НЕВРОЗ: психология, психиатрия и пограничная психосоматика

Ранее я уже писала что с точки зрения медицины невроз и все что он может в себя включать - это и есть психиатрия и психосоматика. Однако с точки зрения психологии не каждое невротическое проявление рассматривается как патология и не каждая психосоматика является неврозом. В популярных статьях мы часто употребляем оборот "невротическая структура личности", который указывает не столько на какое-нибудь расстройство, сколько на характерные для некоторых людей мнительность, впечатлительность, со- и зависимость, тревожность или зацикленность наряду с положительными характерологическими особенностями. В то же время, мне как специалисту по психосоматике нередко доводится сталкиваться со случаями, когда клиент балансирует между психической нормой и патологией, но не осознает этого, поскольку многие термины упразднены и многие психологические теории истолкованы превратно.

В этой статье я хочу рассмотреть собирательный образ "невроза" по отдельным элементам. Потому что каждый клиентский случай отличается друг от друга, и один человек привносит в свой "невроз" изменчивый набор характерных симптомов, другой останавливается на каком-то одном, а третий приходит с патологией, которая хоть и начиналась по схеме классического невроза, но уже приобрела характер необратимого процесса. По опыту моих клиентов, путь от минимальных дисфункций до патологии может занимать от 3 до 5 лет. При этом не всегда речь идет о том, что они игнорировали проблему, а часто даже имела место краткосрочная работа с психологом по устранению самого симптома. Поэтому разбив термин "невроз" на отдельные проявления, мне хотелось бы, чтобы клиенты сами могли идентифицировать уровень на котором может решаться тот или иной вопрос. В то же время напомню, что степень "нормальности" психологического состояния мы определяем индивидуально и диагностика опирается не столько на наличие самих симптомов, сколько на то как они влияют на восприятие и качество жизни клиента.

Каждый подход в психотерапии может рассматривать невроз с разных сторон, но если говорить о невротической природе как о нормальности, можно отметить, что какой бы термин мы не употребляли (невротик, психотик, пограничник и пр.) это говорит только лишь о том, что наряду с позитивными чертами характера у тех или иных людей есть определенные то ли слабые стороны, то ли гипертрофированные личностные качества.

У людей с невротической структурой слабые зоны чаще сводятся к повышенной тревожности, склонности к зависимостям (в отношениях особенно), мнительности и внушаемости, неуверенности в себе и неадекватной самооценке, разрушающему перфекционизму и гиперответственности.

Исходя из этого проблемы с которыми такие клиенты обращаются к психологу включают в себя практически весь спектр психологических услуг, начиная от проблем с коммуникациями (конфликты в общении, трудностями с установлением контактов), сложностями с самоидентификацией и самопрезентацией, поиском работы, партнера и заканчивая несметным количеством тревожных переживаний по поводу будущего, реакций других людей, своих возможностей и перспектив, внешнего вида, здоровья, решения того или иного вопроса и т.д..

И вот когда по тем или иным причинам возникшие психологические трудности человек не может решить, его моральное состояние становится излишне "напряженным". Ему сложно выделить в чем конкретно его проблема, тревога нарастает и такое напряжение приводит к тому, что зачастую даже когда у человека есть возможность расслабиться и отдохнуть, он не всегда может ее реализовать. Клиенты отмечают нарушения сна (часто сложно заснуть, если пробуждался среди ночи), нарушения аппетита (или все время хочется что-то жевать, или наоборот вроде бы и голодный, а съел условных 2-3 кусочка и уже не хочется). Усиливается чувствительность к громким звукам, яркому свету, перепадам температуры. Некоторые клиенты жалуются на то, что их раздражает одежда которая прикасается к телу в тот или иной момент, тиканье часов, подозревают у себя "синдром беспокойных ног". Одни говорят "ощущение как голый нерв", других просто периодически необъяснимо "колбасит" (физически плохо, но не происходит ничего конкретного).

Конечно в таком состоянии сенсорной и психоэмоциональной перегрузки им сложнее общаться с людьми и выполнять свою работу. Все раздражает, но в то же время раздражение приходится подавлять и от этого становится только хуже. Появляется ранимость, плаксивость наряду с отчаяньем и досаждающей тревогой. Если же не удалось сдержаться и человек проявил агрессию, он фиксируется на чувстве вины и апатия усиливается. По тем или иным причинам клиенты начинают анализировать стрессовую ситуацию, прокручивать в голове разные сюжеты развития событий, и не могут отпустить ее вплоть до навязчивости. Тревога нарастает.

