ГЛАВА 1: КОНСТРУИРОВАНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНИК - Структурированные техники семейной терапии - Роберт Шерман, Норман Фредман

Джордж - терапевт, работающий с мистером и миссис Ф., которые находятся в постоянной борьбе за власть с разнообразными конфликтами и ожесточением возникающих по отношению друг к другу. Джордж хотел бы уменьшить напряженность в этом противоборстве. Он может использовать множество техник, в том числе "супружеская конференция", "супружеская хореография", "позитивный обмен".

Илана - терапевт, работающий с семьей С. Будучи женаты уже 10 лет, супруги С. имеют двоих детей-подростков от предыдущих браков, которые, как они считают, "отбились от рук". Психотерапевту хотелось бы найти эффективные пути укрепления позиции родителей и добиться кооперации с ними со стороны детей. Для этого она может взять на вооружение такие психотехники как "семейный Совет", "соломенная башня", или же парадоксальные техники.

Занимаясь супервизорской практикой, мы заметили, что психотерапевты обычно бывают в состоянии определить адекватные цели терапевтического процесса, но во многих случаях не знают каким образом достичь их. Информация, получаемая при разборе конкретных случаев на супервизорских сессиях, отнюдь не заменяет для терапевтов необходимости обращения к богатым залежам техник, изобретенных их коллегами. Больше того, сами супервизоры не могут выйти за пределы ограниченного числа понравившихся им техник, особенно находясь в ограниченных временных рамках.

Для того, чтобы иметь адекватное представление о том, как продвигается его работа, любой рабочий нуждается в знании определенного количества альтернативных инструментариев, связанных с характером его трудовой деятельности. В работе психотерапевта, пытающегося произвести те или иные изменения в поведении клиента, это приобретает еще более важный характер. Хотя большинство текстов по психологии семьи, семейной терапии и семейному консультированию иллюстрируется случаями из психотерапевтической практики, все это оказывается совсем не похожим на то, что происходит в реальной работе данного конкретного профессионала. В результате, работающему в клинике необходимо изобретать свои собственные подходы и способность к планированию подобной работы отличает профессионала от ремесленника.

Многие клиницисты описали те методы и инструменты, которые им удалось изобрести, причем большинство описаний техник никогда не были опубликованы.

"Как это сделать" - техники не тождественны содержимому сундучка волшебника еще и потому, что они представляют собой тщательно разработанные планы действий, основанные как на теории, так и на наблюдениях. Каждая техника имеет определенную цель, и каждая должна применяться в особых, подходящих для нее обстоятельствах. Теоретические соображения данного психотерапевта и конкретные клинические обстоятельства, в которых он работает, определяют то, какую именно технику необходимо сейчас использовать, когда и каким образом. Техники по сути дела представляют собой средства перевода идей в их практическое осуществление, средством операционализации теории.

Для того, чтобы помочь читателю в выборе той или иной техники, каждая глава содержит теоретическое введение в тот раздел техник, которые излагаться будут ниже в данной главе.

Клинические техники включают в себя как субъективность, так и научную объективность, связанную со строгой статистической стандартизированностью. Причем каждую конкретную технику можно рассматривать одновременно и как психодиагностический тест. Например, что есть социограмма - тест или психотехника? Является ли структурный опросник, который не проверен по критериям валидности (обоснованности) и надежности, однако имеет клиническую ценность, - является ли он техникой или тестом?

На эти вопросы не существует универсальных ответов, поэтому ниже мы приводим наше собственное определение того, что такое техника.

Что такое техника?

Техника представляет собой "систематическую процедуру, посредством которой решается та или иная комплексная или научная задача"(). В данной книге техники рассматриваются как комплексные ходы, описания и предложения, которые осуществляются непосредственно психотерапевтом. Их применение предполагает, что клиент осуществляет серию действий, эффектом которых может стать большее понимание его актуального поведения, а также изменение последнего в позитивную сторону. Причем в этой книге мы не рассматриваем в качестве техник такие краткие психотерапевтические процедуры как изменение порядка, в котором члены семьи сидят, единичный вопрос, который необходимо задать в нужный момент сессии, или же эмпатическое, поддерживающее клиента замечание.

В психотерапевтической литературе описано множество техник. Существуют большое количество книг по семейной терапии, в названии которых содержится слово "техника". Каждый теоретический подход в семейной терапии как правило включает в себя набор из 6-12 главных техник, используемых при применении этой теории. Например, Минухин(1974,1981) описывает в деталях процесс "присоединения", психотерапевты адлерианского направления() - "воспоминания" и "семейный совет", а представители "стратегической психотерапии"() - различные типы парадоксальных интервенций.

