МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

обусловлены нарушением функционального состояния системы гипоталамус – гипофиз – яичники – надпочечники, регулирующей гормональную функцию яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) возникают ациклично с интервалами 1,5 – 6 мес, продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в периоде полового созревания (ювенильные кровотечения) и в пременопаузе. Могут возникать также в репродуктивном периоде при стрессах, инфекциях, интоксикациях и, как правило, имеют ановуляторный характер.

Ювенильные кровотечения составляют до 10 – 12 % всех гинекологических заболеваний, наблюдающихся в возрасте 12 – 18 лет. В их патогенезе определенная роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры, регулирующие функцию яичников. Особенно неблагоприятно действие тонзиллогенной инфекции. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминозы).

Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной степени зрелости. При этом выраженных гиперпластических изменений в эндометрии, как правило, не происходит. Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.

Ювенильные кровотечения наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе (первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью, гормональноактивной опухолью яичника, прервавшейся беременностью у лиц старше 14 – 15 лет. При нарушениях свертываемости крови имеются указания в анамнезе на перенесенные носовые кровотечения и кровотечения после экстракции зубов, отмечаются кровоточивость десен, петехии, множественные подкожные кровоизлияния. Очень редкой причиной кровотечений в этом возрасте являются миома, саркома, рак шейки матки.

Большую информативную ценность имеет ультразвуковое исследование, при котором определяются увеличение размеров и характерная эхоскопическая картина содержимого полости матки, форма и величина яичников.

Лечение ювенильных кровотечений включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной. При тяжелом состоянии, когда имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25 %) и продолжается кровотечение, показан хирургический гемостаз – выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскоба. Во избежание нарушения целости девственной плевы необходимо пользоваться детскими влагалищными зеркалами, девственную плеву перед операцией обколоть растворенной в 0,25 % растворе новокаина лидазой. Проводят также терапию, направленную на устранение анемии и восстановление гемодинамики: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина (8 – 10 мл/кг), назначают витамины С и группы В, железосодержащие препараты (ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин и др.). Рекомендуются обильное питье, полноценное высококалорийное питание.

При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном, когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены (содержание гемоглобина в крови выше 80 г/л, гематокритное число выше 25 %), проводят гемостаз гормональными препаратами: эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ановлар, бисекурин) назначают по 4–5 таблеток в сутки до остановки кровотечения, которая происходит обычно к концу первых суток. Затем дозу снижают на таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в течение 18 дней. Менструальноподобные выделения после прекращения введения эстроген-гестагенных препаратов бывают довольно обильными; для уменьшения кровопотери применяют глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3 – 4 раза в день, при необходимости – сокращающие маточные средства. В ходе консервативного гемостаза проводят антианемическую терапию: назначают железосодержащие препараты, витамины С и группы В.

Профилактика рецидива ювенильных маточных кровотечений направлена на формирование регулярного овуляторного менструального цикла, проводится в амбулаторных условиях. Оптимальные результаты достигнуты при использовании эстроген-гестагенных препаратов (оральные контрацептивы). Эти препараты назначают на протяжении первых трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день от начала менструальноподобной реакции, затем еще в течение трех циклов с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также чистые гестагены с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 – 6 мес, например норколют, дифастон. Большое значение имеют меры, направленные на оздоровление организма: санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины и С). Больные с ювенильными кротечениями должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога.

Прогноз при соответствующей терапии благоприятный. Отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции яичников может стать причиной бесплодия (эндокринное бесплодие).

Профилактика ювенильных кровотечений включает закаливание с раннего возраста, занятия физической культурой, полноценное питание, разумное чередование труда и отдыха, предупреждение инфекционных болезней, особенно ангины, своевременную санацию очагов инфекции.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30 % всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18 – 45 лет. Причинами могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).

При ДМК репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. В результате в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия. Возрастает риск развития атипической (аденоматозной) гиперплазии и аденокарциномы (рака) эндометрия.

Клиническая картина определяется степенью кровопотери и анемии; при длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возникают изменения в свертывающей системе крови.

