Глава 1. Психическая травма, психогении и их роль в возникновении психических расстройств (пограничный и психотический регистры).  Обзор литературы по проблеме. - Психотравматология- Кровов В.М.

Исследование роли психотравматизации в нарушении психического здоровья – одна из наиболее актуальных проблем психиатрии. Психическим и многим психосоматическим болезням обычно предшествуют серьезные травматичные события в жизни больного. Для описания этих событий и ситуаций в жизни пациентов в научной психиатрической литературе используется много понятии: стресс, фрустрации, конфликт, кризис, психогения и психическая травма. В большинстве исследований, изложение теоретических представлений о них отсутствует или развиты недостаточно. Многие исследователи ограничиваются простым перечислением значимых событий, или используют для их характеристики общие схемы. Нечеткость категориальных оснований и ограничений касаются практически всех терминов, но особенно терминов психогения и стресс. Их отождествляют и с факторами среды, и психическим и физическим состоянием, с реакциями организма. Часто разнородные явления характеризуются одним  термином.

Изучение детерминации, причинно-следственных взаимосвязей в возникновении, проявлении болезней у человека в аспекте психической травматизации, проводилось многими исследователями, имеется обширнейшая литература, даже создается впечатление, что ни один исследователь не смог пройти мимо этой проблемы.  После R. Sommer (1904) (цит. по Ушакову Г.К., 1978), предпринимались неоднократные попытки классификаций психических травм, однако они оказывались малоперспективными,  изучались без учета особенностей личности. В. Маньян (1903) (цит. по Ушакову Г.К., 1978), утверждал, что существует обратно пропорциональная зависимость между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы.

Освещение истории развития представлений о психической травме предпринималось А. Молоховым (1963). Им выделено три этапа: 1. «психологический», для которого характерен акцент на травмирующем факторе без связи его с психическим и соматическим преморбидом (K. Jaspers; K. Schneider); 2. «клинико-описательный», в этот период проведено определение основных клинических форм психогений (П.Б. Ганнушкин и др.); 3. «патофизиологический», в основу концепций психогений были положены идеи Павловской школы.

Роль психогенных факторов, в виде психической травмы, в формировании болезненных состояний были отмечены психоаналитиками. Это произошло 100 лет назад. Считается, что одним из гениальных открытий психодинамеческой теории было открытие важнейшей роли ранних детских травм (Назарова И.Э., 2002).  Особое значение придавалось травме рождения. Ранк О. (Rank O., 1936) выдвинул концепцию о влиянии родовой травмы на развитие личности (негативное влияние на формирование позитивных отношений). Отмечена ключевая роль далеко идущего аномального влияния на развитие психики шаблонов, метафор, раннего опыта воздействия по формированию навыков опрятности, которые навязывают изначально мощные паттерны значения и конфигурации взаимоотношений на разнообразные последующие жизненные события.  Придавалось значение  преодолению травматичного комплекса Эдипа и Электры. Психоаналитики считали, что ребенок приходит в мир без психологических защитных механизмов, социальная ситуация и система отношений порой порождает в его душе переживания, которые оставляют неизгладимый след на всю жизнь, а иногда и обесценивают ее. Чем в более раннем возрасте ребенок получает психическую травму, тем более глубокие слои личности оказываются «деформированными» у него во взрослом состоянии.

Анна Фрейд (2004) в аналитических исследованиях детей находящихся в приюте отметила наличие регрессии, как «обычного явления» возникающей по ее мнению, в результате травмирующего опыта (смерть родителя или разлука с ним). Эти регрессии всегда сопровождались потерей значительных достижений в развитии эго. Дети переставали контролировать свою опрятность, те, кто умел говорить, теряли этот навык, а виды игровой деятельности становились примитивными. Они также теряли недавно освоенные двигательные  навыки. Дети становились более примитивными существами. В свете этого автор рекомендовала вплотную заняться исследованием травматичных событий жизни у взрослых пациентов в ходе психоаналитического процесса.

 Сам  З. Фрейд, придавал значение травме (первичная сцена и др.). Он, полагая, что ребенок, переживающий насилие со стороны родителя, должен амнезировать насилие, в связи с тем, что он зависим от опекуна. Фрейд З. ввел термин «предательская травма» считая, что жертва насилия не может позволить себя помнить о травме до достижения возраста, когда она становится независимой. В последующем Фрейд З. отказался от травмы как этиологического фактора при истерии.

По представлению Г. Гроддека (1923), травмирующее воздействие на «Оно» - главный источник различных органических болезней (от легчайших до рака включительно), а также существенный фактор, определяющий личную судьбу человека.

Леви (Levy, 1938) разработал методику лечения для детей, переживших специфическое травмирующее событие. Гембридж (Hambridje, 1955) непосредственно в игре воссоздавал травмировавшее событие для ребенка, чтобы вызвать абреакцию ребенка.

В теоретической концепции психической патологии психоаналитика Р. Фейрбейрна  особое место занимали травматические  переживания ребенка, «которые заставляли его чувствовать себя нелюбимым». По его мнению, ребенок «отказывается от отношений» с матерью и «погружается во внутренний мир» (Fairbairn W.R.D., 1963).

К. Левин отмечал, что в основе развития дезадаптивного состояния иногда лежит непатогенный интрапсихический конфликт  аверсия-аппетенция,  т.е.  нежелательный путь к желательному результату (Levin K.A., 1935).

О травме писали: Odier 1956; Kristal H. 1988; McDougall J. 1989; Tastin F. 1990;  Eigen G., 1995. Часть психоаналитиков придерживается, к примеру, теории травмы и склонна,  поэтому видеть в любом пациенте "жертву" драматических обстоятельств (заглавие книги Массона "Что  сделали с тобой,  бедное дитя?"  (Masson "Was hat  man dir, du armes Kind getan?" 1984). Все работы D. Winnicott в той или иной степени касаются темы психической травмы. Одной из интересных психоаналитических работ, о психической травме, является книга “Внутренний мир травмы” Калшед Д. (2001).

Балинт М. (2002), считал, что индивид развивается нормально до тех пор, пока не получает психическую травму; «с этого момента довлеющее влияние на его развитие оказывает то решение, которое он нашел, для того чтобы справиться с последствиями конкретной травмы…» (Балинт М., 2002, стр. 111).

Развитие концепции травмы в психоанализе не произошло. Основное внимание психоаналитиками было уделено разработки концепции «психологической защиты». Начиная с З. Фрейда и в последующих работах специалистов психоанализа, изучающих               механизмы психологической защиты, неоднократно отмечается, что привычная для личности в обычных условиях защита, в экстремальных, критических, напряженных жизненных условиях обладает способностью закрепляться, приобретая форму фиксированных психологических защит. Согласно представлениям психоаналитиков, психологическая защита представляет собой ряд специфических приемов переработки переживаний, нейтрализующих патогенное влияние, которое эти переживания могут оказывать на сознание. Это феномены типа «вытеснение», «проекция», «рационализация», «сублимация».

Пайнз Д. приводит собственный опыт работы с женщинами, прошедшими сквозь горнило холокоста и оставшимися в живых. Ее пациентки пережили в концлагерях невыносимые страдания, которые заставили их использовать определенные формы защиты, такие, как отрицание, регрессия и расщепление. Они позволили им выжить в концлагере и с которыми они продолжали жить и после освобождения. Эти женщины выжили в состоянии околопсихической смерти. В их жизни последствия выражались в болезненном воображении и снах, сказывалось на их мышлении, лишив его образности (Пайнз Д., 1992).

В традиционном психоаналитическом понимании (а именно - в качестве внешнего и травмирующего детерминационного фактора развития психики) Лакановская философская антропология в своем пафосе - исходит из полагания травмы, как некоторого неизбывного опыта "экзистенциальной негативности" в качестве фундаментального антропологического Начала. В ней, феномен человека изначально возникает на месте разрыва с Реальным. У человека, по Ж. Лакану, связь с природой с самого начала "искажена наличием в недрах его организма" неких "трещины", "изначального раздора". Рождаясь в мир, человек не обретает новое единство с "телом" матери-Природы, но выбрасывается в иные, "неестественные" измерения существования, где способы компенсации изначальной нехватки Реального не устраняют или даже ослабляют травматизм человеческого существования, но возводят его в новое качество. Родительское имаго запускает новую диалектику травмы. Человек оказывается, расколот на: 1) "Я" (je), бесформенный, фрагментарный внутренний опыт, и 2) "мое Я" (Moi), внешнюю идеальную форму, в которую этот опыт облекается. Поскольку эта вторая форма, "мое Я" всегда находится на неустранимой дистанции ("там", в зазеркалье), а условием целостной автономии, идентичности человека является совпадение этих двух составляющих "личности", постольку вместе с ассимиляцией "моего Я" личность интериоризирует и саму эту "зеркальную" дистанцию, вводя неустранимый раскол, самоотчуждение в имманентную "онтологическую структуру" личности. Функция "моего Я" (имаго) это драма, в ходе которой для индивида, попавшегося на "приманку пространственной идентификации", возникает ряд фантазмов, открывающихся расчлененным образом тела, а завершается застывающей в "броню отчуждающей идентичности".

Альтюссер, Жижек, Лакан говорят об изначальной "расколотости" существа человека, расщепленном по отношению к объекту в себе. Они утверждают: «Субъект - есть ответ травматического ядра на вопрос Другого». Как таковой, «любой вопрос» вызывает у своего адресата эффект стыда и вины, он расщепляет субъекта. Этот объект, это травматическое ядро и есть то измерение, травматического дисбаланса существующего в нем (Современный философский словарь, 2003).

Р. Лазарус создал классификацию психозащитных техник, выделив в             одну группу симптоматические техники (употребление алкоголя,             транквилизаторов, седативных препаратов и т.д.) и в другую группу так называемые внутри психические техники когнитивной защиты (идентификация, перемещение, подавление, отрицание, реактивное образование, проекция, интеллектуализация) (Лазарус Р., 1970)..

           С позиций психоанализа, вытесненное травматичное воздействие из сознания переживается и забывается человеком, но сохраняет в бессознательном присущую ему             психическую энергию влечения (катексис). Стремясь вернуться в сознание, вытесненное может ассоциироваться с другим вытесненным материалом, формируя психические комплексы. Со стороны «Я» (Эго) требуются постоянные затраты энергии на поддержание процесса вытеснения. Нарушение динамического равновесия при ослаблении             защитных механизмов – антикатексисов – может привести к возвращению в сознание ранее вытесненной травматичной информации. Прямое вытеснение, связанное с психическим шоком, может привести к тяжелым травматическим неврозам; неполное или неудачное             вытеснение  –  к образованию невротических симптомов. Вытеснение это не только самый эффективный, но и самый опасный механизм. Отъединение от «Я», наступающее вследствие изоляции сознания от всего хода инстинктивной и аффективной жизни, может полностью разрушить целостность личности. Вытеснение реальности - вытеснение или искажение информации, которую             индивид не хочет воспринимать, поскольку она неприятна для него, болезненна, разрушает его представления о себе. Здесь ситуацией управляет «Сверх-Я». Оно делает индивида «слепым», «глухим», «нечувствительным» к аверсивной, т.е. тревожной, угрожающей информации. «Эта информация, если я ее восприму, грозит нарушить             сложившееся равновесие, внутреннюю согласованность психической жизни». Иногда отпор реальности со стороны «Сверх-Я» настолько мощен и безудержен, что может привести к реальной гибели индивида.

            В психоаналитических работах описывается своеобразный механизм – это изоляция; человек воспроизводит в сознании, вспоминает какие-либо травмирующие впечатления и мысли, однако эмоциональные компоненты их разделяет, изолирует от когнитивных и подавляет их. Вследствие этого эмоциональные компоненты впечатлений не осознаются сколько-нибудь отчетливо. Идея (мысль, впечатление) осознаются так, как будто она относительно нейтральна и не представляет опасности для личности.

Однако в последствии, психоанализ «стал страдать своего рода профессиональной забывчивостью» (Калшед Д., 2001), относительно важности психической травмы. В последние десятилетия интерес психоаналитиков к травме вновь оживился (Винникот Д., 1971; Кохут Х., 1985; Столороу Р. и соавт. 1999; и др.). Алиса Миллер в духе теории травмы уделяет  особое внимание тому многочисленному и разнообразному  вреду, который причиняют детям их бессердечные родители  и от  которого  дети  постоянно  страдают (Miller  A., 1979). Концепцию психической травмы приводит Д. Калшед (2001), на основе синтеза теорий из различных психоаналитических направлений. Под травмой он понимает всякое переживание, которое вызывает непереносимые душевные страдания или тревогу.

В последние годы появились признаки, что профессионалы  психоаналитики возвращаются к теме психической травмы (Калшед Д., 2001). Они продолжают собирать  и классифицировать данные, показывающие  зависимость человека от разнообразных воздействий общества  и  психологических  процессов, возникающих  в человеке в процессе взаимодействия с людьми. Сложившаяся  модель из накопленных данных отражает то, что  произошедшее  в  раннем детстве  травматическое событие, которое не  в силах  переработать незрелая  детская личность, ведет непосредственно к психическому повреждению (греч. trauma - повреждение). Как событие  драматическое нанесенная   травма  оставляет после себя   следы, способные  привести  к  значительным  нарушениям   в  последующем  развитии.

Отметим основные аспекты историографии психотравматичного воздействия, отраженные в литературе: «патологическое горе» (Liderman E., 1944); «боевое утомление» (Bartemeor L., 1946); «синдром узников концентрационных лагерей» (Frankl V., 1959; Niderland W., 1964); «посттравматический невроз выживших» (Leopold R., 1963); «большая стрессовая реакция» (Bourne P., 1970); «военный травматический невроз» (Levy C., 1971; Bourne P., 1972); «синдром изнасилованных» (Burges A., 1974); «пост эмоциональный синдром» (Poiso Y., 1976); «посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD) (Figley Ch., 1978; Wieson J., 1978; Horowitz M et al., 1980); «социально стрессовое расстройство» (Александровский Ю.А., 1991).  

Больший вклад в разработку проблемы психогений внес Карл Ясперс (предложил теорию так называемых психических реакций). Им были выделены критерии, которые необходимы и достаточны для диагностики реактивных психозов. Эти критерии послужили четкому и естественному выделению этой группы расстройств, оформление ее в нозологическую группу. Концепция К. Ясперса основана на явлении, названном им “психологически понятная связь”. Первый критерий: реактивные психозы (психогении, в широком смысле) возникают непосредственно после психической травмы. Второй критерий: психическая травма должна отражаться в переживаниях пострадавшего человека. Третий критерий: после прекращения травмирующего воздействия прекращаются и психогенные расстройства. Данные критерии до настоящего времени используются психиатрами в дифференциальной диагностике психических расстройств.

Проблематика кризисов в жизни человека всегда в поле внимания исследователей. Когда перед лицом событий, охватывающих жизненные важнейшие отношения человека, его воля оказывается бессильной в перспективе реализации жизненного замысла, возникает специфическая для его жизнедеятельности критическая ситуация - кризис. Собственно говоря, кризис — это кризис жизни, критический момент и поворотный пункт жизненного пути.

«Теории кризисов» в собственном смысле слова еще нет (Василюк Ф.Е., 2001). Однако системообразующей категорией этой будущей концепции, по мнению Василюка Ф.Е. (2001) (если ей суждено состояться) должна стать категория индивидуальной жизни, понимаемой как развертывающееся целое, как жизненный путь личности. Что касается конкретных теоретических положений этой дисциплины, то они в основном воспроизводят то, что  уже известно из других теорий типов критических ситуаций. Среди эмпирических событий, которые могут привести к кризису, различные авторы выделяют такие, как смерть близкого человека, тяжелое заболевание, отделение от родителей, семьи, друзей, изменение внешности, смена социальной обстановки, женитьба, резкие изменения социального статуса и т. д.. Теоретически, жизненные события квалифицируются как ведущие к кризису, если они «создают потенциальную или актуальную угрозу удовлетворению фундаментальных потребностей...» и при этом ставят перед индивидом проблему, "от которой он не может уйти и которую не может разрешить в короткое время и привычным способом".

Выделяется два рода кризисных ситуаций, различающихся по степени оставляемой ими возможности реализации внутренней необходимости жизни. Кризис первого рода может серьезно затруднять и осложнять реализацию жизненного замысла, однако при нем все еще сохраняется возможность восстановления прерванного кризисом хода жизни. Это испытание, из которого человек может выйти сохранившим в существенном свой жизненный замысел и удостоверившим свою самотождественность. Ситуация второго рода, собственно кризис, делает реализацию жизненного замысла невозможной. Результат, переживания этой невозможности - трансформация личности, перерождение ее, принятие нового замысла жизни, новых ценностей, новой жизненной стратегии, нового «образа-Я».

Конкретная критическая ситуация не застывшее образование, она имеет сложную внутреннюю динамику, в которой различные типы ситуаций невозможности взаимно влияют друг на друга через внутренние состояния, внешнее поведение и его объективные следствия. Ситуация понимается как то общее, что возникает между социофизическим миром и субъектом, находящимся в информационной связи, как пространственно-временное и психофизическое сейчас, принадлежащее субъективному и объективному мирам в равной степени. Соучастие мира и индивида в креативном акте созидания ситуации делает их единым, снимает проблему двойственности во всех ее проявлениях.

Существенными чертами теории кризисов, согласно Дж. Якобсону, являются:

- она относится главным образом к индивиду, хотя некоторые ее понятия используются применительно к семье, малым и большим группам;

-"теория кризисов... рассматривает человека в экологической перспективе, в его естественном человеческом окружении";

- теория кризисов подчеркивает не только возможные патологические следствия кризиса, но и возможности роста и развития личности.

Дж. Каплан (цит. по Василюк Ф.Е., 2001) описал четыре последовательные стадии кризиса: 1) первичный рост напряжения, стимулирующий привычные способы решения проблем; 2) дальнейший рост напряжения в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными; 3) еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних источников; 4) если все оказывается тщетным, наступает четвертая стадия, характеризуемая повышением тревоги и депрессии, чувствами беспомощности и безнадежности, дезорганизацией личности. Кризис может кончиться на любой стадии, если опасность исчезает или обнаруживается решение.

В различных теоретических и эмпирических исследованиях накапливаются представления в понимании категории конфликта. Диалектика конфликта состоит в том, что внутренний конфликт есть неизбежная часть психической жизни человека, разрешаемая психофизическим действием. В самом общем виде событийная динамика выглядит следующим образом: внешние события порождают возникновение (внутреннего) конфликта между различными психическими конструктами. В конкретной ситуации индивид осуществляет поиск психофизического комфорта (подсознательный, воспринимаемый как чувственный акт), который складывается: - формулировка целей в направлении психофизического комфорта (осознаваемый акт); - психофизическое действие в ситуации; - достижение целей, их коррекция или видоизменение (например, переход основной цели в систему подцелей); - изменение ситуации «А», ее переход в ситуацию «В». Реакция индивида на внешние обстоятельства состоит в том, что его личностные конструкты активизируются, при этом действия, побуждаемые некоторыми из них, могут быть несовместимы друг с другом. Степень этой несовместимости определяет глубину внутреннего конфликта.

Психическая травматизация переплетена с жизненными экстремальными процессами, которые часто обозначаются понятием стресс. В течение многих десятилетий исследователи пользуются, словом стресс. Концепцию предложил Г. Селье. Стресс- понятие многозначное. Складывается из специфической оценки какого-то события и оценки собственных ресурсов совладания, в результате образуются стрессовые эмоции. За этими фазами следует адаптивные реакции. Стресс динамичное событие, которое протекает в реципрокном постоянном взаимодействии между индивидом и окружающим его миром (Lazarus R.S., 1991; Perrez M. & Reicherts M., 1996). С другой стороны считается, что стресс - это реакция индивида на требования, которые он воспринимает как обременительные или превосходящие его личностные возможности (Lazarus & Folkman, 1984).

В современной психологии трудно найти точное определение психологического стресса. В работах по стрессу предпринимаются попытки, так или иначе, уточнить это понятие, подчинив его традиционной психической проблематике и терминологии. Р. Лазарус с этой целью вводит представление о психологическом стрессе, который, в отличие от физиологической высоко стереотипизированной стрессовой реакции на вредность, является реакцией, опосредованной оценкой угрозы и защитными процессами (Lazarus R.S., 1961). Дж. Эверилл вслед за С. Сэллсом считает сущностью стрессовой ситуации - утрату контроля, т. е. отсутствие адекватной данной ситуации реакции у индивида при значимости для него последствий отказа от реагирования (Sells S. B., 1970). П. Фресс предлагает называть стрессом особый вид эмоциогенных ситуаций, а именно "употреблять этот термин применительно к ситуациям повторяющимся, или хроническим, в которых могут появиться нарушения адаптации" (Фресс П., 1975). Некоторые авторы пользуются терминами «экстремальные ситуации», «конфликтные ситуации». Стрессовые ситуации рассматриваются как факторы, вызывающие чрезмерную нагрузку на систему психологического саморегулирования и приводящие к развитию эмоционального напряжения. Само состояние стресса определяется как эмоциональное возбуждение и сопутствующее ему изменения в других сферах психологического функционирования. К последствиям стресса относятся также временные или постоянные изменения в поведении человека (Короленко Ц.П., 1978).

Виды стрессов: физиологические и психологические, в свою очередь делятся на: информационные и эмоциональные. Информационный стресс возникает в ситуациях информационных перегрузок. Эмоциональный стресс имеет место в ситуациях угрожающих физической безопасности человека (война, преступление, техногенная катастрофа, природные катастрофы и т.д.).

Distress – горе, несчастье, истощение, нужда; Stress – давление, нажим, напряжение (слово стресс имеет различное значение для разных людей, поэтому трудно дать однозначное определение). Стресс – неспецифический ответ организма на любое предъявляемое ему требование. Каждое предъявляемое требование в каком-то смысле своеобразно и специфично. Неспецифические требования, предъявляемые воздействием как таковым, - это и есть сущность стресса (Селье Г., 1992).

Стресс не только приводит к созданию преждевременных гипотез, мешающих адекватному восприятию,  но и оказывает разрушительное действие на нормальную  работу механизма сигнализации совпадения-несовпадения в нервной системе.

W. Harris  и соавт. (1956), классифицировали психосоциальные воздействия по виду и продолжительности.

 Кратковременно действующие стрессоры: - связанные с неудачами; - обусловленные перегрузками, чрезмерной скоростью и отвлечением; - вызывающие страх.

Продолжительно действующие подразделены на стрессоры: - борьбы; - опасных      ситуаций;  - заключение и изоляции; - утомление от длительной активности.

Эта классификация собрала в одно сразу несколько аспектов (заключение и утомление), не охватила принципиально возможные варианты вредных факторов.

Позднее Разумов С.А. (1976), предложил разделить стрессоры на непосредственно и косвенно участвующие в эмоционально-стрессовой реакции человека:

Стрессоры активной деятельности: а) экстремальные стрессоры (боев, полетов, разминирования и т.п.); б) производственные стрессоры; в) стрессоры психосоциальной мотивации.

