Что значит "вторичная выгода" от болезни и как от нее избавиться?

Каждый раз говоря о значении психосоматических симптомов мы так или иначе затрагиваем тему "вторичной выгоды" заболевания. Однако даже не только сам этот термин вызывает сопротивление у клиентов, а и распространенные вопросы "Зачем тебе нужна твоя болезнь" или "Зачем ты выбираешь этот симптом" и т.д. Я давно не задаю такие вопросы клиентам, поскольку с одной стороны они неинформативны, т.к. если бы человек знал "зачем" ему болезнь, он бы не пришел к психотерапевту в поисках причин своей психосоматики. В то же время само понимание того, что болезнь может быть использована человеком с некоей целью, а тем более выгодой, вызывает у разных людей гамму чувств от неприкрытого негодования, до психологической защиты и сопротивления. Давайте рассмотрим часть вопросов прямо, как они есть:

Очень часто когда речь заходит о вторичной выгоде, клиент понимает это никак иначе нежели упрек в том, что он сам является причиной своего состояния. При этом никому из нас не нравится, когда нас прямо или косвенно в чем-то обвиняют. Именно это и считывается за вопросом "Зачем или как ты выбираешь свою болезнь".  Ни зачем и никак - на самом деле более чем адекватный ответ, потому что природа возникновения первичной психосоматики (когда психологические факторы становятся разрешающими для начала болезни) всегда неосознанна. Иногда патология вообще связана с нашей генетикой, на которую мы никак не можем влиять силой воли или аффирмацией.

В то же время под выгодой здесь подразумевается то, что сам факт сублимации психологического в телесное является своего рода механизмом защиты. Испытывая сильный внутриличностный конфликт мозг выбирает между двух зол - застрять в конфликте и подобно шизофренику расщепить личность, или сделать вид что ничего не произошло, а все фрустрирующие чувства подавить, спрятать, вытеснить. Но именно все подавленное, вытесненное и игнорируемое нарушает химию мозга, истощает ресурсы организма и приводит к развитию соматической патологии. При этом все равно подавить выгоднее, если бы мозг спросил у хозяина, что он выберет шизофрению или гастрит, то скорее тот выбрал бы второе (хотя и первое тоже случается).

Вместе с тем, выгода выгоде рознь. В понятии "вторичной выгоды" мы разделяем паранозическую (первичную) как в описываемом примере выше, т.е. когда природа вытеснения неосознанна, и эпинозическую (вторичную) - когда на фоне уже имеющегося заболевания или симптома, пациент начинает его использовать сознательно, вплоть до аггравации (преувеличения тяжести симптомов) или симуляции. При этом, опять таки, не всегда человек с эпинозической выгодой злостный манипулятор. Иногда подобные семейные истории действительно перерастают в созависимые отношения, иногда же мы просто пользуемся случаем, находя хоть какой-то позитив в том что случилось (поломал ногу - получил оплачиваемый отпуск, в который не ходил уже несколько лет). Когда вторичная выгода очевидна, человек сам может принять решение о том, сохранять свой симптом и продолжать болеть или отпустить и выздороветь.

Вместе с тем чаще всего причиной "затяжного невыздоровления" становится смешанная форма выгод. Когда изначально патология развилась на фоне вытесненного конфликта, но положение в котором оказался человек заболев становится ему удобным. В данном случае психотерапия начинается с анализа выгод поверхностных, но основной целью является поиск первичного конфликта.

Именно находясь в состоянии смешанной вторичной выгоды, человек наиболее уязвим. С одной стороны он действительно не выбирал свое заболевание и не хотел чтобы так случилось. С другой стороны, его привычка жить с болезнью не дает ему возможности вернуться к здоровому состоянию. Как ошибочно многие трактуют понятие "зоны комфорта" сводя его к чему-то позитивному, так и ошибочна в данном случае трактовка вторичной выгоды как удовольствия или чего-то хорошего. В данном случае речь также идет о том, что "удерживает" человек симптоматику не потому что она ему нравится, а потому что с ней привычно и предсказуемо, он контролирует ситуацию.

И вот в тот момент, когда казалось бы мы поняли, что не каждый человек, который использует вторичную выгоду является манипулятором, мы сталкиваемся с тем случаем, когда манипулятор создает видимость смешанной формы. Испытав однажды симптомы некоего недуга, узнав и запомнив его детали, он начинает предъявлять их в форме психосоматических расстройств (когда обследование не обнаруживает патологии). Истинное расстройство от мнимого отличается тем, что во втором случае, человек только делает вид, что принимает лечение - выполняет рекомендации, ничего не доводя до конца. Он ходит от психолога к психологу и как только специалист подходит к тому, что клиент предъявляет симптомы эпинозической выгоды - тот бросает терапию. К сожалению. Потому что "заигравшись" в больного, он сам начинает верить в свою болезнь и со временем это перерастает в действительную патологию, но уже не соматическую, а психологическую, т.к. писалось выше, если мы не сублимируем конфликт через тело, мы выбираем путь к расщеплению психики (пытаясь сохранить себя адекватного, он неосознанно отделяет себя с "неизлечимой" симптоматикой). Справедливости ради стоит сказать, что манипуляторами люди становятся не от скучной жизни, а от искаженных воспитательных методов. И только осознание этого и принятие решения работать над своими отношениями с окружающим миром, а не симптомом ведет человека к выздоровлению.

До тех пор, пока выгода остается паранозической - первичной и нераспознанной, человек может даже не догадываться, что его болезнь имеет какие-то психологические факторы. Он лечит тело, а тем временем жизненные обстоятельства могут меняться таким образом, что недавний внутриличностный конфликт решается сам собой, под воздействием внешних факторов. Когда же мы переходим к осознанию выгоды от заболевания, мы можем выписать в столбик все те неудобные симптомы и связанное с ними проблемное поведение, а напротив каждого из них написать какую выгоду они нам приносят. После того клиенты не всегда видят что-либо особенное в своем описании, но как только мы добавляем третий столбик - цены, которую мы платим за такое поведение, они чаще начинают задумываться, а так ли действительно это выгодно, полезно и безобидно. Если те выгоды, которые перечислены нам действительно так важны, то можно просто добавить 4-й столбик и написать в нем как можно достигнуть этих "благ" конструктивно, не прибегая к симптому или проблемному поведению. Для самых активных не лишним будет и 5-й столбик, в котором под каждое действие можно наметить план, инструменты и сроки воплощения.

В то же время, если нам кажется, что цена нашего расстройства минимальна, а выгода значительно выше, важно отслеживать, в какую сторону мы ее вытесняем - в  сторону соматической патологии или психической. Однако в любом случае, выбор остается за нами ;)

Автор: Анастасия Лобазова — специалист по психосоматике, психолог-психотерапевт