ТУННЕЛЬНЫЕ НЕВРОПАТИИ

возникают вследствие сдавления нерва в костно-фиброзно-мышечных каналах.

Синдром запястного канала характеризуется сдавлением срединного нерва на уровне запястья. Больные обычно предъявляют жалобы на онемение или боли, которые часто появляются в ночное время и заставляют их проснуться, но иногда возникают в покое или физической нагрузке. При встряхивании руки боли и онемение уменьшаются. Онемение и парестезии локализуются в области иннервации срединного нерва (I–IV пальцы), но часто больные утверждают, что немеет вся кисть. Чаще болеют женщины, особенно занимающиеся интенсивным ручным трудом (машинистки, швеи, закройщицы, музыканты). Причиной синдрома могут быть ревматоидный артрит, гипотиреоз, акромегалия. Во время беременности синдром запястного канала отмечается у 20 % женщин и обычно исчезает после родов, не требуя лечения. У большинства больных выявляется симптом Фалена (появление парестезий при форсированном сгибании кисти) и симптом Тинеля (появление парестезий в зоне иннервации срединного нерва при перкуссии в области канала). Почти у всех больных можно обнаружить хотя бы легкую слабость при отведении и противопоставлении большого пальца, атрофия тенара возникает сравнительно поздно.

Лечение прежде всего включает иммобилизацию руки в лучезапястном суставе с помощью шин, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, аппликации с димексидом, новокаином и кортикостероидом на область канала. Важно уменьшить нагрузку на кисть или устраивать во время работы перерывы. При относительно недавнем начале заболевания эффекта можно добиться с помощью введения кортикостероидов в область запястного канала. При неэффективности консервативного лечения и нарастании мышечных атрофий показано оперативное вмешательство.

Невропатия локтевого нерва обычно проявляется онемением в мизинце и медиальной поверхности кисти, слабостью мышц кисти. Локтевой нерв чаще поражается на уровне локтя. Причиной являются часто повторяющиеся растяжения и сдавления нерва. Иногда сдавление развивается после перелома. Внешняя компрессия возникает при неглубокой локтевой борозде (при тетраплегии, наркозе, коме). При перкуссии в области локтя выявляется положительный симптом Тинеля. Консервативное лечение строится по тем же принципам, что и при синдроме запястного канала. При синдроме локтевого канала рекомендуют избегать длительного сгибания предплечья, показана иммобилизация локтевого сустава с помощью шины в ночное время. При появлении атрофии мышц кисти применяется оперативное лечение.

Невропатия лучевого нерва чаще возникает вследствие сдавления нерва в нижней трети плеча. Его непосредственной причиной могут быть перелом плечевой кости или длительное внешнее сдавление во время глубокого сна (обычно при применении снотворных средств или на фоне алкогольного опьянения – «паралич субботней ночи»). Обычно отмечается слабость разгибателей кисти и пальцев (свисающая кисть), супинатора, плечелучевой мышцы, вызывающей сгибание предплечья при его легкой пронации. Восстановление происходит спонтанно в течение 2 – 3 мес. Важное значение имеет лечебная физкультура и шинирование кисти, позволяющие предупредить сгибательную контрактуру кисти.

Невропатия седалищного нерва проявляется слабостью сгибателей голени, разгибателей и сгибателей стопы, снижением чувствительности в нижней части голени и по наружному краю стопы, снижением или выпадением ахиллова рефлекса. Невропатия седалищного нерва может быть следствием травмы, неудачной инъекции, длительного лежания на спине или боку (в том числе при длительных операциях), спазма грушевидной мышцы. Седалищный нерв может подвергаться сдавлению опухолью или гематомой в области таза, аневризмой подвздошной артерии. Эндометриоз бывает причиной болей в ягодице и бедре, иррадиирующих в стопу, выраженность которых зависит от фазы менструального цикла. При позиционном сдавлении нерва происходит спонтанное восстановление в течение нескольких месяцев. При синдроме грушевидной мышцы эффективна блокада с помощью местного анестетика и кортикостероида.

Невропатия бедренного нерва проявляется слабостью подвздошно-поясничной мышцы (сгибание бедра) и четырехглавой мышцы бедра (разгибание голени), снижением или выпадением коленного рефлекса, снижением чувствительности по переднемедиальной поверхности бедра и медиальной поверхности голени. Нередко отмечаются выраженные боли ниже паховой складки, усиливающиеся при разгибании бедра. Поражение бедренного нерва – признак патологии забрюшинной области – абсцесса, кровоизлияния в подвздошную мышцу (при передозировке антикоагулянтов, гемофилии, разрыве аневризмы), опухоли. Сходная клиническая картина нередко возникает при диабетической полирадикулопатии (диабетической амиотрофии) и васкулитах.

Невропатия наружного кожного нерва бедра проявляется болью, онемением, покалыванием по переднебоковой поверхности бедра. При осмотре может выявляться лишь легкое снижение чувствительности в этой области. Основная причина – сдавление нерва в области выхода на бедро (на уровне паховой складки) при беременности, ожирении, ношении корсета или тугого пояса, иногда при длительном нахождении в неудобной позе. Нередки спонтанные ремиссии. При необходимости проводят инъекции местного анестетика и кортикостероида в зону сдавления нерва (кнутри и книзу от передней подвздошной оси). Важное значение имеет снижение массы тела. В тяжелых случаях прибегают к декомпрессии или пересечению нерва.

Невропатия малоберцового нерва проявляется слабостью разгибателей стопы и пальцев (свисающая стопа). Нарушения чувствительности выявляются по латеральной поверхности голени и на тыле стопы, при поражении только глубокой ветви нерва – только в первом межпальцевом промежутке. Болевой синдром и выпадение сухожильных рефлексов не характерны. Причиной поражения нерва чаще бывает внешнее сдавление на уровне головки и шейки малоберцовой кости. Это может происходить во время глубокого сна, анестезии, комы, а также вследствие тесной гипсовой повязки. К сдавленню нерва предрасполагает быстрое снижение массы тела (в том числе при раковой кахексии). На этом уровне нерв может сдавливаться у лиц, имеющих привычку долго сидеть, закинув ногу на ногу или вынужденных длительное время работать на корточках (например, при уборке картофеля). Реже причиной дисфункции нерва является сдавление в туннеле (в том месте, где глубокая ветвь пересекает межкостную мембрану между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей). В этом случае парез стопы развивается медленно и обычно сопровождается болями в голени. Нерв может также подвергаться сдавленню ганглием или кистой в области коленного сустава, липомой, опухолью малоберцовой кости.

Лечение прежде всего состоит в фиксации стопы и предупреждении контрактуры с помощью пассивных и активных движений. При медленно нарастающем парезе показана хирургическая декомпрессия.