Стрессоры оценок: а) «старт»- стрессоры; б) побед и поражений; в) зрелищ.

Стрессоры рассогласования деятельности: а) разобщения (конфликт в семье, на работе и т.п.); б) психосоциальных ограничений.

Физические и природные стрессоры.

M. Poppel, K. Hecht (1980), в соответствии с представлениями H. Selye (1956), описали три фазы течения хронического стресса: фаза ингибиции, фаза мобилизации и преморбидная фаза.

Из транзактных психотерапевтов Стэн Вулламс, предложил идею шкалы стресса. Чем выше стресс, тем выше вероятность включения человека в жизненный сценарий (индивид формирует свой будущий сценарий жизни, в зависимости отдерективных «посланий» окружающих людей в своем детском возрасте) (Stewart I, Joines V. TA Today. 1987).

            Делалась попытка систематизировать стрессовые события по размеру негативной значимости и по времени, требуемому для адаптации. В зависимости от этого различают жизненные критические события, травматические стрессы, повседневные стрессоры или хронические стрессоры (цит. по Перре М., Бауманн У., 2003). Считается, что стрессовые события сами по себе очень редко становятся причиной психических расстройств. Только в сочетании с различными внутренними и внешними факторами стрессоры приводят к неудачной адаптации (Пере М., Бауман У., 2003). Разрабатывались теоретические модели, каким образом воздействует стресс, к примеру «буферная модель» Plancherel, Bolognini & Nunez, (1994).

Представления об эмоциональном (психическом) стрессе сформировались благодаря тому, что в междисциплинарных исследованиях была установлена роль психических факторов в развитии состояния стресса. Многолетние исследования психического стресса подтвердили общность физиологических изменений, возникающих при физиологическом и психическом стрессе, и, в то же время, позволили говорить о некоторых важных различиях в механизмах их формирования (Эмоциональный стресс. Труды Международного симпозиума. 1970)  Если физиологический стресс возникает в связи с непосредственным физическим воздействием, то при эмоциональном стрессе влияние психических стрессоров (комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через психические процессы (Соколова Е.Д., Березин Ф.Б., Барлас Т.В., 1996).

Считается, что круг стрессоров, существенных для развития психического (эмоционального) стресса, весьма широк. В их число входят физические стрессоры (благодаря процессу психологической переработки их воздействия), психические стрессоры, имеющие индивидуальную значимость, и ситуации, в которых ощущение угрозы связано с прогнозированием будущих, в том числе и маловероятных, стрессогенных событий. Уже то обстоятельство, что стресс возникает при взаимодействии субъекта с широким кругом стрессоров, индивидуальная значимость которых существенно варьирует и развивается как ответ не только на реальные, но и на гипотетические ситуации, исключает возможность устанавливать непосредственную зависимость психического стресса от характеристик среды (Соколова Е.Д., Березин Ф.Б., Барлас Т.В., 1996).

Каждый раздражитель при определенных условиях приобретает роль психологического стрессора и, вместе с тем, ни одна ситуация не вызывает стресс у всех без исключения индивидов. Значение индивидуальной предрасположенности уменьшается при чрезвычайных, экстремальных условиях, природных или антропогенных катастрофах, войнах, криминальном насилии, но даже в этих случаях посттравматический стресс возникает далеко не у всех перенесших травматическое событие. С другой стороны, жизненные повседневные события (такие как, изменения семейных взаимоотношений, состояния собственного здоровья или здоровья близких, характера деятельности или материального положения) в силу их индивидуальной значимости могут оказаться существенными для развития эмоционального стресса, приводящего к расстройствам здоровья. Среди таких жизненных событий выделяются ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (болезни, конфликты, угроза социальному статусу); ситуации потери (смерть близких, разрыв значимых отношений), которые представляют собой угрозу системе социальной поддержки; ситуации напряжения, «испытания», требующие новых усилий или использования новых ресурсов.

Центр тяжести при оценке психического стресса не может переноситься на характеристики среды. Стресс представляет собой не совокупность средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций.

В большинстве исследований ставится знак равенства между стрессом и психической травмой, тем самым как бы ставится знак равенства между ними. Депривация и избыточное раздражение в равной мере сопровождаются стрессом, порой до степени дистресса.

            «Диатез-стресс» модель предполагает, что помимо стрессора для возникновения расстройства у индивида должна быть еще особая его уязвимость. Стрессоры могут усугубить какое-то уже существующее условие для возникновения расстройства, в результате превышается определенное пограничное значение и расстройство становится очевидным. Стрессоры могут быть триггерным событием в фазе до начала расстройства, или – при долго существующей перегрузке – стрессовое событие может повысить уровень перегрузки выше порога резистентности и тем самым способствовать манифестации расстройства.

По теме психической травматизации имеется обширная литература. Она отражает результаты исследований, которые проводились при пограничных психических расстройствах: 1. Роль травмы при невротических, адаптационных реакциях, неврозах; 2. Значение травматичного воспитания на формирование психопатий. 3. Исследования роли травмы при стихийных бедствиях и катастрофах; 4. Посттравматические стрессовые расстройства (у участников боевых действий, жертв изнасилования). Социально стрессовые расстройства. 5. Роль травмы в возникновении эндореактивных психозов и состояний; 6. Основные аспекты проблемы психогении в развитии эндогенных расстройств.

 Перейдем к представлению обобщенного взгляда согласно существующих основных направлений изучения психической травматизации.

1. Роль травматизации при невротических, адаптационных реакциях, неврозах.

Считается, что одними из важных проявлений психической травматизации являются возникающие у человека невротические реакции и неврозы. Невротические реакции и состояния приводят к дезадаптации социального положения индивида. Главным образом, вследствие психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов.

Термин невроз впервые употреблен шотландским патологоанатомом и невропатологом Cullen”-ом в 1776 году. Понятием невроз Куллен впервые научно точно и четко поставил вопрос о возможности существования расстройств нервной системы и психики, которые не имеют под собой морфологического, органического субстрата и предложил назвать их функциональными.

Понятие невроза открыло шлюзы в огромную семантическую область ранее не изучавшуюся. Уникальность ситуации состояло в том, что понятие невроза первоначально относилось к целому классу гипотетических функциональных явлений, а не к конкретным клиническим формам в современном понимании.

Представители бихевиоризма, например, Н. J. Eysenck 1960; J. Wolpe 1973, отрицали невроз как самостоятельное явление, а признавали лишь невротические симптомы, как следствие неправильного обучения, воспитания, получение травматического личного опыта. Невроз, по их представлениям, есть комплекс неадекватных условных рефлексов, которые постепенно генерализуются и появляются в ответ на любой угрожающий стимул.

Многие психопатологические проявления при психогениях в отечественной психиатрической литературе рассматриваются главным образом в рамках неврозов и психопатий (Александровский Ю.А., 2000). Их изучение проводили Ганнушкин П.Б., Фрумкин Я.П., Фридман Б.Д. и другие. Аствацатуровым М.И. (1927), указывалось, что неврозы есть результат сложного сочетания различных экзогенных и эндогенных факторов. «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакции на них со всеми их последствиями т.е. переводить всю психогению и ее симптоматику на физиологический язык» - утверждал И.П. Павлов (1935). Защитная сущность невроза выражается в субъективной трансформации ситуации, психопатологических сдвигов во внутренней психологической среде индивида.

Изучение такого аспекта как уровень реагирования на травму, с выделением, как особой клинической формы, так называемых шоковых психических травм проводилось Е. К. Краснушкиным (1960). Он делил психогенные реакции на три группы: реакции глубинной личности (обязаны не столько причинным моментам, сколько шоку вегетативных центров); истерические (на поверхность всплывают архаические формы психической жизни) и характерологические (форма и клиническое содержание из самых верхних этажей психики) (Краснушкин Е.К., 1929).

Авербух Е.С. (1974),  писал, что для реализации клиники невроза  требуется структурное сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуативных факторов в их различной комбинации. В возрастном аспекте, в последующем их изучал Личко А.Е. (1977).

Большое влияние на разработку проблемы неврозов оказал В.Н. Мясищев, который считал, что невроз: "…это психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающими болезненно тягостные для нее переживания: неудовлетворение потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой утраты. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезинтеграцию личности". Основная значимость в возникновении невроза Мясищевым В.Н. предавалась психологическим параметрам личности. Он рассматривал три основные типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

Давыдовский И.В. (1962) указывал, что  в возникновении неврозов основное значение занимает психогенное воздействие, однако, причина невроза никогда не равна действию психогении. Для появления невротического нарушения имеют значение связь трех групп факторов: 1) биологически-конституциональный тип эмоциональности и характера реагирования на окружающее; 2) социальные факторы и индивидуальные основы личности; 3) наличие “следового невротического фона”.

Характерогенным реакциям уделял внимание E. Kretschmer (1930). Феноменологическую дифференциацию состояний, провоцируемых травмой, провел  K. Schneider (1952).

Вайцзеккер разделял динамику "соматических процессов и  неврозов" (Weizsacker V., 1932). Такие психиатры как Жане, Монаков, Эй, Рюмке видели сущность неврозов в нарушениях мозговых функций вследствие нарушений высокоразвитых регуляторных отделов головного мозга, вследствие чего растормаживаются функции более примитивные. Многие крупные исследователи, как, например, Шнайдер, Груле, а в России Е.А. Попов, были убеждены, что невроз есть состояние декомпенсации соответствующей психопатии: истерический невроз - истерической психопатии, неврастения - астенической, невроз навязчивых состояний – психастении и т.д. Многие психиатры утверждали, что неврозы могут возникнуть у любого человека, а у психопатов они возникают просто существенно легче. Были попытки классифицировать неврозы по этиологии: невроз гнева (W. Stowsand 1928), невроз вины, невроз ожидания, невроз страха. А. Kreindler (1973), выделяет три группы этиологических факторов невротических расстройств: психогенные (“определяющая”), конституциональные (“предрасполагающие”), и соматические.

Отрицали клиническую реальность невротических состояний представители антипсихиатрии. Они утверждали, что то, что клиницисты понимают как невроз, есть не что иное, как нормальное поведение в ненормальном обществе; невроз есть защита самой личности от больного общества.

С появлением учения о психических реакциях было внесено предложение устранить понятие неврозов, как самостоятельной группы заболеваний и считать их реакциями, хотя бы невротическими (Бумке О., 1924).

Появление невротических состояний становится возможным при биологической недостаточности функциональных возможностей ЦНС. Именно это назвал физиодинамической  основой невроза L. Ibor (1974), а B. Fernandes (1967), его биогенетическими факторами. Некоторые авторы считают, что актуальный конфликт формируется на базе психической травмы, особую роль играют жизненные события и микротравмы (Peseschkian N., 1992).

Психические расстройства отражают два механизма и в своем проявлении всегда имеют две тенденции (реализуются  бессознательно). Первая выражается в стремлении минимизировать,  во внутреннем психическом пространстве повреждающий эффект  психотравмирующего воздействия (благодаря деятельности защитных  психических механизмов происходит обработка и изменение травматических переживаний в «условно выгодном» направлении). Вторая тенденция состоит в  такой трансформации и «обогащении» травматического материала, в построении защитной симптоматики, актуализации таких форм защитного поведения, которые могут привлечь внимание окружающих (их возможную помощь и поддержку), предотвратить возможную дальнейшую  психическую травматизацию (Романовский В.А., 2001).

Для психогенных  заболеваний оценено значение компонентов дисперсии Х. По мнению Шепанк (Schepank H., 1991) - на первом месте  стоят  факторы  наследственности (30%),  затем идет раннее развитие (25%), и, наконец, в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой.

А.М. Свядощ (1982) писал, что психогенная этиология неврозов состоит в воздействии сигнального, информационного значения раздражителя. В основе невроза лежит «информационная триада»: необходимость обработки и усвоения большого объема информации, завершающихся принятием решений; хронический дефицит времени для конкретной работы; высокий уровень мотивации (Хананашвили М.М., Гехт К., 1984).

Невроз - функциональное болезненное состояние, возникающее и развивающееся в условиях не завершающейся психотравмирующей ситуации,  которая вызывает эмоциональное перенапряжение (с тенденцией к соматизации), и непреодолимую личностную потребность ликвидировать  создавшееся положение (Семке В.Я., 1988). Для начала фобического невроза в 58% случаев было характерно травматическое обусловливание (Kent, 1997). Невроз обусловлен и психическим конфликтом, который разрешается сугубо индивидуально,  в одних случаях вызывая невротическое расстройство, а в других нет. Действие патогенного  фактора  заключается  в  его внутреннем проецировании, внутренней переработке (информационные процессы). Эта патология объясняется либо личностной патологией-аномалией, либо личность  вынуждена переносить чрезмерные нагрузки (Ибор Л.Х., 1981). При основных формах неврозов длительное время сохраняется "сенсибилизация" к средовым вредностям.

Л.К. Хохлова и В.И. Горохова (1986) при изучении возраста начала неврозов отметили: до 4 лет - 4,5%; 5-9 лет - 57,6%; 10-14 лет - 12,1%; 15 лет и старше - 26,8%.      Клиническая картина расстройств невротического уровня  в  детском возрасте разнообразна, в подавляющем большинстве случаев не имеет нозологической специфичности. На всем протяжении заболевания характерно сохранение первоначально возникшей структуры синдрома, т.е. постоянное преобладание облигатных для невроза нарушений. При длительном сохранении  отмечалась  тенденция  к  стабилизации невротических проявлений  и  формированию  соответствующих клинических форм и вариантов неврозов и неврозоподобных состояний.

            При диагностике неврозов учитываются ряд моментов: вероятный, а не абсолютный характер признаков, лежащих в его основе (преимущественная психогенная обусловленность);  временной; функциональный характер расстройств (характеризуется доминированием эмоционально-аффективных и  соматовегетативных  расстройств  невротического уровня); значительное затруднение адаптационных функций организма.

            Наибольшую группу (39%),  составляют  невротические  расстройства, возникающие в  детстве  и  повторяющиеся в подростковом периоде. Мнение M. Shepherd аt all. (1973), - тяжелые невротические симптомы в детстве неизменно персестируют и в период адолесценции.

            О*Коннор К., (2002) сопоставляет когнитивное, эмоциональное, физическое, социальное развитие, развитие психических нарушений  в четырех периодах детства, в связи с происшедшей психотравматизацией для планирования терапии.            В.Н. Ильина и Е.А. Григорьева (1990), отмечают, что критические возрастные периоды сами по  себе не только способствуют развитию неврозов и неврозоподобных состояний, но и придают своеобразие клиническим проявлениям, течению болезни (изоморфоз). В детском и подростковом возрасте невротические состояния  возникали в  ответ на начало посещения детского сада или школы. Помимо ведущей роли психогений в  возникновении  неврозов  немаловажное  значение имели предрасполагающие  факторы,  тесно связанные с возрастом больного. Для детского и подросткового периода такими факторами оказались акцентуации характера (48,8% случаев), препсихопатии (36,6%), соматические и экзогенно-органические нарушения ("цепочка"  инфекций  -  26,8%, минимальная мозговая дисфункция как следствие нарушения анте-, пери- и постнатального развития - 17,1%, а также эндокринно-вегетативные сдвиги пубертатного возраста -19,5%).

Росс подчеркивает важность в этиологии диссоциативных расстройств следующих механизмов: механизм развития через травму детского возраста; механизм развития через заброшенность в детские годы (Ross, 1997., цит. по Карсон Р., с соавт., 2004).

Установлена одинаковая для  всех  возрастных  периодов  этапность формирования невротической картины:  невротическая реакция - невротическое состояние - невротическое развитие. Невротические реакции чаще  всего выражаются в виде быстро преходящих аффективных, фобических, вазовегетативных, псевдосоматических  проявлений. Для  второго  этапа  развития невроза (собственно  невротического состояния), характерна относительная стабилизация невротической симптоматики,  "кристаллизация" ведущего синдрома,  определяющего  форму  невроза. Переход в третий этап, невротическое развитие,  осуществляется при наличии неразрешимых  психотравмирующих ситуаций. Симптомы и синдромы,  имеют связь  с  возрастом  больных:  чаще встречались навязчивые действия (движение плечами,  головой, мигание), нарушения сна и связанные с этим расстройства (энурез,  снохождение  и сноговорение), речевые  расстройства  (заикание,  мутизм) для детского возраста. Все симптомы протекают на фоне астении в виде эмоциональной лабильности, капризности, неустойчивости внимания. Раннему возрасту более свойственен, наряду с моносиндромностью клинической  картины, некоторый полиморфизм симптоматики,  обусловленный переплетением невротических и патохарактерологических проявлений. Параллельно с невротическими симптомами отчетливо выявляются поведенческие реакции. Для  всех  возрастных  периодов   характерна (64,8%), благоприятная динамика невроза. У 33,1%  выявлен стабильный вариант динамики с наличием постоянных невротических расстройств. Отмечена различная клиническая динамика  основных  форм  неврозов, неотчетливость и стертость этапов развития неврозов, быстрота перехода невротических реакций в невротические состояния,  и  наличие  затяжных невротических реакций. Динамике неврастении  свойственно два варианта гипостенический и гиперстенический. Для истерии  экспрессивный  и  импрессивный.

На формирование  готовности к невротическому реагированию оказывает влияние конституциональная ослабленность больных,  связанная с наследственной отягощенностью (44%). По мнению Г.В. Козловской и Л.Ф. Кремневой (1985), с годами биологические факторы несколько утрачивают свое  значение,  уступая место факторам социально-психологическим.

Карвасарский Б.Д. отмечает два подхода к построению классификации невротических конфликтов. При первом подходе используется феноменология психотравмирующих обстоятельств. Во втором подходе учитывается генез, участие внутренних личностных механизмов в развитии конфликта. В своих работах он рассматривает психологическую защиту как систему адаптивных реакций личности, направленную на защитное изменение значимости дезадаптивных компонентов отношений – когнитивных, эмоциональных, поведенческих – с целью ослабления их психотравмирующего воздействия на «Я – концепцию». Этот процесс происходит, как правило, в рамках неосознаваемой психической деятельности с помощью целого ряда механизмов психологических защит, одни из которых действуют на уровне восприятия (например, вытеснение), другие на уровне искажения информации (например, рационализация). Устойчивость, частое использование, ригидность, тесная связь с дезадаптивными стереотипами мышления, переживаний и поведения, включение в систему сил противодействия целям саморазвития делают такие защитные механизмы патологичными для развития личности. Общей чертой их является отказ личности от деятельности, предназначенной для продуктивного разрешения ситуации или проблемы.

В отечественной психологии подход к психологическим защитам, представлен Ф.В. Бассиным. Им механизмы психологической защиты рассматриваются как важные формы реагирования сознания индивида на психическую травму (Бассин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожнова М.А., 1979).

Современное состояние в неврозологии, В.Д. Менделевич характеризует как проблемное: «невроз не становится яснее в теоретическом плане и излечимее на практике». Сутью этиопатогенеза невротических расстройств, по мнению  В.Д. Менделевича (1999), являются нарушения механизмов вероятностного прогнозирования и антиципации. Неврозогенез представляется, как результат неспособности личности предвосхищать  ход событий и собственное поведение в ситуациях.

В самостоятельном существовании неврозам отказано МКБ-10, однако, термин невротический как эквивалент неглубоких, преходящих, поведенческих проблем остался.

Анализ литературы о роли психической травматизации в возникновении невротических реакций, неврозов позволяет сказать, что этиологический аспект разработан, но нет отражения видов, частоты травматичных событий, которые приводят к неврозу и мало разработан их патогенетический аспект. В исследованиях в основном отражен процентный показатель невротических расстройств и их клиническая характеристика.

2. О роли психической травматизации в развитии расстройств личности (психопатии).

            Психогенез представляет собой динамику изменений (кратковременные отклонения или продолжительные и устойчивые), периодически возникающие преобразования прежнего психического проявления. В нем существуют различные этапы, и каждый последующий вытекает из предыдущего и отличается от него не только количественно и качественно, но и наличием такого образования, которое отличает в настоящем от него же в предыдущем. На протяжении психогенеза  существенно меняется его облик, что связано как с физиологическими возрастными сдвигами, так и с многочисленными микро социальными влияниями. Неизбежность его трансформации была подмечена многими психиатрами. Корсаков С.С. (1901) указывал на то, что «возраст обусловливает особую для каждого периода жизни неустойчивость и ранимость», а с разными возрастными этапами  может совпадать развитие соответствующей психопатической конституции», располагающей к заболеваниям. Ганнушкин П.Б. (1933) указывал: «жизненные явления никогда не остаются стационарными, неподвижными, неизменяемыми… человеческая личность, даже на путях своего нормального развития, обыкновенно претерпевает коренные изменения и делается иной раз неузнаваемой». Периоды биологической перестройки организма, во время которых медленные и постепенные изменения, происходящие как следствие возрастного развития организма, прерываются бурными и интенсивными преобразованиями.

Имеется последовательность, отражающая основные этапы психосоциогенеза индивидуума; задержка или искажение этого закономерного процесса чревато развитием разнообразных личностных девиаций. На самом раннем, детском этапе,   происходит специфически человеческое сенсорное обучение, которое сопровождается активным присвоением выработанных обществом сенсорных эталонов (геометрические формы, звуки, фонемы), которые становятся оперативными единицами восприятия (Психология ХХI века. 2005). Происходит приобретение речевых и двигательных навыков, освоение привычных социальных шаблонов поведения. На этой стадии после психогенного травматичного воздействия, депривации обнаруживается задержка интеллектуального развития, но диапазон характерологических отклонений незначителен. В дошкольный период закладывается основа личности с формированием механизмов осознания целей и задач, возможности предвидеть будущее. Именно на этом этапе становятся особенно патогенными разные формы неблагополучного семейного окружения (гиперопека, гипоопека и др.), они способствуют возникновению психопатических реакций. Далее в процессе социализации адаптация к изменяющимся условиям среды крайне болезненна. Нестойкость самооценки, отсутствие собственных ресурсов лежат в основе многочисленных микросоциальных конфликтов, на которые индивид отвечает психогенными реакциями. Особенности социально-психологических качеств дают острые или подострые тревожные, депрессивные, паранойяльные реакции на воздействие неблагоприятных психотравмирующих факторов.

Среди факторов, реализующих становление расстройство личности, важное место занимают психогении острого, подострого и затяжного воздействия. Исследователями личностной патологии, психической травмой считается жизненно важное для личности событие, глубоко затрагивающее ее сущность и приводящее к стойким переживаниям. Ими считается, что для характеристики травмы (для конкретного индивида), важно установить ее интенсивность, значимость, актуальность, патогенность, продолжительность, повторяемость, корреляция с преморбидной структурой личности.

