Типы парадоксальных предписаний. - Стратегический подход к семейной психотерапии - Коннер Р.Ф., Ю.И. Зырова. М.И. Каленский. Ю.В. Дроздовский

1.Предписание симптома.

2.Усиление симптома.

3.Сомнения в том, что клиент сможет выдержать нормальную ситуацию.

4.Сомнения в том, что клиент сможет измениться.

5.Вознаграждение за проявление симптома.

Общие рамки происходящего: Это терапевтическая ситуация, и цель психотерапевта - чтобы пациенты достигли успеха.

Сообщение 1: Словесно вы сообщаете, что они не способны измениться.

Сообщение 2: С помощью тона голоса, выражения лица вы выражаете сочувствие, пожелание успеха, уверенность, что они справятся.

Здесь сообщение 2 является мета-сообщением по отношению к сообщению 1, так как совпадает с наиболее общими рамками происходящего процесса.

Пример двухуровневой коммуникации.

Ситуация: Мать беспомощна (больна шизофренией). Сын отделяется от мамы. Он сильно встревожен возможными разрушительными последствиями своего шага.

Действия психотерапевта: Выслушать то, что он говорит (его возражения по поводу отделения от матери) и усилить это, повторив ему. Психотерапевт говорил внешне серьезно, а внутри знал, что шутит.

Психотерапевт: …и вот ты приходишь на свидание в психиатрическую больницу и приносишь маме (показывает жестами) такой ма-а-аленький, тощенький, засохший бутерброд…

Психотерапевт: …или вот ты бросаешь мать (жестами демонстрирует падающее пластом тело и водружаемое сверху надгробье)…и приходишь на кладбище…и там памятник…и надпись «Убита собственным сыном».

Пациент: (демонстрирует своей мимикой сразу два сильно выражаемых чувства: как будто он одновременно хочет изо всех сил разрыдаться и изо всех сил рассмеяться).

Результаты: Положительные. Сын отделился от матери и стал создавать собственную семью; старшая сестра, живущая в другом городе, забрала ее к себе.

Шаги парадоксальных предписаний:

I. Определить такие отношения, которые приведут к изменениям.

а) Указать и особо подчеркнуть, что это терапевтические отношения, так как Вы помните, что будете давать парадоксальное предписание.

б) В начале сеанса важно сделать так, чтобы пациент знал, что кабинет психотерапевта - это то место, где будут происходить терапевтические изменения.

Действия психотерапевта: «Поскольку это психотерапия, и у Вас есть определенные цели, моя задача - помочь Вам достичь этих целей, и в этой ситуации, которую я создаю, люди могут измениться.»

II. Четко определить проблему или симптом.

а) В это же время психотерапевт должен определить, какая на самом деле проблема в этой семье, для этого он исследует:

состав семьи;

какова внутрисемейная иерархия;

какая патологическая последовательность повторяется и.т.п

б) В дополнение к этому должна быть собрана информация о том, принимают ли пациенты какие либо лекарственные средства, изменяющие состояние сознания. Это важно определить, так как психотропные средства могут способствовать стабилизации проблемы и свести на нет усилия психотерапевта по устранению причин, поддерживающих страдания семьи.

Действия психотерапевта: Психотерапевт определил повторяющийся цикл внутрисемейного взаимодействия:

Отец критикует сына;

Мать защищает сына;

Отец уходит;

Мать и сын хорошо проводят время в чересчур близких отношениях;

Потом сын проявляет симптом или выдает неконтролируемое поведение;

Мать просит отца вмешаться;

Отец критикует сына и.т.п. (ситуация повторяется).

? Психотерапевт четко определяет проблему для семьи: симптом или неконтролируемое поведение сына.

? Психотерапевт четко определяет истинное значение происходящего для себя, проблема здесь - в нарушении иерархии между отцом и сыном.

III. Четко определить цели парадоксального предписания.

Например:

а) Как минимум - избавиться от симптома;

б) Плюс помочь отделению родителей от ребенка.

