Глава 17. Предотвращение самоубийства - Психиатрия- А.Грин

Р. Шейдер

Причины самоубийства, как и любых других поступков человека, могут быть различными. Важнейшая из них — депрессия. В состоянии депрессии самоубийство воспринимается как избавление от отчаяния, безнадежности, мучительной неудовлетворенности собой, боли (особенно постоянной), неизлечимого или изолирующего от общества заболевания (рак, СПИД), безрадостной старости, мрачного и безнадежного будущего. Именно безнадежность и отчаяние отражены в предсмертной записке Джеймса Форрестола (министра обороны США, покончившего с собой 22 мая 1949 г.). Он процитировал строки из трагедии Софокла “Аякс”: “Какая радость день за днем влачить, И только лишь отодвигать кончину?” [Перевод С. В. Шервинского.] Самоубийство может быть также следствием расстройства мышления при психозе, особенно у больных депрессией и шизофренией. Они слышат “голоса”, приказывающие им умереть либо утверждающие, что они недостойны жить. Под воздействием токсических или наркотических веществ (например, алкоголя) больной может выпрыгнуть из окна, будучи уверенным в своей способности летать или ходить по воздуху. Хорошо известны, хотя встречаются гораздо реже, случаи принесения себя в жертву по религиозным, националистическим, политическим мотивам. Иногда такие самоубийства обусловлены нераспознанным психотическим состоянием. Некоторые даже рассматривают самоубийство как способ возродиться в другой жизни. Самоубийство может быть актом мести (“Вы пожалеете, когда я умру”) или отражать стремление воссоединиться с умершим. Добровольный уход из жизни, связанный с невыносимым физическим или эмоциональным страданием либо с неизлечимой болезнью, иногда называют рациональным самоубийством.

Статистика самоубийств сложна. Данные об их числе могут быть занижены из-за того, что не всегда удается отличить самоубийство от несчастного случая. В то же время цифры, получаемые из разных источников, хорошо сходятся. В США, по-видимому, ежегодно совершается 25 000—35 000 самоубийств (12—13:100 000 населения). Около 10% больных шизофренией кончают жизнь самоубийством — чаще всего в молодом возрасте, когда человека не удерживает ни семья, ни постоянная работа. Нередко такие больные совершают самоубийство вскоре после выписки из стационара, если лечение не дает существенного улучшения. У больных, госпитализировавшихся по поводу эмоциональных расстройств, риск самоубийства в течение жизни составляет около 10%. Приблизительно 90% жертв самоубийства страдают психическими нарушениями (иногда диагноз устанавливается лишь при расспросе родных и друзей после смерти). Распространенность случаев, когда человек совершает убийство, а затем — самоубийство, в США составляет примерно 0,2—0,3 в год на 100 000 населения.

I. Оценка риска самоубийства — важнейшая часть психиатрического обследования. Склонность к самоубийству необходимо определять у всех больных, а не только при явной депрессии. Иногда приходится проводить частые повторные обследования, так как суицидальные намерения могут исчезать и вновь появляться. При расспросе, направленном на оценку риска самоубийства, рекомендуется постепенно переходить от общих вопросов ко все более конкретным, например: “Вы довольны жизнью?”, “Как часто у вас бывают серьезные неприятности?”, “Часто ли у вас бывает подавленное настроение?”, “Вы когда-нибудь хотели умереть?”, “С чем это было связано?”, “Вам когда-нибудь хотелось покалечить или убить себя?”, “Как долго продолжались такие чувства и мысли?”, “Совершал ли кто-нибудь из ваших близких самоубийство или попытку самоубийства?”, “Вы думали о том, как осуществить свои намерения?”, “Был ли у вас конкретный план?”, “Пытались ли вы убить себя?”, “Есть ли у вас оружие, яд, таблетки?”, “Что вас сдерживает: боязнь причинить боль близким, религиозные соображения?”. С помощью подобных вопросов выявляют суицидальные намерения, наличие средств или плана самоубийства. Существуют опасения, что такие вопросы могут зародить мысли о самоубийстве, однако, как показывает практика, эти опасения беспочвенны.