То, каким образом в данном пособии излагается материал, его категориальное распределение по главам, должно, как мы надеемся, обеспечить возможности для взаимообогащения идей между приверженцами различных семейно-терапевтических теорий.

Как были изобретены техники?

Интересно порассуждать о том, каким образом создаются анекдоты на злобу дня, в бессчисленных вариантах распространяющиеся в самые различные географические точки. Кажется, техники возникают и распространяются точно также, при чем довольно часто их создатель остается в неизвестности, до тех пор, пока в конце-концов кто-то не опубликует одну или несколько версий оригинальной идеи. Однако, поскольку техники находятся в соответствии с определенными научными задачами, можно высказывать, конечно с той или иной степенью вероятности, предположения о том, где и кем они были изобретены.

Создатели техник обычно отталкиваются от определенного представления о человеческом поведении: если имеет место А и вводится последовательность событий В (техника ), то в результате на выходе получается С. В процесс данного взаимодействия включены многие переменные, которыми можно организованно и систематически манипулировать - так создаются новые техники и изменяются уже существующие. Каждая переменная является потенциально необходимой составляющей в конструировании техники.

Изобретение таких новых технологических возможностей как аудио- и видеосистемы, одностороннее зеркало, компютеры, телефонные системы, скоростные транспортные средства и копировальные машины дает дополнительный потенциал для развития новых техник. Все богатство литературы, музыки, танца, изобразительного и прикладного искусства, также создает в этом отношении увлекательные перспективы.

Ниже приведены некоторые более или менее широко распространенные переменные, используемые для создания техник.

1.Расширение или сокращение числа членов психотерапевтической системы. Это дает возможность создания таких новых возможностей как ко-терапия, расширенные семейные группы, встречи с различными семейными субсистемам, встречи семьи с командой семейных терапевтов, которая с ней работает.

2.Изменение временных рамок встреч или временных рамок решения тех или иных терапевтических задач. Cессии могут проводится в любое зафиксированное время,проходить с открытым концом, проводится раз в неделю или же раз в месяц, могут также занимать весь конец недели. Число сессий может быть ограничено специальным соглашением или же быть открытым.

3. Изменение места, в котором происходит психотерапевтическая встреча. Оффис психотерапевта, дом клиента, школа, общественный центр, курорт, церковь - все это представляет собой возможные места встреч.

4. Внесение изменений в совместную деятельность с клиентами или введение новой формы деятельности. Клиенты могут быть приглашены на обед, им может быть предложено поиграть в какую-то игру, нарисовать картину, написать супружеский контракт, разыграть пьесу, или попытаться изобразить семью в скульптуре. Ограничения в альтернативах могут быть связаны только с пределами профессионального психотерапевтического воображения.

5. Задействование различных уровней сознания и мыслительных процессов. Психотерапевт может использовать различные мыслительные функции, брать на вооружение сны, фантазии, воображение, метафоры. Медитация и гипноз также находятся среди его возможных выборов.

6. Структурирование образцов коммуникации. Психотерапевт может предложить или предписать определенные правила общения. Вот некоторые примеры: кто будет говорить с кем, когда, о чем, и в каком порядке. В качестве правил может служить, например, и предложение психотерапевта клиенту говорить только про самого себя, или же психотерапевт может задавать вопросы по кругу таким образом (циркулярное интервью ), чтобы каждый говорил не о себе, а о других. Он также может сконструировать психотерапевтическую модель общения на основе "двойной связи".

7. Изменение места членов семейной системы или их ролей. Психотерапевт может стремиться к тому, чтобы ребенок перестал играть роль взрослого, искусственно формировать различные внутрисемейные альянсы, поддерживать родителей в их роли, поддерживать стремление подростка к большей независимости и ответственности. Психотерапевт может предложить семье такое обращение ролей как назначение сверхответственного члена семьи руководителем домашних развлечений или обучить пассивного индивида более настойчивому поведению.

8. Изменение стиля поведения психотерапевта с клиентами. Психотерапевт может слушать, задавать вопросы, реагировать строго определенным образом, интерпретировать, подыгрывать, вести за собой, следовать за клиентами, возвысить, или, наоборот, унизить кого-то, поставить на равне с собой, призывать к сдержанности. Она может быть эмпатичной, сочувствующей, может подать себя как добрую или крутую, поддерживающую или требовательную.