IV. Установить, что психотерапевт - абсолютный авторитет в данном случае. (Т.к., возможно, пациент уже лечился, или расспрашивал других пациентов, или имеет сведения из специальной литературы, и у него есть представления о том, что будут делать). Также полезно дисквалифицировать других специалистов по проблеме из самой семьи.

Психотерапевт устанавливает авторитетную позицию: его подход - самый современный, самый эффективный. Он единственный эффективный специалист в данной области, все остальные терапевты дисквалифицируются.

Действия психотерапевта: «Чтобы помочь Вам - я должен иметь здесь полный авторитет, без вмешательств в процесс лечения кого бы то ни было!»

V. Придумать какую-нибудь причину для парадоксального предписания.

Конечно, это не точное описание истинной причины. Это должно быть нечто, что подходит пациенту, как разумное объяснение значения предстоящих действий. Поэтому, если Вы предписываете ссору в семье, то причина должна быть такой, которую пациент может осмыслить.

Действия психотерапевта: «Я должен изменить ситуацию, чтобы посмотреть в динамике, как это повлияет на отношения в целом».

Ситуация:

Предъявленная проблема: Семья заявляет, что проблема - в открытой мастурбации сына.

Необходимая дополнительная информация о семье: Психотерапевт узнал у мальчика, что больше всего удовольствия от мастурбации он получает в воскресенье.

Действия психотерапевта: Принято решение использовать парадоксальный подход (предписание симптома):

Психотерапевт: «Почему в воскресенье он должен мастурбировать в 2 раза чаще, чем в обычные дни? Потому, что он больше удовольствия от этого получает именно в воскресенье.» (Конечно, это мнимая причина.)

В некоторых случаях лучше вообще не объяснять причину парадоксального предписания (особенно с «профессиональными пациентами», с любителями логических построений, с задающими очень много вопросов).

VI. Дать парадоксальное предписание.

VII. Пронаблюдать за изменениями в следующую встречу и побудить пациентов продолжать выполнение парадоксального предписания. Или выразить сомнения по поводу стабильности изменений.

Если ситуация изменяется в лучшую сторону, психотерапевт продолжает настаивать, чтобы проблемное поведение или симптом сохранялись. Вы не говорите, что довольны, ведь именно этого семья и ожидает. Вы их ругаете, выражаете неодобрение, недовольство, что Вы не этого хотели, Вы не считаете это успехом. И требуете от семьи еще достовернее выполнить предписания, даже если ситуация улучшается.

VIII. После стабилизации положительных изменений терапевт не должен признавать это своим достижением.

По достижении этого шага, когда симптом или проблемное поведение исчезли, и пациенты достигли успеха; психотерапевт выказывает удивление, изумление, позволяя пациенту испытать удовольствие от того, что терапевт был не прав.

В каких ситуациях давать парадоксальные предписания.

Ситуация:

Состав семьи:

Отец, мать (мачеха), дочери от первого брака 15, 9 и 7 лет. У мужа и жены 2-х летний мальчик.

Предъявленная проблема:

Мачеха и дочь 15 лет ссорятся.

Патологическая последовательность:

Дочь и мачеха ссорятся;.

Отец некомпетентен (ничего не может с этим сделать);.

Мать просит отца организовать психотерапевтическое лечение семьи;

Терапевт пробует помочь мачехе и дочери договориться.;

Дочь и мачеха ссорятся и.т.п.

Необходимая дополнительная информация о семье:

У отца и дочери - очень хорошие, близкие отношения. Отец и мачеха в хороших отношениях. Дочки 9 и 7 лет не включены в патологическую последовательность. Отец выглядит беспомощным, расстраивается.

Психотерапевт попробовал предложить мачехе и падчерице: «Почему бы вам не поговорить спокойно, сесть рядом», - не выполняют.

Действия психотерапевта:

Цель семьи: Устранить ссоры между мачехой и падчерицей.

Цель психотерапевта: Восстановить подходящую иерархию в семье.

Поскольку семья проваливала все попытки директивного подхода (мачеха и дочь не выполняли ни одного требования психотерапевта), было принято решение применить парадоксальное предписание:

Мачехе и падчерице предписано ссориться 2.5 часа в день.

