7. ВКЛАД ПСИХОАНАЛИЗА В АКУШЕРСТВО - Разговор с родители. Маленькие дети и их матери - М. Тимофеева, Д.В. Винникотт

Следует помнить, что искусство акушерки, основанное на на­учном знании физических процессов, вселяет в ее пациенток уве­ренность, в которой они так нуждаются. Без этого основного уме­ния, без знании о физической стороне родов, акушерка напрасно возьмется за изучение психологии, ведь психологический инсайт не заменит знания о том, что предпринять в случае предлежащей плаценты, осложняющей роды. Однако, обладая требуемыми зна­ниями и умением, акушерка, несомненно, станет действовать намного профессиональнее, если достигнет также понимания своей пациентки как человека.

Место психоанализа

Каким образом психоанализ может соприкасаться с акушер­ством? Прежде всего надо учесть, что психоанализ - это средство изучить мельчайшие детали опыта конкретных людей, проходящих долгое и трудное лечение. Психоанализ начинает прояснять при­чины всевозможных нарушений - таких, как меноррагия, повто­ряющиеся выкидыши, тошнота беременных, первичная вялость сокращений матки при родах. Одной из причин этих и многих других физических состояний иногда является конфликт в бессоз­нательной эмоциональной жизни пациентки. О таких психосома­тических расстройствах немало написано. Я же постараюсь обозна­чить в целом влияние психоаналитических теорий на отношения между доктором, акушеркой и пациенткой в ситуации родов.

Психоанализ уже способствовал большой перемене в роли, которую акушерка играет сегодня по сравнению с тем, что было двадцать лет назад. Сегодня предполагается, что акушерка, помимо необходимых познаний в своей области, имеет представление о пациентке родильного отделения как о человеке - о женщине, которая была грудным ребенком, потом играла в дочки-матери, пугалась перемен в себе в подростковом возрасте, эксперименти­ровала в юные годы под влиянием новых побуждений, сделала решительный шаг и, может быть, вступила в брак, и - намерен­но или случайно - забеременела.

Находясь в больнице, она знает, что вернется домой, а рожде­ние ребенка во многом переменит ее личную жизнь, отношения с мужем, с собственными родителями и родителями мужа. Часто также усложняются отношения матери и отца с другими детьми в семье и чувства детей друг к другу.

Работа для каждого из нас стала бы намного интереснее и при­носила бы больше удовлетворения, если бы мы выполняли ее не только как профессионалы, но и как люди. В данной ситуации перед нами четыре человека и четыре точки зрения. Прежде все­го, перед нами женщина в особом состоянии, очень напоминаю­щем болезнь, если бы оно не являлось нормальным состоянием. Отец, до некоторой степени, находится в похожем состоянии, и если его не учитывать, мы крайне упростим ситуацию. Младенец в момент рождения - уже человеческое существо, и с его точки зрения, уже существует разница между плохим и хорошим обра­щением. И, наконец, акушерка. Она не просто лицо, прошедшее специальную подготовку, она - человек, она испытывает разные чувства, бывает в разном настроении, приходит в волнение, ра­зочаровывается, возможно, в какую-то минуту ей хотелось бы побыть матерью, или отцом, или младенцем, а возможно, и все­ми по очереди. Обычно она радуется тому, что она акушерка, но иногда это ее фрустрирует.

Основные естественные процессы

Главная мысль, которую я собираюсь высказать, такова: в осно­ве происходящего при родах лежат естественные процессы, и мы хорошо выполняем свою работу как врачи и сестры-акушерки, если уважаем эти естественные процессы и помогаем им осуществиться.

Матери рожали детей тысячи лет, прежде чем появились аку­шерки, и, вероятно, первоначально с работой акушерки были связаны представления о каких-то магических функциях. Наука покончила с суевериями, предлагаемый ею подход основан на объективном наблюдении. Современная подготовка акушерок, базирующаяся на научном подходе, поставила заслон перед вся­ческими суевериями.