Воздействие психогенных вредностей занимает центральное место в сложной цепочке преобразований психических структур (Кербиков О.В., 1971). Перестройка преморбидной структуры выражается в формировании патологических схем реагирования. В генезе нарастающих изменений личности существенное значение имеет протрагированное участие психотравмирующих обстоятельств. Патохарактерологические реакции, состояния, развития представляют собой способы реагирования на средовые вредности. Динамика патохарактерологических сдвигов определяется травматизирующей ситуацией, а структура синдрома – тяжестью основного страдания. Особенностями состояний являются их глубина, стойкость астенических расстройств, выраженность и полиморфизм диэнцефальных и нейросоматических нарушений. Патохарактерологические развития – возникают под воздействием длительно существующих отрицательных микро социальных влияний (в первую очередь дефекты семейных отношений). Для формирования патохарактерологического развития (вариантов) важно сочетание психогении с соматогенными расстройствами и органическим поражением ЦНС. Формируются разные варианты патологического развития: астенический, шизоидный, паранойяльный или остановка развития.

По мере удаления от невротической реакции и приближения к психопатии значение психогенных факторов в происхождении патологического состояния уменьшается (хотя и не исчезает), и все больше выступает роль биологической основы.  В некоторых случаях как бы ”теряется” связь динамических сдвигов с психогенией и постепенно нарастает дисгармония личности. Ганнушкин П.Б. (1933), писал, что психопаты легко дают патологические реакции на психические травмы. Им в ряде работ, было углублено понимание «конституционального типа реагирования» на травму.

Сухарева Г.Е. (1959) указывала, что формирование того или иного типа аномального развития определяется не только качеством, тяжестью и распространенностью вредоносного воздействия, но главным образом той стадией онтогенеза, во время которой травматичное воздействие имело место. При воздействии на раннем этапе онтогенеза наблюдаются наиболее тяжелые аномалии  развития.

Для некоторых исследователей, в свете травматизации, расстройства личности – это результат аффективного голода в первые годы жизни (Эриксон Э); продукт садистического ухода и воспитания (Бергман), «ранней детской фрустрации» (Вейль), и педагогической агрессивности (Робинс). Речь идет о людях, которым в детстве было причинено подлинное страдание, и, которые несут с собой повреждение развития «Я». Социальная среда первостепенный по значимости фактор в генезе психических расстройств (Амон Г., 1996). В анамнезе пациентов обнаруживается (47%) значительные психотравмы в прошлом (в частности потеря близких); сексуальные травмы (7%); военные психогении, природные катастрофы (13%); конфликты с близкими родственниками в течение длительного времени (18%); материальные потери (15%). Фактор «неполной семьи» встречается в 52,6% случаев личностных расстройств.

G.N. Dunbar (1943, 1954), предложил "теорию профиля личности", в которой он связывает вероятность возникновения определенного психосоматического заболевания с преморбидными особенностями личности. Роль преморбида, как предрасполагающего фактора во взаимодействии с травмой,  также изучали Н.В. Канторович (1940,  1960),  и многие другие. Muller-Suur (1950), в своей книге,  в главе " Проблема психогений"  привел результаты  факторного  анализа  в  аспекте "конструирования человеком своего «Я».

В.Н. Мясищев (1960), при изучении травмы, показал значимость таких факторов, как  особенности личности,  так и объективных условий жизни - объективная неразрешимость противоречий,  неудовлетворенность потребностей, объективная недостижимость  целей.

На прямую связь между степенью зрелости системы потребностей и возможностями формирования внутреннего конфликта указывается в работе К. Обуховского (1971). Анализ мотивационных форм поведения по отношению к социальным и средовым влияниям изучали Г.К.  Ушаков и  соавт.  (1969,  1975). На соотношения между дефицитарностью, незрелостью личности и психической травмой указывали Н.Д. Лакосина (1969), Г.К.Ушаков (1975).

В масштабном исследовании Занарини и коллеги (Zanarini et al.), представлены результаты обследования 350 пациентов, у которых диагностировано пограничное расстройство личности и более 100 человек с другими личностными расстройствами. Их пациенты говорили о жестоком обращении в детстве. Эмоциональную травму получили 73% против 51, физическую 59% против 39, сексуальную – 61% против 32. В целом около 90% больных с пограничным личностным расстройством сообщили о травме того или иного рода или пренебрежительном отношении в детские годы (Карсон Р. И. и соавт., 2004). Диссоциативное расстройство идентичности развивается вследствие жестокого обращения в детстве (Pope & Brown, 1996). Однако отмечается, что данные в некоторых других исследованиях могут быть неточны, так как опираются на ретроспективные самоотчеты индивидов. Rutter и Maughan (1997) указывают, что несмотря на большое число сообщений о жестоком обращении у большинства детей не развивается никаких серьезных личностных расстройств и психопатологии.

Исследования, отрицательных микро средовых влияний, установили, что микро средовые влияния имеют существенное патогенетическое значение при формировании личностной патологии. При этом происходит  фиксация форм  личностного реагирования (Вандыш-Бубко В.В., 1995; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999). Психогенные состояния служат основой патологического формирования личности в виде психогенных и патохарактерологических развитий вплоть до становления краевой психопатии (Метелица Ю.Л., 1976; Морозова Н.Б., Гурьева В.А., 1988). Обнаружена высокая встречаемость на ранних этапах становления истерической психопатии острых и подострых психических травм (Семке В.Я., 1999). По группе истерических состояний наблюдалось сочетание нескольких психогений. Отсюда декларируется - психопатия – это аномальный онтогенез (Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С., 1984). Клиническим выражением  этого (формирования  механизмов адаптации и становления неадаптивных форм) является:

- регрессивно-дизонтогенетические расстройства (энурез, энкопрез, парциальные формы мутизма,  задержанное речевое,  психомоторное развитие, стереотипии);

- признаки  гиперкинетичекого  расстройства  или синдром дефицита внимания;

- флюктуирующие  или  постоянно  выраженные проявления личностных реакций;

- эмоциональные и мотивационные нарушения с когнитивно-позитивной и когнитивно-дефицитарной симптоматикой;

- затяжные депрессивные состояния с  соматоформными  расстройствами и вторичными реакциями  регресса,  (системные  дисфункциональные физиологические нарушения).

Признаки дезадаптивного  состояния  на уровне личности,  включают интеллектуальную недостаточность различной степени выраженности с системными нарушениями школьных навыков, незрелость эмоционально-личностного развития и рано проявляющиеся расстройства привязанности и  общения.

Личностный регистр нарушений представлен:

- инфантилизм - различные варианты;

- патохарактерологические радикалы неустойчивости и  "аструктурности" личности с чертами пассивности и зависимости;

- социально-психологическая деформация с  когнитивно-дефицитарной и поведенческой картиной.

При наличии стойкого дистрессового состояния личностный  регистр нарушений составляют или вернее он представлен формирующимися аномально-личностными свойствами смешанного характера с радикалами  сенситивного, шизоидного и истеронеустойчивого типов. Проявляются позитивными и негативными симптомами,  и сложными поведенческими  реакциями  (Заимов К., 1981).

Очень интересна мысль, которую высказывал Кербиков О.В. (1971), в своих последних работах, о том, что в зрелом возрасте бывает затруднительно определить причину, вызвавшую расстройство личности.

Исследование роли травматизации конечно протекало с учетом окружающей среды. Вследствие этого остановимся на этом аспекте.

1.3 Семейные отношения их роль в формировании патогенных состояний личности и психических расстройств

Важное место в учении о психической травме занимает понятие о патогенной ситуации – совокупности факторов, наиболее непосредственно обусловливающих психотравмирующее переживание. Патогенные ситуации разделяют по их интенсивности и значимости для индивида на: объективно трудные, неразрешимые и индивидуально неразрешимые (Аксенов М.М., и соавт., 2004). Патогенная ситуация – положение, в котором оказывается индивид, с его качествами (недостатки и преимущества), с сочетанием условий, лиц с которыми он взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей  (Мясищев В.Н., 1960). Болезненный «срыв» наступает в условиях длительных индивидуально неразрешенных микро социальных конфликтов.

Семейные отношения выступают в роли наиболее важных, и значимых для индивида. Отсюда их ведущая роль в формировании патогенных состояний личности и далее психических расстройств (Ушаков Г.К., 1987). Исследователи руководствовались положением, что истоки психических расстройств следует искать в раннем возрасте (Pine D.S., Shaffer D., Schonfeld L.S., Davis M., 1997). Рождение,  рост, созревание, развитие человека неразрывно связано с семьей. В тоже время в 60-х годах произошел отказ от взгляда, что семейная среда единственный этиологический источник расстройств психической деятельности (Эйдемиллер Э.Г., 1994). В дальнейшем исследования по влиянию семьи на развитие человека позволили создать концепцию "патологизирующего семейного наследования"  (Эйдемиллер Э.Г.,  1994,  2000), и теорию жизненного цикла семьи (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1990; Nichols M., 1984; Браун Дж. и Кристенсен Д., 2001).

Ребенок рождается незрелым; в понятиях этологии и интерактивного эпигенеза, он нуждается для поддержания в присутствии и в любви матери и отца. Его психическая деятельность сформируется только в условиях социума. Семья является единственной и самой важной организацией для жизни и развития индивида как на самом раннем,  так и на последующих  этапах его жизни.

Семейным проблемам, исследователями, всегда придавалось важное значение (в понимании этиологии различных психопатологических расстройств) (Перре М., Абабков В.А., 1997). Изучением семей при воздействии стресса занимались R. Hill (1946); R. Lazarus (1986); W.R. Barr (1994).

Изучение семей проводилось с психодинамических (Уэйн, Лидс, Аккерман, Фрамо, Фридман, Сирлз и др.) позиций. При изучении проводился многопоколенный (Боуэн М.) и межпоколенный (Бошормени-Надь, Спарк) анализ. Оно включало и “структура/процесс” - коммуникативный аспект (Джексон, Хейли, Вацлавик, Уикленд), семьи. Проводилось изучение “Жизненного цикла семьи” (Minuchin S., 1974; Carter and McGoldrick, 1980; Duhl, 1981; Duvall, 1977; Neighbour, 1985; Васильева, 1975). Индивидуальной диагностике и анализу взаимодействий членов семьи, на основе их характерологических особенностей, установок и др. было посвящено довольно много интересных отечественных исследований (Захаров А.И., 1982; Козлова И.А., 1982; Коган А.Б., 1983;  Личко А.Е., 1983; Алешина Г.Н., 1994; Абабков В.А. и соавт., 1998 и др.).

Жизнь и психологический климат в семье детерминирован многими симультанно действующими факторами (социальными,  экономическими,  биологическими, психологическими и т.п.), и являются тем паттерном,  который определяет психологическое здоровье ребенка. Среда семьи, определяющая развитие ребенка, - величина нестабильная, специфичная в каждый конкретный промежуток времени, постоянно изменяющаяся в связи со многими причинами. Поэтому влияние семейной среды на процесс психического развития каждого ребенка также специфично. Как функция, так и структура семьи значительно изменяется на различных этапах ее существования. Возникающие изменения в семье играют важнейшую роль в психическом здоровье ее членов (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1990).

В семье происходит психическое развитие индивида. Оно протекает  под  воздействием сложного комплекса информационных и энергетических процессов,  которые происходят между людьми в семье. Laing R. Считает, что пациент психиатра ничем не отличается от членов своей семьи и «шизофреническая семья ничуть не отличается от обычной семьи современного общества».

В  тоже время имеется  конструктивная  критика  семейной  терапии в статьях В. Кернера и Г. Цыговски (Wilhelm Kocrncr &  Bans Zygowski) опубликованные в журнале "Psychologie heute" за 1988 год. Авторы,  полагают,  что  надежды,  возлагаемые  на   семейную  терапию, имеют под  собой мало основания. Ими указывается, что члены  семьи, прежде всего  люди,  и  как таковые  не могут  быть  сведены к понятию  "элементов системы". 

Ранние взаимодействия ребенка с окружением изучались Emde, (1983); Lichtenberg., (1983); Basch., (1985); Stern., (1985); Beebe., (1986); Demos., (1987). Взаимоотношения ребенка с семейным окружением многообразно и имеет первостепенное значение для его развития и психического здоровья. В моделях возникновения психопатологии, ранним отношениям родители-ребенок, все больше придается значительная важность и, следствиям их дефектов считаются различные нарушения, от аутизма, психопатии до шизофрении. Психопатология появляется как следствие искаженных моделей подкрепления. Задержка в психическом развитии обусловлена не полной семьей (Горохов В.А. и соавт., 1992; Lavigne J. V. аt all 1996; Михайлова В.Л., 1992; Поздеева Т.В., 1994; Blum H.M. аt all 1988). Важность полной  семьи,  для психического развития,  подтверждает тот факт, что имеются отклонения в характере у ребенка, который воспитывался  в  неполной  семье (Эйдемиллер Э.Г., 2000). Фактор неполная семья значимым оказывается для психопатии, он отмечен у 52,56% (Семке В.Я., 1999). Развод между родителями является крайним проявлением неудачи брака и оказывает очень большое влияние на детей (Никол Р., 2001). Влияние брака, терпящего неудачу, на детей обычно становится явным намного раньше окончательного разрыва.

 Ребенком производится интериоризация социальных (ценностных), установок, которые культивируются семьей. Родители часто не осознают,  какое поведение они демонстрируют ребенку. Многие родители уклоняются от того, чтобы структурировать окружающий мир для своего  ребенка. Структурирование текущего взаимодействия с ребенком сопровождается становлением его психических структур. Взрослый вторгается в психологическое пространство ребенка, расставляя, выстраивая  для ребенка границы этого мира. Стиль взаимодействия ребенка с окружающим миром контролируется взрослыми. Окружающие порождают модулирующие и модифицирующие стимулы, которые они предъявляют для психики ребенка. Через восприятие  и интерпретацию этих стимулов происходит формирование установок, убеждений. Порождается межличностная схема – это некий создаваемый у человека шаблон для понимания межличностных отношений.  яя;  иными  словами первично --ше соотносить сДля объяснения возникновения проблем имеется представление об использовании индивидом процессуальной модели, сутью которой является активирование схемы, подрывающей процесс эффективной обработки информации (активированная схема возбуждает ассоциированные эмоции, отдаленные от первоначального взаимодействия). Часто индивид не обладает устойчивыми внутренними механизмами, регулирующими реакции на стимулы, воздействующими в различных ситуациях. Важнейшую роль во взаимодействии с окружением имеют когнитивные репрезентации индивида. Межличностные отношения – это взаимосвязь между репрезентацией собственного опыта поведения и репрезентацией предполагаемой реакции окружающего на это поведение (Teasdale, Taylor, Cooper, Hahurst, Paykel, 1995., цит. по О Коннор К., 2002). Взрослые,  значимые  другие  люди,  часто обеспечивают ребенка стрессовыми воздействиями,  отрицательным опытом, моделируют в нем неэффективное мышление и поведение, и не  представляют ему  достаточных возможностей для развития навыков,  позволяющих справляться с ситуацией (цит. по Семейная психотерапия 2000).

Исследователями отмечалось, что в первые  годы жизни ребенка некоторые впечатления (становясь импринтами) (этологи говорят о точках импринтной уязвимости), становятся зафиксированными. Значительное число негативных установок возникающих в жизни так же расценивается как импринтированная, кондиционированная и (или) сформированная в процессе обучения сеть биохимических рефлексов в коре головного мозга. Так как между отделами головного мозга, а также между головным мозгом и остальными системами организма существует связь, эти «негативные установки» легко преобразуются в биохимические рефлексы организма в целом. В частности, «установочные» рефлексы коры головного мозга преобразовываются в нейрохимические и гормональные процессы.  Как правило, импринты и генетика играют основную роль, а кондиционирование и обучение модифицируют, но при этом редко радикально изменяют генетико-импринтные императивы. Импринтами устанавливаются  такие  способы реагирования на внешний мир, значение которых не может быть изменено на более поздних стадиях развития (Т. Лири, цит.  по М.И. Буянов 1970). Импринты непосредственно связаны и с высоко стабильными "нейролингвистическими" паттернами (Дилтс Р., 1999), или "программами", которые записываются глубоко в его ЦНС родственниками (Гроф С., 1993).

Информационные среды, в которых родился и развивается ребенок, формируют его  физическое  развитие,  созревание,  развитие познавательной, мыслительной деятельности, эмоционального созревания и  формирование  характера. Недостаток информации из окружающей среды или различного вида депривации ограничивают развитие ребенка по всем направлениям, а перенасыщенная информацией среда с хаотической организацией стимулов его дезорганизует.

Родительская эмоциональная депривация ведет к нарушению коммуникации и стрессу, что приводит к серьезным патологическим состояниям. Описано сепарационное расстройство – ситуация долговременной разлуки с матерью. Для его развития важна степень эмоциональной связи ребенка с матерью. Выделено три фазы сепарационной депрессии: 1.фаза протеста (ребенок плачем зовет мать, у него развивается паника); 2.фаза собственно депрессивное состояние – фаза отчаяния (ребенок становится подавленным, погружен в себя, прогрессируют нарушения сна и аппетита); 3.фаза – отчуждения (ребенок теряет интерес к окружающим) (Bowlby J., 1976; Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста 1999).  Фактору сиротство и отсутствию при этом материнской ласки большое значение придавал Scott P.D. (1963).У «отверженных» детей в последующем  блокируется потребность в подражании образцам отца или матери, вследствие этого,  они хуже других усваивают образцы ролей (Исаев Д.И., Каган В.Е., 1988). A.H. Schmale (1972) разрабатывал концепцию “giving-up-given-up” комплекса, как характерную человеческую реакцию на потерю. Некоторые исследователи в связи с этим предполагают, что такие комплексы ведут к нарушению адаптации, создают повышенную чувствительность к патологизирующим воздействиям, что становится неспецифической предрасположенностью ко многим заболеваниям.

Исследователями отмечено, что жизнь в неприятном семейном окружении - это  патогенный  фактор. Гуманистическое направление считает причиной психической патологии у детей – «токсичность» окружающей среды. «Люди, которых любили, особенно в детстве, более способны к здоровому психологическому росту, чем те, кто был лишен любви» - (Эриксон Э., 1996). Отсутствие любви подавляет личностный рост и развитие потенциала индивида. У нежеланных  и нелюбимых детей развитие задерживается. Неудовлетворенная жажда любви - главная причина плохой приспособленности к миру. Отсутствие социальных факторов оказывает отрицательное влияние на развитие (Rosenheim H.D., Ables B.S., 1974; Goldberger L & Breznitz S. et al 1993).

Э. Берн (1988), создатель транзактного анализа и его последователи считают, что в раннем детстве под влиянием окружающих индивид формирует свой будущий сценарий жизни, в зависимости от «посланий» (послания передаются в форме указаний или оценочных определений) окружающих. В детстве индивиду родители часто повторяли всякого рода лозунги и призывы делать то и не делать этого. Выделены пять директив:

Будь совершенным/совершенной

Нравься (другим)

Упорно Пытайся

Будь сильным/сильной

Торопись.

Транзактные терапевты считают, что будучи взрослым, каждый несет в себе определенный набор запретов и разрешений, запечатленных в состоянии Ребенка. Решения, которые принимаются в ответ на эти послания, служат основной составляющей фундамента жизненного сценария.

Жизненный сценарий индивида состоит из ряда ранее принятых для себя решений. Эти решения принимаются ребенком в ответ на сценарные послания о себе, других людях и мире в целом. Сценарные послания исходят главным образом от родителей ребенка. Весь комплекс из запретов и разрешений в сочетании с принятыми на их основе ранними решениями транзактные терапевты называют собственно сценарием.

Действуя по сценарию, индивид неотступно придерживаемся младенческих решений. Когда он был маленькими, эти решения представлялись ему наилучшими из возможных путей к выживанию и удовлетворению своих потребностей. Будучи взрослыми, он в состоянии Ребенка все еще продолжает считать, что так оно и есть (Stewart I, Joines V. TA Today. 1987).

Концепция жизненного сценария служит средством, позволяющим понять, почему люди ведут себя так, а не иначе. Такое понимание особенно необходимо в случаях, когда исследуется мучительные или саморазрушительные формы поведения. При анализе обнаруживается довольно часто сценария «запрет на жизнь».

Специалисты по транзактному анализу считают, что транзактный анализ призван излечить первоначальную травму и освободить индивида  от забрасывания в сцены детства, которые он использует во взаимодействиях с окружением. Он позволяет индивиду обрести способности иметь дело с ситуациями здесь и сейчас, используя все наличные у него возможности взрослого человека.

Развитие в большой степени зависит от взаимодействия с социальной средой (Ковалев В.В., 1981). Отрицательное влияние порождает типы нарушения поведения (Дженкинс., цит. по Семке В.Я., 2003): гиперкинетические реакции, реакция ухода (аутистического характера), тревоги, бегства, «необщительная агрессия», групповые нарушения.

В семейном процессе очень часты и многообразны конфликты и, избежать их очень трудно. Родители часто используют детей в борьбе между собой. Они порождают «вынуждающие формы поведения ребенка» (Aquili E., Langhlin C., MeManus J., 1979; Johnson J.H., 1986).

От рождения человек не тот, кем он становится в результате воздействия семьи, говорил Кербиков (Кербиков О.В., 1962). Родители отягощают своих детей не только неблагоприятной наследственностью, но и дурным воспитанием (Вагнер-Яурегг). Для своего члена дисфункциональная семья создает: а) состояние постоянного психологического давления, трудного или даже безвыходного положения; б) наличие  препятствий для проявления чрезвычайно важных эмоций и чувств;  в) препятствия для удовлетворения важнейших  потребностей; г) создает и поддерживает внутренний конфликт (цит. по Семейная психотерапия 2000).

Джернберг (Jernberg, 1979) выделяет четыре категории ранних отношений родителя и ребенка: структурирование, вызов, вовлечение, воспитание и уход.

Выделены три типа влияния семьи на формирование личности (основные механизмы): 1)фиксация форм поведения путем подражания; 2) закрепление негативистических реакций; 3) прямое культивирование реакций ребенка (Гиндикин В.Я., 1963).

Установлено неблагоприятное влияние ригидности у родителей (склонны к фиксированным формам поведения, персеверациям, стереотипности реагирования на незначительные события) на формирование истерических состояний у детей (Авдеенок Л.Н., 1996, цит. по Семке В.Я., 1999). Ригидный стиль воспитания выступает в качестве средового фактора в 70% наблюдений (Семке В.Я., 1999).

Матери и отцы выходцы из социопатических и алкоголизирующихся семей, имеют ограниченный эмпатический потенциал,  слабую заинтересованность нуждами окружающих, эгоцентричность, стойкие тенденции к манипулятивному  поведению. Весь психогенный комплекс воздействует на ребенка и оказывает существенную роль в формировании патологического склада характера и психических расстройств (Вострокнутов Н.В., 1996).

Отмечены      психологические типы матерей, у которых  дети - невротики (Захаров А.И., 1988): «Царевна Несмеяна», «Снежная королева», «Спящая красавица», «Суматошная мать», «Наседка», «Вечный ребенок».