Отец сам обязан определить время начала ссоры и окончания ссоры (поскольку он хочет, чтобы в семье был мир). Если количество и напряженность ссор уменьшатся, то отец не должен вмешиваться.

Ситуация:

Состав семьи: Молодые муж и жена, их свекор и свекровь.

Предъявленная проблема: Каждые выходные свекор и свекровь совершают визит к молодой семье. Свекровь производит ревизию хозяйства и со словами: «Боже мой, да у вас нечего есть, вы просто голодом сидите!», бежит в магазин за продуктами, покупает их за свой счет и полностью забивает ими холодильник. Затем она ужасается: «Как вы живете, да у вас просто свинарник!» и затевает в их квартире уборку. Свекор в это время разбирает и чинит их электроприборы, вворачивает лампочки и.т.п.

Цели пациентов: «Сделать так, чтобы родители отстали.»

Необходимая дополнительная информация о семье:

Молодая пара уже говорила родителям: «Спасибо, нам ничего этого не надо.» Но ситуация повторялась каждые выходные.

Родители не явились на терапевтическую сессию, так как не видят в этом никакой необходимости.

Действия психотерапевта:

Молодые должны создать в квартире сильный беспорядок.

Сказать молодой семье: «Едва ли вы вообще сможете обойтись без помощи родителей.»

Вменить родителям в обязанность по расписанию помогать детям. Дети должны написать подробный перечень дел, которые обязаны выполнить свекор и свекровь. Когда они придут, передать им этот список, поблагодарить: «Что бы мы без вас делали» - и пойти весело проводить время: в гости, в кино или просто гулять.

Продолжать высказывать сомнение, что они вообще смогут выдержать без родителей. Даже составить полный список причин, по которым дети не могут нормально жить без родительской помощи.

Метафорические или параллельные предписания.

В тех случаях, когда психотерапевт чувствует, что неуместно давать семье прямое предписание что-то сделать, применяется метафорическое (синонимы: параллельное, изоморфное или с использованием аналогии) предписание.

Например, психотерапевт считает, что по каким-то причинам с данной семьей не стоит открыто обсуждать, чего он от них хочет ( процесс А или тема А). Тогда психотерапевт может определить такие процесс B или тему B о которых уместно говорить, и которые метафорически описывают А, иначе говоря, параллельны процессу или теме А. Используя этот подход, психотерапевт может дать в метафоре очень четкие инструкции делать B, чтобы делалось А.

Такая ситуация часто возникает, когда своим симптомом ребенок старался как-то помочь своим родителям преодолеть их трудности. Психотерапевту также известно, что если бы они могли сказать о своих трудностях прямо, им бы не потребовались симптомы. Терапевт обязан уважать эту коммуникацию со стороны ребенка, уважать его намерения.

Часто бывает так, что после устранения симптома, одной из целей которого было сохранение согласия родителей хотя бы по одному вопросу («несомненно, нашего ребенка надо лечить») психотерапевт наблюдает у себя в кабинете родителей, которые не понимают в чем дело, выглядят растерянными и подавленными. Может так случиться, что теперь между родителями нет ничего, что бы их связывало, кроме будущего сотрудничества по предотвращению рецидива симптома.

У психотерапевта трудная задача. Ошибкой будет заявить: «Симптом у вашей дочери исчез. Но, по-моему, вы не в восторге от этого. Я вижу ваши хмурые лица и то, как вы отодвинулись друг от друга на полтора метра. И к тому же, вы не глядите друг на друга уже час. Что-то в ваших отношениях неладно... И хотя вы сегодня уже отказывались от дальнейшего лечения, но…Как насчет 6 дополнительных сессий по преодолению кризиса в супружеских отношениях?»

Эффективный психотерапевт поступит по-другому. Во-первых, он будет уважать намерение семьи улучшить отношения родителей, в то же самое время не привлекая к ним излишнего внимания. Во-вторых, он будет оказывать помощь явно только в том случае, если его прямо попросят об этом.

Примеры использования метафорических предписаний.

