СЛАБОУМНЫЕ И ИХ ПСИХОЗЫ - Клиническая психопатология - Курт Шнайдер

I.

Слабоумие лечится в психиатрии мало и плохо, несмотря на то, что является, вероятно, наиболее часто встречающейся психической ано­малией. Главные причины тому — с одной стороны, относительно скудная симптоматика, с другой — тот факт, что подавляющее боль­шинство слабоумных находится вне непосредственного надзора пси­хиатров. Даже там, где налицо соматически объяснимая почва, ле­чение, за редким исключением, является лечебно-педагогическим.

То, что слабоумие является отрицательным фактом интеллекта, нигде не оспаривается. Но что такое интеллект, определить нельзя, можно лишь в лучшем случае приблизительно описать. Мы гово­рим: интеллект — это совокупность мыслительных способностей и процесса мышления, применяемая для решения практических и теоретических жизненных задач. Это значит не больше, чем дру­гие описания — например, w.stern'а: “Интеллект — это способ­ность приноравливаться к новым требованиям, целесообразно рас­поряжаясь мыслительными средствами”.

В индивидуальном психическом бытии различают еще одну со­вокупность — индивидуальность, а иногда и третью — телесную эмоциональную жизнь и жизнь влечении. Тогда остается еще связка (если мы не хотим отнести ее к индивидуальности) отдельных ка­честв, которые не охвачены этими двумя совокупностями — инди­видуальностью и интеллектом. Таких отдельных качеств, не входя­щих ни в один из этих крупных комплексов свойств, еще много. Память нельзя отнести ни к интеллекту, ни к индивидуальности, сообразительность — лишь с оговорками к интеллекту. Фантазию трудно без колебаний отнести как к индивидуальности, так и к ин­теллекту. В сущности неважно, на какие части разделить, исходя из ди­дактических соображений, индивидуальное психическое бытие, связанное с живым человеком. Следует отказаться также от даль­нейшего перечисления отдельных качеств, поддающихся разли­чению. Вспомним прежде всего об особых талантах и необык­новенных способностях.

Только о памяти и сообразительности следует еще кое-что ска­зать, потому что здесь развертывается принятие психопатологичес­ких решений. В психиатрии часто наблюдается тенденция отно­сить хронические, продолжительные выпадения памяти к деменции. Согласно grlUhle, поглупение может быть либо по преимуществу амнестическим, затрагивая память, прежде всего способность к запоминанию, либо отражаться на сообразительно­сти или способности к суждению. Здесь, однако, рекомендуется осторожность. Именно память — будь-то способность к запомина­нию или способность вспоминать — нельзя с уверенностью отнести к интеллекту, и, следовательно, ее расстройства — к де­менции. С таким же успехом можно относить за счет врожденного слабоумия свои врожденные недостатки, что вряд ли кому-то при­дет в голову. То же самое можно сказать и о сообразительности, хотя и в меньшей мере. Ибо тугодумие, безусловно, до известной степени возможно и при нормальном интеллекте. Следователь­но, даже ставшую хронически плохой сообразительность нельзя просто так отнести к деменции. Самое большее, что можно ска­зать относительно памяти и сообразительности, — это что про­цессы, лежащие в основе слабоумия, преимущественно (и часто в качестве ранних симптомов) изменяют также память и сообра­зительность. Таким образом, в качестве сути деменции остается лишь снижение способности к суждению. Конечно, из этого зат­руднения можно найти и другой выход, а именно — не усматри­вать в деменции только снижение интеллекта, а включать в это понятие еще и нарушения памяти и сообразительности. Если до­бавить сюда также снижение уровня личности, то понадобится еще только один осевой синдром, чтобы получить хронические психозы на соматической основе. Такие вопросы не должны ре­шаться раз навсегда; один раз может оказаться целесообразной более широкая, другой раз — более узкая формулировка понятия. Мы отдаем предпочтение в этом пункте более узкому понятию деменции, не придерживаясь безоговорочно критерия “благопри­обретенный”, точнее — “ставший таким”. Деменция означает для нас также врожденное слабоумие в тех случаях, когда его можно объяснить болезненными процессами или пороками раз­вития.