Диагноз устанавливают только после исключения заболеваний и патологических состояний, при которых также может наблюдаться маточное кровотечение: нарушенная маточная беременность, задержка частей плодного яйца в матке, плацентарный полип, миома матки с подслизистым или межмышечным расположением узла, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), рак эндометрия, внематочная (трубная) беременность (прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта), поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочными контрацептивами при их неправильном положении или вследствие образования пролежней.

Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Гистологически при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин репродуктивного возраста в эндометрии, как правило, обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию. При рецидивирующих кровотечениях выскабливание проводят под контролем гистероскопии. Во время гистероскопии можно выявить не удаленные при выскабливании полипы и обрывки слизистой оболочки матки, миоматозные узлы, эндометриоидные ходы. Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру миометрия, выявить и определить размеры миоматозных узлов и очагов внутреннего эндометриоза. Кроме того, ультразвуковое исследование имеет важное значение в диагностике маточной и внематочной беременности.

Лечение включает хирургический гемостаз (выскабливание) и профилактику рецидивов кровотечения. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить кровотечение у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в том числе с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как ошибка. При анемии и гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.

Для профилактики рецидивов кровотечения применяют гормональные препараты, состав и дозу которых подбирают в зависимости от результатов гистологического исследования соскоба эндометрия. В современной гинекологической клинике при установлении гистологического диагноза гиперплазии эндометрия проводится гормональная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены (типа оральных контрацептивов одно– или двухфазных: ригевидон, овидон, марвелон и др. или антеовин и др. соответственно), в течение 3 – 6 менструальных циклов с 5-го по 25-й день от начала цикла или дня выскабливания. При рецидивирующей и/или атипической гиперплазии показана терапия в непрерывном режиме препаратами чистых гестагенов: медроксипрогестерона или 17-оксипрогестерона капроната, а также препаратов, обладающих антигонадотропным действием, подавляющих гормональную функцию яичников (например, заладекс). Препараты назначают в течение 3 – 6 мес в непрерывном режиме с последующим гистологическим исследованием соскоба эндометрия.

Прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. У 3 – 4 % женщин, не получающих адекватной терапии, возможна эволюция гиперпластических процессов эндометрия (аденоматоз, атипическая гиперплазия) в аденокарциному. Прогестерондефицитное состояние является благоприятным фоном для развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, эндометриоза. Риск возникновения эндометриоза резко возрастает при повторных выскабливаниях слизистой оболочки матки.

Профилактика такая же, как при ювенильных кровотечениях. К эффективным профилактическим мерам относят также применение оральных контрацептивов, которые не только снижают частоту нежелательных беременностей, а следовательно, и абортов, но и подавляют пролиферативные процессы в эндометрии.

Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде менопаузы (пременопаузальные) у женщин 45 – 55 лет являются самой частой гинекологической патологией. Эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте.

Состояние больных так же, как и при дисфункциональных маточных кровотечениях других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), эти кровотечения у женщин в возрасте 45 – 55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды.

Диагноз затруднен, так как в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией.

Для выявления органической внутриматочной патологии проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. После этого выполняют гистероскопию, гистерографию и ультразвуковое исследование матки и яичников. Последнее позволяет выявить увеличение одного из них, что следует расценивать как признак гормонально-активной опухоли.

Основным лечебным мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания недопустимо. В дальнейшем тактика лечения определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание дисфункционального маточного кровотечения с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки.

Для профилактики рецидивов кровотечения в период после выскабливания применяют только чистые гестагены. Следует учитывать, что терапия препаратами гестагенов и эстрогенов в любом возрасте противопоказана при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение, гипертоническая болезнь (при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.

Препараты назначают в непрерывном режиме в течение 3 – 6 мес под контролем состояния эндометрия с помощью ультразвукового исследования (влагалищным датчиком). В последние годы у женщин с ДМК в климактерическом периоде в возрасте старше 50 лет применяют резекцию эндометрия с помощью специального прибора резектоскопа. Под контролем зрения резецируют лазерным ножом слизистую оболочку матки, после чего стенки ее полости претерпевают рубцовые изменения и сама полость частично или полностью облитерируется.

Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный. Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных кровотечениях может достигать 40 %). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются ожирение, клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия. Установлено, что у женщин, применявших оральные контрацептивы, дисфункциональные маточные кровотечения в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно рассматривать как профилактику этих кровотечений.