Оценка риска самоубийства сложна и в каждом случае индивидуальна. Нет таких признаков, по которым можно было бы достоверно распознать человека, готового к самоубийству. Важно не только правильно задавать вопросы и интерпретировать ответы, но и наблюдать за выражением лица больного, его внешностью, позой, жестами и прочими невербальными признаками. Любая мелочь может иметь значение; порой то, о чем больной умолчал, оказывается важнее его слов, а бездействие — важнее поступков. Некоторые же поступки могут быть особенно важны — например, если больной вдруг начинает приводить в порядок все свои дела, составляет завещание или покупает участок на кладбище. Необходимо выяснить, как оценивают риск самоубийства родные и близкие больного. Группу риска составляют одинокие, особенно те, кто недавно утратил последнего из близких. Следует различать мысли о самоубийстве (в том числе навязчивые), ложные угрозы и симуляцию попыток самоубийства, истинные попытки самоубийства и собственно самоубийство. Когда обиженный ребенок заявляет: “Вот я умру, тогда пожалеете!”, когда молодая женщина пытается удержать возлюбленного, демонстративно приняв безопасную дозу аспирина, когда курильщик заявляет: “Я занимаюсь типичным самоубийством”, — это одно, но когда овдовевший старик живет с постоянными мыслями о смерти или мужчина в расцвете сил узнает, что у него неоперабельный рак, и делает попытку застрелиться, — это совсем другое.

Лечащий врач должен быть постоянно в курсе того, как видится больному его будущее: строит ли он планы, есть ли у него цели или же он считает свою жизнь пустой и бессмысленной. Для этого необходимо знать о всех переменах в жизни больного — личных, финансовых и прочих.

Как уже говорилось, данные о числе самоубийств могут быть заниженными — не исключено, что самоубийства скрываются за некоторыми несчастными случаями (автомобильными авариями, пожарами и т. д.). Есть данные, что мысли о самоубийстве возникают (по крайней мере, периодически) у каждого пятого-шестого человека. Ниже мы рассмотрим некоторые признаки, указывающие на повышенный риск самоубийства. Нужно иметь в виду, что те, у кого есть даже несколько факторов риска самоубийства, далеко не всегда совершают самоубийство, и наоборот, самоубийство могут совершить люди, не имеющие к нему, казалось бы, никаких предпосылок, — предсказать самоубийство сложно.

II. Признаки повышенного риска самоубийства

А. Попытки самоубийства в анамнезе

1. Угрозы и попытки самоубийства обычно бывают повторными. По разным данным, от 20 до 60% покончивших с собой ранее уже предпринимали попытку самоубийства. Попытки, совершенные в состоянии аффекта, нередко повторяются. Те, кто действительно пытались покончить с собой, чаще предпринимают повторные попытки, чем лица, симулировавшие самоубийство для того, чтобы привлечь чье-то внимание или добиться иных выгод. Попытки самоубийства совершаются в 10 раз чаще, чем собственно самоубийства.

2. Повторные попытки чаще заканчиваются смертью, чем первая.

3. Вторая попытка обычно совершается в течение 3 мес после первой.

Б. Психические расстройства

1. Депрессия, особенно при выраженной тревожности (в частности, при наличии панических приступов) и ангедонии (утрата способности испытывать удовольствие и удовлетворение). Следует помнить, что, с одной стороны, подавленное настроение может быть обусловлено соматической болезнью, а с другой — эмоциональные расстройства могут проявляться соматическими симптомами (например, маскированная, или соматизированная, депрессия). Мысли о самоубийстве разной выраженности и продолжительности бывают почти у всех больных с монополярной депрессией (см. гл. 22).

2. Психозы, особенно сопровождающиеся чувством ужаса, подозрительностью, бредом преследования или псевдогаллюцинациями в виде приказывающих или угрожающих “голосов”. Особенно высок риск самоубийства у больных с психотической депрессией и молодых больных с кататонией (см. гл. 22, п. II.А, гл. 23, п. V, гл. 27).

3. Алкоголизм и наркомания.

4. Периоды повышенного риска у женщин — первые месяцы после родов и неделя, предшествующая менструации.

В. Род занятий

1. Безработные и неквалифицированные рабочие совершают самоубийства чаще, чем работающие высококвалифицированные специалисты.

2. Распространенность самоубийств выше среди полицейских, музыкантов, страховых агентов, фермеров, врачей (особенно психиатров, офтальмологов, стоматологов и анестезиологов), авиадиспетчеров и юристов.

3. Распространенная причина самоубийства — чувство профессиональной непригодности или несостоятельности в семейной жизни (например, в качестве жены и матери).

