|
|
Глава 5. Подготовка к консультациям и психотерапии - Терапевтическая психология- Шостром ЭВ данной главе рассматриваются три основные задачи консультанта или психотерапевта на начальном этапе работы с клиентом — достижение готовности к консультированию, составление истории болезни (или случая) и психодиагностика. Первая задача имеет большее значение для работы на консультационном уровне, вторая одинаково важна для обоих направлений. Проблемы психодиагностики приобретают наибольшее значение в работе психотерапевтов. ГОТОВНОСТЬ Готовность к обучению — это хорошо известная в педагогике концепция. Ребенок, например, не готов к чтению, пока не достигнет определенного уровня мотивации, развития и не усвоит базовые навыки. Готовность к консультациям или сеансам психотерапии сходна в том смысле, что только при наличии определенных условий клиент может извлечь максимальную пользу из терапевтических взаимоотношений. Можно привести один из выводовдоктораЛипкинао влиянии установок клиента на результаты психотерапии: «Наши данные недвусмысленно указывают, что клиент, положительно оценивающий консультанта и свое участие в консультациях, предполагающий, что это участие будет успешным, приобретает больше положительных изменений в структуре личности, нежели клиент, недоверчиво относящийся к участию в консультациях» [186, р. 26]. Сам человек может признавать, что в его жизни что-то идет не так, но обычно указывать ему на это приходится кому-то другому. Утверждение, что он нуждается в помощи, зачастую лишь усугубляет состояние, которое называется сопротивление и представляет собой разновидность защиты, предохраняющей от любых изменений. В дальнейшем явление сопротивления будет рассматриваться подробно (глава 8), но и в данном контексте оно имеет большое значение, поскольку в типичном случае человек приходит на консультации с некоторой опаской, хотя и обратился за помощью абсолютно добровольно. В нашей культуре огромное значение придается способности человека самостоятельно решать свои проблемы и крепко стоять на собственных ногах. Поэтому клиент нередко словно бы видит во взаимоотношениях с консультантом и психотерапевтом некоторую угрозу своей независимости. Даже когда клиент приходит на консультации добровольно, он часто не может избавиться от ощущения, что чем-то отличается от своих знакомых — «нормальных» или «лучше адаптированных». Далее, люди в нашей культуре воспитаны в том духе, что они не должны нуждаться в помощи, что они должны быть логичны, а в своих действиях должны руководствоваться «здравым смыслом». Считается постыдным, если человек не в состоянии «владеть» своими чувствами или решать свои проблемы. К числу таких негативных переживаний отно^ сится и страх, что психотерапевт или консультант располагает,, например, методами для проникновения в самые сокровенные тайны человека, способен заставить его сделать или сказать что-то, о чем тот пожалеет. В связи с этим в психологической практике используются различные методы, позволяющие заинтересовать клиентов и побудить их как можно быстрее приступить к работе над своими проблемами. Эта глава посвящена принципам и технике подготовки консультаций, однако мы хотели бы сразу подчеркнуть, что здравая практика консультаций, а также этика требуют, чтобы консультации были добровольными. Основной принцип добровольности состоит в том, что клиента не следует втягивать в психотерапевтические взаимоотношения посредством убеждения, уговоров или обмана. Тем не менее, мы полагаем, что потен циал ьному кл иенту следует предоставить возможность узнать о сильных и слабых сторонах психотерапии, чтобы он смог по собственному усмотрению принять решение о целесообразности консультаций. Факторы, определяющие готовность Несколько факторов определяют готовность клиента к участию в консультациях или сеансах психотерапии. Самым важным является наличие у него мотивации для получения помощи. К числу других факторов относятся представления клиента о психотерапии, его интеллект или способности к переосмыслению, уровень понимания своих проблем и самого себя, его ожидания относительно роли консультанта и общая гибкость его защитной системы. Проблемы, связанные с подготовкой к консультациям, описаны ниже. Проблемы и трудности Несколько факторов могут мешать клиенту сразу погрузиться в психотерапию. Первый из них — это культурно обусловленное сопротивление, о котором уже говорилось. Второе препятствие — условия, в которых проходит консультация. Кабинету консультанта нередко не хватает уединенности и комфорта, иногда до такой степени, что клиент приходит в крайнее замешательство, его обуревают подозрения, что любой может обнаружить факт его присутствия здесь и узнать, о чем идет речь. Поэтому уединенность, комфорт, конфиденциальность принадлежат к числу важнейших факторов создания благоприятной атмосферы для клиента. Предшествующий неблагоприятный опыт общения с консультантами, компетентными или не очень, часто с самого начала создает негативные предпосылки. Такого же уровня фактор — репутация консультанта. Часто положительную роль на начальном этапе консультаций играют такие моменты, как известность консультанта своим умением помогать людям, наличие у него каких-то символов статуса, скажем, степеней и званий, дипломов и сертификатов, наличие положительных рекомендаций и отзывов. Отсутствие со стороны клиента ясного понимания сути консультаций и психотерапии — часто встречающаяся причина недостаточной готовности к штурму проблемы. Важно, чтобы клиент имел представление о сильных сторонах и ограниченных возможностях консультирования и психотерапии и располагал информацией о продолжительности сеансов и всего процесса, о записи на прием к консультанту. Этот аспект подготовки подробно рассматривается под названием «структурирование» в главе 7. В этой же связи может встретиться такая проблема как уровень интеллекта. Например, в области психотерапевтического консультирования исследование Крайдера [72] показало, что люди сболее высокими умственными способностями имеют больше шансов на успех терапии. Затрудненность доступа к консультанту является еще одним важным препятствием на пути подготовки консультаций. Например, обеспокоенный своими проблемами клиент приходит, намереваясь немедленно взяться задело. А ему отвечают, что прием придется перенести на более позднюю дату, потому что консультант слишком занят. Нередко это приводит к тому, что он уже больше не возвращается. Желательно создать такую «приемную систему», чтобы встречаться с каждым клиентом при его первом обращении хотя бы ненадолго. Такая встреча позволит ему почувствовать, что кое-что уже сделано, а также определить степень срочности психотерапии или консультаций, необходимость обращения кдругим специалистам и прочих мер. И последняя трудность — отсутствие положительного отношения к консультациям в рамках конкретного общественного института. В некоторых больницах, школах и колледжах складывается такая административная политика, в силу неудачного стечения обстоятельств в прошлом или неправильных представлений о консультациях и психотерапии, что даже самые опытные консультанты не в состоянии нормально работать. Например, увязывание консультаций с дисциплинарной и контрольной функцией школы и превращение консультационной службы в рычаг администрирования. Учащиеся быстро распознают такую взаимосвязь. Впрочем, это не означает, что консультационные службы не могут эффективно использоваться администратором в качестве вспомогательного средства для работы с труд-ными детьми. Однако в любом случае к пространственному сближению этих служб и к возникновению эмоциональных ассоциаций между консультационной и дисциплинарной функциями следует относиться со всей осторожностью и по мере возможности их разделять. Необходимо постоянно анализировать, какая репутация складывается у консультационных служб. Например, в колледже или в общегородской службе легко заработать репутацию «клиники для амбулаторных» или места, где подлечивают «чудаковатых». Чтобы клиенты были готовы к консультациям, нужно все время разъяснять философию психотерапевтической деятельности потенциальной клиентуре. Методы подготовки клиентов Один из способов привлечь людей с проблемами — это беседы. Руководители агентств и директора консультационных служб сообщают, что всякий раз после открытых выступлений на такие темы, как психическая гигиена, семейные проблемы, педагогические методики, поведениедетей, количество обращающихся за помощью возрастает. Итак, известить свою потенциальную клиентуру о существовании службы и дать свои координаты для контакта — один из надежных способов подготовки большого числа клиентов. Второй метод мотивации клиентов — создание климата, благоприятствующего обращению за помощью. В образовательных учреждениях, например, это особенно важно, поскольку очень немногие учащиеся обращаются за помощью добровольно. Отношение к консультациям, особенно к психотерапевтическим консультациям, как к самому обычному и ничуть не стыдному средству помочь себе стать более зрелой личностью, лучше успевающим студентом, более пригодным для семейной жизни супругом, могло бы способствовать более