В лучах ослепительного Солнца и во мраке Тьмы. Особенности работы с нарциссическими пациентами.

                                                                         Иллюзии разрушительны, они завораживают очарованием и

 оставляют умирать в агонии встречи с иллюзией,

 которую человек дерзнул воплотить на земле и сеет смерть вокруг.

Он идет очарованно и безумно, тщеславно и алчно,

поднимаясь к высотам, где жизнь уже невозможна.

У.Голдинг, “Шпиль”.

    Современная жизнь пронизана нарциссизмом, разными своими оттенками, от здорового нарциссизма до крайне патологического. Бес сомнения, мы живем в мире больших возможностей, которые соблазнительны для расцвета нарциссических людей. Анализ литературы показывает (Freud S., Klein M., Bion W., Britton R.,   Kernberg O., Wallerstein R., Winnicott D., Lester E., Kohut H., Rosenfeld H., Chassequet-Smirgel J., Lacan J., Segal H.), что люди нарциссического типа с трудом поддаются аналитическому лечению, но с каждым годом открываются все новые возможности аналитической  помощи таким пациентам.

Моя аналитическая практика все больше и больше заставляет меня размышлять о том, можем ли мы в принципе помочь нарциссическим пациентам и если да, то где те границы возможного успеха в работе с ними. Я делюсь  некоторыми своими наблюдениями о специфических особенностях нарциссических пациентов и сложностях в терапии с ними. Конечно, эта работа опирается на большое количество прочитанной литературы. Данная статья -попытка очертить ее контуры и увидеть  отдельной историей и бесконечной одновременно.

      Особенности нарциссических пациентов. Наблюдения из практики.

- Могут рассказывать, что они были уже у многих психологов на консультациях и им не смогли помочь. Или, наоборот, приходят в первый раз и уже остаются.

-Захватывают пространство и ум аналитика, даже когда их нет. Аналитик думает о них, когда и почему они не приходят, придут ли еще.

- Если проявляют слабость, то есть  плачут или в чем-то признаются, то потом дистанцируются. Удивляются тому, что рассказывают аналитику то, что не хотели.

 -Имеют много тайн от других и от аналитика, которые раскрываются по мере анализа. Могут признаваться в чем-то  спустя годы. Например, одна пациентка через год сказала, что у нее половой герпес. Другая пациентка  призналась, что принимает слабительное, чтобы держать себя в форме. Могут очень злиться на себя, что говорят о том, что хотели оставить в тайне.

- Не рассказывают близким о том, что проходят терапию. Могут функционировать только в диадных отношениях длительное время в терапии. И это уже тоже для них прогресс и выход за пределы эгоцентрической или нарциссической позиции.

- Боятся потерять контроль над ситуацией в терапии, что их, например, загипнотизирует аналитик или они станут зависимыми от аналитика. Иногда боятся кушетки: “Что я буду лежать как дура и смотреть в потолок” или “если я лягу на кушетку, то рухнет моя империя”.

- Нарушают сеттинг : часто опаздывают, отменяют в последний момент, просят перенести встречу, назначить свое время и свою оплату, могут интересоваться, будет он (она) последними на приеме. То есть пытаются управлять терапией и ее контролировать, часто телефон держат рядом с собой, смотрят в него на сессии или даже отвечают. Приходят на сессию и спрашивают терапевта: “ Как у вас дела?”

-Могут слушать  о их возможной грусти, одиночестве, беспомощности, когда их чувства описывает аналитик, но не они сами. Таким образом, как бы отказываются признавать свои нежелательные чувства.

- Могут сказать, что хотят только определенных изменений, но не всех. Контролируют и выбирают нужную им проблему.

- Возникают образы себя в терапии - стеклянный шар в облаках, маленькая птичка, внутри которой большой крокодил с открытой пастью, грандиозные механизмы и механические системы, пустые коробки, образ собственной Империи, Королевства.

-Бояться зависимости и сильных чувств к аналитику, поэтому удерживают дистанцию и безопасный сеттинг-1 раз в неделю. Часто, особенно в начале работы, оплачивают отдельно каждую сессию. То есть не торопятся создавать аналитические отношения.

- Часто не имеют сновидений. Появление сновидений - признак начала внутренней работы и ослабления контроля. В сновидениях могут быть описываться глобальные катастрофы и ситуации, в которых пациент спасает многих от чего-то, имеет миссию спасителя.

- Могут иметь серьезные психологические травмы в детстве: детский дом, смерть родителей, cексуальное и физическое насилие. Могут иметь хорошую работу и должность, грандиозные успехи: победитель спортивных соревнований в стране, победительница или участница конкурса красоты или быть в прошлом проститутками или, например,  любовницей президента.

-Часто имеют особенные, редкие имена или имя победителя - Виктор, Виктория.

- Чувствуют себя избранными, исключительными, а  свою жизнь  - особенной. Говорят, что о них можно писать книгу или снимать фильм.

- Считают невозможной жизнь, когда ошибаются, то есть понимают  и должны признать свое несовершенство. Наказывают себя в случае неудач - изолируются, садятся на диеты, ограничивают в общении. Страдают после позора, берет за все вину на себя, не любят общественные праздники, когда все люди веселятся, отдыхают. Становятся особенными даже в своих страданиях.

- Парадоксальное  сочетание внешней успешности и внутреннего отчаяния.

- Часто такие пациенты: “ папины дочки” и “мамины сыновья”,  то есть имеют иллюзорную всемогущую связь с отцом или матерью.

      Специфика и трудности работы с нарциссическими пациентами.  Контрперенос.

 Сначала дезориентируют, подавляют, не дают пространства в вашем же кабинете, возникает желание вступить с ними в конкуренцию. Часто есть ощущение использованности, им нужно обесценивать вас и постоянно обнулять достигнутые в работе успехи.  Хрупкое ощущение надежды после некоторых сессий очень быстро разрушается. Могут обвинять, например, что вы у них забрали все смыслы их жизни и ничего не дали взамен, кроме состояния  внутренней пустоты и отчаяния. Соглашаются на увеличение частоты сессий, кушетку, скайп, чтобы показать, что могут все. И даже скайп, по словам одной моей пациентки,  делал ее исключительной, но одновременно позволил на расстоянии проявить негативные чувства, что было большим прогрессом в ее терапии. С такими пациентами практически невозможно быть уверенным, что то или иное их  состояние стабильно. Могут обвинять вас в гипнозе, применении каких-то методик, магии.

Могут сделать вас растерянным и беспомощным,  используя механизм проективной идентификации. С ним нельзя быть слишком хорошими, потому что они начинают чувствовать вас более идеальными, чем они, тогда пугаются и могут прекратить терапию.

Только регулярные супервизии позволяют не разрушиться под  натиском самых разных чувств к ним, выдержать их высокомерие, обесценивание. Терпение и надежда, принятие невозможности полностью излечить таких пациентов, возможности их ухода из терапии помогают работать дальше. И постепенно многие из них из одержимых и всемогущих превращаются в спокойных, печальных, которые могут  уже  признавать проблемы, свои неудачи, невозможность быть идеальным и все контролировать. Иногда получается помочь  некоторым пациентам стать немного мягче к себе и другим. Восстановить способность чувствовать, восстановить или сформировать  определенное доверие к людям и возможность близости, а это  уже не мало.

 Супервизии пациентов нарциссического функционирования вызывают у меня странные чувства. Супервизор или супервизионная группа видят сложность и часто невозможность работы, психотические эпизоды, использование аналитика и его обесценивание, то есть, в целом, видят мало перспектив в работе. Я, как терапевт, всегда более оптимистична, потому,  что чувствую боль и страдания этих людей и вижу возможность помощи особенно тем пациентам, которые остаются в длительной работе. Возможно, я слишком оптимистична, но, может быть,   я, действительно, чувствую то, что сложно уловить, просто слушая историю этого пациента или протокол сессии. Наверно, эта тонкая нить близости с ними очень хрупкая и  почти прозрачная и может улавливаться только  на самой встрече. Удивительно, но хочется писать, что с ними создается уникальное пространство близости только на двоих, если создается.

     Критерии эффективности работы.

1.Первоначально хотят просто избавиться от чего-то или доказать, что им никто помочь не может, что они исключительны в своей болезни. В процессе терапии речь пациентов становится более связанной, могут ассоциировать, размышлять, хотят понять, появляется некритическая оценка происходящего. Расширяется вариативность мышления, становятся исследователями собственной жизни.

2.Появляются сновидения. Пациентам очень трудно и страшно говорить о своих желаниях, но в сновидениях это может прорываться. Это могут быть сны об аналитике.

4.Плачут уже не от злости и отсутствия справедливости в мире, бессилия что-то изменить, а от понимания и принятия всех сложностей и потерь в своей жизни.

5.Пациенты, заполняющие собой все пространство, могут меньше говорить делать паузы и, наоборот, те, кому сложно было говорить вначале - начинают вспоминать, рассказывать.

6.Может меняться даже стиль одежды. Соблазняющая одежда становится неактуальной, пациентки могут сменить ее на более комфортную и свободную. Огромное количество бижутерии, которая носила защитный характер, постепенно уменьшается в количестве или вовсе исчезает.

7.Появляется чувство благодарности к терапевту и другим людям. Уходит зависть, ярость, нетерпимость к недостаткам или просто особенностям других людей.

    Данную статью было писать достаточно сложно. Она, как и сами нарциссические пациенты, нуждалась в каком-то совершенстве, которое невозможно достичь. Мысли о таких пациентах поглощали меня,  я тонула в информации. И в этом желании совершенства и исключительности я смогла остановиться, чтобы очертить пространство возможное и достаточное для меня.  Делая попытку описать нарциссическое убежище и его жителей,  прихожу к выводу о том, что в мире собственной грандиозности сложно увидеть солнечный свет. Великий соблазн и великая трагедия этих людей - стать Солнцем, которое сжигает тебя изнутри. Люди в маниакальных попытках выжить - уничтожают себя разными способами. Кто-то из них строит Вселенную внутри своего мира, а кто-то вовне, на политической или другой сцене. “Но люди не могут летать там, где летают птицы”, - как писал У.Голдинг в своем романе “Шпиль”, - “там нет света, нет воздух и нет свободы”. Пытаясь сделать это, они становятся заложниками, узниками  своего собственного величия и грандиозности. У нас сложная задача - помочь тем, кто все-таки сможет набраться смелости и отказаться быть Идеальной Тенью и приблизиться к своей человечности.