Г. Семейное положение и круг общения. Наиболее высок риск самоубийства у холостяков (никогда не состоявших в браке), затем следуют овдовевшие, разведенные, состоящие в браке, но бездетные и, наконец, состоящие в браке и имеющие детей. Группу риска составляют одинокие и те, о которых никто не заботится и которые сами не о ком не заботятся, а также недавно потерявшие любимого человека или потерпевшие крах в любви (особенно в течение первых 6—12 мес).

Д. Пол

1. Мужчины совершают самоубийство примерно в 3 раза чаще. По-видимому, риск особенно высок у мужчин среднего возраста в моменты тяжелых жизненных кризисов — например, при тяжелых заболеваниях (инфаркте миокарда, злокачественных новообразованиях), при крупных финансовых неудачах, после развода — если они начинают искать выход в алкоголе и не соглашаются с диагнозом депрессии.

2. Женщины в 2—3 раза чаще совершают попытки самоубийства.

Е. Возраст

1. Самоубийства среди детей встречаются редко. Риск самоубийства возрастает в период полового созревания. Службами здравоохранения США ежегодно регистрируется более 250 000 попыток самоубийства среди школьников и студентов 15—19 лет. Преобладают девушки, особенно латиноамериканки (около 15%), затем следуют белые (10%) и негритянки (8%).

2. Распространенность самоубийств среди мужчин нарастает в период от 50 до 70 лет. Согласно некоторым данным, в настоящее время увеличивается количество самоубийств и среди мужчин старше 75 лет. В этой группе лишь каждый седьмой из покончивших с собой наблюдался психиатром (старики вообще гораздо реже, чем молодые, получают психиатрическую помощь). По недавним оценкам, в США распространенность самоубийств среди белых мужчин старше 64 лет достигает 45:100 000 населения, а среди женщин той же группы — 7,5:100 000.

3. Распространенность самоубийств среди женщин растет после 50 лет, достигая пика между 55 и 65 годами.

Ж. Семейный анамнез и религиозная принадлежность. Самоубийства и попытки самоубийства чаще совершаются теми, у кого в семье уже были подобные случаи или покончил с собой кто-то из близких друзей. Лица из католических и мусульманских семей совершают самоубийства реже.

З. Состояние здоровья. Риск самоубийства повышен вскоре после операций, при постоянной боли, при хронических, неизлечимых или приводящих к социальной изоляции заболеваниях. Хотя среди лиц с ВИЧ-инфекцией количество самоубийств в 30—40 раз выше, это соответствует, видимо, и высокой распространенности депрессии при ВИЧ-инфекции. У больных со злокачественными новообразованиями (кроме опухолей ЦНС) распространенность самоубийств выше в 2—4 раза. Риск самоубийства повышается при многих заболеваниях, непосредственно поражающих головной мозг (ВИЧ-инфекция, болезнь Гентингтона, эпилепсия), что может свидетельствовать о роли нарушения мозговых сдерживающих механизмов.

И. Обращение за помощью. Большинство больных обращаются к терапевтам или психиатрам на протяжении года, предшествующего самоубийству. В то же время поиски помощи нельзя считать поведением, типичным для потенциальных самоубийц. В одном из исследований самоубийств среди учащихся колледжей выяснилось, что никто из покончивших с собой не обращался за помощью и не обнаруживал признаков депрессии. Из совершивших же самоубийство студентов высших учебных заведений помощи искали примерно 50%.

К. Раса. В целом частота самоубийств в США выше среди белых, однако она выше среднего уровня у индейцев, эскимосов и молодых негров.

Л. Район обитания и сезонность. Количество самоубийств выше в городах, чем в сельской местности; весной и летом — больше, чем зимой. Вопреки бытующему мнению, не доказано увеличение числа самоубийств во время рождественских праздников.

М. Лекарственные и наркотические средства. Некоторые лекарственные средства, например резерпин и комбинированные пероральные контрацептивы, могут усугубить депрессию. Риск самоубийства возрастает также при употреблении многих наркотических веществ (например, ЛСД — из-за возникновения бредовых идей на почве интоксикации) и алкоголя (из-за ослабления процессов торможения).

Н. Иногда самоубийства происходят вскоре после совершения убийства. Чаще всего это наблюдается после убийства супруга на почве ревности или в связи с его безнадежной болезнью, убийства собственных детей или всей семьи, а также кого-то из членов семьи по подозрению в измене или иных прегрешениях из ложных представлений о справедливости.

О. Существует несколько распространенных ложных представлений о самоубийстве (см. табл. 17.1).

III. При наклонности к самоубийству имеется тенденция к изменениям некоторых биохимических показателей. У совершивших самоубийство иногда обнаруживается сниженная концентрация 5-гидроксииндолуксусной кислоты и серотонина в некоторых областях головного мозга (в частности, в стволе) и уменьшение связывания имипрамина тканью мозга. У больных с попытками самоубийства (например, с монополярной депрессией, психопатиями, шизофренией) бывает снижена концентрация 5-гидроксииндолуксусной кислоты в СМЖ; есть также данные о том, что у них повышена активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (в частности, повышено выделение кортизола с мочой). Некоторые считают, что эти показатели позволяют выявлять чрезмерно эмоциональных и ранимых лиц (для них характерна повышенная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы), а также больных, склонных к импульсивным действиям (по сниженной концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в СМЖ). Если эти биохимические сдвиги сочетаются с эмоциональным расстройством, то возможен высокий риск самоубийства. Изменения обмена серотонина обнаружены как у совершивших самоубийство, так и у предпринимавших попытки самоубийства, а кроме того — при целом ряде психических нарушений.

IV. Предотвращение самоубийства. Правильная оценка риска и предотвращение самоубийства чрезвычайно важны. К сожалению, некоторые врачи считают, что не могут отвечать за чужую жизнь. Такая позиция, с одной стороны, обусловлена чисто человеческими чувствами врача — ощущением беспомощности, разочарованием, досадой, с другой — подкрепляется абстрактными рассуждениями о гражданских свободах и о правах человека. В то же время законодательство каждого штата Америки допускает по решению суда принудительную госпитализацию людей, представляющих опасность для самих себя. Иногда психиатры при беседе с больным, пытавшимися покончить с собой, используют полушутливую манеру, стараясь выставить попытку самоубийства (и ее причины) в несерьезном свете. Некоторые применяют этот подход только к совершающим повторные попытки. Этот довольно спорный способ иногда преуменьшает степень опасности, а порой даже несерьезность попыток самоубийства. Другие, напротив, надолго госпитализируют пытавшихся совершить самоубийство, опасаясь повторных попыток.

Существует множество подходов к предотвращению самоубийства, и выбирать тот или иной из них всегда надо индивидуально. Мы исходим из того, что большинство совершивших попытки самоубийства можно заставить отказаться от своих намерений. В этом мы постоянно убеждаемся на собственном клиническом опыте. Если попытки самоубийства обусловлены депрессией или шизофренией, то часто бывает достаточно лечения основного заболевания. При пограничной психопатии с выраженной дисфорией могут быть эффективны ингибиторы МАО и ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин). Для таких больных часто характерна импульсивность, и это также влияет на выбор препарата (см. гл. 24, п. IV.Б). Тем, кто недавно овдовел, необходима моральная поддержка, а иногда — психотерапия (см. гл. 6). Часто им помогает общение с теми, кто уже пережил смерть любимого человека.

Главная же задача психиатра — разобраться вместе с больным, почему тот хочет умереть, как сделать жизнь для него более ценной, найти то, что поможет ему не считать самоубийство единственным выходом. Врач обязан прежде всего уметь выслушать больного, заставить его раскрыться и за сбивчивым и противоречивым рассказом услышать крик о помощи, увидеть отчаяние и одиночество. Он не должен поддаваться собственным эмоциональным реакциям — чувству беспомощности, досады, раздражения (встречное перенесение — см. гл. 1, п. I.В.5). К любым угрозам самоубийства необходимо относиться серьезно. Важно также обеспечить больному безопасность и моральную поддержку. Иногда для этого бывает достаточно помочь больному открыть свои чувства родным и друзьям, а тех, в свою очередь, убедить в том, что с ним надо проводить больше времени и не уходить от откровенных разговоров. Другим же необходима госпитализация с постоянным наблюдением (см. табл. 17.2). Из комнаты или даже из квартиры удаляют возможные средства самоубийства — оружие, лекарственные средства, яды, ножи, веревки, ремни, шнурки и т. д.

