Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия >> ПСИХИАТРИЯ СОВЕТСКОГО ПЕРИОДА Идеологические концепции постоянно оказывали существенное влияние на развитие советской психиатрии.

ПСИХИАТРИЯ СОВЕТСКОГО ПЕРИОДА Идеологические концепции постоянно оказывали существенное влияние на развитие советской психиатрии.

Представляется возможным выделить некоторые наиболее типичные доктрины в этой области. Одной из них являлась прокламация лозунга об отсутствии в социалистическом обществе основных социальных условий для возникновения психических нарушений. Жизни в стране социализма противопоставлялись неблагополучные и деструктивные условия, имеющие место в капиталистических странах. Этот тезис отражает упрощенное понимание психогенеза психических заболеваний. Тем не менее, он был широко распространен в бывшем СССР. В соответствии с этой концепцией низкое количество психических заболеваний является показателем преимущества социальной системы. Официальная советская медицина и медицинская статистика были ориентированы на задачу доказать правильность этой идеи. Результаты проводимой политики были чрезвычайно негативными, приводили к постоянной фальсификации статистических данных и появлению двух типов статистики: открытых данных, публиковавшихся в официальных изданиях, и секретных статистических данных, содержащихся в специальных изданиях, которые можно было получить только при специальном разрешении соответствующих структур. Информация, касающаяся статистики в психиатрии, особенно проблем алкоголизма, злоупотребления препаратами, наркомании, публиковалась в открытой печати в не соответствующем действительности виде. Так, в учебнике психиатрии Снежневского, как и в других руководствах, постулировалось, что проблемы наркомании в СССР не существует, а редкие случаи опиоидной зависимости развиваются лишь у некоторых пациентов после хирургических вмешательств, в случаях назначения им этих препаратов в течение длительного времени (Снежневский, 1983). Постоянно подчеркивалось, что алкоголизм не является реальной проблемой в СССР, и злоупотребление алкоголем появляется в результате пережитков капитализма в сознании. К чертам, типичным для советской психиатрии, относилась постоянная тенденция лимитировать концепцию психогенных психических расстройств. Эти заболевания рассматривались очень ограниченно и диагностировались в рамках так называемых реактивных психозов. Роль психологических (даже в качестве патопластических) факторов в развитии психических нарушений практически не конкретизировалась. В теории признавалась роль психологических травматических влияний в возникновении "неврозов". Тем не менее, такое утверждение не приводило к анализу психологических механизмов. Вместо этого широко использовались физиологические термины и категории, включенные в концепцию "патофизиологии высшей нервной деятельности". После объединенного заседания Академии медицинских наук СССР и Академии наук СССР (Павловская сессия 1950 г. ) патофизиология высшей нервной деятельности была установлена как новая дисциплина, обязательная для всех психиатров СССР, проходящих переквалификацию в соответствии с этой концепцией. Согласно постулатам патофизиологии высшей нервной деятельности, развитие всех психических расстройств объяснялось в терминах измененных отношений между возбуждением и торможением, их интерференцией и различными фазами торможения. Психологические подходы в процессе диагностики, лечения и объяснения механизмов развития психических нарушений были запрещены и практически исключены из практики психиатров. Это запрещение основывалось на идеологической концепции этикетирования всех психологических теорий личности, прежде всего психоаналитических, в качестве реакционных и идеалистических.

Как последствие влияния этих стратегий попытки установить более или менее неформальный контакт с психически больными пациентами критиковались как "непрофессиональная психологизация". Психиатры, использующие социопсихологические подходы, могли стать целью постоянных обвинений, имели проблемы в становлении профессиональной карьеры, а в лучшем случае направлялись на переподготовку в московские институты психиатрии. Таким образом, советская психиатрия не имела возможности использовать ни психологические теории, ни психологические подходы в межличностных отношениях между врачом и пациентом.

Психиатрия советского периода ориентировалась на выявление симптомов, синдромов и нозологии. Обучение студентов и специалистов, повышающих квалификацию, концентрировалось на усвоении узких профессиональных навыков, направленных на умение выделить тот или иной психопатологический симптом. Считалось, что большинство пациентов стараются скрыть признаки имеющей у них место психопатологии и задачей "квалифицированного" психиатра является умение раскрыть скрываемые признаки. Этот вид диагностики напоминал в каком - то смысле полицейское расследование и практически нарушал специфические отношения, необходимые для контакта между врачом и пациентом. Результатом такой направленности образования, явилось развитие у психиатров навыков и ментальности, ориентира данных на раскрытие симптомов психопатологии у каждого консультируемого человека.