частым обращениям за консультациями и максимальному использованию возможностей консультирования. Третий метод стимулирования слабо мотивированных клиентов и лучшей подготовки тех, кто уже собрался обратиться за помощью, — это инструктирование направляющих. Консультанты должны постоянно работать над повышением информированности тех лиц, которые направляют к ним клиентов, и чаще встречаться с врачами, учителями, экспертами в различных областях, священнослужителями, адвокатами, менеджерами по кадрам и другими людьми, у которых вероятен первый контакт с потенциальными клиентами. Правильная техника рекомендаций очень важна для подготовки клиентов. Можно случайно смутить потенциального клиента, сказав ему: «Вам надо обратиться к психологу», а можно взять на себя труд рекомендовать такое обращение в манере, не содержащей угрозы для клиента. Например так: «Мне кажется, это немного не по моей части. Я полагаю, вам лучше обсудить это с доктором Бланком, который, вероятно, сумеет вам помочь с этой проблемой. Он психолог, специализирующийся на личностных проблемах, его офис расположен в центральном торговом комплексе. Его телефон: Привет-5554». Зачастую компетентный направляющий в состоянии дополнить такое высказывание реалистическим, честным и обнадеживающим отзывом о психологических консультациях, так что потенциальный клиент примет его предложение. Важный принцип при направлении клиентов — честность и откровенность в отношении замеченной проблемы. Отговорки и иносказания только усложняют дело. Человек, дающий рекомендацию, может пригласить к себе потенциального клиента и сказать: «Я подметил за вами некоторые особенности, в связи с чем вам, видимо, нужно будет —да вы, наверное, и сами захотите — получить помощь». Затем он опишет особенности поведения и укажет, где клиент мог бы получить необходимую помощь. Впрочем, если клиент не готов выслушать такое предложение и плохо представляет, какое мнение сложилось о нем у окружающих, подобный подход тоже может оказаться достаточно угрожающим. Давать клиенту рекомендации труднее, когда консультант уже сам какое-то время проработал с клиентом, а затем понял, что должен направить его к другому специалисту. И опять же, откровенность, с которой консультант поднимает этот вопрос, имеет критическое значение, ведь клиент так легко может домыслить какие-то суждения в свой адрес или почувствовать себя отвергаемым. Такого отношения консультанта, как «я сделал для вас все, что мог» или «ваш случай слишком трудный», следует избегать. Лучше будет сказать: «Давайте посмотрим, не существует ли иных возможностей помочь вам с этой проблемой». Методы и источники рекомендаций — вопрос сложный и в каждом городе может решаться по-своему. Специалисты По подготовке консультантов в Мичиганском государственном университете опубликовали перечень подсказок на случай рекомендаций, предназначенный, в первую очередь, для помощи школьным и университетским консультантам, однако он пригоден и для всех работников и организаций, которым доводится направлять клиентов в другие службы. 1) Проверьте, использовала ли школа все имеющиеся у нее ресурсы для помощи учащемуся, прежде чем направлять его к специалистам за пределы школы. 2) Постарайтесь обсудить возникшую проблему со специалистом или сотрудником соответствующей организации, прежде чем направление станет необходимым. 3) Постарайтесь перед тем, как давать направление, выяснить, с кем контактировали родители или учащийся по поводу данной проблемы и какими были итоги этих контактов. 4) Назначьте одного человека ответственным за работу с учащимся и родителями в процессе выдачи направления. 5) Узнайте, не работает ли уже с семьей какая-то общегородская консультативная служба, так как обсуждение вопроса с этой службой является целесообразным первым шагом при выдаче направлений в подобных случаях. 6) Неразумно и непрактично направлять учащегося в общегородскую службу без ведома, согласия и сотрудничества его родителей. 7) Когда рассказываете учащимся или родителям об имеющихся в школе или в городе службах, помните, что преподаватель должен рассказать о функциях и ограниченных возможностях этих служб. Не создавайте впечатления, что каждый специалист или организация знает ответы на все вопросы и может творить чудеса. 8) Не инструктируйте учащегося или родителей, как «пролезть» без очереди в клиентуру труднодоступных служб. 9) При малейшей возможности предоставьте учащемуся или родителям самим записываться на прием к специалисту. Не «кормите с ложечки» учащегося, оказывая ему больше помощи, чем необходимо. 10) Помните, однако, что в некоторых случаях — очень незрелым, зависимым или больным учащимся или их родителям — может оказаться необходимой помощь в том, чтобы записаться на прием или даже доехать до места нахождения службы. 11) Заручитесь письменным согласием родителей учащегося, прежде чем направлять информацию в социальную службу. 12) Окажите услугу специалисту или организации, указав, кто будет контактным лицом со стороны вашего учебного заведения [205]. Четвертый способ подготовки к консультациям —дать потенциальному клиенту информацию о нем самом. Это довольно легко в условиях колледжа или школы по сравнению с частной или клинической практикой. Обычно имеются результаты нескольких наборов тестов, а в личных делах накапливаются данные постоянно ведущегося учета. Студентам объявляется, что они могут прийти и обсудить результаты тестов. Например, студенты, вошедшие в число лучших, могут быть извещены об этом факте. Они нередко выражают удивление по поводу своих высоких способностей и отсутствия соизмеримых академическихдостижений. Консультанты могут заметить в личных делах студентов обстоятельства, свидетельствующие о возможном существовании проблем. Если общий климат, о чем мы уже говорили, благоприятен, студенту зачастую помогают, проявив за него инициативу, и обращают его внимание на проблему. Речь может идти о проблемах, которые сам студент осознает смутно и от которых уже какое-то время уходит (убегает). Здесь может возникнуть вопрос, имеетли консультант моральное право таким способом форсировать установление консультационных взаимоотношений; однако это представляется вполне оправданным сточки зрения общеобразовательного процесса в целом, важной составной частью которого зачастую являются консультации. Пятым важным способом формирования мотивации клиентов выступает сам учебный процесс. Робинсон [246], изучавший проблему мотивации у изучающих консультирование, упоминает несколько таких источников. Специальные курсы различного обучения — «Английский язык», «Техника чтения», «Ориентация», «Психическая гигиена», «Семья» — предоставляют людям превосходные возможности сформулировать свои проблемы и скоординировать свои планы с учетом потребности в консультационной помощи. Такой тип учебной программы не только помогает людям, имеющим проблемы, вплотную подойти к ним, но также предоставляет прекрасную возможность мотивировать лучших студентов стремиться к тому, что Робинсон [246] называет «более высоким уровнем адаптивных навыков». Такое стремление приводит к повышению эффективности и продуктивности, обогащению эмоционального опыта, лучшему состоянию здоровья по сравнению с тем, что могло бы получиться само собой или в результате неупорядоченных стереотипов образа жизни. Итак, консультационные взаимоотношения в состоянии помочь личностям, уже достигшим высокого уровня, совершенствоваться и дальше. Исследование с помощью опросников является шестым средством поиска потенциальных клиентов и создания у них мотивации (табл. 2). Многопрофильные опросники, такие как проблемный опросник Муни [210], молодежная анкета SRA [242], предварительный опросник Берди [26], служат важной цели —лучше информироватьлюдей об их проблемах и, возможно, стимулировать их что-то предпринять для решения выявленных проблем. Как обнаружил Робинсон [246], обычно при проведении таких процедур среди студентов в среднем выявляется двадцать пять проблем. Таблица 2* РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СТУДЕНЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ СОГЛАСНО ПРОБЛЕМНОМУ ОПРОСНИКУ МУНИ ДЛЯ КАТЕГОРИИ «ЭФФЕКТИВНОЕ ОБУЧЕНИЕ И ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ» И ДЛЯ «РЕГУЛЯРНЫХ» СТУДЕНТОВ В УНИВЕРСИТЕТЕ ШТАТА ОГАЙО И В ЕЩЕ ОДНОМ КОЛЛЕДЖЕ **