До сих пор, насколько мы видим, не удавалось выделить осо­бых форм слабоумного мышления и охарактеризовать отдельных слабоумных в соответствии с теми или иными преимущественны­ми нарушениями мышления. Это, в сущности, странно. Из аномальных личностей, какими являются “тимопаты” (bleuler), уже дав­но выделены определенные типы78. Эти типы были сформированы на основе вида ненормальности эмоций, воли и темперамента, яв­ляющегося определяющим в симптоматике. Теперь следовало бы полагать, что с таким же успехом можно расположить типы слабо­умных в соответствии с особой формой мыслительной несостоя­тельности, то есть такие, например, при которых нарушения обна­руживаются в первую очередь в способности к суждению, формировании понятий или интенсивности представлений. Одна­ко подобная типология, по-видимому, невозможна, поэтому сохра­няются те неопределенные характеристики дефектов мышления, которые, как мы видим, не поддаются точному психологическому формулированию и дифференциации. Сюда следует отнести также в качестве некоего ореола нарушения сообразительности, способ­ности вспоминать и запоминать, внимания, речи. Именно дефекты речи и языкового понимания играют большую роль, в частности, при слабоумии высокой степени, так же как и моторика, которая должна развиваться от простых движений к действиям, и отсут­ствие упорядоченности и управления телесными инстинктивными проявлениями любого рода.

Эти различные дефекты, которые в большей или меньшей сте­пени могут быть отнесены (либо совсем не отнесены) к интеллек­ту, со временем складываются в совершенно неполноценную, даже жалкую и убогую личность. Налицо деградация личности. Связь с дифференцированной личностью на низших ступенях слабоумия невозможна.

Если в поле зрения поместить личность слабоумного, картины становятся богаче. Более чем непритязательно будет удовлетворить­ся здесь общепринятым делением на эротических и торпидных слабоумных — понятия, напоминающие древние ископаемые. Если мы хотим прийти к более точной характерологии слабоумных, то нельзя слишком удаляться от интеллекта. Существенной основой поведения таких комплексных форм должно быть слабоумие, иначе мы совсем выйдем за рамки нашей специальной области. Здесь мы находим постоянно повторяющиеся типы, более явные у взрос­лых, чем у подростков, тем более у детей. Каждое формирование типов несет в себе нечто необязательное, и лишь со всеми необхо­димыми при любой типологии, часто повторяющимися оговорка­ми мы хотели бы выделить следующие картины: безразлично-пас­сивный тип, ленивый потребитель, тупой упрямец, безрассудно сопротивляющийся, вечно удивленный, закоснелый ханжа, ковар­ный хитрец, доверчиво-навязчивый, самоуверенный всезнайка, хва­стливый любитель громких фраз, хронически обиженный, агрес­сивно недовольный судьбой. Расписывать эти картины подробнее значило бы давать характеристику общеизвестному. Вероятно, все эти характеристики можно в крайнем случае представить себе и без дефекта интеллекта, но при наглядном объяснении наших ти­пов в поле зрения должны находиться слабоумие, недостатки суж­дения, неумение проанализировать ситуацию как одна из причин поведения.

Разграничение слабоумных с инфантильными, примитивными, наивными (простыми, простодушными) предпринимается редко, Здесь мы тоже не имеем возможности останавливаться на этом под­робнее. Инфантильный человек—не обязательно слабоумный. Как раз высокоинтеллектуальные люди, особенно теоретики, часто бы­вают инфантильны в своих побуждениях и проявлениях личности. Также и примитивный человек — не всегда слабоумный. Под этим подразумеваются слабо дифференцированные, грубые личности или такие, которые реагируют на события безрассудно и паничес­ки. Что касается наивных, то это понятие действительно часто упот­ребляется в смысле глупости — например, когда ребенку говорят: “Не будь же таким наивным!”. Но в другом, более глубоком значе­нии наивность, простодушие являются высокими личностными ка­чествами, не имеющими ничего общего со слабоумием. Разумеет­ся, умным людям труднее быть наивными и простодушными, чем тем, кто прост и в интеллектуальном отношении. С философской и теологической точки зрения (n.hartmakn, egenter) сущность наи­вного и простодушного человека недвусмысленно отличается от слабоумия.

II.

Еще кое-что о часто осуждаемой, но все еще не проясненной про­блеме психозов слабоумных. Мы принципиально отличаем слабоу­мие как простую вариацию умственных способностей от патоло­гического слабоумия как следствия патологических процессов или пороков развития. Уверенный дифференциальный диагноз в каж­дом конкретном случае не всегда возможен, по крайней мере в на­стоящее время. Однако нам кажется, что совсем не исключена была бы успешная диагностика при наличии соответствующей психоло­гии мышления (которая как раз, по-видимому, и отсутствует), возможно, с использованием соматических методов исследования, в частности, электроэнцефалографии. Можно сказать лишь, что то, что принято называть имбецильностью и идиотией, всегда патоло­гично, но дебильность не обязательно является просто вариацией, а может также быть следствием болезни или порока развития. Если в семье с высоким уровнем интеллекта рождается ярко выраженный дебил, в качестве причины всегда можно предположить забо­левание или порок развития.