Что сказать об отцах? У отцов были четко определенные функ­ции до того, как появились доктора и социальное страхование: они не только сами испытывают чувства, переживаемые их женами, часть из которых очень мучительна, но также ограждают матерей от внешних, непредсказуемых препятствий, позволяя им сосредо­точиться на одном - на заботе о ребенке, независимо от того, находится ли он в ее теле или в ее руках.

Новый взгляд на младенца

Можно говорить об эволюции взглядов на новорожденного. Я думаю, родители всегда воспринимали новорожденного как инди­видуума и торопились увидеть в нем маленького мужчину или ма­ленькую женщину. Наука вначале отрицала такой взгляд, подчер­кивая, что ребенок - это не просто маленький взрослый, и на протяжении долгого времени, придерживаясь объективного наблю­дения, соглашалась признать нечто человеческое разве что в ребен­ке, который уже осваивал речь. С недавнего времени наука видит в новорожденном человека, хотя и находящегося на ранней ступени развития.

Психоанализ показал, что даже процесс рождения сохраняется в ребенке, и с точки зрения младенца, рождение может быть нор­мальным или ненормальным. Возможно, каждая деталь процесса рождения, как она воспринимается чувствами младенца, запечат­левается у него в мозгу; подтверждением этому служит удоволь­ствие, которое люди получают в играх и развлечениях, символи­зирующих различные моменты, переживаемые новорожденным:

переворот, падение, смена ощущений, связанных с пребывани­ем сначала в жидкости, затем "на суше", сначала в одном темпе­ратурном режиме, затем при перепаде температуры, сначала с полным жизнеобеспечением через некий провод, затем - с дос­тупом к воздуху и пище посредством личных усилий.

Здоровая мать

Одна из трудностей, подстерегающих акушерку, состоит в не­обходимости оценить состояние матери (я имею в виду не физи­ческое состояние, которое диагностируют доктор и медсестра, и не физическую патологию; речь идет о здоровой или нездоровой психике). Давайте прежде всего рассмотрим норму.

На здоровом полюсе перед нами не пациентка, а психически здоровая и зрелая женщина, вполне способная принимать реше­ния по важным вопросам и, возможно, более зрелая, чем акушер­ка, помогающая при родах. Женщина оказалась в зависимом по­ложении в силу самой ситуации. На какое-то время она поручает себя заботам медсестры-акушерки, и уже сама способность к та­кому поступку предполагает здоровье и зрелость. В подобном слу­чае акушерка уважает независимость матери настолько, насколь­ко это возможно, - даже в продолжении родов, если они проходят нормально и легко. Точно так же акушерка готова к полной зави­симости многих матерей, которые способны пережить опыт родов, только предоставив контроль за процессом лицу, находящемуся при них для помощи.

Отношения матери, доктора и медсестры-акушерки

Я думаю, именно в силу своей развитости и зрелости здоровая мать не может предоставить акушерке или доктору, которых она не знает, право контролировать ситуацию. Женщина прежде должна узнать их, и это важный момент на этапе подготовки к родам. Она либо доверяет доктору и акушерке (и в таком случае простит им даже ошибку), либо не доверяет - и тогда опыт для нее будет бо­лезненным: боясь помощи, она старается справиться сама, ей вну­шает страх уже ее положение; если что-то пойдет не так, она об­винит их, независимо от того, кто на самом деле окажется виноват. Женщину нельзя упрекнуть, я считаю просчетом доктора и акушер­ки то, что они не дали ей возможности узнать их.

Этот момент я ставлю на первое место - мать, доктор и акушер­ка должны знать друг друга и контактировать, по возможности, на протяжении всего срока беременности женщины. Если данное условие недостижимо, необходимым является контакт женщины с лицом, которое будет принимать роды, в течение хотя бы неко­торого времени до ожидаемого срока родов.