Ситуация:

Помимо прочих проблем (борьба за власть, сопровождающаяся разрушительным «соревнованием») у супругов плохие сексуальные отношения. И у них нет особого аппетита обсуждать эту тему открыто.

Действия психотерапевта:

Терапевт может говорить о чем-то параллельном сексу, о каких-то отношениях, у которых есть метафорическая связь с интимными.

Он может дать супругам предписание пойти на свидание, как в молодости, и обязательно подробнейшим образом проинструктировать жену, что ей делать, а также дать четкие указания, как вести себя мужу.

Или назначить им какую-нибудь игру, и пусть они играют в нее (в действительности речь будет идти совсем не об игре).

Психотерапевт может предписать мужу и жене, как им поужинать вместе, без детей. При этом он располагает возможностью дать им очень точные инструкции по поводу сексуальных отношений, просто говоря об ужине.

Одним из условий успешности применения метафорического предписания является способность психотерапевта быстро переходить на другие темы, если он понимает, что пациенты начали догадываться об истинном предназначении метафоры.

Метафорическое общение содержит больше информации, чем прямое.

По нашему мнению, метафорическое предписание, это даже не метафора, а нечто вроде параллельной инструкции.

Ситуация:

Состав семьи: Муж, жена и их приемный сын.

Предъявленная проблема: Сын не может выходить из дому без одного из родителей, т.к. у него фобия собак.

Необходимая дополнительная информация о семье: Родители сохраняют усыновление в тайне. Психотерапевт установил, что ребенок догадывается, что он приемный.

Цели терапевта:

Устранить симптом (страх перед собаками)

Устранить причину симптома (ребенок хочет подтверждения, что его не оставят, не отдадут. Нужно неявно опровергнуть его страхи, чтобы он убедился в безопасности своего положения в этой семье).

Сохранить тайну, доверенную ему родителями.

Предписания: Психотерапевт предписал мальчику взять щенка. Родители согласились на это. Хитрость терапевта заключалась в том, что он предписал это как «усыновление» маленького пугливого щенка. И уж если семья усыновила щенка, и он заболел, то они будут платить большие деньги, пока он не выздоровеет , т.к. семья любит его и все отвечают за него.

Ситуация:

Семья: муж, жена, два сына - один «проблемный», другой «благополучный», обратилась на прием по поводу эксцентричного поведения «проблемного» мальчика.

Его проблема была решена, но психотерапевт видел, что реальная причина трудностей - в семье, в отношениях мужа и жены. Он обнаружил существование коалиций, нарушающих линию между поколениями: отец - «плохой» мальчик и мать - «хороший» мальчик. У родителей не было желания прояснять отношения напрямую, и часто они сообщали что-то о своем супруге метафорически, через сына. Например, жена говорила: «Вот, наш сын какой-то немужественный», а отец, в свою очередь заявлял: «Нет, он достаточно мужественный», так что мальчик был совершенно дезориентирован, как же ему себя вести однозначно.

Но отец выступил против лечения семьи и заявил, что пришел сюда только ради мальчика. Поэтому психотерапевт стал обсуждать с семьей, как поведение «проблемного» мальчика на публике смущает «хорошего» сына (это параллельно соответствовало отношениям мужа и жены). Затем терапевт вовлек родителей в решение вопроса о том, что нужно «трудному мальчику. Отец утверждал, что ему «необходимо определенное время проводить в одиночестве, вместо того, чтобы на него сразу все проблемы и обязанности свалить». Психотерапевт понимал, что это изоморфно требованию мужа, чтобы после работы у него было право проводить для себя некоторое время в одиночестве и покое.

Через неделю супруги «спонтанно» договорились о таком праве мужа, и это привело к тому, что их отношения улучшились.

Стадии терапии в кризисных ситуациях (антикризисная схема).

Как психотерапевт стратегического направления не спрашивает согласия у семьи по поводу предписаний, так и в семье, когда взрослые устанавливают четкую иерархию им нужно только объяснить ребенку последовательность действий и их результат. Следует всего лишь определить как будет, если ребенок сделает Х, и если ребенок не выполнит Х, то что последует. Буквально что и как конкретно делать, и какие будут последствия.