*F. P. Robinson, Principles and Procedures of Student Counseling. New York: Harpers, 1950, p. 8. **N. A. Congdon, The perplexities of college freshmen. Educ. andPsychol. Meas., 1943, 3, p. 367-376. Источник: R. L. Mooney, Personal Problems of freshman girls. /. HigherEduc, 1943, 14, p. 84-90. Специальные встречи для предконсулътационного ориентирования выступают седьмым средством, которое дает клиентам информацию о консультациях и связанных с ними функциях, таких как тестирование. Предварительное ориентирование помогает им сформировать реалистические ожидания относительно консультаций и роли консультанта, знакомит их с философией данной консультационной службы и снижает тревожность по поводу предстоящего участия в консультациях. В другой своей книге [277] мы описывали схему подготовительной встречи к консультациям по проблемам профориентации, целью которой является ознакомление с процессом консультирования и связанными с ним функциями. Во время встречи использовались карточки, чтобы проиллюстрировать характер процесса, функции консультанта и возможности выявления призвания. Генеральной целью была выработка реалистичного «уровня ожиданий» или «устойчивости восприятия» для участия в консультациях и для установления начального раппорта с консультантом, который часто присутствовал на предварительных сеансах. Предварительная ориентация позволяет в дальнейшем существенно экономить время консультанта. Обычно ему приходится тратить много времени на обучение при структурировании и разъяснении каждому клиенту особенностей процесса консультирования по проблемам выбора профессии и образования. Данные исследований, которые провели Стоун [289] и Ричардсон и Бороу [245], подтверждают упомянутую выше экономическую пользу предварительной ориентации перед консультациями по проблемам выбора профессии, когда она должным образом сочетается с индивидуальными консультациями. Однако процедура ориентации имела бы лишь ограниченное значение для подготовки психотерапевтических консультаций, поскольку здесь необходим в меньшей степени когнитивный и в большей степени индивидуализированный подход. Многие консультационные методы являются еще одним эффективным средством подготовки клиента к психотерапии и консультациям (глава 11). Готовность и процесс консультации Большая часть предшествующих методов подготовки была сосредоточена на поиске клиентов и их мотивации. Когда клиент уже в кабинете у клинициста, возникают вопросы, как рационально воспользоваться готовностью клиента. Здесь значимыми факторами выступают установки, обстановка и техника. Клиницист должен оценить ситуацию, чтобы решить, следует ли ему применять технику поддержки, снижая тревожность клиента, или же увеличивать его дискомфорт, добиваясь большей эмоциональной вовлеченности и желания работать над своими проблемами. Психотерапевта и консультанта легко может ввести в заблуждение «внешнее оформление». Неосознанное сопротивление клиента может побудить его начать взаимоотношения с консультантом с разговора о таких несущественных вопросах как «отсутствие профессиональных целей», «плохая память на имена», «боязнь публики» или «плохие навыки учебы» под видом основных проблем. Мы полагаем, консультанту следует начинать работус клиентом наэтомуровней неспешитьсвыводом,чтоэтолишь«фа-садные» проблемы. Но при правильном отношении терапевта клиент вскоре предложит основные свои проблемы. Установки терапевта, которые способствуют обсуждению проблемы, подробно рассматриваются в следующей главе. Критерии, которые консультант может применять для оценки готовности клиента двигаться дальше, — это его позитивные установки по отношению к психотерапевтическому процессу и низкая защита, проявляющиеся в непринужденности клиента и его энтузиазме в разговоре о своих проблемах. Впечатление, что клиент готов заняться эмоциональным смыслом своих проблем, его непосредственность, позволяющая ему прямо выражать свои мысли и чувства, общее согласие с ролью психотерапевта или консультанта, структурой и стилем консультаций тоже свидетельствуют о готовности клиента. Консультанту следует чутко улавливать, когда клиент не в состоянии прямо говорить о своих проблемах и выражать свои чувства, но своими внутренними установками доказывает, что стремится двигаться вперед. Сходным образом необходимо быть осторожным в работе с клиентом, который хочет двигаться дальше чересчур бойко. ОПИСАНИЕ ИСТОРИИ КЛИЕНТА Сущность и проблемы применения метода, основанного на описании истории клиента Описание случая — это систематический сбор фактов из настоящей и прошлой жизни клиента. Такое описание может принимать различные формы в зависимости от стиля и предпочтений консультанта или психотерапевта и типа проблемной ситуации. Терапевт психоаналитического направления, например, особо выделит факты раннего эмоционального развития, проследит их влияние в подростковом периоде вплоть до нынешнего состояния. Консультант, ориентированный на социальные факторы, сосредоточит внимание на социальной среде клиента и также соберет подробное жизнеописание. Консультант по вопросам профориентации будет отбирать толькоте факты, которые прямо связаны с усилиями клиента определить свои жизненные цели. Приверженец теории «Я» склонен игнорировать формальное, систематизированное жизнеописание, предоставив самому клиенту выбирать темы, которые для него значимы. Сторонник взглядов Роджерса не будет задавать уточняющие вопросы, чтобы заполнить пробелы в рассказе клиента, поскольку это могло бы подразумевать, что он слишком много на себя возьмет. Кроме того, недирективный консультант полагает, что значимо именно восприятие клиентом своей ситуации вданный момент, а не педантичная систематизированная реконструкция прошлого. Ограниченность методов, основанных на описании истории клиента Одна из главных опасностей в методе изучения истории клиента — чрезмерное усиление ответственности консультанта, связанной со сбором многочисленных данных. Клиент полагает, что психотерапевт собирает информацию, на основе которой позд-; нее сформулирует резюме (выводы) для «его случая». Составле-■" ние истории клиента обычно требует интенсивных расспросов, что зачастую влечет за собой нарастание сопротивления клиен-.;. та и впоследствии может затруднить работу самого пациента. К недостаткам рассматриваемого метода можно отнести по-п тенциальную опасность неверного использования данных, осо- ; бенно велика опасность того, что консультант позволит про- 1 явиться своим пристрастиям относительно этого конкретного■[ случая уже при сборе данных. Более того, может оказаться, что в обзоре истории клиента консультант получил наименее релевантную и наименее надежную информацию. Клиницисты знают о легких искажениях, которые зачастую вносятся клиентом при изложении прошлых событий. Стремление к полному описанию истории клиента имеет еще тот недостаток, что отнимает очень много времени. Отвлекая от задачи серьезного установления взаимоотношений, чрезмерная поглощенность описанием истории способна породить у психотерапевта ложное ощущен ие безопасности, как будто он располагает диагностически и прогностически осмысленными ответами на проблему клиента. Голые факты, по-видимому, обладают непреодолимой притягательностью для некоторых консультантов до такой степени, что педантичный сбор биографических фактов порождает у них иллюзию, будто бы они понимают клиента. формы описания предыстории Описание истории клиента можно получить разными способами. В консультировании по поводу профориентации обычно требуется хорошо структурированная сводная форма, предназначенная для заполнения ее клиентом и затрагивающая наиболее важные для профориентационного планирования вопросы. В подобных формах предусмотрены: 1) базовая идентифицирующая информация, такая как фамилия, возраст, пол; 2) информация об образовании, в том числе сведения о школьном образовании клиента, его академических успехах и соответствующей деятельности, любимых и нелюбимых предметах, нынешнем учебном статусе и планах; 3) история трудовой деятельности, в том числе места временной и постоянной работы, служба в армии, прошлые и нынешние профессиональные склонности; 4) личные данные, в том числе медицинская история, семейное положение, происхождение в аспекте социально-экономического положения семьи, семейные склонности, увлечения, личные проблемы и профессиональные планы клиента. К этим базовым данным, предоставляемым клиентом и зачастую дополняемым в ходе первой беседы, добавляется информация из школьных аттестатов, профессиональных характеристик, тестовых профильных графиков об интересах, способностях, личных качествах и достижениях. Описание предыстории. При описании истории в свете психотерапевтических проблем может уделяться больше внимания систематическим социальным сведениям, таким как семейная биография, атакже сведениям о межличностных отношениях с родителями, братьями и сестрами, учителями и сверстниками. Эти данные обычно собираются в ходе опроса — нередко так называемым «принимающим сотрудником». Это специалист, обычно встречающийся в клиниках и организациях, который не осуществляет психотерапию, а собирает сведения, определяет желательность и уместность оказания помощи и связывается с местными социальными учреждениями для обмена информацией, в частности, о предыдущих контактах клиента с подобными организациями. Такая практика принята по большей части в многофункциональных клиниках и учреждениях, специализирующихся на работе с детьми. В частной практике, а также в школьных и университетских консультационных службах сведения обычно собирает тот человек, который и ведет консультации. Авторы находят, что интересам клиента наилучшим образом соответствует получение от него информации по определенной схеме и дополнение ее сведениями, сообщенными клиентом в процессе формулировки и проработки своей проблемы. Такая процедура, по-видимому, позволяет уклониться от подводных камней, встречающихся при формальном составлении истории, о чем уже говорилось в данном