Неправильные воспитательные воздействия приводят к вторично невротической фиксации функционального первичного соматогенного расстройства c активацией регрессивно-невротических механизмов (Stutt H., 1967). M. Schur (1955), предложил теорию психосоматического симптомообразования. A. Mitscherlich (1953), считал, что при потере ребенком значимого объекта происходит обеднение его «Я» и возникает психосоматическое расстройство. F. Alexander (1951), пришел к выводу, что психосоматические расстройства возникают от длительного психоэмоционального напряжения. F. Deutsch (1954), считал, что  нарушения физиологических функций происходит в ответ на различные стрессы. По Wolff H., Grace W., Graham D. (1952),  имеет значение ситуация, на которую индивид реагирует психологически. Распространенность психосоматических расстройств, вследствие психогений не только значительна, но и постоянно увеличивается (Исаев Д.Н. и соавт., 1996).

Особую роль играют  психические травмы в раннем детском возрасте (Lebovici S., 1977, цит. по М.И. Буянов 1970). Эмоциональные травмы сказываются на психическом развитии (Corboz, Sumer and Mejers цит. по Stutt H., 1967).

Насилие, как травмы, психогении «ломают личностную структуру», являются причиной неспособности к социальной адаптации и другим нарушениям (Гурьева В.А., 1994).

Выделяются виды насилия (Никол Р., 2001):

Физическое насилие: избиение, удушение, ожоги или причинение другого физического вреда.

Эмоциональное насилие: дурное обращение с ребенком, которое вызывает серьезное и устойчивое негативное воздействие на эмоциональное развитие. Ребенок ощущает постоянный страх или опасность от поведения родителей. Неспособность одного из родителей защитить ребенка от насилия со стороны другого родителя (чаще отца), считается как активное насилие.

Пренебрежение воспитанием: неудовлетворение физических и психологических потребностей, что приводит к серьезным нарушениям в здоровье и развитии. Родители не предоставляют необходимого питания, одежды, не защищают от физического вреда или опасности или не обращаются в необходимых случаях за медицинской помощью.

Сексуальное насилие: принуждение и склонение к сексуальным действиям в различных проявлениях.             Каждый год 1 ребенок из 1000 становится жертвой серьезного сексуального насилия. Один из 10000 детей – такова минимальная оценка детской смертности от насилия. Согласно оценкам у 10% умственно отсталых детей задержка развития стала результатом насилия со стороны близких (Никол Р., 2001). Следствием насилия в раннем возрасте является развитие боязливости, амбивалентности, псевдоаутизма, заниженной самооценки, нарушения «Я-концепции», чувство вины, депрессия, трудности в межличностных отношениях и сексуальные дисфункции, и в конечном итоге формирования соответствующего личностного радикала по тормозимому типу или второй вариант – расторможенность и формирование личностного радикала типа неустойчивого. Насилие в раннем детстве приводит к серьезным проблемам в последующем становлении навыков социального взаимодействия.

Другими авторами (Платонова Н.М., Платонов Ю.П., 2004) выделяются типы психологического насилия: 1) Игнорирование нужд ребенка – игнорирование его потребности в безопасности, поддержке, одобрении, общении; проявляется в неспособности родителей выражать привязанность, любовь и заботу о нем; 2) Отвержение – публичное унижение ребенка, предъявление чрезмерных, не соответствующих его возрасту и возможностям требований, публичная демонстрация отрицательных поступков и качеств ребенка, постоянное аппелирование к чувству вины, стыда, жесткая критика; 3) Угрозы и терроризирование – унижение достоинства ребенка, угрозы наказанием, побои, угрозы насилием, оскорбление, использование ненормативной лексики в адрес ребенка; 4) Изолирование – ограничение социальных контактов ребенка со сверстниками, родственниками или другими значащими взрослыми, принудительное пребывание дома вплоть до перевода на домашнее обучение; 5) Развращение – создание мотиваций асоциального поведения, на воровство, проституцию, употребление алкоголя и наркотиков.

В некоторых семьях в качестве дисциплинарных мер используется различные предметы для физического насилия, которое почти всегда сопровождается словесными оскорблениями. Телесные наказания приводят к нарушению физического здоровья, а сочетание с другими  типами насилия приводит к тяжелой общей травматизации. Выделяются характерные особенности психического состояния и поведения детей разного возраста, подвергающихся насилию (Дамон Л., Мэнделл Дж., и др., 1998; Руководство по предупреждению насилия над детьми 1997):

- дети до шести месяцев не улыбаются, малоподвижны, безразличны к окружающему, у них отсутствуют практически реакции на внешние стимулы;

- от полугода до полутора лет дети боятся родителей и физического контакта с любым взрослым, настороженны, постоянно капризничают, проявляют явный испуг, если взрослый хочет взять их на руки;

- дошкольники (от трех до шести лет) проявляют чрезмерную уступчивость и заискивающее поведение во взаимоотношениях с взрослыми, агрессивны, лживы, замечены в воровстве, жестоки по отношению к животным и младшим, очень болезненно реагируют на малейшее замечание. Их реакция на боль пассивна.

- младшие школьники бояться после школы идти домой, и выискивают для себя множество убедительных причин для позднего появления дома. Одиноки, у них отсутствуют не только друзья, но и приятели. Они понимают, что действия их родителей по отношению к ним незаконны и по причине страха, осуждения со стороны сверстников, они скрывают истинные причины собственных травм;

- подростки выражают свой протест случаями насилия, побегами из дома, суицидальными попытками, употреблением алкоголя, криминальным поведением.

Особое внимание авторами уделяется феномену нарушения физических и эмоциональных границ как последствия насилия, в результате которого травматический опыт в дальнейшем воспроизводится в течение жизни. Формируется нарушение отношений с собственным телом, которое включает не только изменение позитивного отношения к нему, но и искажение телесной экспрессии, стиля движений. Главным последствием детской сексуальной травмы исследователи считают утрату базового доверия к себе и миру.

Опыт жертвы в каждом из случаев пережитого насилия является многомерным, мультимодальным. Для ребенка, пострадавшего от инцеста, неизбежным является сопутствующее ему разрушение чувства любви и доверия. Манипуляторское отношение, а зачастую и запугивания со стороны родителя-насильника квалифицируется как психологическое насилие. Дети и  взрослые - жертвы изнасилования, часто переживают и физическое насилие (избиение) и эмоциональное (угрозы убить или покалечить). Английский исследователь проблемы сексуального насилия в семье П. Дейл полагает, что в основе любой формы насилия, в том числе и сексуального, лежит эмоциональное насилие, депривация, отвержение, которое автор называет "особенно коварным" и "причиняющим значительный ущерб развитию личности".

Исследования подтверждают цифру 70-95% случаев личностей с нарушением в виде «расщепленной личности», которые в детстве столкнулись с серьезным физическим или сексуальным злоупотреблением (Putnam, 1989).

Изучение роли сексуального насилия со стороны психологов, по мнению Ильиной С.В. (1998) началось только в 60-е гг. ХХ столетия в связи с общественным признанием проблемы использования родителем ребенка в качестве сексуального объекта. Как отмечает С. Палмер до этого времени существование феноменов инцеста, и изнасилования фактически отрицалось и сопротивление ведущимся исследованиям было огромно. Кроме того, по свидетельству К. Колла и соавт. отсроченные последствия насилия, пережитого в детстве, лишь в последнее время становятся объектом эмпирических исследований в психологии. Большая часть публикаций по этой тематике представляет собой описание психотерапевтических клинических случаев, отсутствует корреляционный анализ, недостаточно статистических данных Традиционно основное внимание уделяется инцестуозному паттерну "отец - дочь", который описан и исследован наиболее полно (Курасова Н.В., 1997; Луковцева З.В., 2000; Механизм инцестного поведения //Российский психиатрический журнал, № 1, 2000. С. 6-14.). Сравнительно мало работ касаются иных форм сексуального насилия, в частности, плохо изучены последствия сексуального насилия для мальчиков. Разноречивость исследовательских данных, в том числе и статистических, обусловлена также и отсутствием универсального представления о том, что считать насилием (Дети и насилие. Материалы международного семинара «Права ребенка: проблемы насилия над детьми». Минск, 1998).

75 % пациентов с пограничным личностным расстройством сообщают о фактах инцеста. Дж. Брайер, М. Нельсон, А. Миллер и Т. Кролл отмечают, что сексуальное насилие в детстве пережили 86 % опрошенных больных с этой патологией, по сравнению с 26 % больных другими расстройствами. В исследовании Р. Огата обнаружено, что в экспериментальной группе пациентов с пограничным личностным расстройством 71 % имеют случаи сексуального насилия в детстве, тогда как в контрольной группе больных эндогенной депрессией эта цифра составляет лишь 21 %. Однако ряд авторов утверждают, что лишь сексуальное насилие, пережитое ребенком, специфическим образом связано с формированием пограничной личностной структуры, но не сочетание физической и сексуальной травмы (Брайер Дж., и соавт., 2003).

Защитой от насилия для личности становится диссоциация. «Так как тело подвергается насилию, и жертва не в состоянии предотвратить это, единство личности сохраняется путем отщепления «Я» от собственного тела (Levy F., 1995). Результатом становятся переживание "оцепенения", "омертвения", дереализация (ощущение нереальности происходящего) и частичная амнезия. Этот процесс описан Р. Д. Лэнгом как модус поведения ребенка-шизофреника в семье - "стратегия, придуманная человеком для того, чтобы жить в непригодной для жизни ситуации - стремление умереть, чтобы выжить". Таким образом, феномены психологического насилия, к которым в настоящее время относят неадекватные родительские установки, эмоциональную депривацию и симбиоз, унижение и угрозы, словом, все, что нарушает отношения, или, напротив, насильственно их фиксирует, играют важную роль в этиологии личностных расстройств.

            Социуму свойственно отрицать роль своих злоупотреблений в развитии психической дисгармонии человека, ведь придется взять за это ответственность. «Запретные темы» - насилие, запрет и фрустрация в удовлетворении потребностей, и другое избегается в обсуждении. Современное общество предпочитает ничего не слышать обо всем этом. Сексуальное злоупотребление – явление давно обычное и инцест встречается достаточно часто для того, чтобы вызывать серьезные социальные последствия. Эти факты значительно более часты среди личностей, находящихся именно под клинической опекой (до 50-70% фактов сексуального использования, по данным Brier & Runtz, 1991), а степень психической травмированности оказывается очень серьезной.

Исследования, базирующиеся на различных критериях, дают чрезвычайно широкий разброс результатов относительно распространенности сексуального насилия в семье. В последние годы эти цифры колеблются от 6 до 62 % применительно к женщинам и от 3 до 31 % - к мужчинам в Европе (Тейлор Г., 1988).

В России показатели такого рода еще более противоречивы и неоднозначны. По утверждению И. С. Кона, криминальная статистика не заслуживает доверия, так как приуменьшает реальные цифры до 5-7 %. При использовании анонимных опросов эти цифры возрастают до 15-17 %. Опросы подростков, живущих в крупных российских городах (Москва, Санкт-Петербург, Воронеж, Нижний Новгород), проводившиеся в 1993-1995 гг., показали, что жертвами сексуального насилия стали 22 % девочек и 2 % мальчиков (Дети России: насилие и защита. Материалы Всероссийской научно-практической конференции., 1997). Ежегодно в России 17 тыс. детей разного возраста становятся жертвами насильственных преступлений, из них 2 тыс. детей оказываются жертвами убийств. Более 10 000 несовершеннолетних становятся инвалидами в результате совершения против них преступлений. При этом от 30% до 50% детей убито родителями или лицами их заменяющими (цит. по Насилие в семье: особенности психологической реабилитации. 2004).

Отсутствие четкого определения, дифференцированных критериев, отделяющих насилие от ненасилия, порождает не только методологические проблемы, но и множество других, не менее актуальных. Поскольку не существует ни единой теоретической парадигмы, ни единой исследовательской линии изучения насилия, различие точек зрения зачастую обусловлено разницей в терминологии и описываемой феноменологии, тогда как за пределами внимания остаются базовые, синдромообразующие факторы.

Шенгольд Л. (1982) (цит. по Вермюрель А.) собрал под названием «Rat People» («Люди Крысы») различные клинические картины, вызванные реальным насилием родителей.

Диагностика особенностей детей, которые живут в ситуации насилия, выявили следующие особенности: длительно сохраняющееся подавленное состояние; склонность к уединению; агрессивность; отсутствие навыков и умений для налаживания взаимоотношений с другими людьми; неумение общаться; угрозы или попытки самоубийства; высокий уровень тревожности; нарушения аппетита; низкая самооценка; плохая успеваемость и др. (Захаров А.И., 1998; Насилие в современном мире. Тезисы международной конференции 1997).

Жестокость по отношению к детям проявляется слишком часто (Ross et al., 1991, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). Патологичным является усиленный контроль родителей за ребенком и тонкое подавление его независимых устремлений. Р. Никол (2001), говорит, что изучение насилия в раннем детстве требует принятия «Закона о защите детства». Масштаб насилия в отношении детей привел к тому, что в западных странах ведущими органами в деле защиты детей стали социальные службы местных органов власти. Министерством здравоохранения Англии даже опубликован в 1999 году документ «Совместная работа в целях защиты детей» (Никол Р., 2001).

Понимание всей патогенности ранней детской психической травматизации, даже в ее относительно мягких, формах, понимание рокового, подчас неизгладимого отпечатка, который травматизация накладывает на всю последующую жизнь, (этот отпечаток проявляется спустя многие годы и даже десятилетия), было достигнуто недавно (Рожнов В.Е., 1979).

У ребенка приспособительная реорганизация психологических структур, способных устранять патогенное влияние психической травмы, психогений незрелая. Ребенок перед травмой психологически безоружен, совершенно незащищен. Он не способен травму «измерить», чтобы убедиться, что она незначительна, не способен ее устранить путем психологической переработки.

Для ребенка психической травмой является насилие, горе, связанное с отвержением, потерей, которые ему приходится переживать в процессе сепарации/индивидуации (Masterson J., 1981.; и др.). Травмами могут быть  случаи сексуального  домогательства, жестокое телесное обращение, и даже  "всего лишь"  душевная  жестокость и холодность, когда детям, например, дают понять, что они не желанны, что они всем мешают, действуют на нервы и т.д. Первичным здесь является внешняя травма, вторичным - психическая, т.  е. травматизация внутренняя;  иными  словами первично - повреждение,  вторичен  -  сам вред (Schaden).  Этот вред может состоять  в недостатке заботливого обращения, или  в  избытке травматизирующих событий, результатом которых будет тревога, волнение, реактивная ярость. Эти аффекты, могут  и не выражаться  открыто, и тогда они  влияют отрицательно на развивающуюся детскую личность. Результатом окажется "торможение в развитии" или "детские  неврозы". У ребенка появляются:  неопрятность, крайнее упрямство, апатия, а позднее и трудности в процессе обучения.

На неблагоприятную ситуацию дети реагируют по-разному. Многие уходят в себя, погружаются в мечтание и грезы, строят воображаемый мир (Asperger H., 1968; Kanner H.E., 1943). Л. Янг описывает характерный для посттравматического стрессового расстройства симптомокомплекс, трактуя психическую травму как «угрозу жизни или физической целостности» (Young L., 1992). В результате травматических воздействий, происходит внутреннее разделение, расщепление их целостного психосоматического «Я» (Winnicott D.W., 1960). Следствием нарушения этой целостности становится отпечаток травматического опыта в телесных ощущениях и восприятие своего тела и мира как «опасного, поврежденного или мертвого» (Young L., 1992). Нередко тяжелые переживание вытесняют, разрушают известные психологические свойства, необходимые для жизни. Отмечается утрата приятных, чувственных, проприоцептивных ощущений. Снижается способность к словесному описанию своих чувств, символообразованию и воображению.

Ребенку необходимо (требуется) чтобы его любили, им руководили, защищали от чувства ненужности и одиночества. Чтобы справиться с ощущением недостаточной безопасности, беспомощности и враждебности, ребенок вынужден прибегать к защитным стратегиям. Формируются стратегии оптимизации межличностных отношений, направленных на снижение тревоги и достижение чувства безопасности: 1) ориентация на мать приводит к формированию стиля взаимодействия с преобладанием зависимости, нерешительности, беспомощности («если я уступлю, меня не тронут»); 2) ориентация от людей с формированием «мне все равно». Просматривается ошибочная установка, что в случае отстранения от происходящего вокруг «со мной все будет в порядке»: отсюда стремление к уединенности, самодостаточности, независимости; 3) ориентация против людей – становление враждебного типа: стремление к доминированию, враждебности, эксплуатации («если у меня есть власть, меня никто не тронет»).

Длительное пребывание в условиях социально-неразрешимой ситуации неизбежно сказывается на основном стержне, ломая или искажая ее прежнюю структуру. При гиперопеке с навязыванием строгих директивных правил, ограждением от мнимых опасностей формируется сверхосторожная личностная структура, личность, панически боящаяся ответственности, жизни, живущая в мире надуманных страхов и неуверенности в собственных силах, стремящаяся к сохранению длительных симбиотических отношений.

 Психическая травма и психогении в раннем возрасте вызывают травматическое повреждение ранних этапов развития (иногда из-за нарушения объектных отношений в диаде “мать-дитя”), приводя к формированию дефектов в базовых функциональных системах. Дефекты в психических структурах (Balint М., 1968), возникают в результате базовых нарушений (Концепция базисного нарушения выдвинута G. Gross  и G. Huber (1985), и относятся к области ранних нарушений во взаимоотношениях матери и ребенка (Калшед Д., 2001; Томэ  Х.,  Кехеле  Х., 2000;  Тэхкэ В., 2001). Нарушения материнского отношения и его коррекция изучались многими исследователями (Скобло Г.В., Дубовик О.Ю., 1992; Брутман В.И. и соавт., 1995; Wadsby M. et all., 1996). Серьезным фактором риска является послеродовая материнская депрессия (Скобло Г.В., Циркин С.Ю., 1995). Авторами отмечается, что мало разработана проблема взаимоотношений «мать-дитя». В течение последних 10 лет этому аспекту придается важное значение. Он даже считается ведущим в генезе ряда психических расстройств (Кирпиченко Е.И. и соавт., 1982; Скобло Г.В. и соавт., 1985). Идет обсуждение психосоциальной модели передачи психических расстройств (Bifulco A. at all, 2002).

Отсутствие эмоциональной поддержки ребенка со стороны родителей нарушает его развитие, что сопровождается различными нарушениями: 1) в аффективной сфере – нарушения проявляются в подавленном состоянии, беспокойстве и высоком уровне тревожности, невротических страхах, сниженного эмоционального фона; 2)  в когнитивной сфере – нарушения проявляются задержкой интеллектуального развития, нарушение внимания, плохой памятью; 3) в поведенческой сфере – делинквентное и девиантное поведение, замкнутость, агрессивность, отсутствие потребности в формировании взаимоотношений со сверстниками.

Условия воспитания в неполной семье, а вернее назвать, в патологической семье сопровождается большим классом событий, которые объединены под названием депривация. Выделяют сенсорную,  аффективную и социальную виды депривации. Хэбб (цит. по Черноушек М., 1989), говорит о психологически недостаточной среде. Некоторые исследователи склонны относить сюда и другие  феномены. Серьезные потери в детстве – это утрата источников положительных подкреплений необходимых для психического развития. Эти подкрепления ответственны за развитие когнитивных схем, установок и убеждений, которые в свою очередь противостоят развитию депрессии и других психопатологических нарушений.

Дэйвис Д. (Davies, 1999) приводит целый ряд факторов «родительского риска», которые плохо действуют на растущего ребенка: а) конфликтные отношения родителей; б) распад семьи; в) насильственный стиль и дурное обращение; г) сверх суровые родительские требования. Некоторые авторы приводят различные модели поведения родителей и их влияние на ребенка: а) «Отстраняющиеся родители» (Main et al., 1985) воспитывают необщительность у детей; б) «Чрезмерно озабоченные» (Bartolomew & Horowitz, 1991) воспитывают «амбивалентность, и в) «Дезорганизованные» родители воспитывают «дезориентированных детей.

Родители – это организующие объекты для ребенка. Депрессия у родителей подвергает их детей высокому риску возникновения многих нарушений в психическом состоянии (Murray et al., 1996, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004).

У многих детей,  находившихся долгое время в состоянии аффективной и социальной депривации, наблюдается отставание в развитии,  формируются патологические особенности характера, преступные наклонности и даже психозы (Буянов М.И., 1970; Буторина Н.Е., 1982; Лангмейер Й., Матейчек З., 1984; Буторина Н.Е., Буторин Г.Г., 1999). Отечественные исследователи Буторина Н.Е.,  Ковалев  В.В.,  считают,  что депривационные  условия,  аккумулируя  психогении микро социальной среды существенно изменяют, взаимоотношения биологического  и  социального  в развитии приводя к психическому дизонтогенезу (Ковалев В.В., 1985; Буторина Н.Е.,  1999).

В.В. Ковалев (1979), выделил среди психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы (нападение животного, появление чужого, удар грома); 2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременные, но психологически очень значимые для ребенка (утрата или болезнь одного из родителей, ссора со сверстниками и т.п.); 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие основные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое и деспотическое воспитание, неуспеваемость и т.п.); 4) факторы эмоциональной депривации (недостаток ухода, заботы, ласки и т.п.).

Развитие психических функций, в условиях депривации, меняет свое направление и идет в русле аффективного освоения необходимых моторных, речевых, сенсорных, когнитивных, мотивационных систем (Никольская О.С., 1987).

Ведущая роль социально-психологической среды в происхождении психического дизонтогенеза подтверждается современными данными морфологии и физиологии  мозга. Согласно им, развитие многих характерных для человека церебральных структур и  функций  зависит  от  взаимодействия растущего организма  с социальной средой и от обучения в нейрофизиологическом и нейропсихологическом смысле (Блейхер  В.М.,  1986;  Буторина Н.Е., и соавт.  1989;  Лурия А.Р.,  1973; Clemens C.D., 1973; Gullnitz G., 1970). Некоторые авторы констатируют, что многие факторы (не уточняются), начинают действовать и проявляться на ранних этапах онтогенеза (Козловская Г.В. и соавт., 1997; Cowen E L., 1996). Указывается на необходимость раннего сотрудничества психиатров и педиатров (Козловская Г.В., 1997; Menuhen S. et all, 1997).

Связь психопатологии и поведенческого реагирования трудно определить однозначно. Модели депрессии при социальной изоляции или  присутствия "искусственной  матери"  часто напоминают кататоническое или агонистическое поведение (Harlow H.W., Harlow M.K., 1966).