Сложные техники содержат в себе большее число переменных и тактик. Структура техник, и то, каким образом они вводятся, дает возможность нам определенным образом сгруппировать их. Например, техники, в основе которых лежит изменение места или роли члена семьи, можно отнести к категории "структурных шагов". Техники, центрированные вокруг последовательности структурированных деятельностей можно определить как "поведенческие". Несомненно в таких группировках есть большой элемент произвольности, однако мы полагаем, что они приносят определенную пользу.

Выбор и использование техник

Если мыслить целостно, то можно сказать, что техники представляют собой часть широко планируемого психотерапевтического процесса. Наилучший способ использования техник - осуществить стратегию, которая определялась бы теоретическим и практическим пониманием ситуации, а также той целью, к которой психотерапевт стремится.

Техники отбираются на основе клинической интуции психотерапевта, который полагает, что использование именно данного приема уместно на этом этапе работы. Клиническая интуиция психотерапевта формируется на основе как логических, собственно-научных заключений, так и интуитивного, внелогического понимания. Выбор техник таким образом представляет собой науку и искусство одновременно.

Несмотря на то, что создатели и издатели техник обычно рекомендуют как и при каких обстоятельствах их применять, для того, чтобы быть успешным в работе с семьями, психотерапевт нуждается в том, чтобы чувствовать себя свободно в теоретических обоснованиях техник, а также в их соотнесении с собственными личностными предпочтениями. Например, если психотерапевт по характеру мягок, ему будет трудно работать на основе жестких предписаний, а жесткому психотерапевту возможно придется туго при использовании прожективных методов. Пассивные люди могут испытывать трудности с теми инструментариями, которые ориентированы на активную деятельность и наоборот.

Мы часто очаровываемся, наблюдая воочию работу коллег, использующих какую-то определенную технику и достигающих при этом изумительных результатов, просматривая записи удачных сессий на видеомагнитофоне, или читая их описание в специальной литературе. Техники обычно хорошо вписываются как в личность мастера, так и в ту конкретную ситуацию, в которой он ее применяет. Однако следует вполне отдавать себе отчет в том, что не все могут осуществлять с техниками, то, что на их основе проделывали Минухин, Папп или Сатир и при этом достигать таких же блестящих результатов. Личность психотерапевта выступает определяющим фактором в использовании той или иной техники. Кроме того, создатели техник редко сообщают о тех случаях, в которых данная техника не способствует или даже препятствует успешности психотерапевтического процесса.

Техники создаются в качестве орудий для достижения определенных психотерапевтических целей. В отличие от объективных и стандартизированных диагностических тестов, техники могут применяться только с достаточной гибкостью при адекватной, всеобъемлющей и творческой оценке психотерапевтом конкретной клинической ситуации. Вместе с тем какая-то определенная техника, которая появилась в русле какой-то конкретной теоретической ориентации, вполне может быть применена при использовании совсем другого психотерапевтического подхода.

Откуда мы получаем информацию о том, что техника действительно работает?

Гибкость техник с одной стороны представляет собой чрезвычайно ценное их качество, с другой - является существенным недостатком: так как без стандартизации невозможно с достаточной определенностью сказать, насколько хорошо техника работает. Двигаясь от одного клинического случая к другому, психотерапевт имеет возможность тщательно следить за тем, достигаются ли поставленные им специфические цели при использовании той или иной техники. Например, если после применения методики "семейная скульптура", взаимоотношения в семье перестраиваются таким образом, что увеличивается разнообразие мнений и установок членов семьи по отношению друг к другу, вырабатываются какие-то новые способы внутрисемейной коммуникации, можно утверждать ( не считая, однако это вполне доказанным ), что ваяние скульптуры семьи оказало влияние на данный процесс и способствовало позитивным изменениям в семейной структуре.

Получать информацию о том, что данная техника действительно работает мы можем еще и через наблюдение специфических изменений в поведении. Например, насколько часто появляется конкретный симптом в определенный промежуток времени? Насколько часто новый поведенческий образец проявляется у данного члена семьи? Реагирует ли член семьи как-то особенно на ситуацию, которая обычно приводила к проявлению симптома? Есть ли какие-либо свидетельства тому, что сопротивление уменьшилось, например, поддерживают ли члены семьи рекомендованный терапевтом поведенческий образец? Могут ли члены семьи, ранее общавшиеся друг с другом только через посредников, теперь взаимодействовать непосредственно?

