И. Ялом. ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Концепция смерти предоставляет психотерапевту два фундаментальных инструментальных подхода. Первый из них я обсудил: смерть – событие столь грандиозной важности, что при правильном отношении конфронтация с ней может привести к изменению жизненной перспективы и явиться стимулом к подлинному погружению в жизнь. Второй, к которому я собираюсь сейчас обратиться, основан на предпосылке, что страх смерти составляет первичный источник тревоги, присутствует уже на ранней стадии жизни, влияет на формирование структуры характера и в течение жизни продолжает порождать тревогу, являющуюся, в свою очередь, причиной как явного психологического неблагополучия, так и возникновения психологических защит.

Начнем с некоторых общих терапевтических принципов. Важно иметь в виду, что тревога смерти, при всей своей вездесущности и всепроникающих последствиях, обитает в глубочайших пластах нашего существа, мощно подавляется и редко переживается в своей полноте. Тревога смерти сама по себе обычно не находится на поверхности в клинических картинах, нечасто становится она и явной темой психотерапии – тем более, краткосрочной – у большинства пациентов. Однако некоторые пациенты с самого начала терапии полны переживания открытой тревоги смерти. Встречаются также жизненные ситуации, заставляющие пациента испытать такой натиск тревоги смерти, что терапевту не избежать этой темы, как бы он ни пытался. Что же касается долговременной интенсивной терапии, в которой исследуются глубинные уровни проблем – то в ней эксплицитная тревога смерти неизменно обнаруживается и должна учитываться в терапевтическом процессе.

Поскольку тревога смерти столь интимно связана с процессом существования, она имеет оттенок значения, нехарактерный для понятия "тревоги" в других концептуальных системах. Экзистенциальный терапевт старается облегчить тревогу, которая достигает инвалидизирующей степени, но не стремится убрать ее совсем. Невозможно проживать жизнь, невозможно встречаться со смертью без тревоги. Тревога – не только враг, но и учитель: она может указать путь к подлинному существованию. Задача терапевта – уменьшить тревогу до комфортного уровня и затем использовать имеющуюся тревогу для увеличения осознавания и витальности пациента.

Еще один фундаментальный момент, о котором не следует забывать, состоит в том, что теория тревоги, основанная на сознавании смерти, обеспечивает терапевта точкой рассмотрения, объяснительной системой, которая может значительно повысить его эффективность даже в тех случаях, когда тревога смерти не присутствует явным образом в терапевтическом диалоге.

Вытеснение тревоги смерти

Во второй главе я упоминал о столкновении автомобилей, в котором, сложись все менее удачно, мог бы лишиться жизни. Моя реакция на этот несчастный случай может рассматриваться как кристально ясный образец действия тревоги смерти в рамках невротической реакции. Вспомните, что уже через день или два я не испытывал никакой открытой тревоги смерти, но вместо этого стал страдать специфической фобией, связанной с дискуссиями за ланчем. Что произошло? Я "справился" с тревогой смерти путем вытеснения и смещения. Я привязал тревогу к конкретной ситуации. Вместо того чтобы бояться смерти, или "ничто", я стал тревожиться о "чем-то". Всегда, когда наша тревога оказывается привязана к конкретному объекту или ситуации, нам становится лучше. Тревога пытается превратиться в страх. Страх – это боязнь чего-то, некоторой вещи, имеющей координаты во времени и пространстве; со страхом, который таким образом локализован, можно существовать, и им даже можно "управлять" (избегая объекта страха или разработав систематический план преодоления страха); страх – это поток над поверхностью, он не угрожает основаниям.

Я уверен, что такой ход событий не является редкостью. Тревога смерти глубоко вытеснена и не принадлежит повседневному опыту. Грегори Зилбург (Gregory Zilboorg) в связи со страхом смерти заявил: "Если бы этот страх постоянно был сознательным, мы не смогли бы нормально функционировать. Чтобы наша жизнь была хоть сколько-нибудь комфортной, этот страх должен быть в надлежащей степени вытеснен".

Несомненно, причиной того. что многие терапевты пренебрегают тревогой смерти в своей работе, служит именно вытеснение – вследствие него тревога смерти остается невидимой для наблюдателя. Но несомненно и то, что при других теоретических концепциях дело обстоит так же. Терапевт всегда имеет дело с кальками первичной тревоги и защитами от нес. Насколько часто, например, аналитически ориентированный терапевт встречает открытую кастрационную тревогу? Еще один источник дезориентации заключается в том, что страх смерти может переживаться на многих уровнях. Мы можем, например, взирать на смерть бесстрастно и интеллектуально. Однако этот взгляд взрослого – совсем не то же самое, что обитающий в бессознательном ужас перед смертью – ужас, возникший на ранней стадии жизни, предваряя появление точных концептуальных формулировок; ужас изначальный и невыразимый, существующий вне языка и образа. Исходное неосознаваемое ядро тревоги смерти напитывается еще большим страхом благодаря разрастанию в психике маленького ребенка ужасающих ложных представлений о смерти.

В результате вытеснения и трансформации тревога, с которой имеет дело экзистенциальная терапия, по видимости не имеет экзистенциальной почвы. Ниже в этой главе я буду обсуждать случаи пациентов со значительной открытой тревогой смерти, а также говорить о том, как в процессе длительной интенсивной терапии всегда можно добраться до слоев явной тревоги смерти. Но даже при таком ходе терапии, когда тревога смерти так и не эксплицируется, основанная на ней парадигма может увеличить эффективность работы терапевта.

Терапевт обеспечивается концептуальным подходом, значительно повышающим эффективность его работы. Как природа не терпит пустоты, так мы, человеческие существа, не терпим неопределенности. Одна из задач терапевта увеличить у пациента ощущение определенности и контроля. Способность объяснить и упорядочить события своей жизни в соответствии с неким связным и предсказуемым образцом – отнюдь не маловажная. Назвать нечто определенным именем, определить его место в цепочке причинно-следственных связей – значит начать чувствовать его контролируемым. Наше внутреннее переживание или поведение уже не представляется пугающим, чуждым, неуправляемым: мы ведем себя определенным образом (или испытываем определенное внутреннее переживание) вследствие чего-то, что можем назвать или распознать. "Потому что" дает нам контроль (или ощущение контроля, что феноменологически эквивалентно контролю). Я уверен, что даже в сфере нашей базовой экзистенциальной ситуации понимание рождает ощущение силы: как это ни парадоксально, но любой из нас начинает меньше чувствовать свою ничтожность, свою беспомощность, свое одиночество, когда приходит к пониманию факта нашей фундаментальной беспомощности и одиночества перед лицом космического безразличия.

В предыдущей главе я изложил объяснительную систему психопатологии, основанную на тревоге смерти. Подобная объяснительная система важна как для терапевта, так и для пациента. Та или иная объяснительная система идеологическая система координат – имеется у любого терапевта. С ее помощью он организует клинический материал, с которым ему приходится встречаться. Даже если объяснительная система терапевта столь сложна и абстрактна и столь тесно связана с бессознательными структурами, что не может быть явным образом сообщена пациенту, – она тем не менее во многих отношениях повышает эффективность работы терапевта.

Во-первых, система убеждений дает терапевту ощущение надежности по тому же механизму, по которому пациенту полезно услышать объяснение. Позволяя терапевту контролировать клинический материал пациента и не быть захлестнутым им, система убеждений повышает у терапевта уверенность в себе и ощущение власти и приводит к развитию у пациента веры в терапевта и доверия к нему, что является существенным условием для успеха терапии. Кроме того, система убеждений терапевта зачастую способствует усилению его интереса к пациенту, в огромной степени стимулирующего развитие необходимых терапевтических отношений. Например, я полагаю, что поиск генетического каузального объяснения ("Почему пациент таков, каков он есть, с точки зрения его прошлой истории?") – это неправильный ориентир для терапевтического процесса; тем не менее объяснение прошлого часто выполняет в терапии важную функцию. Оно обеспечивает терапевта и пациента общим целенаправленным планом, интеллектуальной костью, которую можно грызть, – объединяет их и крепко привязывает друг к другу на то время, пока зарождается и зреет терапевтический альянс, реальный агент изменения.

Система убеждений терапевта обеспечивает последовательность его комментариев, адресованных пациенту: благодаря ей терапевт знает, что стоит сейчас исследовать, а что не следует форсировать, чтобы не вызвать у пациента замешательство. Даже не делая открытых исчерпывающих интерпретаций относительно бессознательных корней проблем пациента, терапевт может при достаточной тактичности и правильном выборе времени дать комментарий, который на глубинном внесловесном уровне "подойдет" к бессознательному пациента, как ключ подходит к замку, позволив последнему ощутить себя совершенно понятым. Система убеждений имеет глубокие корни, в действительности достигающие базисных пластов нашего существа, и поэтому она наделяет нас особым преимуществом – способностью донести до нашего пациента сообщение о том, что табуированных областей не существует, что любая тема может обсуждаться и, более того, его глубочайшие заботы не идиосинкратичны, а разделяются всеми человеческими существами.