Считается, что возраст с 3 до 4 лет – один из важнейших периодов развития протекающий критически (1-й возрастной криз). Ребенок  подвержен психогенным срывам. В этом периоде число психогенных расстройств в три раза выше, чем в последующий период (Божович Л.И., 1979). К серьезным последствиям приводят неправильные педагогические воздействия – дидактогении (Тимофеев Н.Н., 1965).

На жизнь членов семьи оказывают влияние: а) стесненность в финансах; б) поглощенность профессиональным ростом; б) переезды на новое место жительства; в) смерть близких родственников. Эти события могут отнимать у взрослого много времени, энергии необходимых для осуществления родительских функций. Многие родители в своем раннем детстве переживали много тяжелых стрессовых событий.

В семье происходит обмен ролями, при котором отец и мать проявляют те желания, которые не были удовлетворены в их отношениях с их родителями. Одни требуют многого от ребенка, а другие родители не принимают и не оказывают ему поддержку. Хищный, разрушительный нарциссизм родителей отмечен З.Фрейдом. В семье ребенок принимает на себя определенную (спасатель гибнущих, козел отпущения и т.д.), роль. Интеракционное давление семьи вызывает готовность к перениманию ролей (Sandler., 1976), член семьи включается в ее проблемы или наоборот слишком дистанцируется от них. Отдельные характеристики модели семьи влияют на внимание индивида к ней, стимулируя его закодировать ее проявление и самому продемонстрировать ее эффективность. Интернализация модели (Выготский Л.С., 1978), является этапным процессом.

Родители и ребенок способны индуцировать друг в друге  позиционно "запрограммированные" психические состояния. Ребенок  усваивает  когнитивные характеристики и сам стиль мышления,  а на эмоциональном уровне эмоциональные проявления родителя. В общении ребенка с взрослыми интериоризируется система  межличностных  взаимоотношений,  именно  в  том  виде,  как она "записана" в структуре самого их взаимодействия. Идет моделирование значимых других людей - через процесс  бессознательного  принятия  (Дилтс  Р.,  1998). Протекает импринтинг,  который представляет собой результат "объект-идентификации"  или  "интроекции" значимого  другого  в индивида. Черты характера человека содержат "историю этих объект-выборов" (Фрейд З., 1991).

“Некоторым детям, особенно в утонченных культурах, приходится всю жизнь таскать с собой груз искажений развития, вызванных  непредсказуемостью окружения и вторжениями непредсказуемости извне, и они теряют ясное ощущение того, “кто Я есть” (Эриксон Э., 1996).

Для некоторых семей описаны следующие особенности (по Strober, 1997, цит. по Карсон Р., с соавт., 2004): - снижение толерантности к дисгармоничному аффекту и психологическому напряжению; - строгое следование правилам и общепринятым нормам; - усиленный контроль над ребенком с подавлением его устремлений; - плохие навыки разрешения конфликтов. К примеру, жесткие правила и контроль со стороны семьи, нетерпимой к отклонениям и дисгармонии, в поведении ребенка, приводят девушку к направлению развития в сторону нервной анорексии (Garner & Garfinkel, 1997, цит. по Карсон Р., с соавт., 2004).

Японские авторы (Нака С.,  1965.,  и др. цит. по Буянов М.И., 1970), отметили серьезную взаимосвязь поведения родителей и нарушений поведения у детей. Опыт  первых  лет  жизни  критическим  образом  определяет взрослое  поведение. Ребенок, живя с родителями, научается невротическому конфликту,  и это происходит главным образом в результате условий созданных родителями (Гобл Ф. цит. по А. Маслоу 1998). Аномальная семейная среда детерминирует адаптацию, типологически близкую патологии.

Было показано, что мать с зависимым личностным расстройством (манера реагировать – гиперболизированная покорность, навязчивость и страх разделения) создает нездоровую семейную атмосферу, нарушающую развитие ребенка (Карсон Р. и соавт., 2004). У матерей с более высокими баллами по отвержению ребенка дочери менее интеллектуально развиты и менее креативны, чем у матерей с низкими баллами по отвержению ребенка (Думитрашку Т.А., 1991). Мать может помочь своему ребенку стать личностью, только если в своей психической реальности она находится в контакте с психической репрезентацией отца ребенка (Жибо А., Россохин А.В., 2005).  Большое количество матерей с особенностями поведения и характера дополняются характерологическими и поведенческими особенностями отца.  Большинство отцов - это жестокие деспоты и алкоголики. Некоторые, как отражение сверхпротективной матери, или же, напротив: тихие,  слабые, равнодушные люди, отгороженные от семьи (Reichard S.,  Tillman C.,  1950; Gerard D., Seigel J. 1937; Lidz Th. at all., 1956.). Ребенок, свидетель крайних видов поведения родителей, становится тем слабым звеном, «которое рвется» (Карсон Р. И соавт., 2004).

Проводилось изучение семей больных шизофренией. Y. Lu (1961) (цит.  по Колосковой М.В., 1990), отмечено, что больные шизофренией  родители, характеризуются как доминирующие и авторитарные, властные,  чрезмерно опекающие детей. У родителей ослаблен контакт с реальностью и нарушено общение, имеется отрицательный образ своего ребенка. Матери описываются как холодные, эгоистичные, относящиеся к своим детям с излишней  "разоряющей"  собственнической  любовью,  обладающие деспотичным характером (Lery D.V.,  1938;  Tietze T., 1949; Reichard S., Tillman C., 1950;  Despert J.L., 1951; Hill L.B., 1955). Alanen J.O. (1958), обследовал  100 матерей пробандов,  страдающих шизофренией. У 84 из них он также обнаружил выраженные в различной степени расстройства  психики.

По мнению современных представителей психодинамического направления, передача шизофрении в ряду поколений осуществляется следующим путем: мать своей "сверхопекой  (overportestion),  подавляет активность ребенка и его агрессивность,  что ведет к развитию аутичности и к уходу  от  реальности. Происходит дезинтеграция личности и развитие психоза, тяжесть которого прямо пропорциональна степени нарушения  взаимоотношений  мать  - ребенок (Озерова Н.И., 1982).

 Имеются и противоположные данные, так "Исследование эмоциональной экспрессивности" показало (Ремшмидт Х.,  2000), что семейная атмосфера влияет на течение шизофрении,  но не на ее возникновение. Не подтвердилось, что для семей с одним ребенком, больным шизофренией, типичен определенный вид противоречивых коммуникаций, так называемый "Doppelbindung" (двойная связь), с вытекающими из него  взаимоотношениями. Результаты современных исследований, так же как и практический опыт, показывают,  что нет "психотических" и "шизофреногенных семей" (Ремшмидт  Х., 2000).

 Пациент  идентифицирует себя с матерью или отцом, которые  постоянно контролируют его. При этом нарушаются и даже исключаются потребность в гармонии. Возникают амбивалентные чувства, которые препятствуют развитию реалистичных отношений. Он стремился к признанию, но переживает отвержение. Всю жизнь тянется переживание собственной ненужности. Фрустрирующие переживания, нарушение идентичности, амбивалентность чувств и отношений представляет собой последовательность, которая тянется от ранней амбивалентности к последующему расщеплению его личности.

Этиологическая  и патогенетическая роль хронической травматизации заключается в формировании своеобразного  психогенного  развития личности. У такой личности формируются полиморфные образования с аффективной заряженностью. Психогенные  состояния служат и становлению краевой психопатии (Метелица Ю.Л., 1976; Морозова Н.Б., Гурьева В.А., 1988). Неблагоприятная социальная обстановка, семейные неурядицы и другие психогенные воздействия могут повлечь за собой “неполное развитие личности” (Benda C.E., цит. по Клиническая психиатрия 1967).

Существует значительное количество статей и книг по проблеме последствий для психодинамики ребенка событий отделения и развода (Wallerstein and Kelly, 1980; Kalter, 1977; McDermott, 1970; Dahl, 1993). В целом развод рассматривается как вмешательство в развитие. Ребенок сталкивается с четырьмя существенными аффектами, вызванными распадом брака родителей: 1)ярость/гнев; 2) потеря/скорбь; 3) вина/самообвинение; 4) страхи (Четик М., 2003). Показано, что травматические потери в раннем детстве приводят к серьезным трудностям сепарации и в дальнейшей жизни. Даты ухода отца из семьи, рождение или смерть близкого родственника - травматичные энграммы, которые в дальнейшем заставляют пациента испытывать  страдания  от  необъяснимых колебаний  настроения. Они превращаются в очаг психопатологии (Томэ Х., Кехеле Х., 2001). Детские годы депрессивных больных нередко отмечены разнообразными бедствиями (семейные скандалы, физический и моральный ущерб, родительская психопатология) вне зависимости от потери родителя (Brewin, Andrews & Gotlib, 1993, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). Браун и Харрис (Brown & Harris, 1978, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004) частотность депрессии в 3 раза чаще у женщин,  потерявших матерей в возрасте до 11 лет (см. также Bowlby, 1980). Характер утраты тоже имеет значение в отношении тяжести депрессии в зрелом возрасте. Повторяющиеся психические травмы и прошлый травматический опыт в течение жизни  ухудшают и усугубляют состояние психического здоровья, приводя к психическим расстройствам.

Многие англо-американские авторы указывали на ранние психические травмы как причину развития детской шизофрении (Stutte H., 1967). Для ее проявления необходимо содействие экзогенных (мозговых повреждений, травмы), факторов (Bender H., 1967).

К настоящему времени сложилась такая социокультуральная характеристика родительской семьи в России: она не может обеспечить нормальное питание, воспитание и лечение ребенка. Семья либо не является полной (32,6%), родители страдают хроническими соматическими заболеваниями (65,3%), работают в условиях перманентного переутомления (43,1%), подвергаются систематическому воздействию профессиональных вредностей (25,3%), находятся в психогенно-травматизирующей ситуации (57,9%), злоупотребляют алкоголем (21,0%), имеют те или иные психические аномалии (86,3%). При этом речь идет о хронических психических расстройствах в 50,5% наблюдений (Руководство по социальной психиатрии. 2001.; Гурьева В.А., 2001).

Установлено, что системные свойства и качества семьи оказывают  влияние  на биопсихосоциальное развитие индивида в различных периодах его жизни (Кэмерон-Бэндлер Л., 1993). Серьезное воздействие оказывает совокупность стрессоров, которыми выступают учебные требования, проблемы социальных контактов и выбор карьеры, вступают в противоречие  с базовыми ценностями, исключают для некоторых индивидов возможность приспособления в соответствии с требованиями жизненных ситуаций.

1.4 Психическая травма, психогении и концепция психической адаптации.

Психическая травма относится к одному из видов в комплексе психических влияний среды на человека. Он вынужден адаптироваться к этим влияниям. Внешние психогенные факторы участвуют через "внутренние условия" (Линдсей П.,  Норман Д.,  1974) в переорганизации  всей  структуры  психической  деятельности.

Мясищев В.Н. (1960) разграничивал объективно-значимые и условно-патогенные психические травмы, подчеркивая семантическую роль события. Избирательная чувствительность личности к содержанию психогений во многом определяется ее типологической структурой. Исходя из такого воззрения, их подразделяют на индивидуально-значимые или индивидуально-непереносимые (Гиндикин В.Я., Гурьева  В.А., 1999) и объективно-непереносимые.

            Семке В.Я. (2001) приводит описание психогений, тем самым, обозначая их как самостоятельную категорию:

- хронические психогении способные вызвать органические соматические изменения (Мясищев В.Н., 1967; Muller-Hegemann D., 1968);

- психогении в роли сенсибилизатора, способствующая развитию патологических сдвигов в ЦНС и внутренних органах;

- психогенные воздействия способствуют дальнейшему развитию и утяжелению уже имеющегося соматического заболевания.

Значительным вкладом, для понимания взаимодействия психогений и психики, явилось разработка концепции психической адаптации Александровским Ю.А. (1976). Психическая адаптация  осуществляется деятельностью целостной  самоуправляющейся  и  самоорганизующейся  системой (Крауклис А.А.,  1964;  Александровский Ю.А.,  1995). Нарушение адаптации – представляет собой дезадаптацию – это состояние, в основе которого лежит поэтапно развивающееся нарушение онтогенетически выработанного динамического баланса между механизмами адаптации с выходом за пределы норм адаптивности. Психическая дезадаптация - результат  конфликта  между  условиями жизнедеятельности человека,  его психофизическими возможностями и способностями, и возможностями развития. Психогенные факторы  окружающей среды, воздействуя на человека, вызывают у него различные реакции. Нормальный человек в меру своей гармоничности может использовать любую адаптационную реакцию, выбрать любой алгоритм адаптационного поведения. Ситуации определяют, какая реакция подходит к ней больше и развитые, гармоничные люди владеют одинаково всем набором. Эмоциональный стресс вызывает в личности адаптивные процессы переоценки значения ситуации, отношений, собственных представлений в целях ослабления психического дискомфорта и сохранения уровня самооценки. Эта переоценка осуществляется, как правило, в рамках несознаваемой деятельности с помощью целого ряда механизмов психической защиты.

В основе современных представлений о механизмах психологической защиты доминируют познавательные теории (Grzegolowska H., 1981). Эти механизмы определяются как защитные переоценки (реинтерпретации), характеризующиеся изменением значения факторов эмоциональной угрозы, собственных черт и ценностей. В основе защитной деятельности, целью которой является снижение тревоги (психического дискомфорта) или повышение самооценки, лежит защита «Я» посредством искажения процесса отбора и преобразования информации. Благодаря этому достигается сохранение чувства соответствия между имеющимися у больного представлениями об окружающем мире, себе и поступающей информацией. Согласно взглядам психоаналитика Ch. Brenner (1981), психологическая защита является определенным аспектом мышления, отражающим взаимосвязи между «Я» и «Оно».

В отечественной психологии и психиатрии понятие психологической защиты рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на психическую травму (Рожнов В.Е., Рожнова М.А., 1979). При этом имеется в виду перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию эмоционального патогенного напряжения.

Наиболее распространенными и важными механизмами психологической защиты от травматизации являются: Вытеснение — недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных и противоречивых чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и мыслей. Это наиболее примитивный, как правило, малоэффективный способ зашиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Вытесняется, забывается обычно то, что снижает чувство собственной ценности как личности. Чаще он проявляется у личностей с незрелым «Я», истерическими чертами характера, у детей. Близким к описанному способу защиты является механизм перцептивной защиты (автоматические реакции не восприятия при наличии расхождения между поступающей и имеющейся информацией). Следующий механизм - это подавление (сознательное избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и конфликтов). Блокирование  -  задержка, торможение, (обычно временное), эмоций, мыслей или действий, вызывающих тревогу. Отрицание непризнание, отрицание ситуаций, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов. Представленную совокупность защитных механизмов объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию.

Вторая группа защитных механизмов связана с преобразованием (искажением) значения содержания мыслей, чувств, поведения. Механизм рационализации проявляется в псевдообъяснении индивидом собственных неприемлемых желаний, убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных своих личностных черт (агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т.д.). При защитном механизме по типу интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами посредством преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно когнитивный способ представления и попыток решения, конфликтных тем, без ощущения связанных с ней аффектов. Близким к описанному способу защиты является механизм изоляции, состоящий в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоция вытесняются, или эмоция связывается с другим, менее значимым представлением, и тем самым достигается снижение эмоционального напряжения.

Следующий в этой группе защитный механизм реактивного образования характеризуется совладением с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные. Механизм смещения проявляется тем, что реальный объект, на который могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например, сдерживаемая агрессия в отношении авторитетного лица перемещается на других, зависимых людей). В случае защитного механизма проекции происходит приписывание не признаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов другим людям. В отличие от предыдущего механизма, при идентификации индивид отождествляет себя с более сильной личностью, в частности, имитируя агрессивную или дружелюбную манеру поведения в зависимости от ассоциируемых с этим человеком чувств страха или любви.

Третью группу способов защитного реагирования составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения. К ним относится защитный механизм реализации в действии (acting-out), при котором аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Защитный механизм соматизации тревоги или какого-либо отрицательного аффекта проявляется в конверсионном и психовегетативном синдромах, посредством трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами. Некоторые авторы включают в защитную деятельность личности механизм сублимации (преобразующий энергию инстинктивных влечений в социально приемлемую активность).

К четвертой группе отнесены защитные механизмы личности манипулятивного типа. При защитном механизме регрессии происходит возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, «детскости» поведения с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной действительности. С помощью механизма фантазирования (в функции манипуляции) индивид, приукрашивая себя и свою жизнь, повышает чувство собственной ценности и контроль над окружением. Известен также защитный механизм ухода в болезнь, в случае формирования которого больной отказывается от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет опоки и признания с помощью роли больного.

Защитные механизмы в некоторой мере способствуют стабилизации «Я» личности, но приводят к неадаптивной ригидности ее поведения. В системе адаптивных реакций личности механизмы психологической защиты тесно связаны с механизмами совладания (копинг-поведения). Впервые термин «coping» (совладание) был использован L. Murphy в 1962 г. в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. К этим способам относились активные, преимущественно сознательные усилия личности, направленные на овладение трудной ситуацией или проблемой. В последующем понимание этих механизмов было тесно связано с исследованиями психологического стресса при широком круге заболеваний, в том числе при неврозах и психосоматических расстройствах. Механизмы совладания проявляются в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности больных (Heim E., 1988).

R.S. Lazarus (1966) определял механизмы совладания как стратегии действий, предпринимаемых человеком в ситуациях психологической угрозы физическому, личностному и социальному благополучию. Стратегия совладания: 1) стратегия, сфокусирована на оценке, установлении смысла ситуации, определение ее значения для себя и поддержание отношений с семьей и друзьями, с теми, кто способен содействовать разрешению трудной ситуации (локус совладающего поведения направлен на проблему, у некоторых - на себя); 2) стратегия, сфокусированная на проблеме, ведущим является установления смысла ситуации, ее значения для себя и поддержание отношений со значимыми другими способными оказать помощь, противостояние трудной ситуации и реагирование на ее требования (локус совладающего поведения направлен на проблему); 3) стратегия, сфокусированная на эмоциях, установления смысла ситуации и определение ее значения для себя, и поддержание отношений с семьей, друзьями способными оказать поддержку (локус совладающего поведения направлен на себя, преодоление развертывается в области представлений и чувств).

Поведение, имеющее целью устранить или уменьшить интенсивность влияния стрессора, изменить стрессовую связь с собственной физической и социальной средой, рассматривается как активное копинг-поведение. Копинг – постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки управлять специфическим внешними и внутренними требованиями, которые оцениваются как чрезмерно напрягающие и превышающие ресурсы личности. Пассивное копинг-поведение представляет собой интраписихические формы преодоления стресса, являющиеся защитными механизмами, предназначенными для снижения эмоционального возбуждения раньше, чем изменится ситуация (Лазарус Р.; Сирота Н.А.; Ялтонский В.М. (1993-1995)). Копинг-поведение осуществляется с помощью копинг-ресурсов (эмпатия, аффилиация, восприятие социальной поддержки, локус контроля, интеллект и другие конструкты) при помощи копинг-стратегий (копинг-стратегии – ответы личности на воспринимаемую угрозу, способ управления стрессом) (Lazarus R.S., Folkman S., 1984; Coyne J., Lazarus R.S., 1986). В последние годы отмечается тенденция объединять в единое целое способы психологической зашиты и механизмы совладания (копинг-поведения).

Реакция на непосредственный раздражитель считается нормальной, если она по силе адекватна интенсивности стимула, а продолжительность ее равна продолжительности действия последнего. Выделяются реакции в сфере  эмоций,  мышления,  поведения – это: обида, ущемление самолюбия, несправедливые наказания, изменения отношения. Реакции в виде смирения, подавленности, отказа. Реакция отказа, состояние отказа сопровождается отгороженностью, отказом от контактов, боязнь всего нового, отказ от желаний, стремлений, притязаний.

"Чистые" или "типичные", психогенные реакции, возникающие  у  психически  здорового человека психотравматизацию - это простые по синдромальной характеристике проявления (шоковые и субшоковые  реакции,  психогенные депрессии, острые и подострые истерические психозы).

Выделены  формы (не психотические),  реагирования на психогенные факторы окружающей среды (обусловлены вовлечением  соответствующего уровня психической деятельности):

         Форма                                                  Уровень психики

     Астеническая                                          психосоматовегетативный

     Эксплозивная                                         аффективно-двигательный

     Истерическая                                          сенсомоторный и аффективный

     Обсессивная                                            идеаторный

Переход, к субнормальным проявлениям адаптации, отличается  такими особенностями:  кратковременность и изолированность отдельных эмоционально-волевых отклонений, которые имеют абортивный, рудиментарный характер;  имеют четкую связь с психогенной ситуацией;  психологическую понятность;  быструю  обратимость; отсутствие личностной переработки.

Повторяющиеся реакции,  вызываемые стрессовыми раздражителями любой природы,  определяют  динамизм последующих адаптивных изменений во всех функциональных системах,  формируя особенности их деятельности в тех  или  иных  условиях и режимах. Образуется так называемый континуум "реакция-почва", который не без основания считается основой всех будущих патологических состояний (Ушаков Г.К., 1987; Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999).

"Атипичные" психогенные реакции, состояния, развиваются на почве аномальной конституции (психопатии),  дизонтогенеза или органической патологии ЦНС. Для них характерно преобладание структурно - и психопатологически сложных  психогенных  синдромов (депрессивнопараноидные). Третья группа состоит из эндореактивных психогенных реакций,  формирующихся  на  почве  эндогенного предрасположения. В  клинической картине таких реакций преобладает острый ситуационный параноид, психогенный галлюциноз, эндореактивные дистимии. В  четвертую  группу  психогенно  спровоцированные входят психозы-реакции,  в том числе шизоформные. Пятая группа - психогенно спровоцированные  манифестации  шизофрении. Шестая  группа  - психогенные расстройства у больных шизофренией. Считается,  что реализация  психогенных воздействий  происходит за счет недостаточной сформированности эмоционального и смыслового опыта индивида (особая  эмоционально-смысловая регуляция восприятия психогенных факторов).

Развитие дезадаптации происходит поэтапно. На первом этапе  происходит нарушение баланса механизмов с функционированием систем адаптации в неблагоприятном, затратном режиме. На втором этапе – возникает ослабление адаптивных механизмов и включение преобладания компенсаторных процессов, направленных на поддержание гомеостаза, сохранения организма. На высоте первого этапа с нарушением адаптационного барьера, говорят о начале патологической адаптации, а на высоте второго этапа - о патологической компенсации.

Социально-психологические факторы  играют  не равнозначную роль в происхождении отдельных видов состояния  психической  дезадаптации. Эти факторы,  прежде  всего,  вызывают  состояние отрицательного аффекта. Он, выступающий по началу как защитно-приспособительная реакция, при истощении  защитных механизмов активирует уровень патологического реагирования (Справочник по психологии и психиатрии детского и  подросткового  возраста 1999).

