Психиатрическая практика

      Годы работы в Бургхольцли, психиатрической клинике при Цюрихском университете, были годами ученичества, когда главным для меня вопросом был один-единственный: что же происходит с душевнобольным человеком? Тогда я не мог на него ответить, а никого из моих коллег, похоже, эта проблема не занимала. Работа психиатра заключалась в следующем: абстрагировавшись в возможно большей степени от того, что говорит пациент, врач должен был поставить диагноз, описать симптомы и составить статистику. С так называемой клинической точки зрения, которая тогда господствовала, врач занимался больным не как отдельным человеком, обладающим индивидуальностью, а как пациентом Икс с соответствующей клинической картиной. Пациент получал ярлык, ему приписывался диагноз, чем обычно все и заканчивалось. Психология душевнобольного никого не интересовала.

      В этом отношении велика роль Фрейда, и прежде всего его фундаментальных исследований по психологии истерии и сновидений. Его концепции указали мне путь и помогли как в моих последующих исследованиях, так и в понимании каждого конкретного случая. Фрейд подошел к психиатрии именно как психолог, хотя сам был вовсе не психологом, а невропатологом.

      Я до сих пор отлично помню случай, который тогда произвел на меня сильное впечатление. В клинику привезли молодую женщину, страдающую меланхолией, она поступила в мое отделение. Обследование проводилось с обычной тщательностью: анамнез, исследование, анализ физического состояния и т. д. Диагноз: шизофрения (или, как тогда говорили, dementia praecox). Прогноз: негативный.

      Поначалу я не осмеливался усомниться в диагнозе, молодому человеку, и тем более новичку, не пристало высказывать свою точку зрения. Но случай показался мне странным. У меня возникло подозрение, что это не шизофрения, а обыкновенная депрессия, и я решил применить собственный метод. В то время моим увлечением был ассоциативный метод в диагностике, и я попытался провести ассоциативный эксперимент с этой пациенткой. Мы много говорили о и ее снах, что позволило мне узнать нечто существенное о ее прошлом, нечто такое, чего анамнез прояснить не мог. Таким образом я получил информацию непосредственно из бессознательного, и мне открылась история мрачная и трагическая.

      До замужества у этой женщины был знакомый, сын богатого промышленника. В него были влюблены все девушки в округе, но моя пациентка была очень привлекательной и считала, что у нее есть шанс. Он же, казалось, ею не интересовался, и она вышла замуж за другого.

      Пять лет спустя к ней зашел давний приятель. Они вспоминали прошлое, когда вдруг тот сказал: «Когда ты вышла замуж, кое-кто был в шоке - этот ваш NN». С этого момента и началась ее депрессия, а спустя несколько недель это привело к несчастью.

      Она купала своих детей, четырехлетнюю дочь и двухлетнего сына. Семья жила в деревне, где вода не отвечала гигиеническим стандартам: чистую родниковую воду пили, речную использовали для купания и стирки. Заметив, что дочь сосет мочалку, она не придала этому значения, сыну же разрешила выпить стакан речной воды. Естественно, она не вполне отдавала себе отчет в том, что делает, ее сознание уже было омрачено тенью надвигающейся депрессии.

      Когда прошел инкубационный период, девочка заболела брюшным тифом и умерла. Она была любимицей матери. Мальчик не пострадал. В состоянии острой стадии депрессии женщина попала в клинику.

      Проведя ассоциативный тест, я выяснил, что пациентка считала себя убийцей. Таким образом, у ее депрессии была серьезная причина. По сути это было психогенное расстройство.

      Встал вопрос, как ее лечить. Прежде ей давали снотворное и наркотики, чтобы предотвратить попытки самоубийства. Ничего другого не делалось. Физическое ее состояние было вполне удовлетворительным.

      Я долго размышлял над проблемой, возможно ли и стоит ли мне поговорить с ней откровенно? Должен ли я вмешаться, имею ли на это право? Это было вопросом моей совести, и решить его мог только я. Обратись я к коллегам, они, вероятно, предупредили бы меня: «Ради Бога, не говорите женщине ничего подобного. Она окончательно сойдет с ума». Но на мой взгляд, эффект мог быть и противоположным. В психологии вообще нет однозначных истин - ответы на любой вопрос могут быть самыми различными. Все зависит от того, принимаем ли мы во внимание фактор бессознательного. Конечно, я знал, что рискую и что если пациентка сорвется, то я последую за ней.

      Тем не менее я решился, хотя уверенности в благополучном исходе у меня не было. Я рассказал ей все, что выяснил благодаря ассоциативному эксперименту. Можно себе представить, как это было тяжело. Это не пустяк - взвалить на человека убийство. И каково было больной выслушать и принять все это. Но эффект был поразительный: через две недели она выписалась из клиники и никогда больше туда не возвращалась.

      Коллегам я ничего не рассказал, и на то были причины. Я опасался, что, обсудив этот случай, они сделают его достоянием общественности, что может привести к осложнениям. Конечно, доказать что-либо вряд ли возможно, но для пациентки все эти разбирательства могли оказаться фатальными. Куда важнее было, чтобы она вернулась к нормальной жизни. Судьба и так достаточно наказала ее! Выписавшись из клиники, она уехала домой с тяжелым сердцем. Ей предстояло пережить все это. Ее наказание уже началось ее болезнью, а потеря ребенка причинила ей глубокие страдания.

      В психиатрии пациент нередко скрывает свою историю. Для меня же собственно терапия начинается с изучения этой - очень личной - истории. Ибо в ней заключена самая тайна, которая явилась причиной болезни и разрушила психику. Если я открою ее, то получу ключ к лечению. Иными словами, задача врача заключается в том, чтобы узнать историю пациента, причем он может задавать вопросы, касающиеся личности пациента в целом, а не только симптомов его болезни. Нередко того, что лежит на поверхности сознания, оказывается мало. А ассоциативный тест может открыть какой-нибудь ход. Иногда помогает толкование сновидений или длительный и терпеливый человеческий контакт с пациентом.

      В 1905 году я читал курс психиатрии в Цюрихском университете и в том же году стал главврачом университетской клиники. Я занимал эту должность четыре года, но в 1909 году подал в отставку - у меня просто не хватало времени. Из-за обширной частной практики я уже не справлялся со своими обязанностями в клинике, но в должности приват-доцента оставался до 1913 года. Я читал курс психопатологии и основы фрейдовского психоанализа и, кроме того, психологию примитивов. Таковы были мои основные предметы. Первые семестры я отводил в основном лекциям по гипнозу, а также теориям Жане и Флурнуа, затем на первый план вышли проблемы фрейдовского психоанализа.

      В лекциях по гипнозу я приводил истории моих пациентов, которых обычно представлял студентам. Один такой случай очень хорошо мне запомнился.

      Как-то раз ко мне обратилась очень религиозная пожилая женщина (ей было 58 лет). Она пришла на костылях, с трудом передвигалась на них с помощью служанки. Уже семнадцать лет она страдала от паралича. Я усадил женщину в удобное кресло и попросил рассказать о себе. Она со слезами начала говорить, и вся история ее болезни разворачивалась передо мной в мельчайших подробностях. Не выдержав, я остановил ее: «Достаточно, у нас мало времени. Сейчас мы проведем сеанс гипноза». Едва я успел произнести эти слова, она закрыла глаза и впала в глубокий транс - без всякого гипноза! Я был крайне изумлен, но не стал прерывать больную, которая говорила, не умолкая, о своих снах, весьма выразительных. Значение их стало мне ясно лишь через несколько лет. Тогда же я решил, что это своего рода бред. Ситуация становилась все более неловкой, - ведь передо мной были студенты.