разделе; тем не менее, она дает консультанту базовые сведения, на основе которых он должен формулировать свои гипотезы и принимать решения о дальнейшем характере взаимоотношений со своим клиентом. При компиляции биографических сведений или составлении отчета для совещания персонала или представителей надзора предпочтительней начинать с самых общих характеристик и постепенно продвигаться к конкретным деталям, которые позволят воссоздать индивидуальный «колорит», присущий «жизненному стилю» данного клиента. Например, изучение случая может начаться с факта, что клиент — белый мужчина двадцати четырех лет, женатый, а после конкретизации характеристик будут выявлены его индивидуальные особенности, например, такая его черта, как глубоко укоренившаяся враждебность в отношении подавляющих женщин. Главный смысл сбора данных об истории клиента — пролить свет на существующие в настоящее время проблемы, на их происхождение, формы в прошлом и на их нынешнее значение. Прошлое для клиентов может иметь разный смысл. Некоторые охотно погружаются в детали, причем даже в детали таких событий, которые только примыкают к травмирующей ситуации. Возможно, эта сосредоточенность на деталях прошлого помогает им избежать ответственности за решение своих проблем в настоящее время. Другие клиенты полагают, что единственный способ понять настоящее — это открыть прошлое; поэтому они чрезмерно занимаются «семейными скелетами». Во избежание таких подводных камней консультант должен меньше придавать значения сбору данных в ходе беседы и использовать такие данныетолько в качестве инструментов для интерпретации клиенту психического материала или в качестве отправной точки для обсуждения и выработки диагноза. Торн [304, р. 87] предложил следующую схему в качестве пособия для системного изучения истории клиента. В эту схему включены основные личностные характеристики, отражающие как типичные, так и индивидуальные черты данного человека, которого мы изучаем. 1. Генетика. Наследственные факторы в той мере, в какой они представлены. 2. Конституция. Биологические параметры организма. 3. Основные психофизиологические функции. Базовые данные психических функций. 4. Темперамент, чувства, эмоции. Аффективно-импульсивные составляющие поведения. 5. Интеллект. Факторы врожденных способностей. 6. Формы мышления. Восприятие, категоризация предметов и принятие решений. 7. Содержание мышления. Идеологический состав. 8. Сознание и внимание. Ориентировка и сенсорика. 9. Рефлексы и формирование привычек. Контекст опыта. 10. Самоконтроль. Волевые функции личности. 11. Установки, настроения и комплексы. «Проявляющее» поведение. 12. Участие в группах, роли и ситуационные детерминанты. 13. Стиль жизни. 14. «Я», «Я»-концепции и развитие эго. 15. Глобальные черты личности. Общие факторы. Иногда требуется более тщательное изучение, если имеющиеся данные отрывочны или ненадежны. Например, в книге Льюиса «Планы психиатрического анализа» [184] рассматриваются детальные планы изучения прошлой и настоящей жизни клиента. Накопленные данные. В большинстве школ и колледжей практикуется накопительная система регистрации, в которой сохраняются основные данные об учащемся по мере их поступления. Первый шаг, который должен сделать консультант, когда студент или учащийся становится его клиентом, — проверить актуальность и надежность уже накопленных данных. Разрозненные сведения из обычного школьного архива порождают труднопреодолимый соблазн поспешных и поверхностных суждений. Примером здесь служит необоснованный вывод об умственных способностях клиента по данным групповых тестов и его академической успеваемости. Еще одна проблема, связанная с накопленной в школе документацией, — это работа с конфиденциальными сведениями. Общее правило, особенно уместное в обстановке школы или колледжа, состоит в том, чтобы хранить конфиденциальную информацию в отдельных труднодоступных файлах, лишь указывая в данных общего учета, что такие файлы существуют. Многие школьные консультанты, например, могли бы засвидетельствовать, как некоторые учащиеся приобретают негативные «ярлыки» в связи с записями об их прошлых проступках. Данные школьного учета могут стать полезным для консультанта инструментом, применяемым в процессе подготовки. Консультант может сформулировать гипотезы относительно имеющихся проблем и заметить несоответствие в данных, например, между результатами тестов Джона и отзывами учителей о его успехах. Такое предварительное ознакомление со сводной информацией о клиенте экономит драгоценное время консультаций. Консультант может выделить потенциальные «проблемные» области, отметив, что родители клиента недавно развелись, и он указывает два адреса и попеременно живет то с одним из родителей, то с другим. Тем не менее, некоторые психотерапевтические консультанты предпочитают начинать с, так сказать, «чистой доски». Они полагают, что не могут доверять накопленным данным учета и даже собственному восприятию этих данных. Они опасаются, что их предвзятость отрицательно скажется на их взаимоотношениях с клиентом. Как и в большинстве других вопросов консультаций, ценность данных учета обусловлена личными предпочтениями консультанта и его аккуратностью и умением ими пользоваться. Журнал терапии. Консультанты и психотерапевты расходятся во мнениях относительно ведения записей о клиенте. Те, кто ведет подробные записи, полагают, что тем самым приобретают больше материаладля терапевтического планирования, интерпретаций и предсказаний. Главные аргументы тех, кто записей не ведет, — возможность несанкционированного доступа к конфиденциальным сведениям и то, что взаимоотношения касаются только консультанта и клиента. Сами авторы придерживаются той позиции, что некоторые записи необходимы. Некоторые общие сведения и краткая сводка обсужденных тем и планов существенны для того, чтобы наметить пути процесса консультации. При большой консультационной нагрузке не так уж трудно перепутать клиентов и забыть существенные факты. Консультант предпочтет — или окажется должен — вести записи для архива или-для отчета, но конфиденциальные материалы следует хранить исключительно в личном архиве консультанта и по прошествии какого-то времени уничтожать. Автобиографии. Собственные отчеты клиентов являются важным средством получения информации с тем, чтобы побудить их задуматься о своих нынешних проблемах в свете индивидуальной истории развития личности. Автобиофафия может быть двух типов. В одном варианте клиенту даются общие указания о темах, которые нужно затронуть, таких как семья, друзья, увлечения и переживаемые в настоящее время чувства. Автобиофафия второго типа пишется в форме свободного рассказа, для которого не задана конкретная тематика. Клиент волен выбирать стиль изложения и содержание по своему желанию. Сочинения. Это еще один пример собственноручного документа, из которого можно извлечь много богатого материала о самовосприятии клиента и его готовности к психотерапевтическим консультациям. В этом методе клиенту предлагается конкретная тема сочинения, например, «Чего я хочу от жизни», «Моя семья», «Что бы я делал на необитаемом острове», «Самый счастливый день в моей жизни». Ниже приведено сжатое изложение сочинения, добровольно написанного клиенткой натему «Чего я хочу от жизни». «Я хочу придерживаться традиции, с честью нести имя семьи. Во-вторых, я хочу добиться успеха. Я хочу, чтобы люди, услышав мое имя, знали, о ком идет речь. Еще я, наверное, хочу завести детей — чтобы они стали продолжателями рода. Я хочу писать, путешествовать, учиться. Дальше, я хочу найти самое себя. Я хочу понять, почему я делаю то, что я делаю, почему я думаю то, что думаю, почему я такая, какая есть. Больше всего я хочу быть счастливой. Не есть ли это совершенство или гармония, к чему стремимся мы, восприимчивые натуры? Тот ли человек Джо, которому я лучше всего подхожу, к которому я лучше всего приспособлена? Идеи, разговоры, письма, размышления, планы, прогулки вдвоем. Вот что меня занимает. Не совершила ли я ошибку, выбирая себе мужа? Или свой путь в жизни? Что я вообще сделала неправильно за всю свою жизнь? Почему я должна ждать? Почему я не могу просто погрузиться в то, к чему стремлюсь, чего хочу, желаю, на что надеюсь? В чем тут, в сущности, проблема со мной и с моими взаимоотношениями с людьми? Правильно ли, что я ощущаю себя неадекватной, или просто я думаю, что я должна быть такой-то и чувствовать то-то. Я хочу добиться, чтобы имя Смитов жило в сердцах людей. Так было, и так может быть снова. Я живое существо, я живу, испытывая эмоции, любовь, ненависть, печаль, счастье. И у меня точно есть честолюбие, но я чувствую, что мое промедление губит мое честолюбие. Я хочу это преодолеть. Я нуждаюсь в руководстве. За этим я к вам и пришла». Подобные документы полны смысла для психотерапевта и клиента. Эта двадцатилетняя женщина трудно входила в психотерапевтические взаимоотношения. Предполагалось, что недостаточная готовность обусловлена, главным образом, амбивалентными чувствами по поводу необходимости отказа от удовлетворяющей ее защиты и необходимости переживать боль, которую она испытывала в отношениях с другими людьми и в связи