При состоянии психического напряжения,  вызванного разнообразными причинами (смысловой значимостью воздействующих природных и социальных факторов), происходит приближение барьера адаптированного психического реагирования (Александровский Ю.А., 1993), к индивидуальной критической величине. Длительное и  резкое  напряжение  функциональной   активности барьера психической адаптации приводит к его перенапряжению. Это влечет за собой возникновение преневротических (предболезненных  по  Семичеву С.Б., 1987), состояний, выражающихся лишь в отдельных и незначительных нарушениях чувствительности к  обычным  раздражителям  (незначительная тревожность,  напряженность,  суетливость в поведении). Они не вызывают изменений целенаправленности поведения и адекватности аффектов,  носят временный  и парциальный характер. Если же давление на барьер психической адаптации усиливается, то происходит срыв его деятельности (Александровский Ю.А., 1993). Вследствие этого сужаются рамки приспособительной психической деятельности и появляются качественно и количественно новые формы приспособительных и защитных  реакций. Возникают неорганизованные действия,  что ведет к сокращению границ адекватного, целенаправленного поведения.

Человек устроен так,  что воспринимает формальные и специфические свойства окружающего   мира. При  воздействии  раздражителя  (синонимы: стрессор, адаптоген,  адаптор,  антиген), на организм происходит  некая функциональная его модификация, которая с биокибернетических позиций рассматривается как размерное преобразование функциональной системы, выражающееся  в  изменении  ее  способности  реагировать (Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999). Сложилась кибернетическая теория описывающая “изменения первого или второго порядка” (Ashby W., 1956). При изменении первого порядка меняются отдельные параметры системы с целью поддержания стабильного гомеостатического состояния. Изменения первого порядка вызывается преимущественно кругом негативных факторов, вызывающих отклонения от должной величины. При изменении второго порядка речь идет о качественных структурных изменениях системы, в результате которых такие системы могут приспособиться к условиям окружающей среды. Новая информация системой не воспринимается и не усваивается. Изменения второго порядка вызываются кругом позитивных факторов, усиливающим отклонения и тем самым стимулирующим развитие новых структур, как правило, более сложных. Информация воспринимается, усваивается.

Изучены и описаны варианты дезадаптивных состояний:

Астенический вариант дезадаптационного состояния: слабость, раздражительность, неуверенность в своих  силах,  постоянная  тревожность,  страхи.

Дистимический вариант  дезадаптационного  состояния:   повышенная раздражительность, плаксивость,  частая  смена настроения,  неуступчивость, недовольство  окружающим,  вспыльчивость,   агрессивность (Семке В.Я., Положий Б.С., 1990).

Дезадаптивные состояния  представлены  состояниями кризисного, эмоционального напряжения,  которые имеют этапы развития: 1. этап - развитие  с преобладание проявлений тревожного ряда (Березин Ф.Б., 1988); 2. этап - недифференцированного либо  бредового  страха  (Ковалев  В.В., 1979). Длительный период "свободно плавающей тревоги",  продолжается несколько месяцев, выражается в постоянном двигательном беспокойстве,  капризности, неусидчивости, нарушениях сна  и  гиперестезических  реакциях  (Сахаров  Е.А., 1997). Аффективная напряженность с отрицательными образными переживаниями ведет к повышению ранимости с переходом в астенизацию,  со  сверхценным  отношением  к  себе,  сопровождаются  заниженной самооценкой и чувством вины. Возникающие  расстройства  сохраняются  в  ларвированном виде (Скобло Г.В.,  Дубовик О.Ю., 1992). По мере углубления нарушений аффекта и возникновения депрессии, происходит изменение  характерологических черт (Метиашвили М.Г.  и соавт., 1984). Нарастают проявления патохарактерологических черт, таких как  тревожность,  ранимость, застенчивость,  мнительность, робость. Формируются и такие проявления как  псевдоаутизм,  астенический  дефект. При наличии  ресурсов  возникают  гиперкомпенсаторные  образования  в виде скрупулезности, педантичности и др.

Дезадаптированное реагирование  человека  обусловливается не столько изолированным патогенным вторжением в ту или иную часть биологической основы психической деятельности или нарушением конкретных социально-психологических взаимоотношений,  сколько дезинтеграцией определяемой ими  функциональной системы адаптации (Судаков К.В., 1997; Крыжановский Г.Н., 1997).

В условиях пролонгированного стресса системы организма оказываются активированными постоянно в течение длительного времени и не прекращают работы даже тогда, когда необходимость в этом отпала. Частая мобилизация систем в условиях стресса называется «аллостатической нагрузкой» (McEwen & Stelar, 1993).

В своей основе психическая дезадаптация содержит комплекс гомеостатических и адаптационных реакций. Когда появляются патологические изменения,  которые проявляются клинически, это означает, что они уже не корригируются контролирующими и не прекращаются компенсаторными механизмами.

 Психическая дезадаптация является основой формирования различных психопатологических проявлений. Стойкое преобладание  дезадаптирующих явлений приводит к формированию стойких пограничных состояний. Выделяют четыре группы  состояний:  невротическое, неврозоподобное, патохарактерологическое, психопатоподобное. Каждому свойственна определенная этапность формирования проявлений:  начальная стадия,  этап структурирования, период относительной стабилизации возникшей личностной патологии.

Человеку присуща эволюционная предрасположенность к приобретению страхов перед социальными стимулами, сигнализирующими о превосходстве и агрессии со стороны других людей (на стимулы от мимического выражения гнева или презрения) (Карсон Р., и соавт. 2002).  Неконтролируемы и непредсказуемые события являются очень патогенными, чем неприятные (Barlow et al., 1996; Mineka & Zinbarg, 1996). Ранее нейтральные и незнакомые стимулы, которые неоднократно сочетаются с неприятными событиями и надежно их предсказывают, приобретают способность вызывать страх или тревогу. Саймондс описал парализующее воздействие сильного страха, показав, что он влечет за собой различной степени дезинтеграцию функционирования (Symonds, 1976). Нейтральные стимулы могут состоять не только из внешних сигналов, но и из внутренних телесных ощущений. Возникающие переживания бывают ужасающего характера, будучи навязанные невменяемыми родителями или другими. Прямое травматическое обусловливание может быть характерным для клаустрофобии (Rachman, 1997) и боязни несчастных случаев (Kuch, 1997). Дистресс может развиться при наблюдении за пугающим событием, при наблюдении за лицом которое испытывает страх. При этом происходит классическое обусловливание. Установлено, что многие стимулы, вызывающие страх обладают способностью и качеством воздействовать на бессознательное (за это отвечают когнитивные структуры, находящиеся вне сознательного контроля) (Ohman, 1996). 58% людей с социальной фобией вспомнили переживания прямого травматического обусловливания, которое создало основу их социальной фобии (Ost & Hugdahl, 1981); в другом исследовании было обнаружено, что эти данные справедливы в отношении 56% лиц со специфической фобией и 44% - с генерализованной социальной фобией (Townsley et al., 1995). Панические атаки предваряются ощущениями дистресса (Lelliott et dl., 1989) или каким-то глубоко стрессовым обстоятельством жизни: потерей близкого человека, разрывом значимых отношений, потерей работы или ролью жертвы преступления (обзор Falsetti et al., 1995; Manfro et al., 1996). Усредненные данные многих исследователей говорят о том, что приблизительно от 80 до 90% пациентов сообщают о развитии первой панической атаки вслед за одним или несколькими негативными жизненными событиями.

Имитирующие паническую атаку психологические сигналы (зачитывали слова: умирание, одышка) у 80% пациентов вызывали, провоцировали приступ паники. Некоторые исследователи говорят о проявлении прикованности внимания и  тенденциозности в запоминании угрожающей информации этими лицами (McNally, 1994, 1996; Becker, Rinc & Margraf, 1994).  Им свойственно постоянное напряжение и сверхосторожность, что связано с постоянным поиском признаков угрозы и нехваткой в их окружении безопасных сигналов (Mineka & Zinbarg, 1996).

            Обобщая разные воззрения, отраженные в литературе, на психическую травму, можно сказать, что под психической травмой понимается информационный удар, в результате которого интегративные механизмы психики насильственно прерываются, нарушается   ее  системность,  существенно  расстраивается  адаптация. Психогенный удар, начальная фаза которого, кроме чрезвычайности, характеризуется остротой,  неожиданностью,  внезапностью, непонятностью, сопровождается аффективными расстройствами. У человека  появляется  не корригируемое стремление избавиться от тягостного аффекта, что проявляется импульсивными действиями, не сопровождающимися ни борьбой мотивов, ни прогнозированием последствий своего поведения. Травматичные события (их информационные компоненты интериоризируются  нервной  системой),  производят неизгладимые впечатления,  через длительные и интенсивные переживания,  т.е.  через эмоции. Иногда внутренняя  переработка травматичной ситуации может быть не выраженной и ее "внешние" проявления могут возникнуть спустя какое-то время. Нередко тяжелое переживание вытесняет, разрушает известные свойства, необходимые для жизни.

Обычно, затрагивающие психику сильные потоки аффекта  перерабатываются  при помощи процесса символизации и интегрируются в повествовательные структуры языка. Чаще всего психика не в состоянии  сразу  подвергнуть символизации возникающие невыносимые события. Она прибегает к созданию иллюзии (Krystal J., 1988), что невыносимые события никогда больше не повторятся,  но  в  тяжелом случае переживание теряет все свои составляющие. Травма вызывает вулканический аффект и разрушает связь между ним и его образной основой (Калшед Д., 2001). При воздействии травмы происходит фрагментация сознания,  при этом разные "кусочки" организуют  себя в соответствии  с  определенными паттернами. Возникают частичные объекты. Переживаемый травматичный опыт не погружается в поток  психического процесса,  где он мог бы быть переработан в образы. Вместо этого происходит аффективное и ассоциативное блокирование. После этого человек уже не  в состоянии придать какой-либо смысл элементам своего восприятия. В итоге внутренний мир человека населяется  отрывочными  иррациональными объектами,  безымянными  и  оторванными,  отчужденными  от личностного смысла или значения (Калшед Д., 2001). К расщеплению психики приводит не сама  травматичная ситуация, а устрашающий смысл, который этому событию придает индивид. Травматичное событие переживается в виде «зафиксированный страх».

Человек, переживший  травму  и дезинтеграцию,  решительно защищает себя от вовлечения в любые отношения до тех,  пор,  пока  не  начнется восстановление. В отчаянной  попытке  удержать свою психологическую целостность человек,  вырабатывает представления,  которые  символически конкретизируют его  переживания. Последствием перенесенного расщепления является развитие психосоматического  или  психического  заболевания. В случае психосоматического  заболевания расщепление проявляется состоянием, которое МакДугал (McDougall,  1985),  назвал "алекситимия",  что означает "отсутствие слов для чувств". Для психического заболевания основным проявлением будет  параноидная  система,  псевдогаллюцинации  и другие психопатологические  феномены. Параноидная  система имеет именно психогенную, а не биологическую причину, т.е. истоки ее находятся в психотравмирующей ситуации.

Получивший психическую травму, становился чрезвычайно чувствительным к последующим травматизациям. У него исчезает уверенность в том, что он достоин любви, внимания. Формируется психосоматический преморбид, чаще всего он представляет собой шизоаффективный. В результате всего этого у пациента происходит регрессия, блокируется процесс развития и сепарации, нарушаются механизмы ответственные за идентичность (Томэ Х., Кехеле Х., 2001). Происходит расщепление личности; расщеплению подвергаются желания, эмоции и мысли, комплексные состояния  «Я» (диссоциация; теория Жане).

Взаимодействием внешнего  и  внутреннего  действующего  фактора и почвы объясняются многообразные проявления всех  состояний,  развивающихся в специфических условиях. Особое значение имеют "патогенные обстоятельства - факторы обстановки" (Иванов Ф.И.,  1970),  острота и сила их воздействия (Биндер Н., 1967; Иванов Н.Р., Родионов И.А. , 1971), смысловое содержание - семантика психотравмы  (Погибко  Н.И.,  Телешевская М.Э., 1971).

Травма вызывается не только внешними событиями. Психика переводит внешнюю травму в самотравмирующую внутреннюю силу, которая вначале является защитной, но затем превращается в само разрушающую. Травматические защиты отличаются высокой сопротивляемостью к изменениям (Калшед Д., 2001).

Травматичные воздействия бьют по уровням функционирования психики. Одним из важнейших уровней является смысловой. Это уровень, которым определяется общая направленность реагирования личности. Следующий - модальный, с использованием критериев социального поведения. Третий - инструментальный, где репрезентируются конкретные цели субъекта, способы их достижения.

При любом психотравмирующем воздействии происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного механизма адаптации  и относительного стереотипа реагирования человека на окружающее. В основе лежит нарушение консолидации связей элементов функциональных систем,  обеспечивающих интегративный  приспособительный адаптивный эффект (Судаков К.В., 2000). Смысл травмирующего события - под его влиянием происходит скачек, скачкообразное изменение состояние функциональных систем организма. Функциональные системы переходят на новый уровень функционирования.

Более уязвимым, для влияния психической травмы,  с  нарушением адаптации, является сензитивный период в психическом онтогенезе (Шмаонова Л.М., 1974).

Проведенные исследования установили, что на воздействие психической травмы возникает три варианта патологического реагирования:  невротический, патохарактерологический, реактивно - психотический.

1.5 Психическая травма – подходы к систематизации.

Многообразные отношения,  в которые человек вступает  к  действительности, являются объективно противоречивыми. Межчеловеческие отношения, один из видов психогенных факторов, могут создать ситуацию стресса более острую, чем многочисленные сочетание стрессоров, т.е. импульсов стресса физического и химического характера.  Это подтверждается тем, что социальная недостаточность, снижение качества жизни и ограничения жизнедеятельности у 20% пациентов обусловлены, т.н. «большими психозами»; - 80% социальная недостаточность является следствием не психотических нарушений. Человек избегает стресса путем патологической диссоциации – путем бегства от собственных автобиографических воспоминаний или личностной идентичности.

Th. Kammerer (1974), привел обширную характеристику психических травм, Theorell H. (1974), выделил травматические факторы как предрасполагающие  к  заболеванию  и  разрешающие,  French  (1974)(цит. по Г.К. Ушакову (1978), ввел понятие личностно-средового соответствия, а Heath R.G.  аt all. (1972), изучал пространственно-временной аспект отражения раздражителей окружающей среды в функции нервной системы.

Г.К. Ушаков (1978), говорил о том, что классификация психических травм необходима для познания причинно-следственных  зависимостей в возникновении пограничных психических расстройств;  она позволит обеспечить возможность построения систематики  расстройств;  построить адекватную систему лечебно-профилактической помощи.

Н.В. Ивановым (1971), выделено пять уровней реагирования на травму,  а Г.К.  Ушаковым и Б.А. Воскресенским (1975) - соответственно четыре уровня и тринадцать подуровней.  Травмы делятся: 1). массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности; 2). ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения); 3). пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия – кумир семьи): а)осознаваемые и преодолимые, б)неосознаваемые и непреодолимые; 4). пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.

К настоящему времени существует следующая   систематика психогенных травм:

1) Сверхсильные, острые, внезапные психогенные травмы: смерть на глазах ребенка, убийство, изнасилование. Уход из семьи родителя.

2) Стрессовые события: природные катастрофы, несчастные случаи.

3) Психогенные травмы, связанные с воздействием на внутренние психологические комплексы.

4) Психогенные травмы, определяемые как ключевые переживания по отношению к каким-либо особенностям собственной личности.

5) Психогенные травмы, связанные с депривацией.

6) Хронические психогенные травмы, связанные с неправильным воспитанием, неблагополучием семьи.

7) Комбинации острых и хронических психогенных травм.

В этой классификации сразу же видны ее недостатки. Используются разные критерии для выделения травм (характер воздействия, переживания, личностные характеристики).

Исследования лиц с частыми и длительными травмами позволило создать теорию  коммулятивной травматизации  M. Хана  (Khan M.,  1963).

К хронической травматизации относится и фрустрация (по Rozenzweig S., 1945). Это столкновение какой-либо жизненной потребности индивидуума с непреодолимым психологическим препятствием (например, морально-этическая установка),  внутренним запретом. Согласно С. Розенцвейгу, фрустрация „имеет место в тех случаях, когда организм встречает более или менее непреодолимые препятствия или обструкции на пути к удовлетворению каких-либо жизненной потребности». Психическое состояние, вызываемое фрустратором несомненно стоит в зависимости от типа этого фрустратора. С. Розенцвейг выделил три типа таких ситуаций. К первому он отнёс лишения (privation), т.е. отсутствие необходимых средств для достижения цели или удовлетворения потребности. Второй тип составляют потери (deprivation). Третий тип ситуации — конфликт.

Некоторыми исследователями высказываются сомнения в необходимости концепции фрустрации, поскольку охватываемые ею явления разнообразны и их можно объяснить, не прибегая к данной концепции (Лоусон Р.) в книге «Фрустрация. Развитие научной концепции».

Если обратиться к филологии, то термин frustration означает расстройство планов, уничтожение замыслов, т. е. указывает на какую-то травмирующую ситуацию, при которой терпится неудача. Согласно определению, которое дали Браун и Фарбер, фрустрация — результат таких условий, при которых ожидаемая реакция или предупреждается, или затормаживается. Лоусон, интерпретируя позицию данных авторов, поясняет, что фрустрация - конфликт между двумя тенденциями: той, которая относится к типу связи «цель - реакция», и той, которая возникла под влиянием интерферирующих условий. Согласно Лоусону и Марксу, дети при фрустрации проявляют большую эмоциональность, чем взрослые, потому, что обладают меньшими возможностями приспособления. Браун и Фарбер делают акцент на противоречиях, которые возникают при действии фрустраторов, и именно этой противоречивостью объясняют эмоциональность, которой обычно отличаются реакции в этих ситуациях.

Есть попытка всякую агрессию истолковать как фрустрацию. На этой позиции, например, стоят Миллер, Мауэр, Дуб, Доллард, - работники «Института человеческих отношений» при Иэльском университете. Чайльд и Уотерхауз, в противоположность Брауну и Фарберу, рекомендуют называть фрустрацией лишь факт (еvent) помехи, изучая его влияние на деятельность организма, но не приводят в пользу такого словоупотребления сколько-либо развитых обоснований. Исходя из понятия фрустрации как психического состояния, Левитов Н.Д. дает такое определение: фрустрация - состояние человека, выражающееся в характерных особенностях переживаний и поведения и вызываемое объективно непреодолимыми (субъективно так понимаемыми) трудностями, возникающими на пути к достижению цели или решению задачи (Левитов Н.Д., 1967)

Имеются попытки, возвести явление фрустрации в ранг как закономерных явлений, необходимо возникающих в жизнедеятельности организма и личности (Майер). Для объяснения общественных явлений, социальной психологией предпринимаются попытки взять на вооружение понятие фрустрация. Так, например, в книге Долларда, Дуба, Миллера, Мауэра и Сирса «Фрустрация и агрессия» даже такие явления, как война, сводятся к драме ущемления личных влечений, надежд. Л. Берковиц считает возникающие в общественных отношениях агрессию не чем иным, как проявлением фрустрации, - конфликтом между человеком и средой, рассматриваемой как нечто враждебное человеку. Фрустрация сопровождается: агрессией,  отступлением и регрессией (Фрейд З.,  Фресс П.,  Пиаже Ж., цит. по Гурьевой В.А., 2001).  Фрустрация сопровождается: агрессией,  отступлением и регрессией (Фрейд З.,  Фресс П.,  Пиаже Ж., цит. по Гурьевой В.А., 2001).

Грин (Green) (цит. по Джекобсон Дж., Джекобсон А., 2005) предложил семь категорий травм, которые «охватывают типы травматичных агентов»: 1) Угроза жизни и целостности тела; 2) Тяжелый соматический вред или повреждение; 3) Получение намеренного вреда/повреждения; 4) Воздействие чего-то фантастического; 5) Быть свидетелем или знать о насилии, совершенном над любимым человеком; 6) Знание о попадании под воздействие вредоносного агента; 7) Стать причиной смерти или тяжелого повреждения кого-либо.

В классификации МКБ-10 психические расстройства, обусловленные своим происхождением психологическими (психогенными), причинами объединены в группу «невротических, связанных со стрессом и соматоформные расстройства». К ним относятся: тревожно-фобические; панические; тревожно-депрессивные; ипохондрические; соматоформные; истерические; навязчивости; реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; неврастения и др. Сюда же относятся посттравматические стрессовые расстройства и социально-стрессовые расстройства.

В книге: «Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках» А.В. Рустанович, В.К. Шамрей (2001), приводят шкалу выраженности психотравмирующих воздействий в виде пяти степеней: от незначительной до катастрофической. Приводится классификация психогений, которая включает группы состояний (невротические реакции, невротические состояния, острые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы) и клинические формы: пять видов реакций, три вида состояний и пять клинических видов психотических форм.

Классификация психогений, предложенная Семке В.Я. (2001) приводилась выше.

Аксеновым М.М. и соавт. (2004) психогении разделены на 2 категории: поверхностные (фасадные) и глубинные. Они основными психогенными факторами предложили считать: внутрисемейные (68%), проблемы в свете интерперсональных отношений, бытовые, производственные, социально-психологические и юридические.

1.6 Клинические варианты - как последствия психических травм, психогений.

Практически у любого человека  с  тем или иным типом нервной системы, под влиянием острой тяжелой или длительной психической травматизации может наступить срыв высшей нервной деятельности. Психотравмирующие ситуации  разделяются  на: острые и хронические. Острые, в свою очередь, делятся на: шоковые, угнетающие и тревожные (Шмаонова Л.М., 1985).

В жизненном опыте массив из психических травм и психогений у женщин больше, чем у мужчин.

Психогении и соматогении способствуют переходу предболезненных состояний в болезнь и на 30% чаще встречаются по разным формам патологии (Хохлов Л.К. и соавт., 1985).

Предболезненные, начальные болезненные расстройства,  возникающие от воздействия психогений, объединены концепцией "психосоматическая дезадаптация". Многие авторы (Березин Ф.В. 1985;  Ковалев В.В. 1985; Hagedorn E. аt all., 1971; Cancinato C.M. аt all., 1974; Field H., 1982; Barsky, Wool, Barnett & Cleary, 1994),  причину психосоматических заболеваний рассматривали, как взаимосвязь  между  сомой  и психикой, на всех этапах патологического процесса. Отмечали формирование так называемой циркулярной зависимости или спирали.

