с улучшением его во второй половине дня).

Поскольку выраженность проявлений каждого регистра может быть неодинаковой, то преобладание, например, соматовегетативного компонента при неразвернутом аффективном торможении приводит к формированию таких атипичных депрессий, которые относятся к "маскированным", "соматическим" вариантам — наиболее трудным для диагностики и отграничения от соматических заболеваний.

Соматизированная депрессия

Признаки депрессии, собственно аффективных расстройств, подавленность, тоскливость, угнетенность, — при этом клиническом варианте выражены слабо. Они стерты и затушевываются "соматическими жалобами", которые выступают на передний план. Заболевание начинается медленно, постепенно, без видимых причин, чаще с субъективного ощущения утраты чувства радости, удовольствия, интереса к тому, что прежде вдохновляло, наполняло жизнь определенным содержанием. Такой матовый "флер" некоего спокойствия и даже с оттенком безразличия, некоторое побледнение эмоциональных реакций внешне часто не бросаются в глаза, хотя субъективно все же ощущаются и вызывают определенное чувство неудовлетворения самим собой. Больные

 продолжают работать, выполняют свои обычные обязанности, участвуют в жизни семьи, но делают это все же с некоторым напряжением, прилагают специальные усилия для того, чтобы сохранить внешнюю форму поведения, почти неотличимую от той, которая была прежде. В то же время в большей степени проявляются различные неприятные ощущения в теле, которые доставляют значительно большой дискомфорт. Они "локализируются" преимущественно в области той или иной соматической сферы и создают у больного впечатление какого-то соматического заболевания. Это и заставляет его обращаться за помощью к врачу-интернисту, долго обследоваться и наблюдаться по поводу фактически несуществующего соматического заболевания. Преобладают следующие варианты "соматизированной" депрессии в зависимости от локализации соответствующих жалоб.

Цефальгический тип. Жалобы таких больных на упорные головные боли, локализованные чаще в лобной области, заставляют проводить многочисленные повторные обследования (ЭЭГ, рентгенография черепа, носовых пазух, ангиография, реоэнцефалография, томография и т.д.) для исключения органической патологии, прежде всего объемного процесса. Однако тщательное изучение неврологического статуса, данные многократных исследований не позволяют установить церебральной патологии. И в то же время выражены нарушение сна (ранние пробуждения), имеются признаки снижения общего психического тонуса, некоторое ослабление (или исчезновение) головных болей к вечеру, что заставляет подозревать депрессию. К тому же все проводимые курсы лечения (физиотерапия, дегидратация, анальгетики, психотерапия) не снимают неприятных ощущений. Отмечаются некоторое снижение аппетита, интересов, иногда склонность к слезам, излишняя сентиментальность, что подтверждает заинтересованность аффекта. Назначение антидепрессантов (например, триптизол в дозах 12,5 мг 2-3 раза в день или 25 мг 3 раза в день) довольно быстро приводит к ослаблению жалоб, а затем и выравниванию общего тонуса. Это уже не оставляет сомнений в циркулярном эндогенном характере фазы, которая проявлялась как "соматизированная" цефалгическая депрессия. Высказываются предположения, что головная боль при этом зависит от напряжения мышц лица, а это затрудняет отток венозной крови от мозга и создает болевой синдром, проявляющийся вследствие гипертензии, свойственной больным депрессией (головные боли напряжения).

Кардиалгический тип. На ранних этапах такой депрессии возникают разнообразные ощущения в груди, в области сердца, что часто сопровождается ощущением нехватки воздуха, невозможности "сде-