Любым психотерапевтом могут быть введены сходные критерии для определения того, достигает ли данная техника своих целей в поддержке конкретного поведенческого изменения или нет. Большинство из нас стремятся найти такие изменения в процессе работы с семьями, но редко измеряют их количественно. Между тем число инструментов объективного измерения в нашей области все более возрастает и некоторые из них могли бы быть успешно применены для определения относительной эффективности конкретного комплекса техник.

Техники используются также и в диагностических целях, обеспечивая психотерапевта ценной обратной связью по поводу состояния клиентов. Однако здесь существенно отдавать себе отчет в том, какие имеются свидетельства того насколько полученная информация точна и направлена на решение именно актуальных для данного конкретного случая задач. Полезно также задавать себе следующий вопрос: какова вероятность того, что наблюдаемое поведение является просто артефактом самой техники и вовсе не отражает паттерны клиентов?

Только используя адекватные конкретному случаю техники, мы можем получить терапевтически важную информацию о наших клиентах. Причем критерием здесь является не общий объем фактов, а успешность в поиске тех данных, которые смогли бы дать существенную информацию для объяснения и понимания симптомов. Также необходимы данные для более или менее точного описания того, что было сделано каждым членом семьи и какое влияние его деятельность оказала на других.

Необходимо еще отметить следующее: мы используем техники в диагностических целях не только для того, чтобы получить непосредственно важную для нашей работы информацию о клиентах, но информацию, отражающую самую существенную часть процесса внутрисемейного взаимодействия. Например очень полезными здесь могут оказаться семейные мифы, правила, метафоры и ритуалы.

Можно предположить, что среднестатистический психотерапевт берет на вооружение именно те техники, которые подходят ей личностно и находятся в соответствии с ее способностями, те техники, применяя которые она чувствует себя удобно. Среднестатистический психотерапевт имеет тенденцию использовать ограниченный репертуар техник, применение которых ею же в прошлом доказало свою продуктивность - может быть она просто верит в эти техники. Критерий здесь вообще говоря универсален - полезность конкретных техник в клинической работе данного специалиста. Возможно некоторые из них ей удалось тщательно изучить под руководством супервизора. Другие изобретены психотерапевтом самостоятельно - только немногие из них тщательно проработаны, большинство же применяются без особой подготовки под влиянием вдохновения.

Как использовать данное руководство?

Быть может главное, что внесла в психотерапевтическое знание семейная и супружеская терапия - это представления о супружеской паре или семье как об организованных единицах, как бы о едином клиенте, и в то же время как состоящей из самоценных и самодостаточных индивидов - членов семьи. Этот принципиально новый элемент в теоретических ориентациях в психотерапии потребовал создание новых инструментов для понимания семьи как целостной единицы и одновременно он способствовал облегчению тех позитивных изменений, которые могут произойти в ее структуре. Больше того, ориентация на поиск патологии в организации семейной системы, уводит нас от установки на изучение происхождения, коррекции и лечения индивидуальной психопатологии. Вместо этого мы сосредотачиваем наше внимание на таких системных понятиях как границы, роли, правила, мифы, альянсы, распределение власти, дифференциация, "запутанный клубок", контракты, разрешение конфликтов и т.д. Тщательное определение этих понятий и поиск орудий для эффективного взаимодействия с реалиями, лежащими за ними стали универсальными императивами в нашей профессиональной работе.

Цель данного руководства - собрать под одной обложкой примеры современного состояния области, которую условно можно обозначить как искусство изобретения и употребления техник семейной терапии - то есть того направления, посредством которого различные теории непосредственно соприкасаются с практикой. Кроме того эти техники представляют собой эффективные средства оценки надежности и ценности наших теоретико-психотерапевтических построений.

Литературные источники, в которых можно найти дополнительную информация о техниках, а также о лежащих в их основе теоретических представлениях, приводятся в конце каждой вводной главы и в конце каждого раздела с описанием конкретных техник. Некоторые из них содержат информацию о техниках, сходных с описываемыми, которые можно использовать взамен последних.

Наша собственная теория является в своей основе холистической и в свете этого данное руководство должно рассматриваться как часть какого-то более широкого целого, обеспечивающего поддержку той части наших профессиональных запросов, которые можно обозначить фразой "как это сделать" (how-to-do-it). Последнее в свою очередь тесно взаимосвязано с теорией.

В данном руководстве читатель сможет найти полезное собрание техник, способных значительно расширить инструментарий профессионалов в области семейной терапии, равно как и тех, кто еще обучается этому делу. Исследователи и клиницисты смогут использовать наработанное в данной области и собранное здесь для создания новых техник и инструментов при решении проблем, которые не были описаны в книге и разнообразие которых очень велико.