Благотворное влияние, которое оказывает на процесс терапии чувство уверенности терапевта, основанное на его объяснительной системе психопатологии, определяется криволинейным законом. Существует оптимальная степень терапевтической уверенности: слишком высокая и слишком низкая снижают эффективность. Слишком низкая уверенность по уже обсуждавшимся причинам замедляет формирование необходимого уровня доверия. Избыток уверенности превращается в ригидность. Терапевт извращает или отвергает данные, не согласующиеся с его системой; кроме того, он избегает осознания и помощи пациенту в осознании одной из базисных идей экзистенциальной терапии: неопределенность существует, и все мы должны научиться сосуществовать с ней.

Интерпретативный выбор: иллюстрирующий случай

В главе 4 я описал некоторые общие экзистенциальные динамики, лежащие в основе распространенных клинических синдромов, включающих тревогу смерти. Здесь я представлю конкретные альтернативы интерпретаций для случая, в котором речь идет о компульсивной сексуальности.

Брюс – мужчина средних лет, который с подросткового возраста постоянно пребывает, как он выразился, "на охоте". Он имел половые сношения с сотнями женщин, но ни до одной из них ему по-настоящему не было дела. Для Брюса женщина была не целостной личностью, а "куском тела". Все женщины были для него более или менее равнозначны. Важно было уложить женщину в постель, – но когда оргазм был достигнут, Брюсу не слишком хотелось оставаться с ней. Поэтому не так уж редко случалось, что, после того как женщина уходила, он отправлялся на поиски другой – иногда уже через несколько минут. Компульсивный характер его поведения был настолько очевиден, что даже он сам понимал это. Он сознавал, что часто ему было "нужно", или он "должен" был добиваться женщины, когда вовсе этого не желал.

Случай Брюса может быть понят с многих точек зрения, ни одна из которых не является исключительной и преобладающей. Эдиповы обертона совершенно ясны: он одновременно желал и боялся женщин, походивших на его мать. С женой он обычно был импотентен. Чем более он в своих путешествиях приближался к городу, где жила его мать, тем сильнее становилось его половое желание. Кроме того, его сны были полны тем инцеста и кастрации. Имелись также свидетельства того, что его компульсивная гетеросексуальность приводилась в действие потребностью предотвратить взрыв бессознательных гомосексуальных импульсов. Самооценка Брюса была серьезно нарушена, и успехи в соблазнении женщин могли рассматриваться как попытка укрепить свое чувство самоценности. Еще один угол зрения: Брюс и нуждался в близости, и страшился ее. Сексуальный контакт – одновременно близость и карикатура на близость отдавал должное и нужде, и страху.

На протяжении более чем восьми лет анализа и нескольких курсов терапии с компетентными специалистами все эти и многие другие объяснения были исчерпывающе обсуждены, но не оказали воздействия на его навязчивое половое влечение.

Меня в случае Брюса поразило богатство незатронутой экзистенциальной тематики. Его компульсивность могла быть понята как заслон от конфронтации с его экзистенциальной ситуацией. Например, было очевидно, что Брюс боится оставаться один. Находясь вне семьи, он неизменно предпринимал огромные усилия, чтобы не проводить вечер в одиночестве.

Тревога может служить полезным проводником; порой терапевт и пациент должны открыто провоцировать тревогу. Соответственно. когда толерантность тревоги у Брюса повысилась, я предложил ему провести вечер в полном одиночестве и зафиксировать свои мысли и чувства. Проявившееся в тот вечер оказалось чрезвычайно важно для его терапии. То, что он пережил, точнее всего можно назвать животным ужасом. Впервые со времен детства он встретился со своим страхом сверхъестественного. По чистой случайности в тот вечер на короткое время отказало электричество, и Брюс пришел в ужас от темноты. Ему казалось, что он видел мертвую женщину, лежащую на кровати (напоминающую старуху из фильма "Заклинатель"; голову смерти за окном. Он боялся, что его коснется "что-то, возможно, рука скелета, одетая в лохмотья". Огромным облегчением для него явилось присутствие собаки, и он впервые осознал крепкие узы, существующие между некоторыми людьми и их домашними животными. Он сказал: "То, что необходимо – это не обязательно человеческое общество, а просто нечто живое рядом с вами".

Постепенно, с помощью терапевтической работы, ужас этого вечера трансформировался в инсайт. Функция секса стала предельно ясна. Оставаясь без сексуального заслона, Брюс испытывал мощный натиск тревоги смерти. Образы были достаточно красноречивы: мертвая женщина, рука скелета, голова смерти. Каким образом секс отгораживал Брюса от смерти? Несколькими путями, каждый из которых мы проанализировали в терапии. Компульсивная сексуальность, подобно любому симптому, сверхдетерминирована. С одной стороны, секс – это вызов смерти. Для Брюса секс содержал в себе нечто пугающее; несомненно, он был тесно переплетен с глубоко похороненными инцестуозными желаниями и страхами отмщающей кастрации – я имею в виду не кастрацию в буквальном смысле, а уничтожение. Таким образом, сексуальный акт был контрфобичен: Брюс оставался в живых благодаря тому, что выталкивал свой пенис в воронку жизни. С этой точки зрения компульсивная сексуальность Брюса оказывалась в одном ряду с другими его пристрастиями – парашютным спортом, скалолазанием и ездой на мотоцикле.

Кроме того, секс означал для Брюса победу над смертью, усиливая его веру в свою личную исключительность. В определенном смысле Брюс оставался в живых постольку, поскольку являлся центром собственной вселенной. Женщины вращались вокруг него. Они существовали для него одного. Брюс никогда не думал о них как о живущих независимой жизнью. Он воображал, что они ожидают его, находясь в состоянии анабиоза; подобно тем, кто бичевал Йозефа К. в "Процессе" Кафки, они были наготове для него всякий раз, когда он открывал их двери, и застывали в неподвижности на то время, пока он в них не нуждался. И разумеется, секс выполнял функцию недопущения условии, необходимых для подлинной конфронтации со смертью. Брюсу не доводилось соприкасаться с изоляцией, сопутствующей сознанию личной смерти. Женщины представляли для него "нечто живое и близкое", не слишком отличающееся от того, чем была для него собака в тот вечер его ужаса. Брюс никогда не оставался один, он всегда был в разгаре коитуса (исступленного усилия спиться с женщиной), или в процессе поиска женщины, или только что оставившим ее. Таким образом, его погоня за женщиной в действительности являлась не погоней за сексом и даже не погоней, инициируемой инфантильными силами, – "материалом, из которого – как любил говаривать Фрейд – "получится секс", это была погоня, имеющая целью позволить Брюсу отрицать и смягчать свои страх смерти.

Впоследствии в период прохождения терапии возникла ситуация, когда он имел возможность переспать с красивой женщиной, женой своего непосредственного начальника. Колеблясь, он обсудил эту возможность с другом, который предостерег его против того, чтобы ею воспользоваться, последствия могли быть разрушительными. Брюс также знал, что плата тревогой и чувством вины будет запредельной. В конце концов ценой невероятного усилия впервые в своей жизни он принял решение отказаться от сексуальной победы. На ближайшей терапевтической сессии я согласился, что он поступил наилучшим образом и в своих интересах.

Его реакция на это решение многое прояснила. Брюс обвинил меня в том, что я лишил его удовольствии жизни. Он чувствовал себя "загубленным", "конченным". На следующий день в то время, когда должно было состояться вожделенное свидание, он читал книгу и принимал солнечную ванну. При этом он думал: "Вот чего хочет Ялом – чтобы я состарился, сидел на солнышке и становился бесцветным, как собачье дерьмо". Он чувствовал себя подавленным и безжизненным. В тот вечер ему приснился сон, иллюстрирующий символизм сновидении лучше, чем любой другой из известных мне.

"У меня были прекрасные лук и стрела, я объявлял их великими произведениями искусства, обладающим магическими свойствами. Вы и Х. (друг) не соглашались, указывая, что это самые обыкновенные лук и стрела. Я сказал: "Нет, они магические, посмотрите вот на то и это!" (указывая на два выступа). Вы сказали: "Нет, они совершенно обычные". И вы стали показывать мне, как примитивно устроен лук, как обычны прутья и просты крепления, определяющие его форму".

Сновидение Брюса великолепно иллюстрирует не что иное, как еще один путь, на котором секс одерживает победу над смертью. Смерть ассоциирована с банальностью и заурядностью. Магия дает возможность подняться над законами природы, над заурядным, позволяет отрицать свою тварность – тварность, которая обрекает на биологическую смерть. Его фаллос – это заколдованные лук и стрела, это волшебная палочка, возвышающая его над законом материи. Каждая любовная связь составляла мини-жизнь, хотя для него это всякий раз было путешествие по лабиринту, завершавшемуся тупиком, все они вместе взятые создавали для него иллюзию постоянно удлиняющейся линии жизни.