 дать полный вдох", что еще больше настораживает больных в отношении того, что "сердце не справляется со своей работой". Возникают "перебои" в сердце, которые объективно либо не подтверждаются, либо могут определяться как единичные экстрасистолы. Часто при этом больные говорят о "покалываниях", "замираниях" в сердце, даже об ощущении "остановки" сердца, что заставляет их постоянно считать пульс, следить за "пульсовой волной". Тревога и беспокойство сопровождают таких больных постоянно. Наблюдение у терапевта в течение длительного времени не позволяет диагностировать признаков органического поражения сердца и сосудов, определяются повышение артериального давления, тахикардия. Это дает повод для диагностики начальной стадии гипертонической болезни или вегетососудистой дистонии. За "кардиоподобным" фасадом постоянно существуют признаки субдепрессии с озабоченностью своим состоянием, неверием в выздоровление, утратой способности радоваться, грустью о том, что было раньше, поскольку прошлое по контрасту с настоящим представляется спокойным, радостным, насыщенным и содержательным, а настоящее окрашено безрадостными тонами и бесперспективно. Снижается аппетит, но не резко, сон становится кратким, часты ранние пробуждения. Обычно дела выполняются с трудом, больные часто вынуждены отдыхать, берут отпуск или больничный лист у терапевта в поликлинике. Лечение транквилизаторами не дает резкого перелома в болезни и только применение антидепрессантов (триптизол, лудиомил, синэкван) приводит к постепенному улучшению настроения и исчезновению вегетативнососу-дистых жалоб. На протяжении курса лечения показано проведение рациональной прсихотерапии.

"Гастралгический" тип. Начало заболевания очень напоминает продром желудочно-кишечной патологии — развивается общий "пищевой дискомфорт": отрыжка, тяжесть в животе после еды, урчание в кишках, снижение аппетита. Могут появляться неопределенные ощущения "стеснения", "распирания" в животе, не связанные с приемом пищи. Обнаруживается склонность к запорам, проявляется сухость во рту, часто обнаруживается "колотье" в правом подреберье. Обследование у терапевта дает картину дискинезии, но пациенты настораживаются в связи с не проходящим характером множества неприятных сенсаций в области живота. Появляется тревожное беспокойство, ожидание новых обследований порождает страхи, что будет диагностирован рак. Так же как и в других случаях маскированных депрессий, собственно гипотимия остается "зашторенной" внешними проявлениями многочисленных дискинезии. Все же расспрос позволяет установить наличие

 грустного оттенка настроения, пессимистической позиции, снижения витального тонуса, наличия суточных колебаний настроения — к вечеру, иногда уже в 9-10 ч, настроение улучшается, наступает "просветление", но утром усиление неприятных ощущений вновь возвращает больных в исходное состояние безрадостности и волнений.

Лечение: целесообразно комбинировать эглонил (по 150-250 мг/сут) с амитриптилином или лудиомилом (до 50-75 мг/сут); показано назначение ингибиторов обратного захвата серотонина (прозак, ципрамил по 20 мг/сут).

"Урологический" тип. Чаще встречается у пожилых больных, у женщин — в климактерическом или постклимактерическом периоде. На фоне нерезкой дизурии развиваются часто позывы на мочеиспускание, что создает у больных неприятное состояние дискомфорта, чувство несвободы, напряженное ожидание "приступа" новых позывов. Может быть обильное выделение мочи, но затем при позывах количество выделений жидкости снижается, возникают ощущения "резей", "жжения" внизу живота. При обследовании у терапевта высказывается предположение о "легком цистите", "цисталгии", проводят соответствующие курсы лечения, но если в отношении флоры результаты довольно быстро становятся положительными, то частота позывов уменьшается, они становятся мучительными, их ожидание все более тревожным. Неприятные ощущения (сенестоалгии) могут распространяться на область позвоночника, даже появляются "прострелы" в ноги. Почти постоянно определяется бессонница, погружение в болезнь, неверие в выздоровление, озабоченность и грусть, которые относятся к реакции на "цистит", в то время как депрессия является основной, а соматические (симптомы) лишь внешним выражением, "соматическим" радикалом.

Лечение: хорошо помогает лудиомил, анафранил (с 12,5-25 до 50-75 мг/сут), так же можно использовать инсидон (12,5-50 мг/сут), целесообразен синекван, но в больших дозах (100-125 мг/сут), прозак (20 мг/сут), ципрамил (20-40 мг/сут), коаксил (37,5 мг/сут).

Подобные фазы "цисталгии" у некоторых больных имеют сезонный характер (весна-осень, зима-лето), и в дальнейшем они сами проводят лечение антидепрессантами, так что 3-недельный курс дает заметную компенсацию.

