Часть II. Типы организации характеров - Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе - Мак-Вильс Н.

Каждая глава данного раздела охватывает большую типологическую группу характеров. Порядок представления типов произволен, но в целом он соответствует продвижению от более низкого к более высокому уровню объектных отношений. Я построила обсуждение по следующим направлениям: 1) обсуждение драйвов, аффектов и темперамента; 2) адаптивная и защитная организация Эго; 3) паттерны объектных отношений, способствующие развитию данного типа характера, становятся интернализованными и повторяются как “скрипты” (scripts); 4) переживания собственного “Я” (осознанные и бессознательные способы восприятия индивидом самого себя и поддержания самоуважения); 5) проявления интернализованных представлений о себе и других в переносе и контрпереносе и их повторяющиеся взаимоотношения; 6) рекомендации к лечению; 7) основания для дифференциального диагноза.

Основания для построения глав

Первые четыре категории я заимствую с учетом дополнительного развития у Пайна (Pine, 1990), который суммирует драйвы, Эго, объектные отношения, аспекты индивидуальной психологии собственного “Я” следующим образом:

“В общем говоря, под этими четырьмя терминами я подразумеваю, соответственно, доминирующие: а) драйвы, потребности, желания; б) защиты, адаптацию, тестирование реальности и дефекты в их развитии; в) отношения со значимыми другими, в том виде, как они пережиты и как отложились в памяти — со всеми искажениями, которые могут содержаться в этих переживаниях и памяти; г) cубъективный опыт собственного “Я” в отношении таких феноменов, как границы, ценности, аутентичность и действие”.

Подобно Пайну, я считаю, что именно эти четыре аспекта присущи психоаналитической традиции и удобны для классификации различных аспектов психологических трудностей.

Я добавила категорию аффекта к первому домену, согласно Пайну (Tomkins, 1962, 63, 91, 92; Kernberg, 1976; Isaacs, 1990; Spezzano,1993). Многое из того, что включено в понятие “драйва” в психодинамическом описании, по своей природе действительно аффективно. Несмотря на тот упор на эмоции, который всегда характеризовал психоаналитические описания — начиная с Брейера и Фрейда (1893—1895), считавших отреагирование необходимым условием избавления от истерических страданий; несмотря на большую ценность, которую терапевты продолжают придавать эмоциональному инсайту по сравнению с чисто интеллектуальным, в большинстве официальных психоаналитических теорий роль аффекта в организации и определении личностной структуры все еще продолжает осмысляться.

Я также включила сюда темперамент. Большое значение, которое Фрейд придавал внутренним индивидуальным различиям в таких областях, как направленность и сила драйвов, ретроспективно представляется вполне уместным. Поскольку терапия имеет дело только с теми аспектами собственного “Я”, которые поддаются модификации, клиницисты не много думают о врожденных возможностях. Между тем, знание о конституциональной одаренности индивида способствует постановке обоснованных целей. И обсуждение таких факторов с клиентами помогает им принять свою базальную предрасположенность темперамента и обрести реалистичное отношение к определенным особенностям собственной природы.

Два следующих подраздела о каждом личностном типе призваны осветить характеристики межличностного стиля индивида с соответствующим диагнозом, а также рекомендации для эффективной терапии с таким клиентом. Детали контрпереноса рассматриваются по соображениям и диагноза, и терапии. Эмоциональные реакции индивида содержат в себе важную диагностическую информацию, часто представляющую единственный ориентир (особенно у более нарушенных пациентов) для дифференцирования двух типов характеров, при которых применимы совершенно различные терапевтические подходы. Кроме того, информация о контрпереносе может подготовить терапевта к тому, что он будет чувствовать, работая с данным клиентом. Таким образом, он обретет шанс лучше и эффективнее использовать собственные чувства. Я включила сюда также соображения относительно того, как преодолеть то, что сторонники теории контроля - овладения обычно считают неотъемлемыми, “тестовыми” характеристиками различных личностных типов (Weiss, Sampson, & MZPRG, 1986).

Наконец, чтобы предупредить практикующего терапевта о возможных альтернативах, имеющих важные терапевтические последствия, включен раздел о дифференциальном диагнозе. Например, последствия могут оказаться катастрофичными, если перепутать истеричную женщину с фундаментально нарциссической или если нарциссического мужчину расценить как пациента, обладающего обсессивным характером, или принять индивида, имеющего нарушение в виде множественной личности, за шизофреника. И все же, все эти ошибки регулярно встречаются, так как манифестные проявления и симптоматика пациентов в каждой названной паре нередко бывают фактически идентичными. При всех достоинствах DSM, использование ее реестра диагнозов провоцирует эти виды ошибок.

Характер, патология характера и ситуационные факторы

Последующие описания включают как нарушенные, так и здоровые варианты каждого типа характера. Каждый обладает характером. У большинства из нас он не является “нарушенным”. Мы все имеем черты нескольких личностных стилей, независимо от того, какие тенденции в нас преобладают. Многие люди, которые не вписываются точно в рамки какой-то одной категории, могут быть описаны с применением комбинации двух типов организации (параноидно-шизоидные, депрессивно-мазохистические и т.д.). Оценка структуры характера индивида даже при отсутствии личностных нарушений дает терапевту понимание того обстоятельства, какой вид вмешательства будет подходящим для клиента и какой стиль отношений сделает его более восприимчивым к попыткам помочь ему. Хотя никто не соответствует “буква в букву” описанию в учебнике, большинство людей все же может быть помещено в определенную “нишу” в общем ряду. Это дает клиницисту некоторую ориентацию в том, как быть максимально терапевтичным.

Динамика — это уже не патология. Расценивать кого-то как личность, имеющую патологический характер или личностное нарушение, целесообразно, но только в том случае, когда его защиты настолько стереотипны, что препятствуют психологическому развитию или адаптации. Обсессивный человек организует свою жизнь вокруг мышления, достигая самоуважения благодаря мыслительным творческим актам — обучению, логическому анализу, детальному планированию и принятию здравых решений. Для патологически обсессивного пациента характерна непродуктивная умственная жвачка, не достигающая объективности, не реализующая устремлений, заставляющая бесконечно ходить по кругу. Депрессивная женщина находит удовлетворение в заботе о других; патологически депрессивная уже не может заботиться о себе.

Важно различать характер и откликаемость. Некоторые ситуации высвечивают в ком-то те личностные аспекты, которые могут оказаться латентными при других обстоятельствах: потери проявляют депрессивные стороны; угроза безопасности проявляет паранойяльность; сражение за контроль способствует обсессивной жвачке; сексуальная эксплуатация провоцирует истерию. При постановке диагноза терапевту следует быть внимательным, чтобы различать относительное влияние ситуационных и характерологических факторов. Общая ошибка — придерживаться (вне зависимости от контекста) следующего мнения: если пациент реагирует в соответствии с описанными особенностями характерологического типа, это и есть его тип личности.

Одна китайская студентка, терапию которой я супервизировала, проявляла беспокойство, которое казалось в основе своей нарциссическим: она была очень чувствительна к тому, как ее воспринимают, тратила значительную часть эмоциональной энергии на повышение самоуважения, страдала от зависти к американским студентам, для которых, как ей казалось, все было просто, и постоянно беспокоилась о том, “вписывается” ли она. Однако, первичная жалоба, с которой она обратилась к терапевту, и аффект, который окрашивал мой супервизорский контрперенос, опровергали заключение, что девушка была по существу нарциссической личностью. Просто стресс адаптации к новому обществу активизировал в ней латентные сомнения в собственной приемлемости, идентичности и ценности, сомнения, с которыми каждый должен бороться в случае перехода из одной культуры в другую. Кроме того, этот пример иллюстрирует особенности реактивных смещений в личности. Он также показывает решающее значение данных переноса и контрпереноса при оценивании.

Ограниченность выбора типов личностей

Аналитический опыт предполагает следующее: хотя личность может быть существенно модифицирована путем терапии, она не может быть трансформирована (теория драйвов утверждала, что можно изменить экономику, но не динамику). Иными словами, терапевт в состоянии помочь депрессивному клиенту быть менее деструктивно и неумолимо депрессивным, но он не может превратить его характер в истерический или шизоидный. Люди сохраняют свои внутренние ядерные “скрипты”, конфликты, ожидания и защиты, которые существенно расширяют их автономию и углубляют реалистическую самооценку, если они соответствуют базальным компонентам их личности. Возрастание свободы проистекает из возможности выбора и овладения поведением, которое раньше было автоматическим; принятие самого себя происходит из осознания человеком того факта, как он приобрел свою особенную комбинацию тенденций. Входит ли в терапевтический контракт решение о модификации характера или нет, но принятие его природы обеими сторонами облегчит их работу.

Эта часть книги дает углубленные описания психопатических, нарциссических, шизоидных, параноидных, депрессивных, маниакальных, мазохистических, обсессивных, компульсивных, истеричных и диссоциативных личностей. Более усложненный текст содержал бы главы о некоторых других хорошо документированных характерологических прототипах, включая пассивно-агрессивную, садистическую, эксплозивную, импульсивную, инфантильную, ипохондрическую, психосоматическую организации. Мое решение исключить эти типы и некоторые другие характерологические детерминанты связано прежде всего с тем, что я хотела написать книгу, которая представила бы терапевтам общий обзор психоаналитиче­ского характерологического диагноза, а не трактат обо всех типах характера. Я хотела, чтобы их набор был достаточно широким, но не перенапрягал силы, мужество и финансовые возможности читателя.

Во-вторых, мне недостает непосредственного клинического опыта работы с некоторыми типами характеров, чтобы писать о них уверенно. Например, хотя я и супервизировала несколько терапий пациентов с агорафобией и другими фобическими реакциями, но никогда самостоятельно не работала интенсивно с фобическими личностями. Даже если я знакома с соответствующей литературой по тем или иным типам личностей, я не могу “оживить” их без серьезного практического уровня понимания, основанного на собственном опыте. Для помощи в работе с пациентами с фобическим характером могу посоветовать читателю соответствующую главу у МакКинон и Михельса (MacKinnon & Michelis, 1971).

Наконец, по моему мнению, большинство из не включенных мной личностных типов действуют скорее как мелодические вариации, чем симфонические темы. Например, возможно, что существуют люди, чью личность лучше всего было бы описать как садистическую. Садизм чаще является компонентом психопатии или диссоциации, чем организующим принципом характера. Импульсивность — черта вообще пограничной личностной организации, и иногда — психопатической или истерической структуры. Инфантильную личность, возможно, лучше рассматривать как подгруппу (вариант) истерии. Ипохондрия обычно симптоматична для нарциссических характеров. Пассивно-агрессивные паттерны могут, по различным причинам, характеризовать человека почти с любой личностной организацией. Кроме того, читателю должно быть известно, что существуют всякого рода “непереносимые” структуры характера и способность концептуальзировать их с достаточной сензитивностью имеет существенные клинические ограничения. Поэтому никакой текст не может охватить все множество важных типов личностной организации.