По мере того, как мы прорабатывали материал, появившийся в терапии благодаря этим двум позициям – проведению времени в одиночестве и отказу принять предложение полового контакта, – у Брюса происходили мощные инсайты, позволяющие понять не только его сексуальную патологию, но и многие другие аспекты его жизни. Например, его отношения с другими людьми всегда носили сильно суженный, сексуальный характер. Когда его сексуальная компульсивность ослабилась, он впервые в жизни задался вопросом: "Для чего мне другие люди?", положившим начало важной встрече с проблемой экзистенциальной изоляции. Эту фазу терапии Брюса я буду обсуждать в главе 9. Ход его терапии действительно иллюстрирует взаимосвязь, переплетенность всех конечных факторов. Принятое им решение и последующее его сопротивление тому, чтобы это решение выполнять отказаться от приглашения к сексуальному контакту, – было лишь верхушкой айсберга еще одной необычайно важной экзистенциальной проблемы – свободы, а особенно проблемы принятия на себя ответственности (тема главы 6). Наконец, возможный отказ Брюса от сексуальной компульсии, ставил его лицом к лицу с еще одной конечной проблемой – бессмысленностью. С устранением основного оправдания своего существования Брюс начал конфронтировать с проблемой цели в жизни (тема главы 9).

Тревога смерти в долгосрочной терапии

Хотя краткие терапевтические курсы часто полностью обходят любое эксплицитное рассмотрение тревоги смерти, всякая долгосрочная интенсивная терапия была бы неполной без работы над осознанием и страхом смерти. До тех пор, пока пациент продолжает свои попытки отразить смерть через детскую убежденность в том, что терапевт избавит от нее, он не уйдет от терапевта. "Пока я с вами, я не умру", – вот невысказанный рефрен, так часто возникающий в конце терапии.

У Мэя Стерна (May Stern) есть важная статья, где он описывает шестерых пациентов, увязших в болоте бесконечного анализа. В каждом случае проработка тревоги смерти приводила анализ к успешному завершению. Один репрезентативный пациент – тридцативосьмилетний мужчина обсессивно-компульсивного склада страдал бессонницей, ночными кошмарами, ипохондрией и возникающей во время полового контакта навязчивой фантазией, что на нем сидят и в него дышат. Значительная аналитическая работа была посвящена эдипову и преэдипову уровню. Было исследовано и не дало терапевтического эффекта значение его симптомов в терминах кастрационной тревоги, инцестуозного женского сомосознания, прегенитальной регрессии, орального поглощения и т.д. Только когда аналитик перешел на более глубокий уровень – значения симптомов в контексте страха смерти – клиническая картина изменилась.

"Наконец трансферентный материал, связанный с желанием получить от аналитика магическую формулу, позволил дать интерпретацию, в которой речь шла о том, что пациент воспринимал анализ как защиту от страха смерти и что в действительности никто не в силах защитить его от неизбежной смерти. Эта интерпретация вызвала поразительную, почти драматическую перемену. Благодаря ей предметом анализа стал постоянный страх умирания, являвшийся причиной ипохондрических жалоб пациента, его отчаянной борьбы со страхом пустоты, знаменовавшей начало его латентного периода и его желания вечно оставаться в процессе анализа".

Другой пациент со многими аутодеструктивными симптомами – азартной игрой, пьянством, постоянными ссорами и мазохистическими сексуальными тенденциями – также мало преуспел в длительном анализе.

"Ни один технический аналитический прием не заставил его прекратить проигрывать фантазию о том, что его перверсная активность возбудит гнев аналитика и тот его побьет. Любая интерпретация аналитика использовалась пациентом для удовлетворения своего желания быть обруганным и побитым: молчание воспринималось как зловещая реакция разгневанного отца. Казалось, его анализ зашел в тупик... В конце концов аналитик дал интерпретацию, что через слияние с аналитиком (отцом) пациент хочет получить защиту от смерти. После этой интерпретации открылся богатый материал, до того недоступный анализу. "Смерть находится и всегда находилась вокруг меня". Пациент вспомнил, что в детстве много думал о смерти. "Я расправился со своим страхом смерти через подчинение... Быть изнасилованным в задницу – это защита от смерти". Пациент негодовал на то, что ему не было указано на это раньше".

В данном случае, как и в первом, проработка переноса явилась via regia* к глубинным уровням тревоги смерти. Историческая точка зрения на перенос (то есть рассмотрение его как перенос аффекта от некоего предшествующего катексиса на нынешний) в актуальности терапевтического процесса имеет лишь ограниченное значение. Важна непосредственная, осуществляемая "здесь-и-сейчас" функция искажения реальности у пациента. Пациент Стерна осознал, что использовал терапевта в качестве заслона от актуального осознания и страха смерти. Постепенно он вступил в конфронтацию со смертью и начал понимать, что не только его перенос, но и его симптомы символизировали инфантильные магические пути отведения смерти (например, пьянство воплощало "символическое экстатическое слияние с матерью как защиту против смерти").

* Королевской дорогой (лат ) – Прим. переводчика.

У каждого из этих пациентов произошло выраженное улучшение, но автор был достаточно осторожен, чтобы отметить: "Решающий поворот в терапевтической картине этих пациентов, возможно, обусловлен тем фактом, что интерпретация на тему страха смерти была дана после целых лет кропотливой аналитической проработки, уже тогда, когда не за горами стало завершение анализа". У каждого невротического индивида существует подпочва в виде тревоги смерти, доступная проработке в экстенсивной терапии процессе, стимулируемом терапевтом путем интерпретации и симптомов пациента, и его переноса как попытки справиться со смертью.

В широком самоисследовании тема смерти не может игнорироваться, поскольку фундаментальная задача зрелого взрослого человека – прийти к согласию с реальностью упадка и ослабления. "Божественная комедия", написанная Данте, когда его возраст приближался к сорока годам, может пониматься на многих аллегорических уровнях, но она несомненно отражает беспокойство автора о его личной смерти. В открывающих поэму строках описывается боязливая встреча с собственной смертностью, часто наступающая в середине жизни.

Земную жизнь пройдя до половины,
Я очутился в сумрачном лесу,
Утратив правый путь во тьме долины.

Каков он был, о, как произнесу,
Тот дикий лес, дремучий и грозящий,
Чей давний ужас в памяти несу!

                            (Перевод М. Лозинского)

Те, кто пережили значительный эмоциональный срыв и чьи невротические защиты вылились в самоограничение, могут испытать жесточайшие трудности в середине жизни – в период, когда приходится признать реальность старения и надвигающейся смерти. При терапии пациента в возрасте "середины жизни" следует напоминать себе о том, что немалая часть психопатологии вызывается тревогой смерти. В своем эссе, посвященном кризису середины жизни, Жак ясно заявляет об этом:

"Человек, достигший середины жизни и не утвердивший себя успешно в профессиональном и семейном плане, либо утвердивший, но лишь благодаря маниакальной активности и действию отрицания с результирующим эмоциональным обеднением, оказывается плохо подготовлен к требованиям, предъявляемым средним возрастом, и к тому, чтобы получать удовольствие от своей зрелости. В таких случаях кризис середины жизни и встреча с взрослым представлением о жизни как проживаемой в условиях приближения личной смерти с большой вероятностью будут ощущаться как период психологического расстройства и нервного срыва. Иногда срыв может быть предотвращен путем укрепления маниакальных защит, с изгнанием депрессии, мыслей о старении и смерти, но сопровождается накоплением страхов преследования, ожидающих часа, когда уже нельзя будет не осознать неизбежность старения и смерти.

Компульсивные попытки многих мужчин и женщин среднего возраста оставаться молодыми, ипохондрическая озабоченность здоровьем и внешностью, беспорядочные половые связи с целью доказательства своей молодости и потенции, пустота жизни и недостаток подлинного наслаждения ею, нередкие тревоги религиозного характера – все это хорошо знакомые картины. Они представляют собой попытки состязаться со временем".


Тревога смерти как базовый симптом: случай из практики

Нередко встречаются пациенты, у которых тревога смерти играет настолько центральную и явную роль, что доступ к ней не требует никаких промежуточных шагов. Эти пациенты зачастую представляют собой испытание для терапевта: осознав, что тему смерти здесь никак не обойти, он затем делает неприятное открытие, что не располагает концептуальными ориентирами в своей работе.

Такой пациенткой была Сильвия, уже упоминавшаяся в этой главе как член терапевтической группы, в которой участвовал Чарльз, пациент, больной раком на неизлечимой стадии. Сильвия, тридцати шести лет, архитектор, была разведена и проходила терапию с перерывами в течение десяти лет. Она страдала алкоголизмом, хронической подавленностью, тревогой, избыточным весом, одиночеством и предъявляла разнообразные (физиологические жалобы, включая головные боли, крапивницу, боль в спине, проблемы со слухом и астму. Она находилась в тяжелом конфликте со своей тринадцатилетней дочерью и двумя старшими детьми последние из-за ее алкоголизма и непредсказуемого поведения решили жить со своим отцом. Предыдущая терапия (индивидуальная, групповая и семейная) не привела к значительным улучшениям. Полтора года терапии в специализированной алкогольной группе помогли Сильвии обрести некоторый контроль над своим пьянством. В остальных же отношениях она в основном оставалась на стрессовом плато; терапия являлась лишь "сдерживающим мероприятием".

