Глава 6. ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОПАТИИ. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ - Психопатии и акцентуации характера у подростков - Личко А.Е.

В начале 20-х годов нашего столетия после прошедшей по Европе эпидемии энцефалита Экономо было обращено внимание, что у перенесших это заболевание могут возникать изменения характера, расстройства влечений и другие отклонения, свойственные тяжелым психопатиям. С тех пор психопатоподобные изменения при органических поражениях головного мозга стали предметом многочисленных исследований.

Принято разделять «органические психопатии» и «психопатоподобные расстройства при органических поражениях головного мозга» [Певзнер М.С., 1941; Сухарева Г.Е., 1959, 1972; Мнухин С.С., Исаев Д.Н., 1969; Шостакович Б.В., 1971; Лапидес М.И., 1973]. К органическим психопатиям относят изменения характера, обусловленные пренатальными, натальными и ранними (первые 2–3 года жизни) постнатальными поражениями головного мозга. Эти поражения падают на период, когда головной мозг и особенно его молодые в эволюционном отношении отделы еще не сформированы. Весь ход дальнейшего развития мозговых систем, все становление характера и личности в целом оказывается «поврежденным», изначально искаженным. Патогенными факторами могут быть тяжелые токсикозы беременности, внутриутробные травмы и инфекции, родовые травмы, асфиксия в родах, а также черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроинтоксикации в первые 2–3 года жизни. Если те же вредности падают на более старший возраст, когда мозг в основном уже сформирован, то возникают отличные от органических психопатий изменения характера, обозначаемые как психопатоподобные расстройства при органических поражениях головного мозга (травматическая, постинфекционная и другие энцефалопатии), которые обычно сопровождаются явлениями астении и выраженными вегетативными нарушениями. Конечно, это разграничение условно. Травмы, инфекции и интоксикации в старшем возрасте могут падать на почву, уже в какой-то степени измененную пренатальными, натальными и ранними постнатальными вредностями, и играть роль второго удара. Тогда вслед за ними может развернуться картина, типичная для органической психопатии.

Нерезко выраженные остаточные явления раннего органического поражения мозга могут быть компенсированными и не приводить к развитию органической психопатии. Но они могут создавать почву для того, чтобы под влиянием неблагоприятных влияний окружающей среды (например, хронической психической травматизации, неправильного воспитания) началось формирование устойчивых психопатических черт характера, т.е. благоприятствуют психопатическим развитиям («патохарактерологическим формированиям» по В.В.Ковалеву, 1979) Своевременное создание психотерапевтического «климата» способно в таких случаях приостанавливать психопатическое развитие и даже сглаживать уже возникшие изменения характера [Полякова Н.Е., Благосклонова Н. К., 1979].

На органические психопатии падает значительная доля от общего числа психопатий у подростков: по литературным данным — от 15 до 24% [Фелинская Н.И., 1965, Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980], а по нашим данным — 29 %. Соотношение же тяжелых, выраженных и умеренных степеней психопатий при органических психопатиях примерно то же, что и при конституциональных.

Катамнез свидетельствует о малой обратимости органических психопатий — только 15% подростков, став взрослыми, обнаруживают удовлетворительную адаптацию [Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980].

Клиническая картина органических психопатий наиболее подробно описана у детей и подростков [Певзнер М.С., 1941; Сухарева Г.С., 1959; Кербиков О.В., 1962; Лапидес М.И., 1973; Ковалев В.В., 1979; Личко А.Е., 1979; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980]. Выделены несколько вариантов, которые, однако, не обнаруживают четкой связи ни с причиной, вызвавшей органическое поражение мозга, ни с преимущественной локализацией поражения.

Среди этих вариантов в подростковом возрасте чаще всего встречаются следующие:

1) сходный с неустойчивым типом психопатии;

2) сходный с эпилептоидным типом психопатии;

3) сходный с истероидным типом психопатии;

4) сходный с шизоидным типом психопатии (встречается довольно редко);

5) с доминированием грубых расстройств инстинктов и влечений.

Последний вариант обычно сочетается с заметным снижением интеллекта и по сути дела представляет собой одну из форм дебильности с психопатоподобными нарушениями, а не органическую психопатию.

По нашим данным, среди органических психопатий у подростков наиболее часто встречаются неустойчивый и эпилептоидный типы, реже — истероидный и наиболее редко — шизоидный.

Критерии диагностики. Диагноз органической психопатии должен ставиться с учетом следующих критериев:

1. Наличие специфических особенностей клинической картины изменений характера и нарушений поведения, которые напоминают некоторые типы конституциональных психопатий, но не укладываются полностью ни в один из этих типов.

2. Наличие в анамнезе явных внутриутробных, родовых и ранних постнатальных (первые 2–3 года жизни) вредностей — таких, как черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции, нейроинтоксикации и т.п.

3. Резидуальная неврологическая «микросимптоматика», чаще всего в виде глазодвигательных нарушений, легкой асимметрии лицевой иннервации, неравномерности или диффузного повышения сухожильных рефлексов, отсутствия или неравномерности брюшных и подошвенных рефлексов, а также в виде нерезко выраженных диэнцефальных нарушений — всей той совокупности незначительных неврологических отклонений, которые в англо-американской литературе получили наименование «минимального мозгового поражения», «минимальной мозговой дисфункции» [Wender P., 1971].

4. Обнаружение с помощью вспомогательных инструментальных диагностических методов признаков резидуального органического поражения головного мозга — спаечных процессов, гидроцефалии на пневмоэнцефалограмме, признаков повышения внутричерепного давления или аномалий оссификации на рентгенограмме черепа, патологических изменений (преимущественно умеренно выраженных и диффузных) на электроэнцефалограмме, положительных диэнцефальных проб и т.п.

5. Установление признаков, присущих изменениям психики по «органическому» типу, при патопсихологических и патохарактерологическом (В-индекс ПДО) обследовании.

Ни один из указанных признаков сам по себе не может быть основанием для диагноза органической психопатии. Например, симптомы «минимальной мозговой дисфункции» обнаружены у 10% здоровых школьников [Wender P., 1971].

Наиболее важен первый критерий — специфические особенности изменений характера и нарушений поведения. Без него нет оснований для диагноза органической психопатии даже при соответствии случая всем другим критериям, так как не всякое органическое поражение мозга ведет к психопатии. Однако только по картине изменений характера и нарушений поведения трудно бывает с уверенностью дифференцировать органические психопатии с конституциональными, особенно при их смешанных типах.

Диагноз органической психопатии, с нашей точки зрения, правомерен, если соответствие случая первому критерию дополняется соответствием еще хотя бы одному или двум другим.