"Сексологический" тип. При этом варианте соматизированной (маскированной) депрессии пациенты прежде всего отмечают ослабление полового влечения, либо полное отсутствие желания к близости у мужчин и женщин. Кроме того, у мужчин может в качестве первого и единственного симптома выступать феномен преждевременной эякуля-

 ции как признак симпатикотонии, свойственный депрессиям вообще. В связи с этим такие люди часто обращаются к сексопатологам, урологам, лечатся по поводу "фригидности", "импотенции", "простатита", но никаких сдвигов в состоянии не происходит. За этими внешними проявлениями, очень значимыми для больных, остаются в тени другие, собственно депрессивные симптомы. Отмечается почти постоянно нарушение сна с ранними пробуждениями, снижение общего тонуса, субъективное ощущение недовольства собой, чувство собственной неполноценности и не резко выраженные суточные колебания настроения. При выяснении анамнеза удается установить в прошлом наличие периодов "спадов" с нередким снижением сексуального влечения, которые самостоятельно проходили, а также сезонность таких колебаний сексуальной активности (осень-весна, лето-зима). Дифференциальный диагноз симптома парацентральных долек у мужчин позволяет достаточно легко исключить эту патологию.

Лечение антидепрессантами, прежде всего такими как амитрип-тилин (75-150 мг в сутки), а в последнее время ингибиторами реаптей-ка серотонина — флуоксетин, ципрамил, прозак (20-40 мг в сутки), что дает довольно быстрое восстановление активности, снимает проявления депрессии, нормализует ритм половой жизни. Курс лечения, как это показано для всех депрессий подобного рода, составляет не менее 3-4 нед с постепенным снижением дозы и полной ее отменой после завершения депрессивной фазы.

Поскольку маскированные депрессии относятся преимущественно к эндогенным (циклотимия, МДП), для их диагностики и лечения используются методы, принятые в психиатрии по отношению к типичным депрессиям. В частности,, может оказаться диагностически полезной шкала Гамильтона в ее сокращенном варианте для подтверждения диагноза маскированной депрессии и определения степени ее выраженности.

Кроме того, косвенным диагностическим подтверждением наличия депрессии может служить тест дексаметазоновой супрессии (ТДС);

показано, что в большинстве случаев депрессии при введении 1 мг дек-саметазона на ночь в дальнейшем не отмечается нормальной реакции снижения уровня выделения кортикостероидов. Общие принципы реабилитации касаются терапевтических подходов и в отношении маскированных депрессий.

Начиная терапию с небольших доз антидепрессантов преимущественно противотревожного действия, врач отдает предпочтение тем из них, у которых отсутствует холинолитический эффект (синекван, миан-сан,леривон).

 В дальнейшем дозировка наращивается так, чтобы к концу третьей недели был заметен терапевтический результат (нормализация сна, появление аппетита, ослабление соматических жалоб, появление прежних желаний, заметная активизация).

Если через 3 нед подобный эффект не возникает, показана смена антидепрессивного препарата, либо включение в схему лечения транквилизаторов, обладающих вегетотропным действием (грандаксин, ме-дазепам, буспирон, анксипар и др.). Снижение дозировок на завершающей стадии депрессий проводится постепенно.

При наличии признаков циркулярности (субдепрессии, гипома-нин) показано применение солей лития (например, карбонат лития в дозировке, при которой уровень содержания в плазме крови составляет не менее 0,5-0,6 мЭкв/л плазмы).

С этой же целью используется карбамазепин (финлепсин, тегре-тол до 300 мг в сутки), в особенности при наличии психопатической основы.

Целесообразно терапию антидепрессантами сочетать с применением ноотропов (ноотропил, энцефабол, церебролизин, гаммалон, пи-камилон) и холиномиметиков (холин, лецитин, глиатилин, глицин, L-триптофан). Показано назначение адаптогенов и нейропептидов (ва-зопрессин, окситоцин, соматотропин, тиролиберин, семакс, глицин). На всех этапах реабилитации депрессий необходимо проводить рациональную психотерапию с учетом индивидуальных особенностей личности, которые выявляются в процессе ее диагностики с использованием оценочных квантификационных шкал, рассмотренных выше. Применяемые ранее эффективные антидепрессанты пиреиндол (пира-зидол), азафен, инказан могут вновь занять свое место по мере восстановления их фармпроизводства.