Появление Чарльза в терапевтической группе (которую она к тому времени посещала в течение нескольких месяцев) радикально изменяло ход ее терапии. Сильвия была насильственно конфронтирована с идеей смерти, в результате чего ее терапевтическая ситуация обогатилась некоторыми важными темами.

Первая реакция Сильвии на то, что Чарльз сообщил группе о своем инкурабельном раке, была иррациональной. Выше я описывал ее сильный гнев за его пассивное принятие рака, за то, что он не ищет иных путей помощи, отличных от конвенциальных медицинских. Примерно через две недели после сообщения Чарльза у нее возникла паника. Она купила новую кожаную софу для своего дома, но ее запах странным образом действовал ей на нервы. Кроме того, у Сильвии в доме некоторое время жил гость – художник, и в результате она пришла к убеждению, что испарения масляных красок токсичны. В гот вечер у нее появилась слабая сыпь на лице, и ночью она проснувшись в состоянии тяжелой паники, убежденная, что ее ожидает смерть в результате нарушений дыхания, вызванных аллергической реакцией на софу и испарения красок. Страх все более и более овладевал ею, и в конце концов среди ночи она вызвала скорую помощь. Сильвия вновь начала пить, и через три недели после появления Чарльза была задержана полицией за вождение машины в нетрезвом состоянии. Она утверждала, что это вождение было для нее попыткой самоубийства; ей казалось, что самоубийство – способ достижения некоторой власти над смертью: оно позволяет активно управлять своей судьбой, вместо того чтобы ждать, когда "что-то ужасное поглотит тебя". На протяжении нескольких недель уровень ее тревоги оставался высоким, она чувствовала столь сильный дискомфорт, что подняла вопрос об уходе из терапевтической группы. Одновременно Сильвия пришла к убеждению, что "ее дела в группе плохи" и я пытаюсь от нее избавиться. Из-за постоянных головных болей я направил ее к терапевту для соматического обследования, и она впала в острое депрессивное состояние, интерпретировав мою рекомендацию как сообщение, что отныне я отказываюсь о ней заботиться и отсылаю к другому. Когда в группе появлялись новые участники, она считала, что их привели на замену ей.

Когда исходная тревога несколько смягчилась, Сильвия перестала избегать Чарльза и начала устанавливать с ним контакт, сначала осторожно и неуверенно, затем значительно более открыто. На некоторых групповых встречах Чарльз был подавлен или встревожен, и из всех участников именно Сильвия находила в себе мужество вслух поинтересоваться, не обеспокоен ли Чарльз своим раком или тем, что время уходит. Постепенно она начала больше думать и говорить о своих центральных заботах, старении, страхе заболеть раком, ужасе перед одиночеством. Воспоминания о событиях, связанных со смертью матери, все больше поглощали ее: они всплывали во множестве подробностей и более эмоционально, чем когда-либо за последние пятнадцать лет. Эти темы присутствовали всегда, но до сих пор ни разу явно не прорабатывались в терапии.

Случай Сильвии является великолепным примером того, как взгляд терапевта влияет на содержание материала, предоставляемого пациентом. В частности, Сильвия в течение пятнадцати лет страдала тяжелой бессонницей, по поводу чего ее лечило множество врачей самыми различными путями и с применением огромного количества седативных препаратов. Спустя несколько недель после вступления Чарльза в группу Сильвия вновь описала свою неотступную бессонницу, но поскольку терапевт был настроен на иную волну, на этот раз она рассказала нечто новое: оказывается, уже несколько лет она просыпалась почти каждую ночь между 2 и 4 часами утра в поту, со словами: "Я не хочу умереть, я не хочу умереть". За десять лет терапии (включая два года со мной) она ни разу не сказала этого терапевту!

Когда я пробудил страх смерти, служащий центральным организующим принципом, многие отдельные симптомы и события объединились в целостную картину. Атакам паники, часто служившим причиной для пьяных оргий и обжорства, почти всегда предшествовал факт некоего нападения на ее тело появление признака физического заболевания или разрушения. Наибольшей силы страх смерти неизменно достигал тогда, когда Сильвия была в одиночестве. Скрытое сообщение, адресованное ее тринадцатилетней дочери, состояло в следующем: "Не вырастай, не оставляй меня. Я не могу выносить одиночество. Я нуждаюсь в тебе юной, как сейчас, и находящейся рядом со мной. Если ты не вырастешь, я не состарюсь". Это сообщение серьезно влияло на дочь, обнаруживавшую тяжелое делинквентное поведение.

Главным механизмом защиты Сильвии от тревоги была ее вера в существование конечного спасителя – вера, лежащая в основе ее всепроникающей оральности (отчасти проявившейся в ее алкоголизме и обжорстве) и особенно проявляющаяся в ее отношении к терапии и своим терапевтам. Она постоянно была с ними почтительно подобострастна. Ничто не страшило ее так, как перспектива быть отвергнутой и оставленной ими. Чтобы предотвратить это, она преувеличивала бедственность своего состояния, скрывала все свои позитивные достижения и имела обыкновение предъявлять себя как преувеличенно неуверенную и беспомощную. Казалось, что ее задача в терапии, решаемая с помощью ряда стратегий, – показывать себя настолько лишенной сил, чтобы терапевт был вынужден устремляться ей на помощь.

Чем дольше Сильвия имела дело с этими проблемами, тем более возрастала ее тревога. Вскоре ею овладело такое беспокойство, что ей понадобились более частые встречи, чем раз в неделю на групповой сессии. Я провел с ней несколько индивидуальных сессий, во время которых мы специально анализировали ее озабоченность смертью.

Смерть матери была самым болезненным событием в жизни Сильвии, она не могла думать о нем без ужаса. Когда обнаружилось, что у матери рак шейки матки, двадцатипятилетняя Сильвия оставила собственную семью ради того, чтобы быть у постели матери, и ухаживала за ней в течение последнего месяца ее жизни. Мать весь этот период находилась без сознания либо в крайне спутанном состоянии сознания, когда она галлюцинировала и была очень паранояльна. Не будучи в состоянии контролировать деятельность мочевого пузыря и кишечника, она нуждалась в постоянном уходе Сильвии. Наконец мать умерла – окутанная испарениями экскрементов, в атмосфере тошнотворной вони, с булькающими звуками в гортани, с кровью и слизью, выливающимися изо рта. Сильвия помнила свое ощущение того момента – словно ее голова отделена от тела, распухает и вот-вот расколется (сходные ощущения были у нее при головных болях, возникших после прихода Чарльза в группу).

У Сильвии сохранилось много пугающих детских воспоминаний о смерти. Ее дедушка умер, когда ей было семь лет, бабушка – шесть месяцев спустя. Она помнила свою бабушку в гробу и свое тогдашнее убеждение в том, что ей разрезали горло. (Сейчас, в ретроспективе, она предполагала, что бабушке делали операцию на щитовидной железе.) Когда ей было двенадцать, утонул ее школьный товарищ, и она ходила на похороны. Это также было очень страшное переживание.

Сама Сильвия была болезненным ребенком, и ее мать множество раз говорила ей (а также, по воспоминанию Сильвии, друзьям и родственникам) о том, как близка она была к смерти в нежном возрасте. В течение первых пяти лет жизни она несколько раз болела пневмонией. В шесть сломанная рука и хронический остеомиелит. Тогда пришлось делать операцию, и она с величайшим ужасом вспоминала ощущение удушья от эфирного наркоза. С тех самых пор анестезия вызывала у нес тяжелую тревогу. Анестезия, применявшаяся во время родов каждого из ее детей, пробуждала такой страх смерти, что он приводил к кратким психотическим эпизодам.

Самое первое воспоминание о том, как она "была мертвой", относится к очень раннему возрасту: ее тетя массирует ей ноги, возможно, чтобы вернуть ее к жизни. Она предполагала, что была в коме, вспоминала, что тетя плакала. Сильвия вспоминала также, что при каждом прикосновении к ее телу она ощущала интенсивную боль, но не могла ни сказать, ни дать понять тете каким-либо иным способом, чтобы та прекратила массаж. Второе раннее воспоминание было о том, что она мертва и покинула свое тело и отчаянно, но тщетно пытается вернуться в него.