К длительным стрессирующим психогенным факторам относится поведение «значащего Другого» в ближайшем окружении субъекта, а именно в семье ("шизофреногенная мать или отец", алкоголики или психопаты родители, с акцентуациями  характера  родственники). «Значащий  Другой»  воздействует своим психическим  состоянием,  вербальным  и  невербальным  дискурсом. Этот "Другой" бессознательно спроектировав свое состояние и поведение на реципиента, формирует у него чувства, идеалы, убеждения, ценности за счет информирования,  внушения,  убеждения, вовлечения в деятельность, вплоть до вызывания подражания себе (с последующей интериоризацией). Это воздействие направлено на возникновение ощущения неопределенности,  которое, становясь характеристикой ситуации,  играет роль фрустатора для реципиента, препятствуя его оптимальной деятельности. Переживание высокого уровня  субъективной  неопределенности реципиентом, сопровождается повышением уровня тревожности,  возрастанием активности, повышением внушаемости. Возникает переживание страха,  причем подчас столь мучительного, что применение санкции воспринимается реципиентом с облегчением.

Под влиянием психогений наступает срыв высшей нервной деятельности, проявляющийся в развитии психоадаптационного синдрома. Выделяют четыре варианта психоадаптационного синдрома:  1.  Астенический (проявляется жалобами на усталость, боли в мышцах, общую вялость, разбитость); 2. Дистимический  (состояние от психологического дискомфорта до агрессивной настроенности к окружающим);  3. Психовегетативный (пароксизмально возникающие расстройства вегетативных функций,  преходящие головные боли, бессонница,  необъяснимая тоска с неусидчивостью); и 4. Дисмнестический (преходящие нарушения в мнестико-интеллектуальной сфере), - проявляющийся расстройством внимания, памяти, ошибками в оценке временных интервалов.

По степени  выраженности  и продолжительности далее следует - реакция. Для невротической реакции (острая, подострая, затяжная), характерно отсутствие  целостной картины,  протекание без существенных соматических сдвигов,  возникновение непосредственно в связи с  неблагоприятной  жизненной коллизией и полное прекращение после ее разрешения.

Среди клинических вариантов пограничных психических расстройств довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой (Козырев В.Н., Смулевич А.Б., 1981; Ромасенко Л.В. и др., 1985-1999). Отсутствие  стратегий совладания с внешними и внутренними влияниями, отсутствие адекватных способов функционирования приводит к болезненному состоянию (Ташлыков В.А.,1989). Формируется внутренняя картина  болезни - система адаптации человека к болезни, в основе которой - "значимые отношения",  "личностный смысл" и концептуализация им своих ощущений,  эмоций, мыслей в условиях взаимодействия осознаваемого и неосознаваемого уровней  психики  с  учетом жизненного опыта. Включается психологическая защита - механизм адаптивной перестройки восприятия и оценки, мало осознаваемого столкновения противоречивых потребностей, мотивов,  отношений с целью  уменьшения  тревоги  (Ташлыков  В.А., 1989). Выделены и описаны компенсаторно-защитные механизмы: 1. уменьшение психического дискомфорта с помощью компенсации и отвлечения деятельности на другие цели (включаются механизмы замещения, гиперкомпенсации, ухода в работу); 2.интрапсихические способы подавления тревоги,  сознательная переработка травмирующих переживаний (вытеснение,  отрицание, отреагирование); 3. рационализация, интеллектуализация - способы преобразования значимости психотравмирующих переживаний (Ташлыков В.А., 1989).

Выше приведенные представления различных исследователей указывают на то, что большое количество исследователей и проведенных исследований подтверждают значимость психической травматизации в нарушении психического здоровья. Проведенные исследования отражают различные подходов и рассматривают психическую травматизацию в различных аспектах. Приходится, в тоже время, отметить, что отсутствует четкая концепция в подходах, по прежнему нет определения, что такое психическая травма, психогении их этиопатогенетическая роль при психических расстройствах.

1.6.1.Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР/PTSD).

ПТСР развивается вследствие перенесенной тяжелой психической травмы. Психической травмой для этого расстройства по определению Джекобсона Дж, Джекобсон А. (2005) является неотвратимое событие, разрушающее существующие копинг-механизмы индивида.

В некоторых исследованиях было показано, что у лиц, выживших после ужасающих травм, таких как военное сражение, Холокост или пытки, длительное ПТСР не развивается. В других (недавно проведенных исследованиях) было показано, что ПТСР может развиться и после воздействия слабых, часто встречающихся стрессоров, таких как  автомобильные аварии, медицинские манипуляции и инфаркт миокарда.

Са­ми по се­бе трав­ма­ти­зи­рующ­ие со­бы­тия, имею­щие ме­сто при межличностных взаимодействиях, не фа­таль­ны; по дан­ным С. Сarvajal (1996), со­от­вет­ст­вую­щие по­сттрав­ма­ти­че­ские стрес­со­вые рас­строй­ства (ПТСР), за­вер­ша­ют­ся пол­ным вы­здо­ров­ле­ни­ем в 73 % слу­ча­ев.

Другими авторами (Александровский Ю.А., 2000; Ursano R., 1994), отмечено, что переживания людей, переживших катастрофу, войну, если даже они не получили телесных повреждений, бесследно для них не проходят. Спустя несколько лет, после пережитой жизнеопасной ситуации, у них развиваются (связанные с ней), различные невротические и патохарактерологические стигмы. На их фоне, нередко, формируются патологические состояния (Figley Ch. R., 1978; Wieson J., 1978). Распространенность  ПТСР колеблется от 1 до 12 % среди популяции и достигает 30% среди населения, подвергшегося влиянию бедствия или катастрофы (McCauhey, 1994).

Выделены основные критерии ПТСР (цит. по Александровский Ю.А., 2000): 1) установление факта перенесенного стрессового состояния во время бедствия, катастрофы, войны; 2) наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях, возникновение «вины за выживание» перед погибшими, мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого; 3) стремление избегать эмоциональных нагрузок, (результатом является откладывание принятия необходимых решений); 4) комплекс неврастенических расстройств; 5) проявления отдельных патохарактерологических симптомов и тенденция к формированию психопатии.

Когда существует более одной не разрешившейся травмы, активация одного воспоминания может активировать другое. Жертвы ПТСР всегда эмоционально перегружены; они не могут использовать эмоции как сигналы к руководству во взаимоотношениях или для определения, когда и какое действие следует предпринимать.

К варианту ПТСР большинство исследователей относят и последствия сексуального насилия (Шостакович Б.В. и соавт., 1994; Барденштейн Л.М., 1995; Kiser L.J.  и соавт., 1992; Brier J.  и соавт., 1993). Посттравматический синдром изнасилованных описал Burges A. (Burges A., 1974). Сексуальное насилие является наиболее постыдным из форм насилия. Специальные международные исследования, проведенные в 21 стране мира, показали, что от 8% до 36% женщин и от 3% до 29% мужчин перенесли в возрасте до 18 лет сексуальное насилие. 25% жертв сексуального насилия находились в возрасте до 5 лет; в возрасте от 6 до 11 лет – 35%; в возрасте от 12 до 17 лет – 41%. Статистические данные подтверждают ведущую роль мужчин в сексуальном насилии (80%), но не отрицается участи женщин. В современном обществе увеличивается процент сексуального насилия, совершаемого женщинами. 20% насильников – женщины, 14% совершают насилие по отношению к мальчикам, а 6 % - по отношению к девочкам. Нередко субъектом насильственных действий становится мать ребенка. Любое сексуальное насилие разрушительно (цит. по Насилие в семье: особенности психологической реабилитации 2004). Последствиями изнасилования считаются: ПТСР; нарушения поведения; расстройства когнитивной сферы; личностные расстройства. Считается, что нередко сексуальная травма вытесняется и амнезируется. «Неизжитые» и «вытесненные» травмы, становятся причиной психических расстройств у взрослых (C. Terr Lenore 1991.,  цит. по Морозова Н.Б., 1999).

            Описаны травматические стрессовые события военного времени (Джишкариани М.А., 2000), а  также стрессоры послевоенного времени названные как радикальные социальные перемены.

Указывается, что травмирующий стресс  вызывает  неразрешимые  и необратимые тотальные  изменения (вследствие хронического реактивного состояния по К. Ясперсу (переиздание 1996), в жизни личности. В результате воздействия психической травмы возникают и психобиологические эффекты (вследствие способности нейронов к физическому изменению): 1) психобиологические эффекты как чрезмерные вегетативные реакции на стимулы, напоминающие о травме; возбуждение на сильный нейтральный стимул из-за утраты способности разграничивать стимулы; 2) нейрогуморальные эффекты как повышение уровня катехоламинов; снижение уровня глюкокортикоидов; снижение серотонинэргической активности; усиление опиоидного ответа; 3) нейроанатомические эффекты как уменьшение объема гиппокампа; активация миндалины; снижение активности поля Брока; 4) эффекты - уменьшение иммунологического ответа.

К настоящему времени констатируется, что мало изучены многие стороны социальной жизни человека и их влияние на его психическое здоровье. Необходимо изучить сложную прямую и обратную связи между индивидом и социумом. При этом подходе патология пациента рассматривается как продукт воздействия на него паттернов факторов социального поля. Значительный вес имеют психосоциальные  факторы, а именно психическая травма и психогении. Именно психогенные факторы окружающей среды определяют психофизическую адаптацию человека. Многими исследователями отмечается, что современный аспект изучения психической адаптации человека приобретает особое значение (Дмитриева Т.Б., 1997).

Таким образом, основная задача состоит в признании принципиальной концептуальной позиции, что современная психиатрия  постулирует - социальные воздействия  определяют, формируют  высшие психические функции человека, и от них зависит его психофизическая адаптация. Возникающие психические  расстройства – это  следствие влияния на организм  биопсихосоциальных факторов (“Руководство по социальной психиатрии” 2001; Войтенко Р.Г., 1998). В столкновениях с социумом затрагиваются все уровни биопсихосоциальной организации человека.

1.6.2.Социально стрессовое расстройство (ССР).

С 1991 г. опыт работы, некоторых авторов, по оказанию помощи лицам с психической дезадаптацией, возникшей в условиях социальных изменений в России, позволил сформулировать концепцию о социально-стрессовых расстройствах (ССР), возникающих у людей в психогенно-актуальной социально-экономической и политической ситуации (Александровский Ю.А., 2000). При данном расстройстве, по мнению авторов (Положий Б.С., 1994), наблюдаются проявления «кризиса идентичности». При этом выделяется  три клинических варианта: 1) аномический; 2) диссоциативный; 3) мегифренический. Социально стрессовое расстройство проявляется доклиническими (психологические реакции), и клиническими (невроз, патохарактерологическое развитие личности, алкоголизм), расстройствами. Основные клинические проявления ССР: вегетативные дисфункции; нарушения сна; астенические расстройства; истерические расстройства; панические расстройства; другие невротические и психопатические нарушения.

Особо показательны проявления социально стрессового расстройства,  у лиц с вынужденной миграцией. Авторы при обследовании мигрантов обращают  внимание  на  высокую степень риска развития психогенных расстройств. Выделили у них психотравмирующие комплексы и наиболее типичные стресс-факторы (Незнанов Н.Г.,  Телия К.К., 2001).

Выделение ССР является примером анализа влияния социальных психогенных условий жизни на диагностические подходы и понимание патоморфоза психогенных психических расстройств (Александровский Ю.А., 2000).

Анализ влияния социальных психогенных факторов вплотную приводит к многозначному аспекту психогения. В доступной нам литературе мы нашли разные работы, которые были  посвящены различным аспектам этому значительному феномену, как психогения. Во многих работах сильная психическая травма объединена с психогенными воздействиями менее выраженными, под общим названием психогении. В других работах под психогениями понимаются психогенно вызванные психические состояния и факторы среды.

Объективно выделяется острая  и хроническая травматизация, но рабочей классификации нет. Отчасти, в связи с этим не разработаны многие аспекты лечения последствий хронической травматизации, хронических последствий фрустрирующих состояний.

Нами (Кровяков В.М., 1996), выделены и описаны психогении у лиц, которые заняты в специфическом промышленном производстве. В производственной деятельности человек вынужден подчиняться различным требованиям, подавляя свои эмоциональные, поведенческие реакции. Производственные опасности вызывают ощущения, представления высокой степени интенсивности – фрустрирующие переживания.

В монографии «Психогении в экстремальных условиях» (Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П., 1991), систематизирована и представлена клиника психогенно обусловленных психических нарушений, наблюдаемых при стихийных бедствиях и катастрофах. Авторами рассмотрена их величина и структура.

1.7. Роль травмы в возникновении эндореактивных состояний.

Изучение эффектов, возникающих в результате социального воздействия, приковали к себе внимание исследователей только в последнее десятилетие (Кендалл Ф., 2002). Особенно отмечается роль ключевых социальных влияний, собственно со стороны родителей и сверстников (Кендалл Ф., 2002).

Значимость психогенного воздействия очевидна, и, тем не менее, мало разработана. Считается, что в основе психогений лежит несоответствие индивидуальной психобиологической реактивности и силы, характера средовых воздействий. Необходимо сразу же отметить парадокс, что при этом сразу объединяется психобиологическая реактивность и сила средового воздействия.

Под влиянием  психогенных факторов (психическая травма,  психогении),  все звенья,  обусловливающие функциональные возможности переработки информации (поиск, восприятие, анализ, синтез, хранение, использование и др.),  могут нарушаться,  функционировать извращенно или  на сниженном уровне и отсюда нарушение адаптации (Александровский Ю.А., 1993).

Психогения, воздействуя  на неспецифические системы мозга, вызывает их дисфункцию. Происходит диффузная дезинтеграция нервных  процессов  в коре головного  мозга и в вегетативных центрах диэнцефалона. У индивида повышаются параметры вегетативной  перцепции,  что  свидетельствует  о снижении  порога чувствительности к интрацептивным стимулам и их "прорыву" в психическую сферу. В связи с  этим  увеличивается  тревожность, нарастание  напряженности,  которая  увеличивает гипервентиляцию,  что вновь усиливает вегетативные расстройства. Нестабильность паттерна  дыхания, флюктуирующая гипокапния, редукция мозгового кровотока и гипоксия мозга - патогенетический механизм состояний психической дезадаптации (Вейн А.М. 1981;  Молдовану И.В., 1990).

75% лиц, после воздействия психогении находятся в состоянии аффективной реакции  и выявляют аффективную дезорганизацию поведения, вплоть до совершения суицидальных попыток (Бочерников Н.Е., Харченко Е.Н., 1978). Именно показатель самоубийств является наглядным выражением важности психогений. Отчеты ВОЗ постоянно констатируют факт большой распространенности самоубийств и попыток к самоубийствам во всех странах мира (Ашикин Д.Б., 1966; Conwell Y. аt all., 1996; Rihmer Z., 1966; Isometsa E. аt all., 1997; Амбрумова А.Г., Бородин С.В., 1981). Отечественные психиатры (Амбрумова А.Г., 1983),  считают, что только 30% самоубийств совершают психически больные, а остальные находятся в пределах психической нормы и самоубийство или попытка вызваны психогениями. Экспертами ВОЗ (1993), разрабатываются программы по достижению «здоровья для всех», которые предусматривают достижения устойчивого и непрерывного сокращения распространенности психических расстройств, улучшения качества жизни, прекращения роста тенденций к самоубийству и попыткам самоубийства.

Признавая значимость психогений в происхождении начальных  проявлений  болезненных  состояний,  тем не менее, не абсолютизируется их роль; указывается, что во всех случаях оцениваться должны индивидуально-значимые вариации психогенной (экзогенной),  и эндогенной составляющих.  К последней могут быть отнесены показатели соматического  здоровья,  "органическая предиспозиция"  нервной системы (Александровский Ю.А.,  1995) и другие параметры, составляющие понятие "почвы" по С.Г. Жислину (1965).

Во время возрастных кризисов или сомато-психической нестабильности, которые могут быть повторением цикла, начинаются вновь переживаться и  проецироваться  на  отношения с окружающими давно забытые травмы, фрустрации, возникшие из отношений с родителями,  значащими другими. Реакции бывают неуместными и нереалистическими, потому что не имеют связи с ситуацией в настоящем.

Неосознаваемый эффект внешних раздражителей,  вызывающих "беспричинную" отрицательную эмоцию,  обусловлен активацией временных  связей, которые сложились после воздействия психогений (заинтересованы образования лимбической системы). В  этих  случаях человек не осознает причину изменения своего настроения. В условиях эмоционального напряжения, вероятность того,  что какой-либо внешний  раздражитель не будет осознан, особенно велика.

Складывающиеся психотравматичные условия приводят к  возникновению  измененных  или "гипнотических" состояниях  сознания,  в  которых ощущение собственной идентичности  человека  может  дестабилизироваться. В  таких  ситуациях внутренняя модель значимого Другого может  оказаться  "отщепленной  от идей, которые человек воспринимает как свои собственные". В эти моменты возникают представления об овладении,  расщеплении. Они  возникают  как следствие паттернов "глубинной структуры", относящейся к значимым другим так полно и глубоко, что функционируют как "второе сознание" (Дикман Х., 2000; Калшед Д., 2001; Юнг К., 1977). В определенных  ситуациях эти глубинные структуры могут проявляться в виде поверхностной структуры в  поведении  человека. Во  время  дезадаптации контроль над всей жизнедеятельностью переходит к гипнотическому сознанию. Нормальное сознание не всегда полностью подавлено. Оно  может  даже осознавать некоторые проявления,  но психические явления находятся вне пределов его восприятия и контроля. К примеру,  больные,  описывая, те или иные ситуации,  бессознательно воспроизводили в движениях,  как некоторая часть их интернализовала  «их». В процессе взаимодействия с ближайшим окружением, человек имеет тенденцию регрессировать к прошлым событиям, на которых он оказался "зафиксированным". Он также регрессирует  к  ключевым отношениям,  внутри которых сформировались его представления и впечатления. Даже больше,  человек воспроизводит интернализованные физические симптомы  значимых  людей  в  качестве способа сохранения привязанности. Имеются наблюдения людей, которые удерживали свою связь с отцом или матерью через аллергию и другие  болезненные проявления - точно так же,  как это было у их родителей. Необъяснимыми остаются случаи значительного улучшения  психосоматического состояния больных и прекращения приступов психических расстройств после разрыва отношений со значимыми другими и особенно с родителями.

Для адаптации человек обладает готовностью к адекватному истолкованию обрушивающегося на него психологического воздействия,  располагая иммунитетом против знаков, дискурса ориентированных на манипулирование.  При сверхстимуляции, в связи с большим количеством стимулов, воздействующих на органы чувств,  особенно если они носят  хаотический дезорганизующий  характер,  способность к сохранению устойчивой модели мира нарушается, и возникают психические расстройства. Адаптация к изменившимся  условиям  проходит  через этап неустойчивой психической деятельности,  характеризующейся появлением препатологических  состояний, непатологических  реакций. К примеру, пребывание  в  одиночестве как  аналог опасности.

Воздействие неопределенного до настоящего времени пространственно-временного континуума или патогенного паттерна факторов в момент, в котором происходит снижения реактивности  и  резистентности  виртуальных, генетически  детерминированных  пределов  изменения  реактивности и резистентности организма человека - запускает патогенетический процесс. Наличие биологических  предрасполагающих  факторов  в сочетании с психосоциальными (пусковыми), приводят  к  дезадаптивным реакциям. Начавшееся  патологическое состояние замыкает самостоятельный порочный патогенетический круг биохимических,  нейроэндокринных и психопатологических отклонений.

Под влиянием психогении, возникающие отрицательные эмоции  толкают индивида к более энергичному поиску путей улучшению своего состояния (удовлетворения потребностей: в безопасности, комфорта и т.д.), что приводит к нарушению афферентного синтеза,  рассогласованию аппарата оценивающего  результат  действия,  и в итоге искажение оценки ситуации и неправильному поведению. Это происходит за счет недостаточной сформированности эмоционального и смыслового опыта индивида. Возникает патологическая эмоционально-смысловая регуляция восприятия стимулов, формирование искаженных отношений. По мере накопления аффекта возникают психосоматические расстройства с разнообразными вазо-вегетативными нарушениями (психосоматические болезни: астма, язва желудка, колит и др.). Выделены этапы:  1) Этап витализации депрессивного аффекта. При хроническом стрессе тревожная реакция сменяется депрессивной (Жариков Н.М. и соавт., 1979); 2) Этап подключения когнитивной системы – возникновения бредовых переживаний. Тревога, двигательная заторможенность приводит или запускает тенденцию к изоляции, отгороженности. Аффективное напряжение порой лавинообразно усиливается и приводит к срыву регуляторных механизмов – вплоть до нарушения сознания и т.д.  Различные сочетания нарушений этих  механизмов и  определяют  варианты психических расстройств. Психогения, как субъективно значимая, проходит активную интрапсихическую  переработку (пересматривается прошлый опыт,  актуализируется проблема выбора: интеграция или отчаяние, поиск ресурсов). Личность использует  в  качестве  интрапсихической защиты механизм "эмоциональной закрытости" (Krystal J., 1979; цит. по Breznits S., 1983). Иногда утрачивается  способность мобилизовать себя на необходимую адаптивную отстраненность (Breznits S., 1983), позволяющую через механизм "расщепления" поддерживать жизнедеятельность. Длительная психологическая личностная борьба по  перестройке  себя  и  значимых  условий внешнего  мира под собственный субъективный образ, приводит к уменьшению адекватных психологических связей с ним.  Личность переориентирует  и направляет свою деятельность на мир внутренних,  собственных,  субъективных (неприятных), ощущений,  которые порождаются длительно напряженными биологическими системами. Далее создается стереотипное эмоционально-стрессовое  реагирование на жизненные схожие ситуации; формирующиеся в этих случаях патологические функциональные системы лежат в основе психосоматического цикла (Румянцева Г.М.  с соавт., 1989; Смулевич А.Б. с соавт., 1990; Цаунэ М.К. с соавт., 1990; Цвирко Л.И.  с соавт.,  1992;  Матвеева Е.С.  с соавт.,  1993; Коркина М.В., Марилов В.В., 1995; Маколкин В.И. с соавт., 1995 и др.). Соматопсихические недостатки в свою очередь становятся источником моральных страданий и формирование комплексов собственной неполноценности, дают повод к разнообразным аномальным переживаниям (Stutt Y., 1967). Те, подавленные  и вытесненные высокой интенсивности ощущения или табуированные способы отреагирования, приводят к определенным функциональным  сдвигам в организме на нейрогуморальном и психофизическом уровне реагирования (функциональные реакции при многократных  повторениях, как  известно,  могут  биологически фиксироваться) (Ушаков Г.К., 1987; Семичев С.Б., 1987; Hagedorn E. аt all., 1971; Uexkull Th., 1986; Ponteva M., 1990). Как пример были изучены психические состояния у ликвидаторов аварий на АЭС (Румянцева Г.М., 1995), и выделены основные проявления: а) потеря ощущения сопричастности с происходящим; б) автоматизм; в) изменение чувства времени; г) потеря чувства реальности; д) представление «укороченного будущего». Такова нейрофизиологическая модель психической дезадаптации (Александровский Ю.А., 1993).