1) Когда молодой человек привлекает к себе внимание общества, специалистам нужно организоваться таким образом, чтобы один терапевт взял на себя ответственность за этот случай. Лучше не привлекать множество терапевтов и способов терапии. Терапевт должен отвечать за дозы медикаментов и, если это необходимо, за госпитализацию.

2) Терапевту нужно собрать семью на первую встречу. Если молодой человек живет отдельно, даже с женой, он должен быть на встрече с родителями и остальными членами его семьи. Не должно быть никаких обвинений в адрес родителей. Вместо этого, родители (или мать и бабушка, или кто бы то ни было) должны стать главными в решении проблемы молодого человека. Их нужно убедить, что они лучшие терапевты для их трудного ребенка. Предполагается, что между членами семьи есть конфликт, и ребенок его выражает. Когда от них требуют, чтобы они встали во главе семьи и устанавливали правила для молодого человека, они, как обычно, общаются по поводу молодого человека, но в положительном смысле. Нужно прояснить конкретные вопросы:

а) Внимание должно быть сосредоточено на трудном человеке и его поведении, а не на обсуждении семейных отношений. Если ребенок наркоман, то семья должна сосредоточиться на том, что будет, если он когда-нибудь снова начнет принимать наркотики; если он сумасшедший и плохо себя ведет, то, что они будут делать, если он будет вести себя также плохо, как и в прошлый раз, когда он попал в больницу

б) Прошлое и причины проблем в прошлом игнорируются, не обсуждаются. Внимание сосредоточено на том, что теперь делать.

в) Предполагается, что иерархия в семье запутана. Поэтому, если терапевт со своим статусом специалиста пересекает линию между поколениями и объединяется с молодым человеком против родителей, то этим он усугубит проблему. Терапевт должен объединиться с родителями против трудного молодого человека, даже если кажется, что это лишает его личных прав и возможностей выбора и что он слишком взрослый, чтобы быть зависимым. Если молодому человеку не нравится эта ситуация, он может уйти и стать самостоятельным. Когда молодой человек начнет вести себя нормально, его права можно учитывать.

г) Конфликты между родителями или другими членами семьи игнорируются или сводятся до минимума, даже если кто-нибудь из участников заговаривает на конфликтную тему. И так происходит до тех пор, пока молодой человек не станет снова нормальным. Если родители заявляют, что им тоже нужна помощь, терапевт должен сказать, что с этим можно поработать, когда их сын или дочь снова придет в норму.

д) Все должны ожидать, что трудный молодой человек снова станет нормальным, и не прощать ему неудач. Специалисты должны указывать семье, что с ребенком все в порядке и что он будет вести себя так же, как его сверстники. Применение медикаментов должно быть прекращено настолько быстро, насколько возможно. Нужно требовать немедленного возвращения на работу или в учебное заведение без всяких задержек на дневной стационар или долгосрочную терапию. Возвращение в нормальное состояние несет семье кризис и изменение. Продолжение ненормальной ситуации стабилизирует страдания семьи.

е) Предполагается, что когда молодой человек становится нормальным: успешно работает или учится или заводит друзей, семья становится нестабильной. Родители могут быть под угрозой разрыва или развода и один из них или оба становятся беспокойными. Одна из причин, по которой терапевт полностью объединяется с родителями на первой стадии терапии (даже выступая против ребенка) чтобы из такой позиции помочь им на этой стадии. Если терапевт не может помочь родителям, то трудный молодой человек выкинет что-нибудь сумасшедшее и семья снова стабилизируется вокруг него и его эксцентричности. И в этот момент нужно предотвратить помещение в учреждение, чтобы не повторялся цикл: дом учреждение дом. Один из способов это сделать состоит в том, что терапевт заменяет эксцентричного молодого человека в семье и тогда тот свободен, он может стать нормальным и заняться своими делами. Затем терапевт должен либо разрешить семейный конфликт, либо устранить молодого человека из него, чтобы конфликт стал более прямым, и больше не требовалось посредничество молодого человека. С этого момента молодой человек может продолжать оставаться нормальным.