Кроме этого раннего сенсибилизирующего опыта, где она встретилась со смертью "слишком рано и слишком близко", в жизни Сильвии имелось несколько других важных причин для того, чтобы она не смогла выстроить обычные защиты от ужаса смерти. У нее не было доверия ни к матери, ни к отцу. Отец ушел из семьи, когда она была маленькой, а мать в ее воспоминаниях отличалась ненадежностью и безответственностью. Всякая болезнь или физическая травма повергала мать Сильвии в состояние паники; когда кто-нибудь заболевал и был необходим уход, она призывала для этого другого члена семьи. Мать не была доступна Сильвии ни эмоционально, ни физически. Когда Сильвия была в предподростковом возрасте, мать на целые дни уходила из дома, вероятно, к мужчине, оставляя семью целиком на попечение Сильвии. К перспективе собственной смерти мать относилась с неослабевающим ужасом, обеспечив тем самым Сильвию моделью, сделавшей ее еще более чувствительной к страху смерти. (Многие пациенты говорят о том, что стиль отношения к смерти их родителей сыграл крайне важную роль в формировании их собственного отношения к смерти. В этом наблюдении содержится очевидная значимость для работы с умирающими пациентами: один из способов наполнить жизнь смыслом до самых последних дней задуматься о том, каким образцом ты являешься для других.)

Тревога смерти у Сильвии была явно сверхдетерминированной. У нее не только был слишком большой и слишком ранний опыт переживания угрозы жизни, не только частые напоминания матери о ее столкновении со смертью она также оказалась неспособной развить традиционные защиты от страха смерти, основанные на отрицании. Она не могла ожидать защиты или спасения от своих родителей: отец для нее был мертв, а мать сама была задавлена жизнью. Сильвия не могла ни изгнать смерть в отдаленные области, ни проникнуться верой в собственную неуязвимость. Смерть неизбежно постоянно присутствовала рядом с ней, не один раз почти загнав ее в западню, и она рассматривала себя как очень уязвимую и очень хрупкую.

Сильвия вспоминала, как пыталась найти утешение в религиозной доктрине и умоляла бабушку доказать ей, что Бог существует: если Он есть, то Он не даст ей умереть или позаботится о ней, когда она умрет. Она была воспитана в традиции южного баптизма со всеми его религиозными атрибутами адского пламени и серы. Несколько раз в детстве, когда болела, она вступала в сделку с Богом: "Если Ты сохранишь мне жизнь, я стану монахиней и посвящу всю свою жизнь Тебе". Даже теперь, по прошествии десятилетий, Сильвия продолжает размышлять о том, что не выполнила этот контракт.

Наши индивидуальные сессии, посвященные "анамнезу смерти", были продуктивны. Сильвия стала в гораздо большей мере сознавать степень своего страха смерти и роль, которую он играл в ее жизни. Продолжая участвовать в терапевтической группе, она отдала себе отчет в своем ужасе перед старением и в своей чрезвычайно дезадаптивной защите, представлявшей собой маневр типа "замри и замаскируйся". Иными словами, она приостанавливала жизнь и рост в магической надежде, что смерть просто не заметит ее. Она не заботилась о своей внешности, вечерами и уик-эндами вела растительное существование. Сильно растолстела вследствие магической веры в то, что если, в отличие от матери, не будет худой и истощенной, то сможет избежать смерти. (Сходные динамики описывает Хэтти Розенберг (Hattic Rosenberg) у одной из своих пациенток.) Приостановку жизни она осознала на групповой встрече, когда один из мужчин принес ей цветы по случаю дня ее рождения. Она была потрясена, поняв, как сильно хочет иметь любовника и как много упустила за последние несколько лет, застряв на полпути между жизнью и не-жизнью.

Сильвия также осознала тот факт, что обращалась с собой как с умирающей и предъявляла определенные требования к окружающим, ожидая и от них соответствующего обращения. Однажды, когда ее ипохондрические раздумья вызвали критику в группе, у нее сорвалось: "Как вы можете так обращаться со мной, когда я умираю!" Она осознала абсурдность этого заявления, но также и то, что бормотала эту фразу sotto росе* многие годы.

* Вполголоса (лат.) – Прим. переводчика.

Значительная часть работы Сильвии в группе определялась ее отношениями с Чарльзом и со мной. Ее отношения с Чарльзом стали намного более реальными: она перестала отрицать его болезнь, побуждать его искать помощи целителя и соперничать с ним за титул самого близкого к смерти члена группы. От недели к неделе она мало-помалу отказывалась от веры в мое всемогущество. Все еще пытаясь удерживать идеализированное представление обо мне, она начала испытывать раздражение из-за моей способности совершать ошибки и впадать в заблуждения. Я, соответственно, следил за тем, чтобы не принимать позу всемогущества, а быть настолько открытым и ясным, насколько возможно. Состояние Сильвии улучшилось заметно и прочно. Она начала рассматривать смерть, вместо того чтобы быть парализованной ею. Сильвия поняла, что прежде, пытаясь избежать страха смерти, стремилась слиться с терапевтом или друзьями. Даже телевизор служил этой цели, и когда она очень боялась смерти, то подолгу смотрела телевизор, так как "просто слыша голос, я понимаю, что еще жива". Она перестала страшиться одиночества и начала ощущать, что способна жить удовлетворяющей ее жизнью даже без успокоительно зависимых отношений с ребенком или мужчиной. (Существует старая поговорка: "Тому, кто идет со своим светом, можно не бояться тьмы".)

Она начала следить за собой, сбавлять вес и выстраивать социальную жизнь вне группы. В течение двух лет группа составляла весь ее социальный мир, и теперь мы поняли, что она приближается к завершению терапии. Однажды на групповой встрече она вдруг заявила, что должна уйти на тридцать минут раньше, потому что приглашена на обед. Самым поразительным событием, однако, было ее сообщение на группе, что она ежедневно размышляет о смерти матери. Это были не навязчивые мысли, как нередко в прошлом, а осознанные размышления об ужасных сторонах смерти матери, направленные на то, чтобы обрести контроль над этими воспоминаниями путем подробного знакомства. Такое решение имело особую важность, потому что это был ее собственный план, а не план, предложенный терапевтом. Годами Сильвию преследовала мысль, что она умрет в том же возрасте, что и мать. Группа отметила, что она перестала упоминать эту навязчивость, и Сильвия сказала в ответ: "Я не думала об этом уже долгое время. Это просто больше не входит в мои переживания. Я теперь на пути к жизни".

Она приняла твердое решение завершить свое участие в группе, после чего, как и следовало ожидать, наступил рецидив многих ее симптомов. Появились и кошмары, и приступы панического страха смерти глухой ночью, и мимолетные желания молить об облегчении какого-нибудь представителя высших сил. Обострение симптоматики было, однако, кратковременным, отчасти, может быть, благодаря тому, что было предсказано терапевтом как реакция на боль завершения. На свою последнюю групповую сессию она принесла следующий сон:

"Я находилась в большой пещере, и там был гид, который, как я думала, собирался показать мне потрясающую выставку. Однако в пещере не было ничего: ни картин, ни вообще каких-либо произведений искусства. Затем он привел меня в другую комнату – это была прямоугольная комната, может быть, размером с нашу комнату для групповой терапии – и в ней тоже не было никаких картин и ничего похожего на выставку. Единственное, что я в конце концов могла увидеть, – пару окон с видом на тусклые, серые небеса и несколько дубов. Потом на пути к выходу гид внезапно изменился: у него теперь были рыжие волосы и невероятный магнетизм, мне казалось, что он весь электрический. Между ним и мной происходило что-то очень мощное. Совсем короткое время спустя я увидела его снова, и похоже было, что он потерял весь свой магнетизм и снова стал нормальным мужчиной в синих джинсах".

Этот сон – великолепное и яркое изображение отказа от магии; он описывает Сильвию, примиряющуюся с иллюзорностью своей веры в конечного спасителя. В сновидении я не могу показать ей потрясающую выставку; вместо чарующих картин я предлагаю ей только окна с видом на тусклую реальность мира. К концу сна Сильвия делает последнюю попытку облачить меня в образ мага: внезапно я становлюсь существом со сверхчеловеческими качествами. Но старые чары самообмана потеряли свою устойчивость, и вскоре я вновь обращаюсь в то, что я есть на самом деле – в гида, не более и не менее.

Предыдущие курсы терапии Сильвия неизменно завершала рывком. Она так страшилась сепарации, так боялась прощания и вместе с тем осознания того факта, что возможности терапевта ограничены, что избегала завершающих сессий, резко обрывая контакт. Теперь же она встретилась с процессом сепарации (и глубинно связанным с ним напоминанием о смерти) так же, как встретилась со своим страхом смерти; вместо того, чтобы быть захлестнутой этим переживанием, она приняла его в себя и через тревогу пришла к проживанию большей полноты жизни, чем знала прежде.