В соответствии с этой методологией различные психологические феномены имели возможность быть интерпретированными в качестве психопатологических признаков и использовались в конструкции диагноза психического заболевания. Например, если пациент (пациентка) отмечал, что его чувства к родителям были сложными и зависели от определенного периода времени, это признание можно было интерпретировать как признак амбивалентности с психопатологическим значением. (Амбивалентность в советских учебниках психиатрии рассматривалась как симптом шизофрении. ) Если пациент отмечал, что он не любит или ненавидит кого - то из своих родственников, не разделяет симпатии в отношении к каким - то людям, или ему не нравятся события, которые ему должны нравиться с официальной точки зрения, все это могло быть использовано как доказательство неадекватных эмоциональных реакций, что, с точки зрения советской психиатрической диагностики, являлось одним из основных признаков шизофрении. Отсутствие интереса к политике партии и правительства часто интерпретировалось как отсутствие интереса и "энергетический дефицит" в психопатологическом смысле. В то же время термин "философическая интоксикация" широко использовался для диагностики психических нарушений в случае, когда человек не соглашался с конкретным и действиями лиц, занимающих руководящие посты, критиковал их, используя философские догмы в соответствии с работами Маркса, Энгельса, Ленина. Общий отрицательный подход к психологии был наиболее четко выражен в специальном декрете 1930 г. , запрещавшем использование психологических тестов, измеряющих коэффициент интеллекта. Все данные, полученные ранее, рассматривались как попытка дискредитации интеллектуальных способностей трудящегося народа и крестьянства. Влияние такого отрицательного отношения к психологии на клиническую и теоретическую психиатрию было достаточно выражено. Обучение психиатров психологии практически отсутствовало. Психиатры не получали информацию о психоанализе, не говоря уже об аналитической или индивидуальной психологии. Было невозможно получить эти данные из советской литературы, поскольку публиковались лишь критические идеологические замечания по этим вопросам. Возможность читать лишь немногие произведения в оригинале, существующие в нескольких библиотеках, была ограничена также требованием специального разрешения и регистрации. В психиатрический лексикон был введен термин "психологизация" с саркастическим и издевательским значением. Психиатров обучали тому, что они должны исключать из своего лексикона психологические термины и выражения, так как они носят "субъективный", "идеалистический" и "ненаучный" характер. Имидж психиатрии как клинической дисциплины содержал как результат этих подходов два элемента: 1) симптомы и синдромы психопатологии, нозологические единицы, сконструированные на основе констелляции психопатологических признаков, симптомов и синдромов; 2) физиологические механизмы психических расстройств в соответствии с теоретической концепцией "патофизиологии высшей нервной деятельности". Советская психиатрия оперировала относительно униформным и бедным словарем терминов, выражений и значений, представляя определенный тип алекситимического качества. Ее пытались в этом отношении сделать эквивалентной областям соматической медицины. Учебники психиатрии являются лучшей демонстрацией этой особенности. Сходство соматической медицины и психиатрии постоянно подчеркивалось. Психиатрия определялась исключительно как биомедицинская дисциплина. Психологические, культурные различия и влияние культуры на психопатологию игнорировались. Значение биологических факторов в психиатрических заболеваниях доминировало в ментальности психиатров. Советская биомедицинская психиатрия в течение длительного периода акцентировала роль генетических факторов в развитии психозов в качестве фундаментального столпа биомедицинской модели, хотя институт медицинской генетики был закрыт в 1937 г. Ориентация на генетику стала невозможной после сессии Академии сельскохозяйственных наук в 1948 г. , когда генетика была декларирована как псевдонаука. Таким образом, советская психиатрия, биомедицинская по своей сути, потеряла главный элемент как теоретическая дисциплина, превратившись в схоластическую науку, отстраненную от психологии, социологии, религии, культуры и генетики. Эту политически обусловленную девиацию можно пронаблюдать на примере динамики работ, публикуемых в корсаковском Журнале неврологии и психиатрии в различные периоды истории СССР. Вместе с тем следует отметить, что клинически ориентированная советская психиатрия постепенно стала избегать использования феноменологических подходов. Несмотря на то, что необходимость исследований и анализа особенностей симптомов и синдромов психопатологических нарушений декларировалась постоянно, в реальности попытка выйти за границы чисто описательного уровня "симптоматологии" критиковалась как выражение "объективного идеализма". Более того, было чрезвычайно непопулярно использовать феноменологический анализ Ясперса в отношении общей психопатологии. Советская психиатрия сталинского периода была наиболее политически индоктринированной областью медицинской науки. Существовала тенденция скрывать проблемы в сфере психического здоровья и создавать видимость отсутствия психологических и тем более психиатрических проблем в обществе. Очевидно, имела место субъективная причина такой ситуации, связанная с оценкой Сталина как параноидной личности Бехтеревым, который был отравлен вскоре после такой диагностики (Шерешевский, 1991; Эткинд, 1994). Психиатрия брежневского периода использовалась в качестве орудия для устранения политических оппонентов ("диссидентов"), людей, которые открыто выражали взгляды, противоречащие официально декларируемым догмам. В это время появилась тенденция к расширению границ понятия психического заболевания. Этот процесс был усилен депсихологизацией психиатрии и ее ориентацией на упрощенный диагностический подход - симптом, синдром, диагноз.