Если возникшее напряжение и теперь не имеет разрядки, анализа и коррекции, психологические проблемы накапливаются, но у нас нет времени, желания или возможности что-либо предпринимать, вскоре подключается более явная соматическая симптоматика. На этом уровне у нас уже не получается игнорировать дискомфорт, поскольку появляются реальные физические боли или симптомы необъяснимые и пугающие. Мы идем к врачу, но с этого момента все то, что происходит будет называться "психосоматическим расстройством". Так мы будем понимать, что обследование подтвердило - система органов здорова - проблема в искажении мозгом информации которую мы получаем от органов. Для того, чтобы избавиться от симптомов, нам нужно "успокоить" нервную систему. Эту стадию я называю пограничным состоянием, поскольку сам факт того, что психологические проблемы вытесняются в тело уже не нормален. Но поскольку соматизация психологической проблемы по сути является защитным механизмом психики, это еще и не психопатология - организм пытается адаптироваться.

Физиологически варианты усугубления невротического расстройства могут проявляться так:

- профессиональными неврозами (спазмы и судороги, которые появляются при выполнении проф.обязанностей, н-р, писчий спазм, струнная или клавиатурная дискенезия, спазм гортани у "ораторов" или ухудшение мнемических процессов у бухгалтеров, юристов и психологов и др.; комплексные аэроневроз у летчиков, синдром менеджера или синдром хронической усталости и т.д.);

- отдельными соматическими симптомами (головная боль напряжения или боль в спине, шее, мышцах; тики и дрожь, необъяснимая слабость, головокружения, шум в ушах, конверсионные параличи или потеря слуха, зрения и пр.);

- вегетативными кризами (начало берет выброс адреналина, как реакция на стресс, а дальше возбуждение симпатической нервной системы каждого человека проявится по-разному: у кого-то акцент внимания заостриться на учащенном сердцебиении, у кого-то на спазме кишечника, у кого-то на расслаблении мочевого пузыря и позывах к мочеиспусканию, кто-то зафиксируется на сбое дыхания из-за расслабления бронхов и т.д..)

- сенестопатиями (такое состояние переживается клиентом как тягостное чувство чего-то необычно происходящего в теле. Нам сложно подобрать слова и распознать симптом, но нас это беспокоит, поэтому мы жалуемся на нечто что булькает внутри или лопается, перетекает или сдавливается, жжет или заворачивается, склеивается или вибрирует и т.д.).

С этого момента нам в любом случае нужно обратиться к врачу. С одной стороны нам нужно убедиться в том, что проблема действительно психологическая и организм здоров, с другой стороны по тому как клиент описывает свои ощущения мы стараемся понять насколько серьезны могут быть нарушения в системе нейромедиаторов (читай "гормонов головного мозга").

Дальше я бы вывела 2 направления развития невроза. При первом невротическое расстройство сводится к ипохондрии (специалисту нужно отличить невроз от психоза), и клиент превращается в "вечного" пациента, который ходит от одного врача к другому, у него ничего не обнаруживают, но отмеченные выше неприятные симптомы он испытывает реально. При втором психика фиксируется на более слабом органе и мы переходим к развитию органного невроза.

Как мы понимаем вегетативные кризы могут случиться у всех. Одни люди их игнорируют, говорят "перепил кофе или перенервничал". Другие будучи излишне тревожными и впечатлительными, начинают прислушиваться к своему состоянию. Тревога и волнение (стресс) вновь стимулируют выброс адреналина, он активизирует симпатическую систему и криз повторяется. При этом под удар становится тот орган который сильнее отреагировал и привлек большее внимание во время предыдущего криза. Чаще "выбор" органа связан с психотипом и конституцией человека, с его психологическими установками, моделями поведения, семейными историями, травмами и пр.. Такое состояние задаст направление сублимации невротической тревоги и потом мы будем говорить "невроз сердца", "невроз желудка", "невроз мочевого пузыря", "синдром гипервентиляции" и пр..

Здесь получается очень хитрая психосоматическая ситуация. С одной стороны нарушение в работе органов происходит реально, так как наши переживания стимулируют выработку определенных гормонов и тело реагирует соответственно - спазмами, болями, нарушением тонуса и пр.. Получается, что так или иначе нам нужно воздействовать на сам орган, то ли диетой, сменой физической активности и отдыха, то ли медикаментами. С другой, причиной этих дисфункций становятся наши мысли, тревоги, страхи и психологическое напряжение. Тогда что бы мы не принимали и не предпринимали, пока уровень тревоги не снизиться, проблема не решится. А поскольку личность в этом случае по сути невротична и проблемы изначально связаны с коммуникациями, самовосприятием, мнительностью, зависимостью и пр, пока мы не вернемся на несколько абзацев выше и не решим все то, что накопилось в первом описании, ходить по кругу и избавляться от симптомов мы можем до того, пока ситуация не получит дальнейшее развитие.

