Травма черепно-мозговая (ЧМТ)

– общее название, обозначающее: 1. закрытые повреждения черепа и головного мозга, при которых сохраняется целостность кожных покровов или имеется ранение лишь мягких тканей без повреждения костей черепа; 2. открытые повреждения черепа и головного мозга, которые, в свою очередь, могут быть непроникающими ЧМТ (если сохраняется целостность мозговых оболочек) и проникающими ЧМТ (если повреждается целостность мозговых оболочек). Закрытая травма черепа протекает в виде сотрясения головного мозга (СГМ), ушиба головного мозга (УГМ) или сдавления головного мозга (СМ).

1. Сотрясение головного мозга (commotio cеrebri) характеризуется симптомами диффузного его поражения с преобладанием в остром периоде расстройства функций ствола головного мозга - стволового синдрома (в первую очередь утраты сознания). Встречается в большинстве всех случаях ЧМТ. На фоне проявлений сотрясения головного мозга могут появляться отдельные симптомы ушиба и сдавления мозга. Патоморфологическую картину СГМ характеризуют следующие основные признаки: а) гиперемия мягкой мозговой оболочки; б) венозный застой; в) отёк ткани мозга. Могут быть также дистрофические изменения нейронов, нервных волокон, кроме того, встречаются геморрагии в вещество мозга. Различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степень СГМ.

а) Лёгкая степень СГМ сопровождается кратковременным нарушением сознания в момент травмы (утрата, спутанность или оглушение сознания с дезориентировкой в окружающем на несколько секунд, минут). Иногда симптомы очевидного нарушения сознания отсутствует (нельзя исключить того, что некоторые пациенты не могут вспомнить факт отключения сознания). По восстановлении сознания у пациентов отмечаются шум, звон в ушах, нерезкая головная боль, тяжесть в голове, головокружение, тошнота. Локально-органические симптомы поражения ЦНС при этом отсутствуют или выражены нерезко. Объективно выявляются бледность кожных покровов, потливость, лабильность пульса, нарушение АД, рвота. Состояние нормализуется в течение нескольких суток (1-7).

б) Средняя степень СГМ характеризуется утратой сознания на десятки минут или спутанностью сознания либо психомоторным возбуждением – в течение нескольких дней. Обычно обнаруживается ретроградная амнезия. Могут выявляться очаговые симптомы, такие, как анизокория, нистагм, анизорефлексия, лёгкие менингиальные знаки, бледность кожных покровов, вазомоторная лабильность. Эти симптомы постепенно исчезают (в течение 1 месяца), но нистагм и другие неврологические микросимптомы нередко сохраняются на протяжении нескольких месяцев.

в) Тяжёлая степень СГМ сопровождается утратой сознания на несколько часов (суток). Кома длительностью более 2 суток – прогностически неблагоприятный признак. Основными являются нарушения жизненно важных функций: дыхания, гемодинамики. Регресс тяжёлой симптоматики (в благоприятных случаях) происходит в первые часы (сутки) после травмы. В течение 2 месяцев после травмы могут возникать симптомы травматического психоза (депрессия, эйфория, эпизоды спутанного сознания). На протяжении длительного времени (годы) сохраняются снижение памяти, мышления, критики, вялость, вегетативные симптомы, возможны спонтанно возникающие или провоцируемые дополнительными факторами эпизоды психомоторного возбуждения. Сочетание СГМ с ушибом мозга (чаще его гипоталамо-гипофизарной и стволовой областей), сопровождающихся нарушением витальных функций, а также сочетание СГМ, УГМ с внутричерепной гематомой обозначают термином «тяжелая черепно-мозговая травма», а не «тяжёлая степень СГМ».