В стационаре также принимают меры предосторожности. Острые предметы, ремни, шнурки и другие возможные средства самоубийства, которые больной может захватить с собой, ему не оставляют. Окна должны быть с решетками. Нельзя забывать, что за улучшением настроения больного иногда скрывается намерение совершить новую попытку самоубийства. Решение об ослаблении мер предосторожности и предоставлении больному относительной свободы крайне ответственно. Оно принимается только после того, как проходят суицидальные намерения, улучшается эмоциональный статус (или заканчивается абстинентный синдром), появляются планы на будущее и готовность к сотрудничеству с врачом. При необходимости (но не нарушая конфиденциальности) привлекают членов семьи, друзей и других лиц, играющих важную роль в жизни больного. Важно сделать так, чтобы те обстоятельства, которые побудили его к самоубийству, не повторились.

Перед выпиской врач вместе с больным составляют план дальнейшего взаимодействия. Необходимо помнить, что иногда общение с врачом временно отвлекает больного от мыслей о самоубийстве, и тогда разговор о прекращении лечения может подтолкнуть к новой попытке. План должен быть как можно более подробным, особенно если больного после выписки будет наблюдать другой врач. Следует учитывать степень самостоятельности больного. Необходимо также выяснить, насколько тесны и устойчивы отношения больного с родными и друзьями, и помочь ему наладить такие отношения. Иногда полезны групповая психотерапия или привлечение учителя, семейного врача, священника и других пользующихся доверием больного лиц. Если же психиатр считает необходимым продлить госпитализацию, то всегда надо помнить о ее отрицательных сторонах — например, развитии регрессии, прерывании работы и семейных связей, затратах на лечение.

Мы убедились также в том, что если больной не изменяет своих намерений, то рано или поздно он покончит с собой. В таких случаях лечение депрессивного приступа или шизофрении, моральная поддержка при утрате и в иных тяжелых ситуациях позволяют лишь продлить жизнь и добиться временного улучшения. Однако для некоторых больных жизнь настолько пуста или тягостна, что восстановление сил они используют только для новой попытки умереть, а не как шанс найти новые цели в жизни. В то же время врач не вправе поддаваться чувству, что на месте больного он поступил бы точно так же. Иногда избежать этого очень трудно — например, если попытки самоубийства совершает больной с неоперабельным раком и сильной хронической болью.

Риск самоубийства следует рассматривать как неотложное состояние. Для таких больных должна быть обеспечена возможность круглосуточной медицинской помощи.

V. Правовые и моральные стороны. Самоубийство — наиболее частый повод для обвинения психиатров в преступной халатности. Поэтому необходимо тщательно документировать все действия по выявлению риска и предотвращению самоубийства, а также ход лечения. Если самоубийство все же совершается, врачу сразу следует оградить себя от возможных обвинений в недобросовестности. Решающее значение может иметь беседа с семьей покойного и своими коллегами. С юридической точки зрения общение с семьей покойного имеет свои сложности. Иногда бывает трудно совместить естественное желание успокоить родных, разделить с ними горе, помочь им понять случившееся с уважением к праву покойного на конфиденциальность. Нередко родственники покойного, вопреки всякой логике, считают врача виновным, а любое сочувствие с его стороны — стремлением избежать разбирательства. Далеко не все способны понять, что самоубийство может быть неизбежным следствием болезни или эмоционального страдания.

В последние годы положение как психиатров, так и больных усложнилось: из-за повышения стоимости пребывания в стационаре произошло ужесточение критериев и сокращение сроков госпитализации. Известны случаи, когда главный врач, даже не встретившись с больным, отказывал ему в госпитализации, ссылаясь либо на недостаточную остроту суицидальных побуждений, либо на их постоянный характер.

Литература

1. Asberg, M., Schalling, D., et al. Psychobiology of suicide, impulsivity, and related phenomena. In H. Y. Meltzer (ed.), Psychopharmacology: The third generation of progress. New York: Raven Press, 1987, pp. 655—668.

2. Blumenthal, S. J. Youth suicide: The physician's role in suicide prevention. J.A.M.A. 264:3194—3196, 1990.

3. Dublin, L. I. Suicide. New York: Ronald Press, 1963.

4. Durkheim, E. Le Suicide. Glencoe, IL: Free Press, 1950.

5. Farberow, N. L., Schneidman, E. S. The cry for help. New York: McGraw-Hill, 1961.

6. Marzuk, P. M., Tardiff, K., Hirsch, C. S. The epidemiology of murder—suicide. J.A.M.A. 267:3179—3183, 1992.

7. Schneidman, E. S., Farberow, N. L. Clues to suicide. New York: McGraw-Hill, 1957.

Автор благодарен Р. Хершфельду и Дж. Мэнну за ценные советы и замечания