со своей академической неуспеваемостью, и чувство собственной неадекватности и вины из-за того, что подводит свою семью. Это сочинение предоставило и консультанту, и клиентке возможность поговорить о снижении сопротивления и намечающейся готовности реалистически подойти к своим проблемам. Временная диаграмма. Данный метод соединяет элементы краткой автобиографии и точной хронологии. Клиенту, например, предлагают схематически очертить свою жизнь в значимых аспектах (отношения с отцом, матерью, местоположение «родного дома») по вертикальной оси, точно отмечая десятилетия или даже отдельные годы по горизонтальной оси. Ценность данного инструмента состоит в тех перспективах и контрастах, которые он открывает для клиента, когда тот смотрит на хронологически упорядоченнуюсхемузначимыхлюдей, мести событий всвоей жизни. Предполагается, что процесс такого автобиографического описания сам по себе имеет психотерапевтическое значение. Консультанту тоже легче выявить значимые факторы для дальнейшего анализа, когда он видит перед собой эту панораму жизни своего клиента. ПСИХОДИАГНОСТИКА Концепции и вопросы Диагностика в медицинском смысле слова подразумевает анализ симптомов, установление причин, обобщение наблюдений и классификацию их по укрупненным категориям, наконец, соотнесение конкретных терминов с проявлениями болезни. Психиатрическая или психологическая диагностика — это процесс выяснения причин и обозначения комплексов симптомов специальными терминами, такими как шизофрения, недостаточная готовность или тревожное состояние. Однако в психологии нет однозначных аналогов для таких медицинских понятий как дифтерия или тромбоз, характеризующихся четкой этиологией. При заболеваниях медицинская диагностика обязательно предшествует лечению. Однако в области психологии диагностический процесс имеет несколько смысловых слоев и не столь однозначен, как в медицине. Психологическая диагностика в общем случае подразумевает установление проблемы или состояния клиента в данный момент, выяснение возможных причин затруднений, определение подходящей консультационной техники для решения проблемы и предсказание вероятных итогов консультирования или поведения клиента в дальнейшем. Психодиагностика может означать, прежде всего, описательную классификацию или таксономию проблем, сходную с психиатрической классификацией неврозов, психозов и расстройств структуры характера. Этот процесс часто называют «дифференциальной диагностикой», в ходе которой клиницист старается дифференцировать, отделить одни проявления болезни от других. Разнообразные схемы классификации были предложены для различных типов патологического поведения. Руководство Американской психиатрической ассоциации по типам неврозов, психозов и расстройств структуры характера является стандартным нозологическим (От «нозология» — систематическая классификация и номенклатура заболеваний. — Прим. перев.) справочником для таких патологий [7]. Рассматривая непатологические классификации, применяемые в консультировании, Уильямсон [320] предложил классификацию социологического типа с пятью категориями: «личностные», «учебные», «профессиональные», «финансовые» и «медицинские» проблемы. Бордин [39], пытаясь выявить источник, а не тип затруднений, сформулировал такие пять категорий: отсутствие проблем, недостаток информации, зависимость, внутренний конфликт и тревожность выбора. Пепински [231] предложил сходный набор категорий для студенческих проблем, втом числе: недостаток уверенности, недостаток информации, недостаток умений, зависимость, внутренний конфликт (межличностный, внутриличностный, культуральный) и озабоченность выбором. Робинсон [246] развил простую систему из трех категорий, основанную на темах для обсуждения: проблемы адаптации (эмоциональные и неэмоциональные), усвоение навыков и недостаток зрелости. Диагностическая классификация клиентов необходима, главным образом, для исследования и обсуждения в профессиональной среде, хотя отсутствие основной согласованное- ; ти по измерению личности и личностных проблем в принципе затрудняет такое обсуждение. В последнее время мало внима- ния уделялось созданию классификации клиентов или их ;. проблем с точки зрения причин. Как отмечает Пепински [231], анализ журналов консультаций показывает высокую надеж- [■ ность классификации проблем у клиентов согласно его схе- ' ме, но это оказалось недостаточно полезным при проведении консультаций. Диагностические категории могут быть полезны для определенных манипуляций и оказания специфической помощи, такой как корректирующая терапия в случае проблемы медленного чтения, но из-за своей чрезмерной упрощенности они не слишком полезны для консультанта, ставящего перед собой задачу понять индивидуальность клиента. Лаконичные ярлыки, такие как «невротик», мало помогают как самому консультанту, так и клиенту, поскольку имеют тенденцию подгонять индивидуальность под стереотип, который может и не соответствовать психологической динамике конкретного клиента. Если уж такого рода обозначения представляются необходимыми, предпочтительней описательные предложения, а не стандартные термины. Такого рода понимание — всего лишь одна из основ для применения наиболее подходящей техники консультаций или психотерапии. Одна из важнейших проблем создания диагностических категорий состоит в надежности классификации. Одно из исследований Эша [15] показало, что надежность диагностики в терминах патологических категорий удручающе мала, хотя это исследование подверглось суровой критике из-за неадекватности рассматриваемых в нем категорий. В более позднем исследовании достоверности психиатрической классификации Шмидт и Фонда [266] выявили высокую надежность, причем исследовательские методы удовлетворяли обычным стандартам. Принципиальное ограничение для подобных исследований лежит в области семантики, так как для окончательного решения вопроса о надежности диагностики необходимо выработать более логичную классификацию патологий. Второй смысл термина «диагностика» в консультировании сводится к интерпретации полученных данных о клиенте, что иногда называется «структурной диагностикой». Уильямсон [320] употребляет этот термин, подразумевая «повторяющиеся модели», которые помогают объяснить или описать поведение клиента. Диагностика — это предпринимаемый вслед за анализом данных шаг, во время которого консультант выбирает из массива полученных данных релевантные факты, образующие основу для прогноза и планирования дальнейшего хода консультаций или психотерапии. С помощью умозаключений консультант способен раскрыть в имеющихся данных новые смыслы, которые сможет использовать при терапевтическом планировании или непосредственно проинтерпретировать для клиента. Такой рационалистический подход к диагностике предполагает, что поведение подчиняется определенным закономерностям и логически последовательно. Этот подход был создан в первую очередь для консультаций студентов по личным проблемам, сводящимся, главным образом, к вопросам планирования профессиональной деятельности и получения образования. Клопфер [172] подчеркивает, что при диагностическом исследовании важно собирать описательную информацию об используемых защитах, о сильных сторонах личности и благоприятных факторах, а нетолько перцепционные, концептуальные и аффективные признаки патологии. Такая практика соответствует тенденции осуществлять психодиагностику в качестве описательного, а не классификационного процесса. Торн [303], рассматривая проблемы диагностики с еще более выраженной клинической точки зрения, настаивает, что, прежде чем планировать и осуществлять «рациональную терапию», необходимо поставить точный диагноз. В связи с этим он предлагает тщательно выверенную процедуру для «акта вынесения клинического суждения» в психотерапии. При этом Торн в значительной степени полагается на тесты в качестве диагностического средства при консультировании и психотерапии. Торн [304] связывает свое определение понятия личностного диагноза с концепцией личностной интеграции, которая представляет собой динамический процесс организации и унификации бихевиорального поля, а также феноменологическую характеристику, отражающую статус личности с точки зрения ее организованности. Диагностический процесс отчасти состоит в понимании различных уровней организации, существующих в каждый данный момент. При диагностическом исследовании личность анализируется на предмет выявления того, характеризуются ли психобиологические подструктуры полноценностью и поддерживают ли они высшие функции, адекватно ли удовлетворяются глубинные побуждения и интегрированы ли они с требованиями окружающей среды, способна ли личность пользоваться своими индивидуальными ресурсами для решения жизненных задач. Оценивая степень интеграции, диагност рассматривает различные организационные уровни, которые используются личностью при работе со своей жизненной ситуацией, — от простейших биологических процессов (пищеварение, дыхание) и вплоть до комплексного научения и личного стиля жизни. Предосторожности при диагностическом подходе Применение рассмотренного выше интерпретативного подхода к диагностике таит в себе и некоторые