В 1969 г. Снежневский использует термин "вялотекущая шизофрения". В соответствии с диагностическими критериями вялотекущей шизофрении практически каждый вид поведения, который не совпадал с социально одобряемыми паттернами, мог получить психопатологическое значение. Многие формы личностных нарушений, с точки зрения Смулевича, были связаны с эндогенным процессом. Их развитие приводило к возникновению формы, называющейся резидуальной шизофренией. Клиническое описание вялотекущей шизофрении по Смулевичу чрезвычайно элюзивно. Оно включает в себя практически все возможные изменения в психическом состоянии, и частично состояния, которые возникают у человека без психической патологии, такие, как эйфория, гиперактивность, необоснованный оптимизм и раздражительность, взрывчатость, сенситивность, неадекватность и эмоциональный дефицит, истерические реакции с конверсивными и диссоциативными симптомами, инфантильность, обсессивно - фобические состояния, упрямство (Смулевич, 1987). В ситуации изоляции советской психиатрии от мировой психиатрии в целом официальные лица в СССР старались создать впечатление отсутствия разницы между советской психиатрией и европейской. Так, международная классификация заболеваний МКБ - 9 формально использовалась в СССР с 1982 г. , но в реальности она была "адаптирована" для применения в СССР.

Этот диагностический справочник содержит некоторые интересные "случайные" ошибки. Например, в главе, посвященной личностным расстройствам, используется термин "психопатическая личность", который в этом руководстве приравнивается к антисоциальному личностному нарушению. Термин "антисоциальная личность" изменен, поскольку в СССР использовать его было запрещено. Более того, даже измененный термин не мог быть использован в диагностике, так как номер кода для диагноза "психопатическая личность" отсутствовал. В главе "Шизофренические психозы" вялотекущая шизофрения была включена в единицу латентной шизофрении и представлена в таких вариантах, как вялотекущая шизофрения с неврозоподобными и психопатоподобными симптомами, простая вялотекущая шизофрения, параноидная, латентная и просто вялотекущая шизофрения без дальнейшего уточнения.

Тенденция к гипердиагностике шизофрении выражалась различными путями. Отражением этой тенденции является концепция ипохондрической шизофрении Ротштейна (1961). Специалисты, пользовавшиеся этой концепцией на практике, практически получили возможность диагностировать шизофрению в каждом случае, когда жалобы пациента на боли и другие соматические нарушения объективно не подтверждались специалистами в области соматической медицины. В контекст ипохондрической шизофрении включали соматоформные расстройства, расстройства настроения с соматическими жалобами и др. В советский период анализ и описание алкоголизма даже с жестко биологической точки зрения был ограничен. Это ограничение было связано с официальным запретом проведения любого сравнения между алкоголизмом и наркомания - ми. Существовал постулат, согласно которому наркомания как проблема в СССР отсутствовала. В соответствии с этим рассуждением признаки алкогольной патологии, которые могли быть ассоциированы с механизмами наркомании, исключались. Например, несмотря на то, что формально термин "алкогольная абстиненция", описанный в 1935 г. московским психиатром Жислиным, запрещен не был; тем не менее, в работах, посвященных алкоголизму, особенно в Москве, этот термин использовался редко. Даже само наличие алкогольной абстиненции часто объявлялось ложным: например, Столяров (1967) декларировал, что алкогольная абстиненция является обычной постинтоксикационной астенией. Предложенная нами классификация алкоголизма, основанная на аддиктивном подходе с выделением форм с психологической и физической зависимостью была опубликована за рубежом (Короленко, Диковский, 1972), так как в СССР это встречало серьезные затруднения. В 50 - 60 - е годы в Новосибирске проводились исследования по воспроизведению у животных симптомов и синдромов психических нарушений (Гольденберг, 1957, 1961; Гольденберг, Короленко, 1963; Короленко с соавт. , 1966). Экспериментальные психозы были одной из немногих "ниш" в психиатрии, в которой существовала возможность проведения исследований и их анализа. Тем не менее, и здесь следовало проявлять максимальную осторожность в интерпретациях в связи с реальной угрозой обвинения в "идеализации", "антипавловском" направлении, так как, согласно принятой догме, психика считалась прерогативой человека, а психическая жизнь животных, в том числе и высокоорганизованных, сводилась исключительно к условным рефлексам.

Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия.