ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы играет важную роль в клинике нервных болезней. Предложено огромное число проб и методов для изучения, однако проблема объективной оценки состояния тонуса вегетативных приборов остается еще трудно разрешимой. Особенно сложна трактовка получаемых результатов исследования. По результатам только одного из методов исследования нельзя выносить суждения о состоянии вегетативной нервной системы в целом Как известно, функции вегетативной нервной системы разнообразны и каждая отдельная проба свидетельствует о состоянии определенного прибора или отдельной функции, обеспечиваемых вегетативной нервной системой.

О тонусе вегетативной нервной системы в целом можно лишь говорить на основе анализа большого числа различных проб и методов. Клинические наблюдения и клинико-физиологические исследования свидетельствуют, что обычно невозможно безоговорочно судить о преобладании тонуса одного из двух отделов вегетативной системы (симпатикотония или ваготония).

Как правило, наблюдается пестрая картина ответных реакций, указывающая на преобладание парасимпатического тонуса в одной из эффекторных систем и симпатического в других. Предложенные методы исследования можно разделить на клинические, инструментальные и гуморальные.

Клинические пробы наиболее распространены и легко выполнимы в любых условиях.

Вагальные рефлексы. В основе их лежит раздражение различных рецепторных зон, призодящее к повышению тонуса-парасимпатических приборов.

Глазодвигательный рефлекс Ашнера-Дании больного исследуют в положении лежа. Производят поочередное надавливание на боковую поверхность глаза 1 и II или II и III пальцем правой руки в течение 20-40 секунд. Одновременно ис-следуют частоту пульса и уровень артериального давления. Максимальное замедление пульса возникает на 15-30-й секунде и длится 20-60 секунд после прекращения давления. У здоровых людей число сердечных сокращений замедляется на 12 (при пульсе 74 удара в минуту). При замедлении пульса более чем на 16 ударов реакция считается усиленной. Если пульс учащается, говорят об извращенной реакции, при отсутствии сдвигов - об отрицательной реакции.

Тройнично-вагальный рефлекс Русецкого.

Фарадическим током раздражают кожу на месте выхода ветви тройничного нерва из костных отверстий. В ответ происходит замедление пульса, дыхания, снижение артериального давления. Рефлекс на конвергенцию глаз. Испытуемый смотрит в течение 15 секунд на предмет, расположенный на расстоянии 1 см от основания носа. При этом замедляется пульс и снижается артериальное давление.

Шейный вегетативный рефлекс. В течение 20-30 секунд производится давление на ствол общей сонной артерии на уровне верхней трети грудино-ключичной мышцы - происходит замедление пульса на 6-12 ударов.

Эпигастральные (солярный) рефлекс Томару. Оказывают давление на участок брюшной стенки между мечевидным отростком и пупком в течение 20-30 секунд. Ответная реакция заключается в замедлении пульса (на 4-12 ударов в минуту), снижении артериального давления.

Кожно-сердечный рефлекс. Рефлексогенной зоной для него может быть любой участок кожи, однако максимальная реакция вызывается с области подкрыльцовой впадины, подошвы, живота, лица, раздражение этих зон производится различно щекотание, уколы, щипки, раздражение фарадическим током. Ответная реакция возникает в виде замедления пульса и учащения дыхания.

Клиностатический рефлекс. Исследуемый плавно и спокойно переходит из вертикального положения в горизонтальное. В ответ возникает замедление пульса на 4-6 ударов в минуту (положительная реакция). Реакция считается резко положительной, когда пульс замедляется на 8-12 ударов. Ортостатический рефлекс. Исследуемый, находящийся в положении лежа, плавно встает. В ответ регистрируется ускорение пульса на 6-24 удара в минуту (положительная реакция). При резко положительной реакции пульс учащается более чем на 24 удара, снижается артериальное давление. Определение величины зрачка широко используется в клинике При усилении симпатической иннервации глаз отмечается расширение зрачка, при парасимпатической-сужение. Размер зрачков определяется на глаз. а также с помощью измерения величины зрачка специальной линейкой с миллиметровым делением Исследуется также реакция зрачков на закапывание в конъюнктивальный мешок 1-2 капель раствора адреналина пилокарпина (1:1000), вызывающее сужение зрачка (миоз).

Цилиоспинальный рефлекс. При болевом раздра-жении боковой поверхности шеи на стороне раздражения возникает расширение зрачка.

Волосковые (пиломоторные) рефлексы вызываются механическим путем: пощипыванием кожи трением, прикосновением льда, раздражением эфиром и хлорэтилом. Наиболее четко этот симптом наблюдается при раздражении задней поверхности шеи. В ответ возникает <гусиная> кожа в области раздражения или по всей подвергавшейся воздействию половине тела В патологических случаях при раздражении ниже уровня пораженного сегмента спинного мозга пиломоторный рефлекс, распространяясь вверх, достигает лишь нижней границы патологического очага. Волосковый рефлекс, таким образом, может быть использован с целью топической диагностики.

Потовые рефлексы вызываются различными способами: согреванием тела. введением потогонных веществ или теплых потогонных напитков, местным кожным раздражением (повторные уколы ладони, раздражение электрическим током) Механизм действия указанных приемов различен пилокарпин оказывает влияние на концевые потоотделительные аппараты, согревание - на спинно-мозговые центры, аспирин - на гипоталамические потоотделительные центры. Оценка степени ответного потоотделения производится с помощью различных объективных методов наблюдения секреции под микроскопом прикладывание к коже ваты или лакмусовой бумажки (с последующим взвешиванием), припудривание тела угольной пылью с последующим сдуванием (в местах, где выделился пот, пыль задерживается). Наибольшее распространение получил метод Минора. Кожу покрывают спирто-масляным раствором йода (Jodi puri 15,0; 01. Ricini 100,0; Spiritus Vini 900,0). После высыхания раствора кожу припудривают крахмалом. В местах выделения пота йод соединяется с крахмалом - появляется фиолетово-черная окраска. Целесообразнее покрывать не все тело сплошь (плохо переносится больными), а наносить широкие полосы. Метод позволяет наглядно определить топографию потоотделительных расстройств.

Имеет значение и характер выделяемого пота: при раздражении парасимпатической системы отделяется жидкий, водянистый, обильный, пот, при возбуждении симпатического отдела - скудный, вязкий.

Исследование проницаемости сосудов. Проба на гидрофильность Мак Клюра и Олдрича. Внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. Образующийся при этом пузырек постепенно рассасывается. Регистрируют время полного его исчезновения. Последнее зависит от локализации пробы (на кисти быстрее, чем на предплечье) и возраста исследуемых (у взрослых60 минут, у детей 50-60 минут). Способ Румпель Лееде. Резиновую манжетку или бинт накладывают на руки на 10-15 минут. Проба считается положительной, если появляются мелкие кожные кровоизлияния, чаще всего в области локтевого сгиба, реже - плеча и предплечья. А. И. Нестеров предложил производить сдавление конечности в течение 3 минут манжеткой под давлением 230-240 мм рт. ст.

Фармакологические кожные пробы. Различные вещества вводят внутрикожно или наносят на скарифицированную кожу. Используют вещества, вызывающие спазмы сосудов (адреналин) и расширение сосудов (гистамин). Первые вызывают белое пятно, вторые - папулу, вокруг которой располагается красное пятно неправильной формы. Наблюдая за скоростью образования и исчезновения пятен, а также их величиной, можно сделать некоторые выводы о состоянии и реактивности кожных сосудов.

Исследование сосудистой иннервации. Белый дермографизм вызывается быстрым и легким штрихом на коже острым концом металлической или деревянной палочки. Через 8-20 секунд после раздражения появляется белая полоска, которая держится от 1 до 5-10 минут.