опасности. Неполнота или неточность данных, чрезмерное упрощение сложных человеческих проблем зачастую провоцируют консультанта заходить в своих диагностических усилиях слишком далеко. Приведен ные далее в этой главе свидетельства подтверждают, что даже лучшие клинические или статистические предсказания не на- элько надежны, чтобы на них можно было основывать критически важные решения. Во-вторых, применение интерпретационного подхода легко втягивает консультанта, особенно психотерапевтического консультанта, в чрезмерную сосредоточенность на истории клиента рри игнорировании тех установок, которые могут существовать у клиента в настоящее время, или его нынешнего поведений. Диагностический процесс, чтобы дать эффективные способы понять индивидуума, должен учитывать его актуальную психологическую ситуацию. В-третьих, у клинициста появляется соблазн чересчур активно использовать тесты в качестве вспомогательного средства для диагностического процесса. Это часто приводит к тому, что клиент ждет готовых «ответов» от тестов, вместо того чтобы вглядываться в себя, выясняя причины своих затруднений. Утрата перспективы в отношении индивидуальности клиента, его неповторимой системы «я» — четвертая трудность в диагностическом процессе. Например, терапевтический психолог может располагать обширным набором сравнительных данных в таких областях как умственные способности клиента или результаты MMPI; однако он может упускать из виду тонкие отличия, которые и превращают его клиента в неповторимую личность, проявляющую собственные уникальные реакции на общие социальные стимулы. Поскольку диагностика исторически ассоциировалась с патологией, еще одна опасность состоит в том, что клиницист будет больше заниматься отклонениями, нежели гигиологией поведения. Как было показано в главе 4, до сих пор существует очень мало терминов, которые описывают здоровые продуктивные состояния личности и которые можно было бы сравнивать с разветвленной терминологией психопатологических состояний. Терапевтические психологи посвящают себя поиску позитивных характеристик, задаваясь такими вопросами: «Какие сильные стороны уже есть у клиента?», «Какие инсайты он приобрел к настоящему времени?» и «Что может послужить для нас прочной основой?». И последнее возражение, которое часто приводят против диагностического подхода в психотерапии, состоит в том, что он влечет за собой появление установки на вынесение ценностных суждений, будто бы терапевту надлежит «классифицировать» клиента, а потом сказать ему, что тот обязан сделать. Тем самь/м на психотерапевта перекладывается слишком много ответственности, и у него появляется соблазн вещать клиенту непреложные истины. А терапевт, придерживающийся традиции Ранка, склоИен избегать формальных диагностических действий на ранней стадии. Позиция Роджерса [249] по вопросу диагностики выглядит особенно непреклонной. Он заявляет, что диагноз (понимаемый в рассмотренном нами смысле) фактически приносит вред при консультациях психотерапевтического типа. Роджерс не игнорирует значение причинной обусловленности поведения; но он утверждает, что смысл поведения определяется через тот конкретный способ, каким клиент воспринимает свою реальность. Клиент, согласно Роджерсу, в действительности является единственным человеком, который может полностью знать динамику своего восприятия и поведения. Следовательно, чтобы изменить поведение клиента, нужно, чтобы произошло перцепционное изменение. А простое получение большего количества умозрительных данных о его проблеме вряд ли поможет сильно изменить его поведение. Роджерс полагает также, что диагностический подход имеет тенденцию отвлекать консультанта от системы координат клиента и погружать его в умозрительные рассуждения о клиенте. Некоторые консультанты склонны к такому чрезмерному увлечению диагностикой из-за своих установок на вынесение ценностных суждений. Роджерс утверждает, что сама психотерапия является диагностикой — в том смысле, что этот процесс происходит именно с клиентом и тот фактически осуществляет диагностику, когда формулирует свой опыт в переосмысленных ;■ терминах. Еще одну трудноуловимую социальную опасность Роджерс [249] усматривает в том, что чрезмерное увлечение диагностикой влечет за собой соблазн делать содержащие социальную оценку предсказания. Если клиент полагается на «квалифицированность» консультанта, потенциально возникает опасность социального контроля и влияния, когда консультант будет указывать цели и выносить оценочные суждения — приемлемо ли некоторое поведение или нет, является ли оно зрелым или незрелым. Роджерса критикуют за его ради кал истские взгляды на диагностику, так как он словно бы вводит в игру «куклу», когда задача понять клиента в диагностическом смысле возлагается на самого клиента. В основе, по-видимому, лежит предпосылка, что диагностический подход автоматически предполагает установку на вынесение оценок, которая совершенно неприемлема. Бордин [40] указывает также, что перцепционные представления клиента являются лишь частью его опыта, а чрезмерная сосредоточенность на перцепции может породить у консультанта скорее поверхностное, нежели глубокое понимание. А вот углубить свое понимание консультант может, активней участвуя в процессе. Помимо критики диагностического подхода Роджерсом, существует еще одна убедительная причина для осторожности. Диагнозы ставятся в том числе для целей прогноза, или предсказания будущего поведения клиента. Прогнозы, основанные на клинических суждениях и клинических данных, недостаточно убедительны и надежны. Клинические прогнозы, как утверждает в своем недавнем обзоре и критическом обсуждении Миэл [202], менее надежны, чем прямые «актуа-риальные» методы (актуарий, устар. — протоколист, регистратор. — Прим. науч. ред.), в которых для предсказания поведения используются тесты. Одним из пунктов разногласий в психологической литературе является сравнительная ценность клинических и статистических методов для предсказания поведения клиента. Хотя некоторые психологи выражают уверенность втом, что клинические методы при надлежащих условиях эксперимента способны доказать свое превосходство, имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют, что статистические предсказания лучше, и что методы клинического предсказания при консультировании имеют множество недостатков. Клиническое предсказание основано на допущении, что индивидуум внутренне последователен. Диагност выявляет у индивидуума устойчивые паттерны внутренней согласованности, с помощью которых можно проектировать его поведение в дальнейшем. Миэл [202] в своем обзоре проблематики клинических и актуариальных предсказаний приходит к выводу, что проблема отчасти может быть решена за счет уточнения условий, при которых каждый из методов работает лучше. Он надеется, что клиницистам недолго еще придется рассматривать клинические методы в противопоставлении статистическим. Решение диагностических вопросов Существует еще и третья точка зрения, которой можно придерживаться во взглядах на диагностику. Нам кажется трудным игнорировать тот факт, что терапевтический психолог все-таки должен принимать определенные решения, осуществлять терапевтическое планирование, внимательно отслеживать признаки патологии во избежание серьезных ошибок и делать некоторые прогнозы и предсказания. Таким образом, терапевтический психолог вынужден виртуозно лавировать, сохраняя позицию воздержания от суждений и оценок по Роджерсу, пытаясь по мере сил удержаться в системе координат клиента, и в то же самое время стараясь диагностически понять своего клиента. Предполагается, что можно одновременно достигнуть такого, прибегая к терминологии Портера [238], «диагностического понимания» и «терапевтического понимания» с помощью подхода, именуемого выдвижением гипотез или догадок. Консультант может принять решение воздержаться от некоторых формальных диагностических действий, но он непременно будет формулировать какие-то гипотезы о состоянии своего клиента. Например, хотя бы для себя он будет стараться ответить на такие вопросы, как «Насколько серьезно обстоит дело с точки зрения патологии?», «Какой метод лучше всего использовать на этой стадии?», «Как далеко мы можем попытаться зайти?», «Какая динамика здесь проявляется главным образом (защитные механизмы, доминирующие потребности, симптомы, требования среды)?», «Каким может оказаться результат?». Основополагающим вопросом диагностики, впрочем, должен быть вопрос «Что происходит?». Ответы на упомянутые вопросы постоянно пересматриваются до тех пор, пока картинка стиля жизни данного клиента, описаний его эго-системы, системы «я» и системы ядра, базовых отношений с людьми, доминирующих ценностей, принципов защиты, характерных сильных сторон и недостатков не сложится в единый узор. Это и будет умозаключением из сделанных наблюдений. С такой точки зрения сам консультационный процесс является, согласно Пепински, процессом «формулировки и проверки гипотез, процессом аппроксимации и коррекции» [232, р. 198]. Кроме того, Пепински указывает, что консультант, строя свои гипотезы, моделирует гипотетического клиента, у которого описание поведения выражается в терминологии базовых представлений и предпосылок консультанта. Иными словами, консультант рассуждает так: если клиент, с которым я вданный момент работаю, ведет себя аналогично моей модели,тогдая всостоянии предсказать, каково будет его наиболее вероятное поведение в будущем. Например, мы знаем из исследований и опыта, что для находящегося в депрессии клиента потенциально велик риск суицида. У нас есть модель суицидального индивидуума, и по мере того как клиент все больше рассказывает нам, что он чувствует и о чем думает, мы видим, что он все точнее и точнее соответствует нашей модели. Это инициирует прогностический процесс. И тогда сразу возникают вопросы действия. 