Больничный распорядок, не позволяющий женщине заранее знать, кто будет ее доктор и се акушерка при родах, плох, даже если речь идет о самой современной, великолепно оснащенной больнице в стране. Именно поэтому у многих женщин возникает желание рожать дома под наблюдением домашнего врача и обра­щаться за помощью в больницу только в случае серьезных ослож­нений. Лично я думаю, что женщин следует всецело поддерживать, если они хотят рожать дома, и обеспокоен тем, что может наступить время, когда из-за стремления к идеальным условиям с медицинской точки зрения роды на дому станут недоступными.

Будущая мать должна получить подробную информацию о про­цессе родов от лица, которому она доверяет, что поможет ей из­бавиться от необоснованных страхов и ложных сведений, возмож­но, усвоенных ею. Именно здоровая женщина больше всего нуждается в этом - женщина, которая сможет извлечь максимум пользы из достоверных фактов.

Да, здоровая и зрелая женщина, имеющая здоровую семью и здоровые отношения с мужем, в момент родов нуждается в уме­лой и опытной акушерке. Ей необходимо присутствие акушерки, способной оказать квалифицированную помощь, если что-то пой­дет не так. И все равно женщина владеет положением - естествен­ным образом участвует в процессе, который так же непроизволен, как глотание пищи, пищеварение и выделение; чем больше дело предоставлено природе, тем лучше для женщины и для ребенка.

Одна из моих пациенток, родившая двоих детей и теперь посте­пенно осуществляющая очень трудную работу в своей терапии, в которой ей нужно начать все заново - чтобы освободиться от вли­яния, оказанного на ее раннее развитие сложностями ее матери, - написала: "...Даже у довольно зрелой в эмоциональном отношении женщины процесс родов разрушает столько механизмов внутрен­него контроля, что необходимы забота, внимание, поддержка и доброта кого-то, кто помогает вам, - так ребенку необходима мать, которая поддерживает его, когда он, развиваясь, каждый раз стал­кивается с новыми переживаниями".

Как бы то ни было, говоря о естественном процессе родов, не следует забывать: у новорожденного человеческого существа неве­роятно большая голова.

Нездоровая мать

Противоположностью здоровой, зрелой женщине, доверяющей себя заботам акушерки, является женщина больная, то есть эмо­ционально незрелая, или не ориентированная на роль, отведен­ную женщине в комической опере природы, или же депрессивная, тревожная, подозрительная, может быть, просто с помраченным сознанием. В таком случае акушерка должна быть способна поста­вить диагноз, и в этом заключается еще одна причина, по которой акушерке необходимо знать пациентку до того, как она дос­тигнет весьма специфической и неспокойной стадии последних недель беременности. Акушерке необходимо пройти специальное обучение психиатрической диагностике, чтобы она могла относить­ся соответствующим образом к здоровым и больным. Разумеется, эмоционально незрелые или в каком-то ином смысле нездоровые матери нуждаются в специальной помощи, отличной от той, ко­торую оказывают женщинам, способным отвечать за себя: там, где нормальной женщине нужна инструкция, больной потребуются уговоры; больная мать будет испытывать терпение акушерки и про­сто надоест ей. А возможно, такую женщину придется сдерживать, если она войдет в маниакальное состояние. Впрочем, все решает здравый смысл, и конкретная потребность вызывает либо соответ­ствующее действие, либо обдуманное бездействие.

В обычном случае со здоровыми матерью и отцом акушерка является нанятым лицом, которое получает удовлетворение от сво­ей способности оказать помощь, ради которой ее нанимали. В случае, если мать в какой-то степени больна и не способна быть взрослой, акушерка является медсестрой, вместе с врачом обслу­живающей пациентку, то есть ее практически нанимают для боль­ничного обслуживания. Ужасно, если это приспособление к не­здоровому состоянию воспрепятствует естественному процессу приспособления к жизни, а не к болезни.