Развитие это зависит от силы наших установок и защитных механизмов психики. Теперь мы снова можем уйти в 2 основных направления - психосоматозы или прогрессирующая психиатрия. В первом случае постоянные стрессы сублимируются в реальное психосоматическое заболевание и психолог будет работать совместно с врачом соматической практики, где, н-р, гастроэнтеролог или кардиолог будут лечить желудок или сердце, а психолог будет помогать клиенту избавляться от перфекционизма или "синдрома менеджера", которые доводят до язвы или гипертонии. Во втором случае невроз рискует превратится в центральную историю нашей жизни.

Коморбидными расстройствами мы называем то, что присоединяется к основной патологии. В данном случае речь идет о том, что вроде бы мы уже видим, что изменения происходят на физическом уровне и нам нужна помощь врача, мы научаемся купировать симптоматику с помощью быстрых успокоительных, анальгетиков или спазмолитиков и пр.. Но не решая психологические проблемы, мы не убираем то самое напряжение, те причины которые привели и удерживают это состояние (чаще это актуализировавшаяся детская травма или стресс). На этой почве у клиентов начинают развиваться:

- фобии (канцерофобия, кардиофобия, дисморфобия и т.д.);

- панические атаки (ожидание приступа, страх криза и того что: либо он случится при людях (тема туалета); либо я потеряю сознание и буду вести себя неадекватно; либо у меня случится инфаркт и я умру и т.д. ). При этом панические атаки связаны не только с сердечными кризами, это могут быть приступы, которые запускают бронхоспазмы или сильные спазмы кишечника, что заставляет клиентов создавать различные ритуалы вокруг своего невроза;

- обсессии и компульсии (когда человек не может избавиться от мыслей о симптомах, создает различные ритуалы, чтобы их предотвратить, и чем дальше тем больше начинает зацикливаться на самих ритуалах или пугающих мыслях о неизбежности случившегося) и т.д.. Специальный уход за кожей и волосами; диеты, голодания и спазмолитики с целью контроля жкт; диуретики и ритуалы опорожнения с целью контроля мочеиспускания; контроль состояния воздуха при гипервентиляции; постоянные измерения пульса, давления; планирование маршрута и проблемы пребывания вне дома связанные с симптомами и т.д..

- расстройства пищевого поведения и депрессия (не как специфические расстройства, а как проблемы связанные с самим симптомом).

Осознание таких состояний часто приводит людей к медицинскому психологу. Клиенты видят что с ними происходит нечто неправильное, но находясь в целом в ясном рассудке они считают, что к психиатру идти им рано. Однако как я уже писала, степень "нормальности" переживаний определяется индивидуально и диагностика опирается не столько на наличие самих симптомов, сколько на то как они влияют на восприятие и качество жизни клиента.

Когда с самого начала я писала о "неврозе" как о психосоматических расстройствах, речь шла о том, что с самим организмом человека все нормально, но мозг воспринимает информацию искаженно. Наиболее частая причина таких искажений это нарушения в системе нейромедиаторов головного мозга (если исключена органическая патология и психологическая выгода). Нейромедиаторы это как бы такие гормоны которые переносят информацию с одной клетки на другую. Мало одних гормонов, много других - информация передается с ошибками. Чем глубже наша невротическая история, тем сложнее нарушения в этой химической системе. Чем сложнее нарушения в химии головного мозга, тем сложнее и длительнее процесс восстановления ее "не медикаментозным" методом. В каком-то смысле можно сказать, что пока клиент будет 1 раз в неделю встречаться с психологом и анализировать причины которые лишили его радости жизни, все остальное время нейромедиаторы будут работать некорректно, а может дисбаланс еще и усиливается. Поэтому безусловно, как я писала выше, без психологической коррекции мы не разорвем этот невротический круг. Но психолог, который диагностировал симптомы как такие, что указывают на нарушения работы головного мозга, обязан рекомендовать клиенту консультацию у психиатра (если вы до сих пор боитесь психиатров, попробуйте начать с визита к психоневрологу или врачу-психотерапевту). Я не буду сейчас развивать тему вреда и пользы медикаментозной терапии, за последние десятилетия в психотерапии изменилось многое. Могу сказать, что в начале практики я придерживалась мнения что "психотропы" это зло. Но опыт показал, что все должно быть адекватно случаю, и "когда человеку нужна операция - нужно удалять, а  не медитировать". А что происходит "до, в процессе и после" во многом зависит от поддержки психолога и его компетенции.

Ну и конечно же в этой статье мы не будем обсуждать случаи, когда клиент жалуется на то что его "органы сгнили" или "внутри него черная дыра или датчики", что родственники или соседи пытаются его сжить-отравить и воздействуют каким-то особым "энергетическим" образом, так как скорее всего это уже не невроз.

Вместе с тем, хочу обратить внимание, насколько в психотерапии важно не просто купировать симптом, а дать клиенту инструменты для того, чтобы избавившись от симптома, он мог самостоятельно решать свои психологические проблемы самого первого уровня.