2. Ушиб мозга (contisio cerebri) – рассматривается как более тяжелое поражение, нежели СГМ. В месте удара отмечаются очаги геморрагического размягчения, а в перифокальной зоне - нарушения крово- и лимфообращения. Чаще страдает мозговой ствол, основания лобных долей или полюса височных долей в результате удара мозга о внутренние стенки черепа. Острые симптомы УМ регрессируют не ранее 2-3 недель после травмы. Небольшие корковые контузионные размягчения рубцуются в течение 2-3 недель. Обширные очаги превращаются в кисты. Симптомокомплекс ушиба головного мозга образуют следующие очаговые расстройства: 1. гемипарезы; 2. монопарезы; 3. афазия; 4. гемианестезия; 5. повреждения черепных нервов и некоторые другие неврологические симптомы, наблюдающиеся, как правило, на фоне общемозговых нарушений. Лечение СГМ и УМ: постельный режим (10-14 дней при лёгкой, 3-4 недели при средней и до 2 месяцев при тяжёлой ЧМТ), транквилизаторы и снотворные при нарушениях сна и головной боли (седатики и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому), дегидратация при повышении внутричерепного давления (диуретики – глицерин, маннитол, ганглиоблокаторы), сердечно-сосудистые средства; в последующем – курсы рассасывающей терапии.

3. Субарахноидальное кровоизлияние (СК) включает все случаи острой ЧМТ, когда в ликворе появляются свежие эритроциты. При закрытой ЧМТ встречается часто, даже при лёгком СГМ. Проявляется синдромом СГМ средней или тяжёлой степени либо синдромом УМ. При этом особенно характерными считаются психомоторное возбуждение и менингеальный синдром.

4. Сдавление мозга (compressio cerebri) чаще всего бывает обусловлено эпидуральной и субдуральной гематомами (наряду с другими объёмными процессами).

а) Эпидуральная гематома располагается между твёрдой мозговой оболочкой и костью черепа (её частота вариирует от 0,64 до 5% всех случаев острой ЧМТ). Кровотечение возникает обычно из ветвей оболочечных артерий (чаще a. meningia media), вены наружной поверхности твёрдой мозговой оболочки и вены diploe, реже – венозных синусов и вен, направляющихся к синусам. Симптомы компрессии мозга появляются через 3-36 часов после травмы. Состояние пациента по мере увеличения гематомы быстро и неуклонно ухудшается. Нарастает психомоторная заторможенность, появляется сопор, затем кома. Типичны брадикардия (до 40-50) ударов в 1 мин), повышение АД, признаки смещения и сдавления ствола мозга. Одновременно наблюдаются очаговые симптомы, соответствующие локализации гематомы, такие, как прогрессирующее и стойкое расширение зрачка на стороне гематомы и пирамидные знаки на другой стороне. Могут быть, кроме того, застойные соски зрительных нервов и примесь крови в ликворе. Исходом эпидуральной гематомы нередко бывает наружный гиперпластический пахименингит. Лечение: диагностическая пункция, удаление гематомы, наложение фрезевого отверстия соответственно проекции средней оболочечной артерии.