3) Терапия должна состоять из короткого интенсивного вмешательства, а не из регулярных встреч, тянущихся годами. Как только изменение произошло, терапевт может начать отделяться и планировать завершение. Задача состоит не в том, чтобы разрешить все семейные проблемы, а только организационные, те, что вокруг молодого человека (разве что семья хочет подписать новый контракт для разрешения остальных проблем).

4) Терапевт должен время от времени связываться с семьей, чтобы быть в курсе происходящего и удостовериться, что положительные изменения сохраняются.

В сущности, данный терапевтический подход это что-то напоминающее обряд инициации. Эта процедура помогает родителям и ребенку отделиться друг от друга; так, что семья больше не нуждается в нем, как в средстве коммуникации, и молодой человек может устроить свою собственную жизнь. Два крайних подхода часто терпят неудачу. Неудачи типичны, когда родителей обвиняют в пагубном влиянии и высылают молодого человека прочь из семьи. Молодой человек проваливается и возвращается обратно домой. Противоположная крайность оставить молодого человека дома и стараться внести гармонию в отношения родителей и ребенка тоже терпит неудачу. Это не время для объединения, это время отделения. Искусство психотерапии в том, чтобы, возвращая молодого человека обратно в семью, тем самым отделить его, чтобы он мог вести более независимую жизнь (Haley, 1980).

Ситуация:

Состав семьи: Одинокая мать, дочь 18 лет.

Предъявленная проблема: Наркомания дочери.

Патологическая последовательность: Не установлена. Понятно только одно - дочь выше матери в семейной иерархии. Мать чувствует себя беспомощной.

Необходимая дополнительная информация о семье:

Мать работает педагогом, и чтобы содержать семью очень много работает. Она сильно устает и ей трудно после работы общаться с дочерью. Поэтому, придя домой она говорила дочери: «Я устала, мне надо отдохнуть - иди погуляй на улицу.»

У матери в этом городе нет никаких близких родственников, кроме двоюродной сестры.

Цели терапевта:

Очевидно, мать сложила с себя обязанности по дисциплинированию дочери. Дочь ищет прочных однозначных границ и не находит их дома. Она может найти четкие границы для своего поведения в среде наркоманов, в психиатрической больнице, банде, социальном учреждении (тюрьме) и.т.п. Пока дочь употребляет наркотики, мать на подсознательном уровне контролирует хотя бы что-то (например, поведение врачей, занимающегося лечением дочери). Мать одинока, и если дочь станет нормальной и уйдет - маму ожидает пустота. Поэтому на подсознательном уровне она будет сопротивляться предписаниям. Никто из нас не желал бы вдруг оказаться одиноким.

Поэтому задача психотерапевта - разрушить коалицию, нарушающую границу между поколениями и помочь матери занять место в иерархии над дочерью. Надо оказать матери поддержку в установлении однозначных рамок для поведения дочери: что приемлемо, а что недопустимо. Годы упорного труда подарили Ричарду Коннеру некоторые идеи о том, как производить изменения в семьях, где один из детей наркоман. В этих случаях успех лечения зависит от способности психотерапевта убедить родителей, что смысл проблемы - это недостаток дисциплины, и что старшее поколение объединенными усилиями может установить и подкреплять непротиворечивые границы. Мать одна, но в данном случае есть ресурс для изменений - ее двоюродная сестра. Нужно сделать так, чтобы мать поставила границы с ее помощью. И, конечно, необходимо сделать так, чтобы дочь ушла, но сохранила контакт с матерью.

Если двоюродная сестра абсолютно ничем не может помочь, например в данном случае она очень «кстати» развелась с мужем и тяжело переживает личный кризис (а если она пока не в состоянии контролировать свою депрессию, то она не может контролировать поведение наркоманки), тогда задача психотерапевта усложняется. И первый шаг здесь - это как-то дестабилизировать очень прочную патологическую систему отношений (см. мои примечания): Учитывая все вышеперечисленные факторы можно вместо прямых терапевтических предписаний применить парадоксальный и одновременно метафорический подход, а затем наоборот.

Предписания:

Действия психотерапевта: Психотерапевт может дать матери предписание нанять несколько человек, (по моему мнению - лучше женского пола и лучше с медицинским образованием) которые после получения у психотерапевта однозначных инструкций станут осуществлять над дочерью круглосуточный контроль: 8 часов один, затем другой, третий - итого 24 часа.

Когда дочь почувствует, что ей установили жесткие (но не жестокие!) рамки - она успокоится, и тогда, возможно, помощь понадобится ее матери. Система дестабилизируется и в ней легче будет произвести изменения.

Оценка результатов.

Хейли считает, что двумя самыми важными вопросами в терапии являются: изменился ли человек после терапии больше, чем он изменился бы сам по себе и является ли один терапевтический подход более эффективным, чем другой (Haley, 1987).

Когда терапевт выслушивает жалобы на первом сеансе или когда он исследует результаты после терапии, ему нужно описывать происходящее, пользуясь определенным языком. Некоторые терапевты относят то, что говорят люди, к символической коммуникации. Другие отмечают частоту проявлений определенного типа поведения. Третьи воспринимают происходящее как последовательность межличностных взаимодействий в организации.

Предположим, что женщина обращается к терапевту и сообщает, что она моет руки много раз в день и ей хотелось бы избавиться от этого болезненного состояния. Модификаторы поведения могли бы описать эту женщину, сосредотачиваясь на ее поведении и, считая, сколько раз в час происходит этот ритуал. Терапия была бы определена как набор ситуаций, предназначенный для того, чтобы уменьшить эти неуместные действия или полностью их устранить. Этот подход исходит из предпосылки, что поведение этого человека можно описать в терминах «частей» или «частиц» поведения. Традиционный динамический терапевт мог бы описать ту же женщину, заявляя, что она искупает свою вину с помощью компульсивного мытья рук. Терапевтической задачей было бы предложить ей человеческое общение, которое избавит ее от вины и изменит ее восприятие мира. Ритуальное мытье рук не будет описываться как «частицы», поддающиеся подсчету. Это будет аналогия, это будет метафора о ее жизни.

Тот факт, что существуют две крайности в описании человеческих существ, может быть основан на факте, что они способны общаться е помощью двух разных стилей или языков. Иногда люди общаются точно и логично, а иногда они выражаются языком метафор.

Эти два разных типа человеческой коммуникации можно охарактеризовать как дискретную и аналоговую коммуникацию. Дискретная коммуникация состоит из класса сообщений, в котором каждое сообщение имеет конкретное и единственное значение. Использовать дискретный язык для описания человеческого поведения кажется наиболее уместным, когда речь идет об изучении взаимодействия между людьми и окружающим миром. Но использование этого языка становится проблематичным, когда оно прилагается в описании взаимодействия между людьми.

Если мы будем описывать взаимодействие между мужем и женой дискретным языком, то мы можем упустить суть этого взаимодействия. Они могут ссориться по поводу того, кто будет убирать чьи носки, но смысл тут не в носках, а в том, что носки обозначают в контексте взаимоотношений. Если бы кто-то попытался запрограммировать это взаимоотношение для компьютера, он не смог бы поместить каждое сообщение в этой ссоре в отдельную категорию, его нужно было бы зашифровать во всем множестве его значений.

Здесь уместно привести высказывание Пэгги Пэпп, соорганизатора «Проекта краткосрочной терапии» Института семейной терапии Аккермана: «В течение многих лет я пыталась прийти к пониманию данного уровня и экспериментировала с метафорическим - в противоположность буквальному - определением супружеских взаимоотношений. Метафоры обеспечивают структуру, в которой разрозненные факты и события можно увидеть в их взаимоотношению друг с другом. Язык пояснительный изолирует и расчленяет, описывает одно событие вслед за другим в линейной последовательности. Язык фигуральный синтезирует и комбинирует, объединяя различные уровни мышления, чувствования и поведения в целостную картину, которая дает психотерапевту круговую перспективу.» (1998)

