НЕВРОЗЫ, СОМАТИЗИРОВАННЫЕ, СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА - Пограничная психиатрия и соматическая патология. Клинико-практическое руководство

Типология, лечение. Термин "неврозы" впервые ввел в медицину шотландский врач В. Куплен (1769 г.). Он дал и определение этого понятия, включив в группу "неврозы" все психические расстройства:

«Я... понимаю под термином "невроз" все те причудливые расстройства рассуждения, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от поражения какого-либо органа, а обусловлены общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль».

В дальнейшем происходило сужение этого понятия и в настоящее время под неврозом подразумевают психогенно обусловленные состояния, характеризующиеся разнообразными невротическими расстройствами (страх, тревога), для неврозов также характерны парциальность психических нарушений и критическое отношение к болезни. Неврозы не сопровождаются выраженными нарушениями поведения и психоти-ческими симптомами (бред, галлюцинации). В клинической практике чаще других встречаются различные виды неврозов — неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний. В соматической медицине врачи чаще встречаются с различными проявлениями неврастении.

Неврастения (F48 по МКБ-10)

Описана впервые американским психиатром Дж. Бирдом как "американский невроз" в эпоху формирования капитализма, когда фактор нервного напряжения, определяющий борьбу за выживание и обогащение, приводил к формированию особых болезненных расстройств нервной системы и психики, главными из которых автор считал "раздражительную слабость". В современной медицине термином "неврастения" обозначают психогенное невропатическое заболевание, в клинической картине которого основное место занимает астенический синдром (астенический невроз, невроз истощения). Отсюда — важность психического и физического переутомления при развитии неврастении, а также общего конституционального фона (астеническая психопатия) по П. Б. Ганнушкину. Преобладают жалобы на плохое самочувствие, слабость, утомляемость, слезливость, снижение работоспособности и общего тонуса, нарушение сна. Очень часто неврастении сопутствуют головные боли, а также неприятные ощущения в других органах, что иногда создает впечатление какого-либо соматического заболевания. Дж. Бирд, отметив данную особенность клиники, писал, что если у больного имеются жалобы на слабость, головную боль, бессонницу, но

отсутствуют изменения в крови прежде всего нужно думать о неврастении. Он выделял такие типы болезни как сердечно-сосудистый, желу-дочно-кишечный, урологический, сексологический и другие в зависимости от преимущественной "локализации жалоб" больных. Характер головных болей при неврастении особый — они изменчивы и многообразны, причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах шеи, изменении положения тела болезненные ощущения иррадии-руют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которые больные склонны считать головокружением. Отмечается гиперестезия кожных покровов, общая гиперестезия-гиперакузия, гиперпатия. Нарушения цикла сон- бодрствование относятся к основным при неврастении. Почти весь день у больных наблюдается сонливость, а по ночам они спят тревожно, с пробуждениями, либо вовсе не могут уснуть (аг-рипния). Утром они встают "разбитыми", с тяжелой головой, днем они подавлены, раздражительны, и лишь к вечеру состояние несколько выравнивается. Значительный удельный вес в клинике неврастении занимают соматовегетативные расстройства, что и придает статусу больных "соматизированный" характер, а сами невротические расстройства в связи с этим в последнее время определяются как "соматизированные", либо в соответствии с последней классификацией психических заболеваний в США — называются "соматоформными" (F45 по МКБ-10). Это служит основанием для дифференциальной диагностики с истинными органопатиями. Рассмотрим важнейшие типы подобных маскированных соматоформных нарушений невротической природы.

Соматизированные неврозоподобные расстройства с акцентом на сердечно-сосудистой системе

Такие пациенты жалуются на неопределенные, крайне мучительные и тревожные ощущения в груди, в области сердца, а также по ходу сосудов. Они называют их болями, но здесь видны признаки отличия от истинных кардиалгий при органических поражениях сердца. Больные, как правило, говорят об усилении сердечных толчков, мешающих им, настораживающих в отношении возможного развития "инфаркта". Часто они испытывают чувство "замирания" сердца, как бы "полной остановки", причем подобным ощущениям постоянно предшествуют опасения за работу сердца. Временами подобные ощущения, которые иногда ассоциируются с "перебоями", принимают характер острого приступа со "страхом, беспокойством". Такие реакции обозначаются "паническими атаками". В отличие от истинных сердечных заболеваний боль-

ные при этом могут бежать, причем довольно быстро, чтобы проверить себя, либо быстро добраться до дома, поликлиники, где надеются на медицинскую помощь. Почти всегда объективно бывает тахикардия (а не брадикардия, как при стенокардии), объективное исследование (ЭКГ, ЭхоКГ) не обнаруживает признаков, характерных для острой ишемии, чаще регистрируется синусовая тахикардия.