В противоположность психопатическим личностям никто, ве­роятно, не станет отрицать, что интеллект — это нечто данное, ка­ким-то образом заложенное, хотя в более легких и среднетяжелых случаях нельзя недооценивать возможность обучения и развития путем внешнего воздействия.

Теперь возникает вопрос, можно ли установить связь между психозами слабоумных и фактом слабоумия и его почвой, и если можно, то каким образом. В качестве более или менее характер­ных психозов слабоумных все снова и снова отмечались эпизоди­ческие состояния возбуждения (например, nel'stadt'ом). Однако никогда не было ясно сказано, подразумеваются ли под этим ано­мальные реакции слабоумных на события или психозы, которые, возможно, связаны с тем, что составляет соматическую почву сла­боумия. Не отрицая роли нереактивных расстройств в качестве воз­можной подпочвы, мы придерживаемся мнения, что главным при этих бурях являются реакции на события, имеющие часто необыч­ный вид. То, что эти события иногда не совсем конкретны, легко объясняется недостатками речевой выразительности слабоумных. Кроме того, их доводы и мотивы менее объективированы и менее “прозрачны”, чем у людей с нормальным интеллектом. Существенно, что слабоумным тяжело дается отход от таких реакций — в точ­ности, как мы наблюдаем это у детей: причина бури давным-давно устранена, но буря утихает не сразу. Глупая подозрительность и склонность к обману чувств из страха и паники могут служить бо­гатой почвой для этих реакций на события, а также затруднять вы­ход из них. Такие реакции на события не являются для нас психо­зами и в тех случаях, когда богатство симптомов и поведение но видимости имеют масштабы настоящих психозов.

Рассматривая вопрос об отношении слабоумия к эндогенным психозам, следует прежде всего отметить, что циклотимы редко бы­вают слабоумными. Если medow обнаружил среди своих маниакаль­но-депрессивных пациентов 44% умственно неполноценных (32% — даже в высшей степени), то это можно объяснить лишь иным установлением границ маниакально-депрессивного, чем то, кото­рое мы имеем в виду при циклотимии. Конечно, речь часто идет о не слишком утонченных, мало дифференцированных, несколько ор­динарных людях, в интеллектуальном отношении также не особен­но гибких и активных, но дебильными они бывают столь редко, что наличие слабоумия просто-таки противоречит циклотимии. За­торможенные циклотимно-депрессивные больные нередко по не­доразумению кажутся глупыми: когда торможение проходит, мы замечаем, что ошиблись. Это псевдодеменция, но не в привычном смысле. Если бы циклотимы все же были слишком уж слабо одаре­ны, то между тем и другим не должно было бы существовать внут­ренней связи и совпадение было бы “случайным”. Слабая одарен­ность в таком случае действенна только для образования картины.

Сложнее обстоит дело при шизофрении, то есть там, где похо­жие на шизофрению психозы развиваются при выраженном слабо­умии (“пфропфшизофрения”). Каждому клиницисту известны та­кие труднообъяснимые и даже совсем необъяснимые случаи. Мы имеем здесь в виду не те случаи, когда дифференциальный диагноз в отношении тех самых эпизодических реакций на события долгое время или даже всегда остается открытым, а бесспорно психотические случаи, говоря принятым ныне языком — именно “шизоф­ренические” психозы. Однако они не обязательно в каждом случае становятся хроническими, не говоря уже о том, что у слабоумных по понятным причинам может быть очень трудно обнаружить ка­кой-то дефект, какое-то изменение по сравнению с предыдущим. В отношении таких состояний непременно должен применяться структурно-аналитический, многомерный подход, выдвинутый БИРНБАУМОМ и кречмером в качестве клинического и диагностичес-щго принципа — в высшей степени интересная идея широкого дей­ствия, которую кречмер позднее связал со своей конституциональ-ной психиатрией. Если мы спросим себя, о чем лучше говорить — о “структурном анализе” или о “многомерной диагностике”, — пред­почтение должно быть отдано “структурному анализу”. Различая, например, в психопатологической картине прогрессивного парали­ча “органику”, черты личности, шизофреническую симптоматику, мы применяем тем самым структурный анализ. Но диагноз остает­ся одномерным, именно диагноз данного паралича.

Методика таких структурных анализов психозов редко пред­ставляется совершенно ясной. Во-первых, многомерно можно рас­сматривать причину психоза, то есть допускать в качестве причин как экзогенные факторы, так и предрасположение к эндогенным психозам (“конституцию”) или же пережитые события, иными словами — комплекс причин, который в зависимости от обстоя­тельств может иметь разное содержание. Клинически важным при этом является тот фактор, без которого данного состояния мог­ло бы не быть, но не тот, без которого его не было бы, так как с этой точки зрения все факторы одинаково важны для возникновения состояния. То есть если мы считаем необходимым предполо­жить в качестве причины циклотимной депрессии также реактив­ные факторы, то они будут менее важны, чем эндогенные, врож­денные. Правда, фаза в конкретном случае без реактивного фактора отсутствовала бы, но она могла бы быть и без него, а без эндоген­ного — нет. Следовательно, факторы должны подвергаться оценке, если мы хотим не только рассматривать конкретные случаи, но и прийти к каким-то научным выводам.

Далее, многомерный подход может применяться при рассмот­рении симптоматики, то есть конкретной формы существования, а не самого существования психоза. В этой картине можно пытать­ся отличить те факторы, которые восходят непосредственно к ос­новному заболеванию, от таких, что представляют лишь форму. Эти формы тоже могут быть врожденными (в смысле предрасположе­ния к эндогенному психозу), характерогенными или экзогенными — например, токсического происхождения. Или же они могут быть объяснены возрастом, полом, состоянием интеллекта, уровнем об­разования, пережитыми событиями. Здесь, если мы не хотим до­пустить нивелирования при диагностике, решающее диагностичес­кое значение имеет опять-таки тот фактор, который объясняется данной причиной. Другие при постановке диагноза нужно по воз­можности не принимать во внимание, так как они являются более или менее заменяемыми побочными чертами. Этот восходящий к причине фактор является, таким образом, — пользуясь понятиями бирнбаума— не только “патогенетическим”, но также “патопла-стическим”, то есть патопластическим фактором наряду с други­ми, не являющимися одновременно патогенетическими.

С помощью многомерного подхода легче спрашивать, чем от­вечать, так как слишком много неизвестного в расчетах. Это отно­сится, в частности, к патогенезу. Лишь там, где можно убедительно доказать существование соматической причины, мы имеем в руках по крайней мере один надежный фактор. При эндогенных психозах, не поддающихся соматическому объяснению, найти от­правную точку для патогенеза пока не удалось. То есть здесь мож­но в лучшем случае заниматься структурным анализом патопластики. При этом тоже следует оценивать и отделять мысленно переносимые, заменяемые феномены от тех, что считаются более или менее характерными для данного психоза. Последние дают в пезупьтате диагноз. Следовательно, постановка диагноза происхо­дит здесь только на основании личных или коллективных мнений и соглашений.

Если теперь обдумать шизофренические психозы слабоумных с такой структурно-аналитической точки зрения, то тогда то, что лежит в основе слабоумия, — будь то вариация строения головного мозга и мозговой функции, патологический процесс или порок раз­вития — вряд ли можно представить себе в качестве причинного патогенетического фактора этих психозов. Можно, вероятно, согла­ситься с кречмером в том, что определенная общая конституция, которой соответствует и определенная личность, может до извест­ной степени сдвинуться с места и породить шизофренический пси­хоз, причем мы, разумеется, не стали бы признавать непрерывных переходов и принимали бы в расчет всегда какой-то новый фактор, а именно фактор гипотетической болезни. В отношении слабоумия едва ли можно придумать подобные обстоятельства. Следователь­но, нужно допустить, что здесь слабоумие действует исключитель­но патопластически и оно-то и формирует картину. То, что слабо­умие, как и постулированное предрасположение к шизофрении — две ветви одного дерева, то есть составляющие некоего предраспо­ложения к “неполноценности”, вполне заслуживает обсуждения. Но в этом случае патогенетическое значение при внезапном возникно­вении шизофренического психоза будет иметь не основа слабоумия, а предрасположение (возможно, “конституциональное”) к шизоф­рении. Однако такой ход мысли является уже совершенно умозри­тельным. И структурный анализ становится тем ненадежнее и конструктивнее, чем более имеет дело с “конституциями”, будь то в патогенетическом или патопластическом плане.

Может ли при патологических (в нашем понимании) состояниях слабоумия послужившая их причиной болезнь прогрессировать или иметь запоздалые последствия и приводить таким образом к “органическому” психозу — этот вопрос мог бы обсуждаться лишь на основании различных специальных форм и, возможно, кое-где на него можно было бы получить ответ. Здесь тоже, как и при всех соматогенных психозах, патопластически могла бы получиться бо­лее или менее шизофреническая картина.