Когда сообщение имеет множество значений, оно уже больше не является «частицей». Это уже аналогия, имеющая дело со сходством, параллелью между двумя вещами. Вацлавик описывает язык изменения как «язык воображения, метафор, pars pro toto, возможно, символов, но, определенно, синтеза целостности, а не аналитического расчленения» (1978). Но для большинства специалистов, оценивать психотерапию, было привычнее, когда они исследовали изменения, сосредотачиваясь на дискретной коммуникации. Несмотря на определенные успехи психотерапевтов, занимавшихся в своей клинической практике изменением целостной метафоры внутрисемейных отношений (Duhl, Duhl & Kantor, 1973; Papp, Silverstein & Carter, 1973; Papp, 1976a, 1976b, 1980; Simon, 1972; Satir, 1972) оценивать изменения метафорически проблематично из-за неразвитой методологии. Аналоговая оценка результатов обязательно должна включать в себя наблюдения и измерения того, как пациент общается с другими людьми, включая супруга, детей, нанимателя, психотерапевта и.т.п.

С этой точки зрения, терапия является вторжением постороннего в жестко структурированную систему коммуникации, в которой симптомы являются адаптивным стилем поведения по отношению к текущему стилю поведения других людей, принадлежащих этой системе. Как бы ни определялась проблема: как фобия, депрессия, характерологические нарушения, вызывающее поведение, и т.д., она имеет функцию в системе. Акт «вмешательства», будет ли это «индивидуальная терапия» или терапевт пригласит родственников пациента и назовет это «семейной терапией», в любом случае является вмешательством в семейную систему.

Терапевтический процесс может состоять в освобождении людей от одних метафор и перехода к другим метафорам, или метафоры могут быть заблокированы, так что будет необходимо создать другие. Когда терапия проведена эффективно, меняется вся система, в которой живет человек, так что каждый человек, включенный в систему, способен к более нормальной коммуникации. Определить, действительно ли произошло изменение, гораздо сложнее, чем предварительно оценить результаты терапии.

Подводя итоги сказанному, симптомы можно описать как коммуникативные акты, имеющие функцию в структуре межличностного общения. Симптом это не «частица» информации, а аналогия, связанная со многими аспектами человеческой ситуации, включая взаимоотношения с психотерапевтом. С этой точки зрения, целью терапии является изменение коммуникативного поведения человека, изменение его метафоры. Поскольку поведение является реакцией человека на ситуацию с родными, эта ситуация должна измениться, если коммуникация человека изменится. Оценка результата должна включать не только присутствие или отсутствие «частицы» поведения пациента, но и оценку изменении в системе, к которой пациент адаптируется с помощью особых форм коммуникации.

Приложение.

Описание конкретных случаев из психотерапевтической практики Р.Коннера.

Схемы описания случаев.

Состав семьи.

Возраст.

Предъявленная проблема.

Цели пациентов.

Патологическая последовательность.

Стадия жизненного цикла семьи.

Необходимая дополнительная информация о семье.

Цели терапевта.

Предписания.

Количество встреч.

Результаты (через какое время отслежены).

Случай 1.

Семья состоит из 3-х человек: муж (36 года), жена (38 года) и ребенок (8 лет). Представлены были три проблемы: плохое поведение ребенка, трудности во взаимоотношениях между отцом и мальчиком, трудности во взаимоотношениях супругов.

Цели пациентов: общая цель добиться послушания ребенка, в особенности, чтобы ребенок слушался отца; цель мужа достичь большего взаимопонимания с женой, чтобы она меньше его критиковала; цель жены, чтобы муж взял на себя больше обязанностей и вел себя более ответственно.

Патологическая последовательность: ребенок плохо себя ведет, отец пытается его дисциплинировать, но у него ничего не получается, ребенок призывает маму на помощь, мама приходит и «спасает» его от папы (все это наблюдалось во время сеанса).

Вторая последовательность: жена просит мужа что-то сделать (купить, починить и т.д.), муж проявляет некомпетентность (чинит, но потом все опять ломается, забывает что-то купить и т.д.), жена его критикует, муж полностью устраняется и прекращает что-либо делать по дому, «уходит в работу», жена устает оттого, что вся ответственность лежит на ней, она обращается к мужу за помощью и т.д.