Схематично патогенез психических нарушений, по данным литературы, представляется так: После воздействия  психогении идет активация симпатоадреналовой системы с гиперпродукцией катехоламинов, с изменением функциональной активности вегетативной нервной системы. Нарушаются функции лимбико-ретикулярного комплекса, далее дисбаланс нейрогуморального звена гомеокинеза. В конечном итоге наступает нарушение целостности «барьера психической адаптации», с изменением адаптированного психического реагирования.

"Накопление невротизирующих механизмов" и их отдаленная активация от значимого для человека психогенного события является отражением общих закономерностей формирования функциональных  возможностей  барьера психической  адаптации и его нарушений, и проявляется нарастанием соматических нарушений,  близких по своим особенностям к психосоматическим расстройствам  (Александровский Ю.А.,  1993 и др.).  Можно говорить об окончании латентного или допрогредиентного этапа (Б.Д. Фридман,  1934), допроцессуального (С.И. Гольденбергер,  1934); во всяком случае - предболезненные состояния переходят в болезнь (Хохлов Л.К.  и соавт., 1985 и  др.), с последовательным выявлением всего комплекса "психологических последствий" (Антонов В.П., 1987).

Не менее важное значение  имеет  и хроническая травматизация. Речь идет не об отдельных острых,  чрезвычайных по силе "ударах",  а о  длительной  систематической травматизации. Эта  травматизация состоит из бесконечной череды сильных и повседневных воздействий или,  напротив, только из мелких, но беспрерывно  действующих  (унижения,  угрозы,  психологическое истязание и пр.) травмирующих актов. Постепенная невротизация и ухудшение здоровья человека происходят чаще всего под влиянием стресса,  продолжающегося длительное время малыми  "порциями". Хроническое пребывание в таких условиях более опасно, чем одноразовая конфронтация со значительным стрессом.

При длительном действии психогении происходит «подготовка аффективной почвы», снижение порога аффективной выносливости, сенсибилизация психики в результате хронического, кумулирующего действия психогении. Формируется  неспособность формировать эмоционально-смысловой опыт. Психогении ослабляют нервную систему (Симсон Т.П., 1956). Хроническая психотравмирующая обстановка вызывает депрессию истощения (нарушения в симпатоадреналовой системе).

Этиологическая и патогенетическая роль хронической травматизации заключается в формировании своеобразного психогенного развития личности, в основе которого лежит депрессия с нарастающим аффективным истощением. Формируются полиморфные образования с аффективной заряженностью. Идет накопление аффективного напряжения, психогенная «сенсибилизация» психики повторными кратковременными психогенными воздействиями.

Перенесенные в жизни травматичные события представляют собой болезненный опыт, который «залегает слоями в возрастных периодах».

 Психогенные факторы вызывают реакции на  определенных  уровнях  и подуровнях реагирования. Обобщив многие данные литературы в этом аспекте (Ушаков Г.К., 1978; и др.), приводим  систему уровней реагирования на психогении:

Уровень реагирования:                              Подуровни реагирования:

      Бессознательный

1. Внеличностный                                              А. нейрометаболический,

 (соматических и нейрофи-                                     нейроэндокринный,

 зиологигических процессов)                                  нейровегетативный,

                                                                                    сосудисто-вегетативный

        Осознание

 2. Личностный                                                    Б. нервно-психический.

                                                                                  (невротический, неврозо-

                                                                                подобный, психотический)

 Под влиянием психической травмы, вызывающей страх, тревогу, опасения, обиду, тоску или иные отрицательные  эмоции  могут  возникнуть разнообразные психические расстройства. Для возникновения психических расстройств имеют значение два фактора: характер и сила психической травмы,  с одной стороны,  и особенность почвы, на которую травма влияет, - с другой.

Еще одним актуальным аспектом психотравматизации является преморбидное патологическое состояние (patos). Возникает вопрос, откуда, от чего  возникает это преморбидное состояние, как и под воздействием чего, оно  формируется? Как фаза скрытых преобразований патологических механизмов болезни переходит в текущий процесс?

Выделение отдельных вариантов преморбида предпринимались H. Hoffman 1926; E. Khan 1923; K. Kleist 1923; M. Bleuler 1972; Пекунова Л.Г., 1974. Попытки выработать четкую типологию преморбидной личности оказались малопродуктивными (Джангильдин Ю.Т., 1997). Многие авторы говорили о тесной связи психогений с конституционально-личностным фактором, но исследований практически не проводилось. Отсутствует завершенная типология нормальных и аномальных личностей с этиопатогенетических позиций.

Имеется указание Ушакова Г.К., что ответ на вопрос, какие расстройства можно ожидать у конкретного человека, в случае болезни, напрямую связан с тем, каково содержание преморбида (Ушаков Г.К., 1987). Взаимоотношение психогении и почвы многообразны,  и рассматриваются в различных аспектах. Эти отношения различны в зависимости от того, носят ли проявления преморбида латентный (субклинический), резидуальный или актуальный характер. Значение имеет то, что почва приобретенная или конституциональная. Выделяются три аспекта (уровень),  взаимодействия почвы и психогении:  1. уровень - поверхностный. Роль почвы ограничивается патопластическими влияниями: психогения облегчает возникновение психогенных расстройств,  являясь формообразующим фактором;  2.  уровень - более глубокий. Фактор почвы играет в психогенной реакции патогенетическую роль вместе с психогенией. Психогения  обнажает,  проявляет почву (декомпенсация психопатий, психоорганического синдрома); 3. уровень самый глубокий, предполагает такой характер взаимодействия почвы и психогении, когда изменяется сами причинно-следственные отношения (связи).

Ранее связь конституции с последующим развитием психоза понималась как прямая и непосредственная (Кречмер Е., 1930). Развитие «функциональных психозов» представлялось ни чем иным, как «реакцией» особой конституции на психотравмирующие или другие патогенные моменты (Ballet Z., 1903).

При психогенно-депривационном психическом дизонтогенезе (коррелирует с выраженностью психических нарушений), выделены этапы, (приводящие к психическим расстройствам): А.Первый этап – проявления относятся к соматовегетативному уровню реагирования организма, когда на психогении, структурируются  начальные проявления дизонтогенеза в виде невропатии. Это особенно выражено, если психогенное воздействие произошло в первый возрастной криз (3-4 года); Б. Второй этап – психофизиологические изменения, связанные с соматопсихическим перенапряжением и появлением псевдоаутизма, астенической несостоятельности. Динамика сопровождается формированием измененной личности; В. Третий этап – нарушение, которое возникает в результате недостаточности дизонтогенетических механизмов в адаптации к возрастающим социально-психологическим нагрузкам. Имеет место континуум дезадаптационных нарушений между предпатологией, предболезнью  и болезнью.

По мере "созревания" аномального  личностного  реагирования  утрачивается приспособительный  (адаптивный),  характер поведения,  происходит ломка сложившихся механизмов психологической защиты с концентрацией внимания на узком круге аффективно заряженных представлений,  возрастает удельный вес разнообразных психосоматических отклонений. Если у индивида имеются ресурсы, то возникают гиперкомпенсаторные образования в виде педантичности, скурпулезности и т.д. Личностные изменения формируются на фоне снижения, приспособления к социальной действительности (адаптация с чертами патологического приспособления). Адаптация к изменяющимся  условиям среды проходит  через этап неустойчивой психической деятельности, характеризующейся появлением препатологических  состояний, непатологических  реакций. Напряжение адаптивных  механизмов  приводит  к срыву психического приспособления, далее - к клинически развернутым острым и подострым формам, а затем - затяжным состояниям.

Под  влиянием психической травмы,  вызывающей страх, тревогу, опасения, обиду, тоску или иные отрицательные эмоции могут возникнуть разнообразные психические расстройства. При этом психическое расстройство является подлинным выражением психической травматизации. До настоящего момента отсутствует четкое определение понятий психическая травма и психогения. Под психогенией Binder H. (1967), понимает необычные травматизирующие воздействия среды, т.е. такие которые действуют психотравматически в силу своей объективной тягостности (цит. по Клиническая психиатрия под ред. Г. Груле., Майер-Гросса., и др.1967).

Оказались малопродуктивны попытки выявления определенных объективных ситуаций («болезнь, одиночество, семейные конфликты») как своеобразных моделей возникновения различных психических травм и психогений.

Мало изученными остаются семантические, смысловые аспекты происходящего, которые в значительной степени определяют патогенетические эффекты объективных событий. Имеется отчетливая связь психической травмы с семантикой переживаний, с их значимостью для субъекта, с их «смыслом». Рожновым В.Е. (1979), ставились вопросы: 1. какие элементы сознания являются чувствительными к психической травматизации? 2. в какой мере связана подверженность психической травматизации с уровнем онтогенетического развития. Ответы на эти вопросы до сих пор не получены. Общую теорию психической травматизации предстоит еще создать (Рожнов В.Е., 1979).

1.8. основные аспекты проблемы психогении в развитии эндогенных расстройств.

Роль психической травматизации в формировании преморбида, удельного веса травм и психогений в биографии психически больных не изучена. Наиболее полно исследовалась связь критических жизненных событий с депрессивными расстройствами (Kessler, 1997) и с тревожными расстройствами и шизофренией (Fiedler, 1995; Golberger & Breznitz, 1993). Многие авторы указывали на повышение числа критических жизненных событий в период, предшествующий депрессии (Broun & Harris, 1978; Kessler, 1997), а  тревожные расстройства и другие психопатологические расстройства могут провоцироваться травматичными жизненными стрессами при наличии соответствующей предрасположенности (Edelmann, 1992). По шизофрении данные неоднозначны. Беббингтон (Bebbington, 1996), пришел к выводу, что нет оснований говорить о безусловном участии критических жизненных событий  в возникновении шизофрении; однако есть свидетельства того, что критические события обладают пусть не большим, но не всегда однозначным влиянием на течение этого заболевания; прежде всего хронические семейные стрессы (Leff, 1996).

            Под критическими, изменяющими жизнь, событиями принято считать такие события, которые удовлетворяют следующим критериям (Fillip 1990): 1. их можно датировать по времени; 2. они сопровождаются качественной структурной реорганизацией в структуре индивид-окружающий мир; 3. они сопровождаются выраженными аффективными реакциями. В этих случаях психическая деятельность подвергается перегрузке из-за необходимости адаптации. К критическим жизненным событиям относят 43 жизненных события (Social Readjustment Rating Scale – оценочная шкала социальной реорганизации), к которым необходимо заново приспосабливаться. Для изучения используются шкала жизненных  событий и трудностей (Life-Events – Difficulties Schedule) (автор Brown (Cohen at al., 1995), и Мюнхенский список событий, авторы Maier-Diewald et al (Westhoff, 1993). В западной психиатрии широко распространена шкала Holmes-Rahe. В этой шкале психотравмирующие события имеют бальную оценку и на основании суммы баллов, судится сила и интенсивность психического воздействия жизненных событий. Так, наивысшее количество баллов за травмирующее влияние отдается смерти супруга (100 баллов); развод (73 балла), тюремное заключение (63 балла), выход на пенсию (45 баллов) и т.д. На основании арифметического подсчета баллов предполагается априорно оценить в процентах риск возникновения невроза.

Используется еще один перечень жизненных событий и трудностей  по Брауну и Харрису, а также по Брауну и Морану (Brown & Moran, 1997 цит. по Карсон Р. и соавт., 2004). Перечень позволяет оценить значимость того или иного события для индивида. В числе обыденных стрессоров в Китае чаще всего называются проблемные межличностные отношения (Zheng & Lin, 1994 цит. по Карсон Р. и соавт., 2004).

Близким к психической травматизации является «список событий приводящих  к фокальному стрессу» (Четик М., 2003), в него входят: 1) смерть в семье (родителя, сиблинга, родственника); 2) развод; 3) операция или госпитализация ребенка; 4) серьезное соматическое или психическое заболевание члена семьи; 5) серьезная болезнь ребенка; 6) самоубийство члена семьи; 7) «жизненный кризис» у родителя (работа, любовная связь); 8) рождение младшего брата или сестры; 9) разлука с родителями или другим лицом опекающим ребенка; 10) перемена места жительства семьи.

Г.М. ван Прааг (2005), указывает на множество минусов у современных исследований стресса в психиатрии, предлагая совершенствовать диагностические опросники.

Причины психических расстройств, в аспекте психогений, кроются не столько в ситуационных моментах, сколько в состоянии человека к моменту стресса. Считается, что изменения личности предшествуют возникновению психоза и эти изменения являются результатом проявлений дизонтогенеза (часто без уточнения этиологического фактора).

В 68,5% началу болезни предшествуют провоцирующие факторы: психическая травма в виде: болезнь и утрата близких, трагические происшествия с самим пациентом или его родственниками, инцест или изнасилование; неудачи личности (не поступление в вуз и т.д.); напряженное ожидание предстоящих событий; изменение стереотипа жизни; смена места жительства и работы; соматогении; инфекционные болезни; беременность и роды. (Мазаева Н.А., 1981).

Об изменении характера реагирования на внешние моменты, в виде повышенной чувствительности к явлениям повседневной жизни, говорил Гиляровский В.А. (1935), относя это к числу первых признаков шизофрении.

Определение роли психических травм в качестве фактора провоцирующего или обостряющего течение психических и соматических расстройств занимались Л.М. Розенштейн, Л.Я. Брусиловский, А.Н. Молохов, С.Г. Жислин, E. Bleuler, C. Birnbaum  и др. (Рожнов В.Е., 1979).

Психическая травматизация приводит к развитию расстройств настроения. Тяжелые расстройства настроения возникают в 10-20 раз чаще, чем, например шизофрения (Kaelber, Moul & Farmer, 1995, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). Депрессия обычно вытекает из одного или нескольких тяжелых стрессовых событий (утрата или выпадение индивида из социальной сферы).

События, характеризующие опасность или  угрозу, часто предшествуют развитию тревожных расстройств (Finlay-Jones & Brown, 1981, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). В году предшествующему развитию депрессии у индивидов наблюдаются три типа событий: соматические заболевания, смерть или развод, события, обрывающие социальные связи (Dohrenwend et al., 1986, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). Связь сильного стресса и возникновение маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодов отмечена Элликоттом и Хэмменом (Ellicot, Hammen et al., 1990; 1995, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004).

Высказывалась идея количественного развития шизоидной конституции до состояния психоза (A. Borel, G. Robin, Minkowscki Е.,  1927; Levy-Valensi, 1948; Baruk, 1957). В тоже время Homburger A (1926), говорил, что сведение препсихотических шизофренических черт, к шубу в раннем детстве, для большинства случаев остается гипотетичным.

Исследований о роли психической травмы, психогений в возникновении, характере психической патологии недостаточно. Основные работы посвящены аффективно-шоковым реакциям и психогенным психозам, возникающим непосредственно во время травмы. Реактивные состояния и психозы подразделяются на: 1) аффективно-шоковые психогенные реакции; 2) депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия); 3) реактивные (психогенные), бредовые психозы (1. реактивное паранойяльное бредообразование; 2. реактивные параноиды – параноид в условиях изоляции и параноид внешней обстановки по Жислину С.Г. (1965); 4) истерические психотические реакции или истерические психозы (1. истерическое сумеречное помрачение сознания – ганзеровский синдром; 2. псевдодеменция; 3. пуэрилизм; 4. психогенный ступор.) (Шмаонова Л.М., 1985).

Экспертами ВОЗ установлены факторы важные для развития психических расстройств: 1). Образ жизни – 40-45%; 2). Наследственность – 25-30%; 3). Развитие медицины – 20%; 4). Окружающая среда – 15% (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Чуркин А.А., 1996; Kazdin A.E. аt all ., 1997; Rutter M. аt all, 1997). В диалектическом единстве всех биологических и социальных факторов кроется сложность причинно-следственных отношений в развитии психических расстройств.

В системе "воздействующих психогенных факторов" при различных ситуациях,  вызывающих нарушение адаптации с клиникой психических  расстройств выделяются специфические и неспецифические психогении. Под специфическими психогениями понимаются хронические фрустрирующие  переживания,  которые  возникают  от  специфических факторов. Неспецифические психогении это психогенные факторы неспецифического характера и  переживания,  возникающие  от  возникшего психосоматического состояния. Известно, что подавленные и вытесненные, высокой степени интенсивности ощущения или  табуированные способы отреагирования приводят к определенным существенным функциональным сдвигам в организме на уровне  психофизического  реагирования (Ушаков Г.К.,  1987;  Hagedorn E. аt all., 1971;  Кровяков В.М., 1996).

Под влиянием  психогений изменяются психофизиологические параметры у человека,  формируется состояние психоэмоционального напряжения, которое  определяется  направленностью характеристик доминирующего в исходном состоянии паттерна вегетативной активации. Далее изменяющаяся реактивность  организма создает бесконечное разнообразие индивидуальных сложнейших проявлений,  как реакций на повреждение  -  реакций  первичных, вторичных  и  т.д. Возникающий соматовегетативный синдром,  связанный с истощением,  перестройкой реакций с постоянным  отрицанием  психических структур  и  формированием  новых,  принимает патологический характер; хронические фрустрирующие  состояния  обуславливают  хронифицирующиеся висцеро-вегетативные расстройства,  а далее формирование нервно-психических расстройств. Возникновение психических расстройств  совпадает  с моментом сензитивного  периода  развития и психогенного влияния в виде психической травмы или психогении.

Многие авторы в своих книгах и статьях (Гейер Т.А., 1933; Мелихов Д.Е., 1960,1963; и др.), подчеркивали необходимость синтеза социальных  и клинических данных и отражение этого в исследовании. Признавая необходимость комплексного подхода в изучении психических расстройств, авторы, тем не менее, концентрируются только на клинических характеристиках.

Универсальность травматического опыта  в предопределении душевных заболеваний как гипотеза никогда не отрицалась и сейчас активно обсуждается клиницистами (Heigl-Evers und ott, 1996; Hirsch, 1996).

Основные аспекты проблемы психогений в свете развития психических расстройств, в частности шизофрении, изучались Сербским В.П. (1900), Осиповым В.П. (1931), Краснушкиным Е.К. (1933), Кербиковым О.В. (1934), Сухаревой Г.Е. (1952), Морозовым Г.В. (1964), Смулевичем с соавт. (1978) и др. Серейский М.Я. (1934) считал, что психогенные реакции проторяют дорогу развитию шизофрении. Деменьтьева Н.Ф. (1965), Герасимов С.В. (1969) считали, что психогенный фактор способствует развитию шизофрении.

По мнению E. Bleuler (1983), психогенные включения сопровождают шизофрению на всем ее протяжении. McDougall полагал, что сущность шизофрении  - психогенная. Mаyer А. (1930), главную роль придавал переживаниям и семейным обстоятельствам (Wyrsch J., 1967). C. Jung – утверждал психогенез шизофрении.

Влияние психогений на течении шизофрении рассматривали Алимов А.К., 1961; Нутенко А.А., 1963; Шумаков В.М., Лунц Д.Р., 1972. Другие авторы: Янушевская Н.К., 1948; Рохлин Л.Л., 1962; Боброва И.Н., и Холодвская Е.М., 1975 – говорили об их неоднозначном влиянии на психотический процесс. Ey H. (1974), отмечал, что реактивные включения обнаруживаются в структуре всех психических заболеваний и неврозов. Колесина Н.Ю., Дубницкая Э.Б., (1980) описали три варианта воздействия психореактивных факторов при шизофрении. Spring B. указано, что невозможно установить связь развития расстройств со стрессом.  Смулевич А.Б. и соавт., (1976), Лакосина Н.Д. (1980) указали на появление неврозоподобной симптоматики на инициальном этапе шизофрении обусловленной психогениями.

Было проведено исследование семей с психически больными в трех поколениях (Пегашова А.Е., Нуллер Ю.Л., 1995). Отмечено уменьшение возраста дебюта психических расстройств, преобладание мужчин и разные нозологические формы.

Jacobs S., Myers J. (1976) отметили значимость недавних событий в жизни больного с появлением психопатологической симптоматики. Их провоцирующая роль оказалась значительна. Некоторые авторы  (Dohzenwend B.P., Egrl G., 1981) говорят, что нельзя пренебрегать ролью стресса в генезе шизофрении. Poinso V., Mouren V.C. (1976) говорили о роли условий которые способствуют развитию заболевания, в противовес причинам определяющим болезнь. Дементьева Н.Ф. (1965) не нашла какой-либо зависимости между длительностью воздействия психогений и формой шизофрении. Снежневским А.В. (1975) обращено внимание на патоморфоз психических заболеваний в результате комплексного воздействия целого ряда различных факторов природного, социального.

Причины и патогенез шизофрении по-прежнему неясны (Watzl & Rist, 1996). Нейрофизиологические и нейропсихологические исследования мозга за последнее время дают основание рассматривать шизофрению как проявление структурных и функциональных изменений (Frith 1993; Knabl & Weinberger, 1995; Chua & McKenna, 1995).

Психогения, вступая в сложном единстве и взаимодействии с эндогенными факторами, может влиять на синдромогенез в дебюте,  стереотипе развития заболевания, приводит к видоизменению клиники этапов процесса, ремиссий, а также структуры дефекта (Морозов Г.В., 1975).

Жариковым Н.М. (1988), указывалось, что для изучения этиопатогенеза психических расстройств необходим анализ происшедших событий в онтогенезе пациента, установление их значимости в происхождении и развитии болезни. Однако анализ психиатрической литературы показывает, что таких исследований практически нет.

Некоторыми авторами утверждается, что стресс может сыграть роль в этиологии, патогенезе или же провоцировать эпизоды шизофрении и других психозов. Исследования в последние десятилетия почти полностью игнорировали все возможные связи между стрессом и шизофренией. Модели стресса и его влияния, используемые в исследованиях психозов, не всегда отчетливы, современные работы благоволят к интерактивной модели. Значимость работ низкая в связи путаностью в выборе методов и моделей исследования (Симпсон М.А., 2001).

Действительный интерес к факторам, приводящим к развитию шизофрении ab initio, трудности в установлении сроков начала ранних и продромальных стадий привели многих исследователей к игнорированию этого вопроса, а взамен – к сосредоточению на факторах, могущих ускорить развитие рецидива, которые в целом легче установить и описать (Симпсон М.А., 2001).

Подводя итог обзора литературы, необходимо отметить, что многосторонность аспектов психической травматизации делает невозможным полного обзора существующего колоссального объема литературы в данной области: скорее всего, это задача не сегодняшнего дня, а ближайшего будущего. Проведено достаточно много исследований посвященных психогенному влиянию, но в них отмечается полиморфизм мнений; мало работ, в которых приводились бы теоретические модели; в некоторых работах больше декларативности, чем доказательности. Основной сутью работ являются клинические проявления расстройств их динамика, частота проявлений. Сама суть психогенных факторов, частота встречаемости, тяжесть, возраст их воздействия - вне интересов исследователей.  До конца не определены и остаются нерешенными многие вопросы.

Современная жизнь связана с все возрастающим стрессом, и все указывает на то, что психическая травматизация будет увеличиваться и приобретать новые формы. Направленность современной психиатрической науки требует изучения этого аспекта.