ПРОБЛЕМЫ ПСИХОТЕРАПИИ


Отрицание со стороны пациента и терапевта

Несмотря на вездесущность смерти и мириады богатых возможностей ее исследования, большинство терапевтов находит задачу увеличения сознавания смерти пациентом и проработки его тревоги смерти чрезвычайно трудной. На каждом этапе в этот процесс разрушительно вмешивается отрицание. Страх смерти присутствует на каждом уровне сознавания – от самого осознанного, поверхностного, интеллектуализированного уровня до сферы глубочайшего бессознательного. Нередко оказывается, что существующая на поверхностных уровнях восприимчивость пациента к интерпретациям терапевта служит отрицанию в более глубоких пластах. Так, пациент откликается на предложение терапевта исследовать свои чувства по поводу конечности собственного существования, однако постепенно сессия становится непродуктивной, поток материала иссякает, разговор превращается в интеллектуальную дискуссию. В такие моменты для терапевта важно избежать ошибочного заключения, что он бурит скважину в сухом месте. Блокировка, отсутствие ассоциаций, отщепление аффекта – все это признаки сопротивления, и относиться к ним следует соответственно. Одно из первых открытий Фрейда в сфере практики динамической терапии состояло в том, что терапевт вновь и вновь сталкивается с психологической силой в пациенте, противодействующей терапевтической работе. ("В своей психологической работе я должен был противостоять психологической силе в пациенте, препятствующей тому, чтобы патогенная идея стала осознанной".)

Терапевт должен упорствовать. Он должен продолжать собирать данные, работать со сновидениями, делать свои наблюдения, говорить снова и снова одни и те же вещи, пусть с различными акцентами. Комментарии, касающиеся существования смерти, могут казаться настолько банальными, настолько очевидными, что терапевт сочтет глупостью повторять их. Однако для преодоления отрицания простота и настойчивость необходимы. Одна пациентка, депрессивная, мазохистичная и суицидальная, во время отчетной сессии через несколько месяцев после завершения терапии назвала мне мой самый важный комментарий за весь период нашей терапии. Она часто описывала мне свою жажду смерти, а в другие моменты – различные вещи, которыми хотела бы заниматься в жизни. Я не раз давал до неприличия простой комментарий: для этих событий есть лишь одна возможная последовательность – сначала опыт жизни, потом смерть.

Разумеется, отрицание исходит не только от пациента. Зачастую отрицание терапевта безмолвно заключает союз с отрицанием пациента. Терапевт не в меньшей степени, чем пациент, должен вступить в конфронтацию со смертью и испытать тревогу перед лицом смерти. От терапевта требуется серьезная подготовка, чтобы в своей повседневной работе он мог удерживать сознавание смерти. Мы с моим ко-терапевтом остро отдавали себе отчет в этой необходимости, когда вели группу для пациентов с метастатическим раком. В течение первых месяцев групповая дискуссия оставалась поверхностной, много разговоров о врачах, лекарствах, режимах лечения, боли, утомлении, физических ограничениях и т.д. Мы рассматривали эту поверхностность как защитную по своей природе – свидетельствующую о глубине страха и отчаяния пациентов. Соответственно, мы с уважением отнеслись к этой защите и вели группу в очень осторожной манере

Только много позже нам стало понятно, что мы сами активно способствовали тому, чтобы групповые встречи оставались поверхностными. Когда мы смогли выносить свою тревогу и следовать примеру пациентов, для группы не осталось тем, настолько пугающих, чтобы с ними нельзя было работать открыто и конструктивно. Часто дискуссия бывала чрезвычайно болезненной для терапевтов. Эту группу наблюдали через одностороннее зеркало студенты, будущие профессионалы в сфере психического здоровья, и было несколько случаев, когда кто-то из них должен был покинуть комнату наблюдения, чтобы восстановить равновесие. Опыт работы с умирающими пациентами побудил многих терапевтов вновь искать личной терапии – часто с очень большой пользой для себя, поскольку многие из них в своей первой, традиционной терапии, не соприкоснулись со своим беспокойством по поводу смерти.

Чтобы терапевт мог помогать пациентам конфронтировать смерть и включить ее в жизнь, он должен сам личностно проработать эти проблемы. Интересная параллель прослеживается в обрядах инициации целителей в примитивных культурах, многие из которых имеют традицию, требующую, чтобы шаман прошел через экстатический опыт, сопряженный со страданием, смертью и воскресением. Иногда инициация представляет собой подлинную болезнь: на роль шамана избирается человек, долгое время находившийся на границе между жизнью и смертью. Обычно связанное с посвящением переживание представляет собой мистическое видение. Пример, отнюдь не редкий: тунгусский (сибирское племя) шаман описывал свою инициацию как встречу с предшествующими шаманами, которые окружили его, пронзали стрелами, отрезали куски от его тела, вырывали его кости, пили его кровь и затем вновь собрали его в единое целое. В нескольких культурах требуется, чтобы новоявленный шаман проспал ночь на могиле или несколько ночей провел связанный на кладбище.

Зачем тревожить осиное гнездо?

Многие терапевты избегают обсуждать смерть со своими пациентами не из-за отрицания, а вследствие сознательного решения, основанного на убежденности в том, что мысли о смерти приведут к ухудшению состояния пациента. Затем тревожить осиное гнездо? Зачем погружать пациента в то, что лишь усилит его тревогу, но с чем никто ничего не может сделать? Каждый должен встретиться со смертью. Не хватает ли у невротического пациента проблем и без того, чтобы обременять его еще и напоминанием о горькой чаше, ожидающей всякого человека?

Терапевты, о которых идет речь, считают: одно дело выявлять и исследовать невротические проблемы (по крайней мере, здесь они могут быть сколько-нибудь полезны) и совсем другое – раскапывать "реальную реальность", горькие и непреложные жизненные факты: это не только глупо, но и антитерапевтично. Например, пациент, имеющий дело с неразрешенными эдиповыми конфликтами, мучается призрачной мукой – неким сочетанием внутренних и внешних событий, имевших место давным-давно, но удерживаемых во вневременном по своей природе бессознательном и преследующих пациента. Пациент реагирует на текущие ситуации искаженно – на настоящее как на прошлое. Задача терапевта ясна: просветить пациента, вытащить на свет Божий и рассеять демонов прошлого, помочь пациенту изменить взгляд на события, сами по себе ничем не угрожающие, но иррационально переживаемые как пагубные.

Но смерть? Смерть – не призрак из прошлого. И она не кротка и не безмятежна по сути. Что с ней можно сделать?

Повышенная тревога в терапии. Во-первых, верно, что мысль о нашей смертности окружена силовым полем тревоги. Войти в ее поле означает усилить тревогу. Описываемый мною здесь терапевтический подход – динамический и раскрывающий; он не ориентирован ни на поддержку, ни на вытеснение. Экзистенциальная терапия действительно усиливает дискомфорт пациента. Невозможно достать до корней тревоги без того, чтобы какое-то время не испытывать повышенную тревожность и подавленность.

Случай Сильвии служит ярким тому примером. После того, как Чарльз сказал группе о своем раке, она испытала мощный взрыв тревоги с последующим рецидивом многих примитивных защит от нее. Выше я упоминал двух пациентов из сообщения Стерна, проходивших долгосрочный индивидуальный анализ, они смогли успешно завершить терапию только после открытой и исчерпывающей проработки состояний предельного ужаса, в основе которых лежал страх смерти. Каждый из этих двух пациентов, как только его терапия проникла в сферу тревоги смерти, испытал возврат дисфории во всем расцвете. Когда один из них в результате проработки его фантазии об аналитике, защищающем его от смерти, осознал, что никакого спасителя нет, он впал в глубокую депрессию. "Его гиперактивность в работе и в хобби уступила место ощущениям крайней беспомощности, существования в тумане, растворения чувства личной самобытности. Это вызвало регрессию к амбивалентным симбиотическим желаниям – желаниям орального поглощения собственной жены, аналитика, а также громадный гнев по отношению к обоим". Другой пациент также осознал, что невротические защиты не уберегут его от смерти, после чего его анализ принял сходное направление. "Он стал подавленным, постоянно чувствовал себя словно в тумане и переживал рецидив многих инфантильных стереотипов, которые должны были явиться последним бастионом против смерти". В каждом из четырех остальных случаев, описанных Стерном, у пациентов также возникали преходящие дисфория и депрессия, когда они лицом к лицу встречались с травмой своей будущей смерти.

Бьюдженталь в своем великолепном обсуждении этой темы называет данную фазу терапии "экзистенциальным кризисом": по его мнению, это неизбежный кризис, наступающий после слома защит, служащих предупреждению экзистенциальной тревоги, когда человек получает возможность по-настоящему осознать свою базисную жизненную ситуацию.

УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ЖИЗНЬЮ И ТРЕВОГА СМЕРТИ:
В ЧЕМ ОПОРА ДЛЯ ТЕРАПЕВТА?

В концептуальном отношении желательно, чтобы терапевт не забывал: тревога, окружающая смерть, одновременно невротична и нормальна. Все человеческие существа испытывают тревогу смерти, но у некоторых она достигает такой чрезмерной степени, что выплескивается во многие сферы их жизни, приводя к повышенной дисфории и/или проявлению серии защит от тревоги, ограничивающих рост и зачастую порождающих вторичную тревогу. Я уже рассматривал вопрос о том, почему некоторые индивиды оказываются сломлены ситуациями, общими для всех: вследствие ряда необычных жизненных переживаний они, с одной стороны, чрезмерно травматизированы тревогой смерти, с другой – не смогли выстроить "нормальные" защиты от экзистенциальной тревоги. Терапевт имеет дело не с чем иным, как с гомеостатической регуляцией тревоги смерти.