1) Следует ли мне в качестве его консультанта безотлагательно направить его к специалисту, на госпитализацию, связаться с его родственниками? 2) Или же такое направление еще больше его расстроит, и мне лучше использовать какие-то методы поддержки в критических ситуациях? 3) Следует ли мне снизить интенсивность анализа его чувств и полностью прекратить обсуждение подобных вопросов, чтобы не усиливать его депрессию? 4) Должен лия прекратить его консультировать сразу же, как только смогу должным образом передать ответственность другому психотерапевту? 5) Какие еще признаки патологии присутствуют, и какие видны проявления сильных сторон личности? 6) Является ли все это в первую очередь личностным расстройством или же вторичной реакцией на сильный ситуационный стресс? Ответы на такие вопросы прояснятся благодаря предсказаниям, выведенным из нашей модели. Консультант здесь фактически пытается проверить свою догадку о том, что у него на руках потенциальный самоубийца, и спланировать безотлагательные действия. Как у консультанта протекает процесс формирования гипотез—до сих пор вопрос интуиции. По мнению Миэла[202], консультант действует примерно следующим образом: 1) собирает данные; 2) выбирает набор предпосылок и некоторых общих принципов в теории поведения; 3) выстраивает рабочие гипотезы относительно конкретного поведения, сравнивая имеющиеся данные о клиенте и теоретические предпосылки; 4) продолжает сбор и сравнение фактов, чтобы уменьшить число допустимых гипотез; 5) перетасовывает факты и гипотезы, пока не сложится осмысленная картинка; 6) опираясь на здравый смысл, выбирает наиболее точные из своих рабочих гипотез; 7) исходя из них, делает конкретное предсказание. Мак-Артур [191] тоже излагает выводы некоторых исследований и размышлений о клиническом процессе. Он обнаружил, что успешные предсказания делались на основе модели или «клинического конструкта», которые формировались у каждого клинициста, а не на основе единственного теста, теории или известного о клиенте факта. По-видимому, клиницисты используют индуктивный метод, посредством которого согласуют имеющиеся данные с некоей моделью личности. На основе этой модели они делают предсказание о том, какое поведение клиента наиболее вероятно. Мак-Артур указывает, что они, по-видимому, используют в рассуждениях фразы типа «он выглядит таким человеком, который...» [191, р. 204]. Кестер [175], изучая диагностический процесс, просил консультантов «думать вслух» перед магнитофоном, когда они просматривают материалы о своих клиентах. Он обнаружил, что внезапного инсайтного структурирования данных не происходило, а вместо этого имело место более плавное выстраивание имеющихся данных, позволяющее углубить понимание сути. Кестер указывает, что последовательность действий, которой, по-видимому, придерживались клиницисты, была схожа с процедурой решения проблем, описанной Миэ-лом: 1) сбор и сравнение данных; 2) интерпретация данных; 3) построение гипотез; 4) оценивание гипотез. Как и Мак-Артур, Кестер обнаружил, что итоговые формулировки были более осмысленными, когда вырабатывались в рамках открытого подхода, не ограниченного единственной теорией или совокупностью данных. Те консультанты, которые оказались не в состоянии пересмотреть свои гипотезы в связи с поступлением опровергающих или противоречащих данных, выглядели наиболее ригидными и ориентированными на единственную теорию. Иллюстрацию к осуществлению клинического диагностического и прогностического процесса можно привести из области консультирования по вопросам выбора профессии. Здесь особенно важна задача построения гипотез о способностях, интересах, деловых качествах и опытности клиента по сравнению с эталонными моделями, например, преуспевающего страхового агента, преподавателя домоводства или архитектора. Метод клинического предсказания может применяться в консультировании по профориентации в дополнение кактуариальным методам, в которых внимание сосредоточено на результатах тестов и коэффициентах валидности. Профориентационное консультирование, таким образом, служит иллюстрацией взаимодействия клинических и актуариальных методов предсказания. Этот пример показывает, что центральной задачей диагностического процесса является прогноз, а внимание к другим вопросам диагностики снижается. Иллюстративный пример для диагностического процесса и применения специальной диагностической процедуры можно взять из области дефицитарности базовых навыков. У клиента, жалующегося на трудности с чтением, следует сначала исключить такие причины отклонения, как нарушения зрения, восприятия, эмоциональной сферы, опыта или речи. В этих примерах из области психопатологии, профориентации и дефицитарности базовых навыков клинический процесс плавно переходит в процесс консультационный. Возможно, именно это имеют в виду такие авторы, как Роджерс, когда говорят, что диагностика вплавлена в терапевтический процесс. Еще одно наблюдение с нашей стороны — чем дальше жалобы клиента от таких связанных с когнитивными факторами проблем, как планирование профессии и трудности научения, тем менее выраженными и очерченными бывают формальные диагностические действия терапевта. Поскольку диагностические проблемы при профориентаци-онном консультировании выглядят несколько рельефней, здесь можно уделить их обсуждению больше места. Задача профори-ентационной диагностики состоит в достижении полного понимания (со стороны консультанта и самого клиента) интересов, способностей, личных качеств, увлечений клиента, его семейной истории и опыта работы, чтобы сопоставить характеристики клиентастребованиями работодателя. Хотя описанный процесс является абсолютно рациональным и логичным, существует опасность игнорирования скрытых факторов, лежащих в основе когнитивных характеристик, например, способностей. Простой сбор данных и сличение их с поставленными профессиональными целями, что выглядит вполне логичным, в действительности являются упрощением весьма сложного процесса. Другими словами, диагностика (в том смысле, в каком говорит о ней Уильямсон [320], как понимание данных по осмысленной схеме) чрезвычайно существенна в таких консультациях. Консультант не может переложить свою ответственность в качестве эксперта, делающего такого рода предсказания, на клиента или кого-тоеще. В нашем обсуждении необходимо подчеркнуть одно принципиальное возражение для случая, когда диагностика осуществляется в виде отдельной формализованной процедуры. По нашему убеждению, хотя диагностические процедуры обычно встречаются на ранних стадиях, диагностика имеет тенденцию растворяться в консультационном процессе в целом. Более того, такой диагностический процесс не сводится к вынесению строго определенного заключения, как в медицине. В консультировании он состоит из построения и перестройки гипотез для выбора наиболее адекватных. Сформулированные положения затем обсуждаются с клиентом для их ассимиляции и уточнения. С этого момента они обычно становятся гипотезами клиента, и все дальнейшие решения вместе с их последствиями тоже ложатся на его плечи. Как отмечалось в нашем обсуждении, консультанту по вопросам профориентации приходится решать, какую степень эмоциональной интенсивности он может допустить во взаимоотношениях с клиентом. Один из самых трудных вопросов — когда нужно пойти навстречу постоянным усилиям клиента довести обсуждение до уровня психотерапевтических отношений. Впрочем, консультант зачастую может снизить тревожность клиента вследствие неопределенности его планов на будущее или трудностей в отношениях с людьми без глубокого психотерапевтического вмешательства. Но при этом диагностический процесс служит консультанту вспомогательным средством для обнаружения патологии. Именно по этой причине все консультанты, независимо от их должности или уровня, должны быть знакомы с признаками психопатологий. Применение тестов в психодиагностике Сущность и базовые предпосылки психодиагностических тестов. Тесты являются одним из главных инструментов психотерапевта. В этой главе обсуждается их применение в диагностике. Существуют и другие области применения тестов — интерпретация, получение информации, оценивание и прогноз, — которые будут рассмотрены в следующих главах. Главное назначение любого тестирования — получить примеры поведения клиента в стандартизированной ситуации, свободной от субъективных оценок. Результаты теста должны предоставить объективный фактический материал, хотя элементы субъективности