Разумеется, многие пациентки находятся между двумя полюса­ми, которые я придумал в целях научного описания. Я хочу под­черкнуть: несмотря на то, что женщины часто бывают истеричны, нервозны, самодеструктивны, акушерка, тем не менее, обязана воздавать должное здоровью и эмоциональной зрелости; ей не сле­дует всех пациенток считать инфантильными, ведь большинство из них - вполне самостоятельные женщины и только при родах вы­нуждены предоставить себя заботам медсестры-акушерки. Здоро­вых - большинство. Именно у здоровых женщин - матерей, жен (и акушерок) - простое умение становится творчеством, они до­бавляют нечто позитивное там, где рутина считается удовлетвори­тельной просто потому, что не приносит несчастья.

Обращение с матерью и младенцем

Давайте теперь рассмотрим обращение с матерью после родов, при ее первых отношениях с новорожденным ребенком. Почему, позволяя матерям свободно говорить и вспоминать, мы так часто сталкиваемся с комментариями, подобными приводящемуся ниже? (Я цитирую клинический материал моего коллеги, но сам тысячу раз выслушивал похожие истории.)

"У него было нормальное рождение, и он был желан­ным ребенком. Он явно хорошо брал грудь сразу же после родов, но ему деле не давали сосать в течение 36 часов. И тогда он стал капризным, вялым, в последующие две недели были большие осложнения с кормлением. Мед­сестры казались матери равнодушными, она считала, что они слишком торопятся унести от нее ребенка. По сло­вам матери, они насильно заставляли его брать грудь, держали его за подбородок, чтобы сосал, и зажимали нос, чтобы забрать его от груди. Когда мать вернулась с ним домой, ей без труда удалось наладить нормальное кормление грудью".

Не знаю, известны ли медсестрам такие жалобы матерей. Воз­можно, они никогда не удосуживаются выслушивать их, и уж, конечно, матери вряд ли осмеливаются высказать жалобы медсес­трам, которым очень обязаны. Я также не должен верить, что матери всегда точно описывают ситуацию. Я должен быть готов обнаружить работу воображения, как оно и должно происходить, поскольку мы являемся не просто скопищем фактов; и наши пере­живания, и то как они переплетаются с нашими снами... все это - часть целого, называемого "жизнью", или "личным опытом".

Повышенная послеродовая чувствительность

В нашей специализированной психоаналитической работе мы обнаружили, что мать сразу после родов находится в состоянии повышенной чувствительности и в течение недели-двух склонна верить в существование преследующей ее женщины. Я думаю, что соответствующая тенденция сделаться в это время такой господству­ющей фигурой существует у акушерки. Конечно, эти две тенден­ции нередко совпадают: мать, которая чувствует, что ее пресле­дуют, и прикрепленная к ней на месяц медсестра-акушерка, воздействующая страхом, а не любовью.

Такая сложная ситуация часто разрешается тем, что мать, вер­нувшись домой, отказывает медсестре, и этот момент является болезненным для всех. Худшим вариантом будет, так сказать, победа медсестры: мать от беспомощности сдается и шаг за шагом уступает, - а значит, у нее не наладятся отношения с ребенком.

Мне трудно подыскать название силам, действующим в этот критический момент, но попытаюсь кое-что объяснить. Происхо­дит любопытнейшая вещь: мать, возможно, физически истощен­ная и неуверенная, зависимая от медсестры и доктора во многих от­ношениях, в то же время является единственным человеком, способным представить ребенку мир так, чтобы это имело для него смысл. Она знает, как взяться за это,- не потому, что ее учили, и не потому, что она очень умная, а просто потому, что она мать. Но ее материнский инстинкт не сможет включиться, если она ис­пугана, или не видит рожденного ею ребенка, или же если ребен­ка ей приносят только в установленные для кормления часы. Так дело не пойдет. Выделение материнского молока не сравнимо с эк­скрецией, это реакция на стимул, а стимулом в данном случае является вид, запах ребенка, прикосновение к нему и плач ребен­ка, означающий потребность. Все это неразделимо - материнская забота о ребенке и периодическое кормление, которое развивает­ся как средство коммуникации между ними - как песня без слов.