б) Субдуральная гематома – ограниченное скопление крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве. Источником крови и кровянистой жидкости являются пиальные вены, реже затылочные вены, впадающие в поперечный синус. Очаги кровоизлияния располагаются обычно на конвекситальной поверхности полушарий большого мозга, иногда встречаются и двусторонние скопления крови. Большинство гематом мозга имеют травматический генезис, хотя встречаются также спонтанные или идиопатические субдуральные гематомы, возникающие при разных заболеваниях (особенно алкоголизме, инфекциях, авитаминозах у пожилых людей). Различают острые субдуральные гематомы (симптомы расстройства появляются в первые 3 суток после травмы), подострые субдуральные гематомы (симптомы расстройства развиваются в течение 4-14 суток после травмы) и хронические субдуральные гематомы (симптомы расстройства развиваются спустя несколько недель, месяцев после травмы). Симптоматика острой и подострой субдуральной гематомы сходна с таковой при эпидуральной гематоме, но, в отличие от последней, она: а) нарастает медленнее; б) светлый промежуток выражен менее отчётливо. Как правило, при этом бывают выраженными симптомы тяжёлого СГМ и УМ, в то время как локальные симптомы и синдром сдавления мозга представлены менее определённо, чем при эпидуральной гематоме. Важное диагностическое значение имеют выраженная и прогрессирующая анизокория на стороне гематомы, пирамидные знаки на другой стороне и менингеальный синдром. Исходом субдуральной гематомы может быть рубцевание или образование хронической субдуральной гематомы. Симптоматика последней напоминает таковую при доброкачественной опухоли: это нарастающее повышение внутричерепного давления, неврологические очаговые симптомы, психические расстройства, припадки. На глазном дне иногда выявляются застойные соски зрительных нервов. В ликворе обнаруживается ксантохромия, гиперальбуминоз, нередко примесь крови, давление ликвора, как правило, повышено. Надёжным методом диагностики внутричерепных гематом является рентгенологическое сканирование. Лечение: наложение фрезевого трепанационного отверстия, удаление гематомы.

5. Внутримозговые гематомы – скопление жидкой крови или её сгустков в мозговой ткани. Встречаются редко и развиваются обычно при очень тяжёлой ЧМТ. Чаще гематомы локализуются в белом веществе головного мозга или совпадают с зоной контузионного очага. Источник крови – средняя мозговая артерия. Гематома выявляется спустя 12-36 часов после травмы. Характерно бурное развитие симптоматики и быстрое появление признаков гемипареза или гемиплегии, а также комы. Лечение хирургическое.

6. Переломы свода и основания черепа – проявляются симптомами СГМ и УМ средней и тяжёлой степени, выраженных стволовых нарушений, поражения черепных нервов, оболочечных явлений и длительные кровотечения из ушей и носа. Одним из постоянных симптомов является истечение ликвора из носа и ушей.

7. Травма от воздействия воздушной волны – воздушная взрывная травма чаще встречается в военное время, возникает при взрыве снарядов и авиабомб. Складывается из ряда воздействий: а) непосредственного ударного действия взрывной волной; б) резкого мгновенного повышения, а затем снижения давления ликвора – баротравмы; в) вторичного отбрасывания пострадавшего волной; г) ушиба головы и тела о почву или другой твёрдый объект. Основу патологии образуют острые расстройства мозгового кровообращения и иногда - возникновение контузионных очагов. Симптоматика расстройства определяется фактором времени. В остром периоде воздушной взрывной травмы наблюдаются травматический шок, синдромы СГМ и УМ разной степени выраженности и признаки повреждения внутренних органов. По степени тяжести различают: а) молниеносную форму баротравмы (это больные, находящиеся в коме несколько часов, чаще всего они погибают); б) тяжёлую форму баротравмы (протекает по типу тяжёлого СНМ и УМ); в) лёгкую форму баротравмы (протекает по типу лёгкой степени СГМ). Характерными признаками расстройства являются: 1. моментальная потеря сознания при отутствии тошноты и рвоты; 2. нарушения слуха и речи (чаще в виде глухонемоты); 3. чаще встречается частичное нарушение речи в виде дизартрии, браздифазии и заикания; 4. важной особенностью баротравмы является кровотечение из ушей, носа и горла, возникающее без перелома костей основания черепа. В тяжёлых случаях воздушной взрывной травмы в силу поражения подкорковых структур мозга впоследствии развиваются травматический паркинсонизм или своеобразные гиперкинезы (размашистые движения, миоклонии). Лечение: противошоковые мероприятия; лечение, проводимое при СГМ и УМ; терапия внутренней патологии. В остром и раннем периоде глухонемоты - лечение фенамином, прозерином или физостигмином, возбуждающий наркоз (10-25 мл 33% алкоголя в/в или ингаляционный эфирный наркоз), психотерапия, логопедические процедуры.