появятся при интерпретации полученных в итоге фактов. Далее психотерапевт, осмысливая материалы тестов, историю клиента и свои наблюдения, выдвигает ряд диагностических гипотез в отношении своего конкретного клиента. Говоря конкретней, психодиагностическое тестирование есть изучение «терапевтической релевантности» аспектов личности. И это означает, что терапевтического психолога интересуют, в первую очередь, свойства защитной системы, особенности и сила эго-системы, характерные черты уникальной системы «я», а также некоторые сведения о тревогах и потребностях в системе ядра в свете вопроса, каким образом эти элементы могут измениться или начать функционировать более согласованно. Назначение тестовой фазы диагностики сводится в данном случае к тому, чтобы получить описание личности на основе одних только тестов, без трудоемкого изучения истории клиента. Например, если тесты выявят сильные агрессивные интра-пунитивные побуждения личности, то тем самым объяснят некоторые саморазрушительные тенденции в поведении клиента. Это будет полезно, так как сэкономит время, однако, если то же самое показывают материалы истории клиента, то у нас останется только удовлетворение от тщательного и последовательного изучения истории клиента. Ведь тесты не внесли ничего нового в понимание данного клиента по сравнению с тем, что уже дали материалы его истории. Как надеются клиницисты и консультанты, тесты и соответствующие методы интерпретации со временем станут достаточно совершенными, чтобы удовлетворять критериям уверенности в применяемом инструменте. Это не значит, что целью ставится так называемая «слепая интерпретация» тестов без учета других данных о клиенте. Однако, чтобы тесты можно было считать полезными инструментами, они должны сами по себе давать достоверную и валидную информацию о структуре и функционировании личности. Более того, характеристики личности необходимо изучать в их развитии, то есть достаточно часто делать замеры для оценки изменений. Личностные характеристики следует также изучать в их социальном контексте, поскольку личность представляет собой продукт социальных взаимодействий. Имеются неплохие доказательства того, что даже некоторые затруднения в интеллектуальных функциях, в том числе мышлении, памяти, внимании и восприятии, имеют своей первопричиной изъяны межличностных взаимоотношений. Еще одна предпосылка, лежащая в основе психодиагностического тестирования, состоит в том, что индивидуальные особенности мышления и эмоций, выявляемые тестами, служат индикаторами основного характера структуры личности клиента. Предполагается, что эта структура достаточно стабильна и внутренне согласована. Характер структуры связан с фундаментальными атрибутами внутренней и внешней системы защиты, а также характерными типами реакции на социальные требования. Применение психодиагностических тестов для мониторинга. Хотя детализация вопросов психодиагностического тестирования далека от целей и тематики данной книги, авторам все же представляется важным вкратце описать применение тестов в диагностике. Для психотерапевта одна из главных функций тестирования — служить неким «экраном». Ранее в этой главе обсуждались проблемы обнаружения патологии, определения стратегии консультаций и готовности к консультациям. Предложив клиенту небольшой набор тестов в подходящий момент на ранних стадиях процесса, консультант может лучше уяснить себе общую картину предстоящего «путешествия». Серьезная патология зачастую проявляет себя в последующих беседах. Применяя проективную технику или структурированный тест, такой как MMPI, консультант нередко способен прийти к более ясному пониманию наблюдаемой в настоящее время патологии, а иногда оказывается в состоянии раньше распознать скрытые патологические тенденции. Точно так же и в отношении свойств интеллекта— консультант зачастую хочет быстро оценить различные способности клиента, предваряя получение более определенных данных. Короткие лексические тесты, такие как Стэнфордский Бинетаили субтесты Векслеровской шкалы для взрослых, могут дать ему необходимую информацию. Кроме того, такие короткие тесты, как «тест пословиц» [127], позволяют произвести быстрое, хотя, возможно, и не слишком надежное оценивание интеллектуальных способностей. Тесты на устное чтение, например Gray Paragraphs [129], предоставляют в распоряжение консультанта еще один способ быстро оценить интеллектуальные навыки клиента. Применение психодиагностических тестов для предсказания успеха консультаций. Тесты диагностического мониторинга могут дать информацию, относящуюся к консультационной готовности, например, о силе эго-системы. Имеются свидетельства в пользу того утверждения, что скорость достижения успеха в консультациях связана с факторами силы «эго», такими как адаптивность реакций, способность анализировать требования реальности и неискаженность восприятия, следовательно, консультант получает возможность на ранних стадиях процесса решать, будутли продолжительные консультации сданным клиентом возможными и имеющими показания (нужными). Применение психодиагностических тестов для детализации сведений. Не существует эффективной замены для диагностических тестов в области таких навыков, как чтение и арифметика. Корректирующая терапия и сопутствующие ей консультации планируются на основе информации, полученной с помощью набора диагностических тестов успеваемости. Сходным образом, в отношении личностных качеств и адаптации, такие тесты, какММР1 (Миннесотский многопрофильный личностный опросник) и Адаптированный опросник Белла, способны указать консультанту ту тематику, которую с успехом можно исследовать напрямую, просто расспрашивая клиента. Например, обнаружение с помощью тестов того факта, что контроль враждебных чувств составляет для клиента проблему, позволит сразу определить чувствительную точку. Такое раннее выявление может способствовать в дальнейшем снижению сопротивления клиента при обсуждении проблемы, поскольку клиенты склонны воспринимать результаты тестов в честве «объективного свидетельства». Консультанты, работающие с проблемами выбора профессии* считают диагностическую информацию полезной; однако осноз-ное внимание при профориентационном планировании уделяет-» ся прогнозам. Подробный материал на эту важную тему примене-| ния тестов для прогноза представлен вразделе об информационч ном применении тестов. ( Применение психодиагностических тестов для постановки du-t агноза. Определение патологических типов было и остается важ-| нейшей точкой приложения усилий клинического психолога.? Такие проективные техники, как тест Роршаха и тесты «тематик ческой апперцепции», используются наряду с такими тестами, как Векслеровская шкала интеллекта для взрослых, чтобы получить общую картину восприятия, понятийных и аффективны^ способностей клиента. , ;i Клинические процедуры зачастую требуют «раскладывания по» ящичкам» таких нозологических категорий, как неврозы, психо-1 зы и расстройства структуры характера. Здесь диагностическое тестирование приносит некоторую пользу, однако свидетельства о точности такой диагностики не слишком убедительны. пригоден. В качестве средства для предсказания дальнейшего поведения диагностический подход тоже имеет существенные недостатки. Клинические и статистические методы предсказания все еще характеризуются слишком низкой валидностью, чтобы их можно было активно применять. Клиницист, однако, может рассматривать диагностический процесс в качестве процедуры последовательного построения все более обоснованных гипотез о сущности затруднений клиента. Примеры соответствующих вопросов таковы: «Какая степень патологии присутствует?», «Насколько далеко мне следует пытаться увлечь этого клиента на путь к психологически зрелому существованию?», «С учетом всей имеющейся информации какиерешения представляются наилучшими в поисках клиентом путей к своим профессиональным и жизненным целям?». Тесты и описание истории клиента служат для диагноста полезным вспомогательным средством при поиске предварительных ответов на упомянутые вопросы и дальнейшем ■ осуществлении тонко дифференцированной психодиагностики. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Психолог-терапевт имеет дело с тремя задачами подготовки. Прежде всего, он должен заняться проблемами готовности к консультациям и мотивации — в качестве ключевой трудности при работе с детьми, подростками или взрослыми. Изучение материалов истории клиента — это вторая задача, сводящаяся к вопросу: «Какие существенные сведения потребуются для помощи данному клиенту?». Для этого имеются различные источники информации, такие как описание истории клиента, записи учета, временные диаграммы, автобиографии и сочинения. Третий вопрос для терапевтического психолога на начальных стадиях процесса — это вопрос о форме и объеме диагностического заключения. Диагностика, как метод классификации симптомов, имеет ту ценность, что это экономичный способ описания проблем клиента. Однако в качестве процедуры для определения их причин диагностический процесс не слишком Категория: Библиотека » Психотерапия и консультирование Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|