Противоположные качества

Итак, с одной стороны, перед нами мать как чрезвычайно за­висимое существо, с другой - она же как эксперт в деликатном процессе начала кормления грудью со всеми сложностями заботы о ребенке. Некоторым медсестрам трудно увязать названные про­тивоположные качества матери, и в результате они пытаются по­влиять на процесс кормления, как будто речь идет дефекации в случае перегруженного кишечника. Они стремятся достичь невоз­можного. Такая ситуация часто ведет к задержке процесса корм­ления, и даже если наконец осуществляется переход к искусствен­ному вскармливанию, эта последняя процедура не соединяется у ребенка со всем, что принято называть "заботой о ребенке". Я как практик постоянно стараюсь исправлять такого рода сдвиг, вызван­ный действиями медсестры в первые дни и недели после родов, - медсестра часто не понимает, что хотя она и является специалис­том, не ее дело сводить ребенка и материнскую грудь.

Помимо прочего, медсестра-акушерка, как я уже говорил, тоже испытывает различные чувства и настроения, возможно, ей труд­но стоять и смотреть, как ребенок, поднесенный к груди, впус­тую тратит время. Ей не терпится сунуть сосок в рот ребенку или ткнуть ребенка ртом в материнскую грудь, а ребенок в ответ на это отворачивается.

Есть еще один момент. Почти все матери в большей или мень­шей степени испытывают ощущение, что они украли ребенка у своей собственной матери. Это ощущение связано с игрой в доч­ки-матери, со снами и фантазиями, которые у нее были в детстве, когда ее отец был ее beau ideal (Идеал прекрасного - франц.). Поэтому женщина может испы­тывать - а в некоторых случаях должна испытывать - чувство, что медсестра-акушерка - это мстящая мать, которая пришла, чтобы отнять у нее ребенка. Медсестре не нужно ничего делать с этим, но будет очень полезно, если она постарается не брать (в прямом смысле слова) ребенка у матери, лишая мать естественного кон­такта с ним, - или еще лучше - только приносить матери завер­нутого ребенка для кормления. Последнее в наши дни не приня­то, но еще недавно было обычным явлением.

Сны, фантазии, опыт игры, лежащие за этими проблемами, все равно присутствуют, даже если медсестра-акушерка действует так, что у матери есть возможность восстановить свое чувство ре­альности, что она обычно и делает за несколько дней или недель. Однако медсестра должна быть готова к тому, что в ней - пусть и очень редко - видят преследовательницу, хотя на самом деле это не так, и она исключительно внимательна к матери и терпима. Мириться с этим фактом является частью ее работы. В конце концов, мать обычно восстанавливается и начинает видеть в мед­сестре лицо, стремящееся к взаимопониманию, но, конечно же, не способное, как и все люди, к беспредельному терпению.

Для матери, особенно если она сама еще не достаточно взрос­лая или не знала должной заботы в раннем детстве, очень трудно остаться без заботы медсестры, оказаться одной, чтобы заботить­ся о своем ребенке именно так, как ей нужно, чтобы заботились сейчас о ней самой. Потеря поддержки хорошей медсестры может вызвать большие затруднения на следующей фазе - когда мать от­пускает медсестру или медсестра покидает мать.

Таким образом, психоанализ, как я его понимаю, вносит в аку­шерство и во все профессии, связанные с взаимоотношениями между людьми, больше уважения к чувствам людей друг к другу и к личным правам человека. Обществу необходимы специалисты, но там, где работают с людьми, а не с машинами, специалистам нужно изучать то, как люди живут, пользоваться воображением и обретать опыт.                        

(1957)