Таким образом, разнообразные "кардиальные боли" могут быть расценены либо как проявления гиперпатии в результате общей астении, либо как сенестопатии. Склонность больных к "проверкам" (многочисленные кардиограммы), которые проводятся иногда еженедельно, свидетельствует об ипохондрической сверхценности, которая может свидетельствовать о невротическом развитии личности (чаще всего у лиц психопатического склада, например, тревожно-мнительный тип). Наконец, отсутствие эффекта от приема традиционных терапевтических средств (валидол, валокордин, коринфар, сустак и др.) подтверждает наличие невротического "соматизированного" расстройства.

Лечение. Очень важна психотерапия, причем в этих случаях показан "императивный", жесткий тип воздействия, однако этого недостаточно. Требуется применение транквилизаторов: фризиум (до 20-30 мг/сут), транксен (до 40 мг/сут), оксилидин (20-30 мг/сут), фенибут (50 мг/сут) и др. Для каждого пациента подбирается индивидуальный препарат (индивидуальная чувствительность и дозировка). В ряде случаев хороший эффект дают препараты пропранолола (обзидан, анапри-лин), которые, кроме антиаритмического эффекта, действуют и как ан-ксиолитики. Особое значение в лечении "панических атак", связанных с обострением страхов, придается ксанаксу (по 2-3 мг/сут). Применяются нейролептики, не обладающие побочными эффектами действия — пропазин 12,5—100 мг/сут, эталеразин от 8 до 30 мг в сутки.

Соматизированные неврозоподобные расстройства с акцентом на желудочно—кишечной сфере

Для данного контингента больных один из основных симптомов — снижение аппетита. Нарушения, напоминающие патологию пищевода, выражаются в сенестопатических ощущениях при глотании. Иногда в таких случаях появляется "страх подавиться", больные бояться есть, теряют в весе, что усиливает их опасения. Преобладают соматизиро-ванные расстройства, локализуемые в области живота — это также разнообразные сенестопатии — мучительные-, трудно описываемые ощущения "переливания", "накачивания", "раздувания" и т.д. В ряде

случаев пациенты описывают "приступ" жжения, "колотья", "тошноты", возникают сверхценные идеи пищевого отравления (особенно при наличии диспепсических расстройств). Могут даже возникнуть идеи внутрибрюшной катастрофы, мысли о "проведении взрыва", перитоните и т.д. Такие больные часто попадают к хирургам и даже на операцию, где подтверждается отсутствие органической патологии органов брюшной полости.

Лечение. Психотерапия (рациональная, гипносуггестивная), эг-лонил (12,5-25 мг 2-3 раза в сутки), либо 4% раствор тералена в каплях (по 5-10 капель в сутки), транквилизаторы (реланиум, до 30-40 мг/сут). Показана когнитивно-бихевиоральная психотерапия, краткосрочная динамическая методика. Витаминотерапия — аэровит, пангексавит. Фитотерапия — настойка ольховых почек, мята, укропное семя, аир. Из нейролептиков предпочтение отдается этаперазину, флуанксолу.

Соматизированные психические расстройства с акцентом на опорно-двигательной системе

Здесь чаще всего ошибочно устанавливается диагноз остеохондроза позвоночника, его сосудистых и неврологических осложнений. Клиническая картина включает в себя астенические симптомы, сенестопа-тические проявления, кинестезии (расстройства мышечной чувствительности) и нарушения "схемы тела (В. Г. Остроглазов). Эти явления сопровождаются объективным нарушением позы и произвольного движения, которые внешне кажутся непонятными, странными. При специальном расспросе удается выяснить их функциональную связь со сложными проприоцептивными мышечными ощущениями и расстройствами образа тела, которые таким образом становятся понятными в их необычных выразительных проявлениях. Подобные двигательные расстройства, выступающие в едином комплексе с расстройствами мышечного чувства, гиперпатиями и сенестопатиями, указывают на общность целесообразного генеза всех выявляющихся симптомов. Дифференциально-диагностическим отличием от вертеброгенных расстройств чувствительности можно считать несоответствие этих ощущений и жалоб зонам топографической иннервации, динамичность миграции этих ощущений, усиление которых не связано с длительной нагрузкой, наличие первичных, независимых от движений, патологических ощущений и обманов мышечного чувства. Различные двигательные расстройства, в том числе и моторные навязчивости, приступы внезапной мышечной слабости, различные сложные позы не объяснимы с точки зрения пора-

жения корешков спинного мозга. При сенестопатических явлениях в конечностях иногда ошибочно диагностируется болезнь Рейно, которая исключается объективными методами исследования.