Один из доступных терапевту подходов состоит в том, чтобы сосредоточиться на текущей динамике пациента, которая может изменить эту регуляцию. На мой взгляд, для клинициста особенно полезно следующее уравнение: тревога смерти обратно пропорциональна удовлетворению жизнью.

Джон Хинтон (John Hintoii) сообщает о некоторых интересных и релевантных исследовательских данных. Он изучал шестьдесят пациентов с терминальным раком и оценивал корреляцию их мировосприятия (включая "ощущение удовлетворения, или самореализации в жизни") с их чувствами и реакциями в процессе смертельного заболевания. Ощущение удовлетворения жизнью оценивалось на основе интервью с пациентом и его супругом. Чувства и реакции в процессе смертельного заболевания оценивались на основе интервью с пациентами и измерения по шкале, выполнявшегося средним медицинским персоналом и супругами пациентов. Данные показали, что в значительной степени "когда жизнь воспринималась как удовлетворительная, умирать было не столь неприятно... Меньшая удовлетворенность прошедшей частью жизни сопровождалась более тяжелым взглядом на болезнь и ее исход. Чем ниже была удовлетворенность жизнью, тем выше, депрессия, тревога, агрессия, общее беспокойство по поводу болезни и качества медицинского обслуживания".

При поверхностном взгляде может показаться, что следовало ожидать противоположного: неудовлетворенным и разочарованным естественно было приветствовать убежище, даруемое смертью. На самом деле все наоборот: если есть чувство реализованное, ощущение, что жизнь прожита хорошо, то смерть представляется не такой ужасной. Ницше в своем характерном гиперболическом стиле заявил: "То, что стало совершенным, все, что созрело, – хочет умереть. Все, что незрело, хочет жить. Все, что страдает, хочет жить, чтобы стать зрелым, полным радости и жажды – жажды того, что дальше, выше, ярче".

Несомненно, эта идея дает терапевту опору! Если он сможет помочь пациенту испытать большую удовлетворенность жизнью, значит, он сумеет ослабить чрезмерную тревогу. Конечно, здесь присутствует некий замкнутый круг: именно вследствие чрезмерной тревоги смерти индивид живет ограниченной жизнью – жизнью, посвященной в большей мере безопасности, выживанию и облегчению страдания, чем росту и самореализации. Сэрлз формулирует ту же дилемму: "Пациент не может смотреть в лицо смерти, пока не является целостной личностью, однако лишь глядя в лицо смерти он может стать по-настоящему целостной личностью". Проблема (особенно критическая, по мнению Сэрлза, для шизофренических пациентов) заключается в том, что "тревога, связанная с конечностью жизни, слишком велика, чтобы прямо иметь с ней дело, не имея поддержки в виде знания себя как целостной личности... Личность не может вынести конфронтацию с неизбежностью смерти, если не имеет опыта полноты жизни, а шизофреник никогда не жил полно".

Однако опора существует. Терапевт не должен испытывать благоговейный страх перед прошлым. Совершенно не обязательно прожить сорок лет полной, интегрированной жизнью, чтобы компенсировать предыдущие сорок лет призрачного существования. Ивана Ильича из рассказа Толстого конфронтация со смертью привела к экзистенциальному кризису, и за несколько дней, которые ему оставалось жить, он пережил трансформацию, позволившую ему ретроспективно наполнить смыслом всю свою жизнь.

Чем меньше удовлетворенность жизнью, тем выше тревога смерти. Этот принцип ярко иллюстрируется случаем одного из моих пациентов, Филиппа, пятидесятитрехлетнего весьма успешного менеджера. Филипп всегда был закоренелым трудоголиком; он работал от шестидесяти до семидесяти часов в неделю, вдобавок каждый вечер приходил домой с портфелем, доверху набитым материалом для работы; недавно в течение двух лет он работал на восточном побережье, на уик-энды уезжая домой на западное побережье. Его удовлетворенность жизнью был невелика: работа давала ему стабильность, но не доставляла удовольствия. Он работал не потому, что хотел, а потому что должен был работать, чтобы ослабить тревогу. Он почти не знал свою жену и детей. Много лет тому назад у его жены была внебрачная связь, и он так и не простил ей – не столько из-за самой любовной связи, сколько из-за того, что ее роман и его страдание по этому поводу были серьезной причиной, отвлекающей его от работы. Его жена и дети тяжело переносили отчуждение, но он никогда не пытался воспользоваться этим резервуаром любви, жизненной удовлетворенности и смысла.

Потом наступила катастрофа, лишившая Филиппа всех его защит. Его компания из-за серьезного спада в аэрокосмической индустрии обанкротилась и была поглощена другой корпорацией. Филипп внезапно оказался безработным и, в силу своего возраста и высокого служебного статуса, – без шансов найти работу. У него развилась тяжелая тревога, и на этой стадии он обратился за психотерапевтической помощью. Сначала тревога была полностью сконцентрирована на теме его работы. Филипп был полностью поглощен мыслями о работе. Регулярно просыпаясь в 4 часа утра, он часами лежал без сна, думая о работе: как сообщить, новость своим подчиненным, в каком порядке лучше постепенно сокращать свой отдел, как выразить свой гнев по поводу обращения с собой.

Филипп не мог найти новую работу, и по мере приближения последнего рабочего дня его охватывало неистовство. Постепенно в процессе терапии мы отсоединили его тревогу от беспокойства о работе, за которое она цеплялась, как рак-отшельник за свою актинию. Стало понятно, что Филипп испытывает значительную тревогу смерти. Ночами его преследовал сон, в котором он ходил кругами по самому краю "черной дыры". В другом пугающем повторяющемся сновидении он шел по узкому гребню обрывистой дюны на морском побережье и терял равновесие. Неоднократно он просыпался от этого сна, бормоча: "Я не удержусь здесь". (Его отец был моряком и утонул до рождения Филиппа.)

У Филиппа не было острых финансовых проблем: ему полагалось щедрое выходное пособие, к тому же недавно полученное большое наследство обеспечивало материальную стабильность. Но время! Как использовать время? Ничто не имело для Филиппа большого значения, и он погрузился в отчаяние. Затем однажды вечером произошел серьезный инцидент. Он не мог уснуть и примерно в 3 часа ночи спустился вниз почитать и выпить чашку чая. Услышав шум из окна, подошел к нему и оказался лицом к лицу с огромным мужчиной в маске-чулке. Уже после того, как его испуг и смятение утихли, полиция уехала и поиски прекратились, Филиппа охватила подлинная паника. Ему в голову пришла мысль, которая ошеломила его и заставила содрогнуться: "С Мэри и детьми могло что-то случиться". Когда во время нашего терапевтического часа он описал этот инцидент, свою реакцию и свою мысль, я, вместо того чтобы успокоить, напомнил ему, что что-то обязательно случится с Мэри и с детьми, так же как с ним самим.

Какое-то время Филипп чувствовал неустойчивость и ошеломление. Его обычные системы отрицания вышли из строя: его работа, его исключительность, его претензия на триумф, его ощущение неуязвимости. Так же, как он смотрел в скрытое маской лицо грабителя, теперь он смотрел, вначале неуверенно, а затем все более твердо, в лицо некоторым фундаментальным жизненным фактам: пустоте, неумолимому ходу времени и неизбежности смерти. Эта конфронтация дала Филиппу ощущение безотлагательности, и он напряженно работал в терапии над тем, чтобы вернуть себе некоторое удовлетворение и смысл в жизни. Мы особо сосредоточились на теме близости – важного источника жизненного удовлетворения, остававшегося неведомым ему.

Филипп так полагался на веру в свою исключительность, что его безумно страшила перспектива увидеть (и показать другим) свою беспомощность. Я убеждал его говорить правду всем интересующимся: он остался без работы и испытывает трудности в том, чтобы найти новую, – и отслеживать при этом свои чувства. Вначале он в ужасе шарахался от этой задачи, но постепенно понял, что, открывая свою уязвимость, он обретает путь к близости. На одной сессии я предложил ему послать свое резюме моему другу, президенту компании в родственной области, у которого могло бы быть для него место. Филипп поблагодарил меня, вежливо и официально, но сев в свою машину, "заплакал как младенец" впервые за тридцать пять лет. Мы много говорили об этих слезах – что они значили, какие чувства были связаны с ними и почему он не мог плакать передо мной. В то время как он учился принимать свою уязвимость, его ощущение общности, вначале со мной и затем с его семьей, углублялось. Он достиг близости с другими, какой никогда не знал прежде. Его отношение ко времени разительно изменилось: он уже не видел во времени врага, которого надо не замечать или убивать. Теперь, когда свободное время шло день за днем, Филипп начал смаковать его и наслаждаться им. Он также познакомился с иными, давно пребывавшими в спячке частями собственной личности и впервые за многие десятилетия позволил некоторым своим творческим импульсам выразиться в живописи и литературе. Проведя восемь месяцев без работы, Филипп получил новую и непростую должность в другом городе. На нашей последней сессии он сказал: "За последние несколько месяцев я побывал в преисподней. Но знаете, что я вам скажу: как бы это ни было ужасно, я рад, что не нашел работу сразу же. Я благодарен, что вынужден был пройти через все это". Филипп осознал: жизнь, посвященная сокрытию реальности, отрицанию смерти, ограничивает себя и в конечном счете омертвляет сама себя.

ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ* К СМЕРТИ

Еще одна концепция, на которую терапевт может опереться, имея дело с тревогой смерти, – концепция "десенсибилизации". "Десенсибилизация к смерти" вульгарное выражение с уничижительным оттенком, поскольку в нем глубочайшее человеческое беспокойство бок о бок соседствует с механистической техникой. Однако при обсуждении терапевтических методов работы с тревогой смерти подобных выражений трудно избежать. Имеется в виду, что при неоднократном контакте человек может привыкнуть к чему угодно, даже к умиранию. Терапевт может помочь пациенту справляться с тревогой смерти методами, сходными с теми, которые он использует для преодоления любой другой формы страха. Он снова и снова помещает пациента в ситуации, когда тот испытывает свой страх в уменьшенных дозах. Он помогает пациенту манипулировать объектом страха и пристально изучать его со всех сторон.

* Десенсибилизация – уменьшение чувствительности к чему-либо путем его повторного применения.

Монтень отдавал себе отчет в этом методе, когда писал:

"Мне представляется, однако, что существует путь, позволяющий нам познакомиться со смертью и до некоторой степени ее испытать. Мы можем получить собственный опыт смерти, если не полный и совершенный, то по крайней мере не бесполезный, и это сделает нас более защищенными и уверенными. Нам не добраться до самой крепости смерти, но мы можем приблизиться к ней, разведать местность; если сам ее форт нам недоступен, то мы в состоянии хотя бы увидеть и освоить подступы к нему".

За годы работы с группами раковых пациентов я множество раз видел десенсибилизацию. Пациент снова и снова приближается к своему страху, пока постепенно тот не ослабевает просто потому, что становится знакомым. Многим пациентам помогает обезвредить смерть модель, установленная другими пациентами и терапевтами, – будь то твердость, напряженное стоическое принятие или невозмутимость.

Базовый принцип бихевиорального способа уменьшения тревоги заключается в том, что индивид подвергается воздействию стимула, вызывающего страх (в тщательно калиброванных объемах), пребывая в психологическом состоянии и условиях, специально направленных на замедление развития тревоги. Эта стратегия использовалась в групповой терапии. Групповая сессия часто начиналась (и заканчивалась) каким-либо снижающим тревогу медитативным или мышечно релаксирующим упражнением; каждый пациент находился среди других, страдающих той же самой болезнью; участники группы доверяли друг другу и чувствовали, что их полностью понимают. Градуировка подверженности стимулу выражалась в одном из рабочих правил группы, согласно которому каждый член группы мог продвигаться с собственной скоростью, и никого не понуждали к более интенсивной конфронтации, чем он хотел.

Другой полезный принцип контроля тревоги – ее расчленение и анализ. Чувство животного катастрофического ужаса обычно состоит из многих компонентов страха, доступных рациональному анализу. Может оказаться полезным побудить пациента (как обычного психотерапевтического клиента, так и умирающего) исследовать свой страх и вычленить все его отдельные компоненты. Многие люди перед лицом смерти испытывают подавляющее чувство беспомощности, и группы умирающих, с которыми я работал, действительно посвящали значительное время нейтрализации этого источника мощного страха. Главная стратегия состоит в том, чтобы разделить дополнительные чувства беспомощности и подлинную беспомощность, обусловленную встречей с неизменимой экзистенциальной ситуацией. Я был свидетелем тому, как умирающие возвращали себе ощущение власти и контроля, взяв в свои руки управление теми аспектами своей жизни, которыми можно было управлять. Например, пациент в силах изменить свой стиль взаимодействия с врачом: он может настоять на том, чтобы его полностью информировали о его болезни или допускали к участию в принятии важных решений, касающихся лечения. Он может сменить врача, если не удовлетворен теперешним. Некоторые пациенты становятся социально активными. Другие используют свою возможность выбора, с восторгом обнаруживая, что могут решить не делать то, чего они не хотят делать. Третьи, убежденные, что новые пути управления психологическим стрессом окажут воздействие на ход их заболевания, серьезно включаются в психотерапию. Наконец, когда все остальное кажется вышедшим из сферы личного контроля, у нас еще остается власть контролировать свою позицию по отношению к собственной судьбе реконструировать то, что невозможно отрицать.

Другие компоненты страха – это страх перед болью умирания, страх посмертного существования, страх неизвестности, беспокойство за семью, страх за свое тело, чувство одиночества, регрессия. В западной культуре, ориентированной на успех, смерть любопытным образом приравнивается к неудаче. Каждый из этих составляющих страхов, исследованный рационально и отдельно, является менее пугающим, чем все вместе. Каждый связан с очевидно труднопереносимым аспектом умирания; однако ни по отдельности, ни в сочетании они не должны с неизбежностью вызывать катастрофическую реакцию. Следует заметить, однако, что многие пациенты, которым я предлагал проанализировать их сильные страхи, связанные со смертью, обнаруживали, что дело не в чем-либо из вышеназванного, а в чем-то примитивном и не укладывающемся в слова. В бессознательном взрослого живет иррациональный ужас маленького ребенка: смерть переживается как злая, жестокая, увечащая сила. Вспомним кошмарные детские фантазии о смерти, описанные в главе 3, в которых выражены более устрашающие представления о смерти, чем у зрелого взрослого человека. Эти фантазии не в меньшей степени, чем эдиповы или кастрационные страхи, являются атавистическими довесками, разрушающими взрослую способность распознавания реальности и ответного реагирования. Терапевт работает с этими страхами так же, как с другими искажениями реальности: он стремится выявить их, прояснить и рассеять эти призраки прошлого.

Десенсибилизация к смерти: эмпирические данные

В нескольких публикациях (все они являются докторскими диссертациями по психологии) описываются мастерские по сознаванию смерти, где применялись многие из вышеописанных методов десенсибилизации к смерти и оценивались количественные изменения тревоги смерти. Об одном восьмичасовом марафоне – состоявшем из обсуждения темы смерти, просмотра кинофильма о смерти, направленного фантазирования (в состоянии глубокой мышечной релаксации) каждого члена группы о своем смертельном заболевании, смерти и похоронах – сообщается, что восемь участников этого эксперимента (по сравнению с внегрупповой контрольной выборкой) "реорганизовали свои представления о смерти", меньше прибегали к отрицанию в конфронтации с собственной смертью и, согласно проведенному через восемь недель проверочному тестированию, имели более низкие показатели тревоги смерти. В послегрупповых интервью некоторые испытуемые спонтанно заявили, что мастерская послужила для них катализатором жизненных изменений в других областях жизни. Например, один из них, алкоголик, рассказал, что группа оказала на него огромное воздействие: он решил, что не желает умирать унизительной смертью алкоголика и стал полностью воздерживаться от спиртного.

Другая сходная программа десенсибилизации к смерти, SYATD ("формирование ваших позиций по отношению к смерти") привела к снижению страхов смерти (измерявшихся с помощью двух шкал манифестной тревоги смерти). Мастерская "смерти и самораскрытия" вызвала повышение тревоги смерти, но также усиление чувства смысла жизни. Результаты других программ проявились в снижении тревоги непосредственно после мастерской с возвратом по прошествии четырех недель к уровню, который был перед проведением мастерской. Наконец, шестинедельный образовательный курс на тему смерти для медицинских сестер не изменил тревогу смерти сразу же, но дал о себе знать достоверным ее снижением четыре недели спустя.

Смерть – лишь один компонент человеческой экзистенциальной ситуации, и работа над сознаванием смерти составляет лишь одну грань экзистенциальной терапии. Чтобы прийти к полностью сбалансированному терапевтическому подходу, мы должны исследовать значение в терапии каждого из остальных конечных факторов. Смерть помогает нам понять тревогу, дает динамическую структуру, из которой мы можем исходить в своих интерпретациях, и служит источником пограничного опыта, способствующего грандиозному сдвигу точки восприятия. Каждый из прочих конечных факторов, к которым я сейчас обращаюсь, составляет отдельный аспект всеобъемлющей психотерапевтической системы: свобода помогает нам понять принятие ответственности, преданность изменению, решению и действию; изоляция проясняет роль отношений; что же касается бессмысленности, то она обращает наше внимание на принцип обязательства.