Лечение складывается из применения транквилизаторов, таких как феназепам (1,5-2 мг/сут), лоразепам (до 5-6 мг/сут), в комбинации с антидепрессантами (анафранил 50-75 мг/сут, амитриптилин 75-100 мг/сут). При ажитированных сенестоалгиях вводится раствор реланиума (до 15-20 мг/сут), раствор амитриптилина (50-75 мг/сут). Нейролептическая терапия — пропазин до 50-100 мг/сутки, этаперазин до 25-30 мг/сут.

Истерический невроз проявляется характерными истерическими стигмами ("клубок" в горле, "астазия-абазия", двигательные реакции с выразительными движениями), которые провоцируются всегда внешними факторами (обида, конфликт, недостаточное внимание) и поэтому носят обманчивый характер. В ряде случаев "истерические припадки" заменяются "соматизированными" проявлениями — "конверсионная истерия" по Брике. У таких больных "соматизированные" расстройства всегда в большей или меньшей степени демонстративны, выразительны, подчеркнуты, изменчивы, поведение характеризуется капризностью, во внешнем облике обращают на себя внимание черты психического инфантилизма (незрелость мышления, подчиняемость, внушаемость, фантазирование, мечтательность, слабость волевых побуждений). Чаще всего истерический невроз развивается на фоне истерической психопатии и имеет тенденцию к развитию симптоматики, если ситуация остается неблагоприятной для больных (уход в болезнь).

Лечение: гипносуггестивная терапия, "малые нейролептики" — неулептил (по 20-30 мг в капсулах, либо каплях), галоперидол в каплях (по 5-7-10 мг/сут) либо финлепсин (по 100-300 мг/сут). Большое значение имеют социореабилитирующие мероприятия.

Невроз навязчивых состояний (F42 по МКБ-10) в соматической практике встречается крайне редко. Здесь клиника характеризуется навязчивостями различного содержания (нозофобии, нозогении, клаустрофобия, агорафобия, оксифобия, мизофобия, лиссофобия и др.), которые возникают после психотравмирующих переживаний, как правило, у астенических или ананкастных личностей.

Лечение. Бензодиазепиновые транквилизаторы — альпразолам, диазепам (можно сублингвально). Трициклические антидепрессанты -имипрамин в сочетании с транквилизаторами, кломипрамин, пропазин. Психотерапия. 22

Таким образом, очевидна связь неврозов с особенностями личности и внешней, неблагоприятно складывающейся ситуацией (например, стресс), что и приводит к соматизированным реакциям по типу вегетативного психосиндрома ("вегетативные маски неврозов"). Отсюда важность комплекса реабилитационных мер — психологических, социальных, медикаментозных.

В современной классификации психических заболеваний МКБ-10 и DSM-iy соматизированные расстройства называются соматоформ-ными (F-45). Под соматоформными расстройствами понимается повторяющееся возникновение физических симптомов, заставляющих предполагать соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными исследованиями.

Если физические расстройства и присутствуют, они не объясняют природу и озабоченность больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Это может иметь Место даже при наличии очевидных тревожных и депрессивных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики — часто явление, разочаровывающее как для пациента, так и для врача. При этих расстройства^ часто отмечаются не резко выраженное истерическое поведение, направленное с целью привлечь внимание, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания, и предложения дальнейших осмотров и обследований. В соответствии' с МКБ-10 выделяют соматизированное расстройство, малодифференцированное соматоформное расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию (сердечно-сосудистая, желудочно-кишеч-ная система и др.), хроническое соматоформное болевое расстройство. Таким образом, новая рубрика "соматоформное расстройство" фактически включает в себя невротические, соматизированные пограничные психические расстройства, клиника и терапия которых были проанализированы с позиций отечественной психиатрии и диагностики личности. По мнению В. В. Калинина, "соматизации" психических нарушений способствуют алекситимия (особая бедность мышления, "мышление диспетчера", неспособность выражать свои душевные переживания), что было отмечено впервые в работах П. Сифнеос (1974 г.). Терапия соматофорных расстройств включает в себя применение транквилизаторов (феназепам, лоразепам), антидепрессантов (анафранил, леривон и др.), этаперазин, пропазин.