Красный дермографизм. Вызывают медленным и сильным штрихом по коже тупым концом металлической палочки. Через 5-15 секунд возникает красная полоска, сохраняющаяся от нескольких минут до 1-2 часов. Степень реакции зависит от места приложения раздражения

Возвышенный дермографизм. Производят сильное давление на кожу тупым предметом. Через 1-2 минуты появляется бледноватый валик, сохраняющийся длительное время. В отличие от белого и красного дермографизма, возникающего у здоровых людей, возвышенный дермографизм обнаруживается лишь при патологии (особенно часто при аллергических заболеваниях). Рефлекторный дермографизм. Производят сильное штриховое давление на кожу острым предметом. Через 5 - 30 секунд появляются розово-красные (реже белые) пятна, занимающие полосу в 1-6 см. Контуры пятнистости неровные, фестончатые. Реактивные явления держатся от 30 секунд до 10 минут. Определении плече-височного коэффициента Маркелова-Ровинского. С помощью специальной манжетки (4 см. ширины и 20 см длины) измеряют височное давление. В норме максимальное давление равно 60-70 мм рт. ст., среднее - 50-55 мм. Коэффициент отношения максимального височного и плечевого давления равен 0,5. Височное давление бывает асимметричным при органических односторонних церебральных процессах. Локальное повышение его свидетельствует о регионарной гипертонии.

Инструментальные пробы. Исследование электрического сопротивления кожи. Определяется проводимость постоянного тока через кожу. Степень сопротивления зависит от состояния кожи - потливости, влажности, гидрофильности, кровоснабжения. Электропроводность в норме одинакова на симметричных участках тела, степень ее различна на лице, туловище, конечностях.

Определение ультрафиолетовой биодозы. Проба заключается в получении минимальных видимых изменений на коже при ультрафиолетовом облучении в зависимости от длительности экспозиции и расстояния горелки от облучаемой кожи.

Исследование терморегуляции в настояще время используются электрокожные безинерционные термометры. Уровень температуры кожи зависит от тонического состояния кожных артериол. Расширение их приводит к увеличению температуры, сужение - к снижению ее. Абсолютные величины температуры неодинаковы на различных участках тела (открытых и закрытых, дистальных и проксимальных). Учитываются также соотношение между различными участками кожи и суточные колебания температур. Для изучения терморегуляции используется ряд функциональных проб. Наиболее распространена ручная горячая ванна, до и после которой измеряют кожную температуру. Важное значение имеет определение термоасимметрий, имеющих место при односторонних поражениях периферической нервной системы (радикулиты различной локализации, невралгия тройничного нерва и т. д.), а также вегетативной дисфункции. К числу широко распространенных проб относится терморегуляционный рефлекс Щербака: измеряют ректальную температуру, после чего в течение 20 минут делают однокамерную ручную ванну (температура 45). По окончании процедуры температуру измеряют в прямой кишке в течение 45 минут с интервалами через каждые 15 минут.

В норме ответная реакция состоит из двух фаз: 1) подъем температуры на 0,3-0,5;

2) возвращение к исходным цифрам. В патологии рефлекс может отсутствовать вообще или извращаться (снижение температуры с последующим подъемом).

Капилляроскопия. Изучение капилляров с помощью микроскопа лучше всего производить на складке кожи у основания ногтя Помимо визуального наблюдения, можно производить и фотографирование. Изучается состояние фона: количество, величина и форма капиллярных петель, соотношение артериальных и венозных браншей. переходного колена, скорость кровотока.

Осциллография-объективный метод регистрации уровня артериального давления. Определяют максимальное, минимальное и среднее гемодинамическое давление, исследуют также состояние тонуса артерий крупного и среднего калибра путем определения осцилляторного индекса (величина в миллиметрах осцилляции на уровне измерения среднего давления). Особое значение имеет одновременное измерение давления слева и справа, производимое двусторонним осциллографом.

Плетизмография- измерение колебания объема конечности или ее части. Колебания связаны с притоком крови, и, следовательно, метод определяет степень кровенаполнения. Используются водные плетизмографы типа Моссо-Новицкого, с помощью которых записывают плетизмограмму всей руки. Большое распространение получают воздушные пальцевые плетизмографы. Их преимущество в возможности одновременной записи плетизмограмм с различных конечностей. Плетизмография широко используется для изучения безусловных и условных сосудистых рефлексов. Изучаются время поступления, глубина и длительность указанных реакций.

Реография - получивший в последние годы распространение новый метод изучения сосудистой системы. Используют переменный ток высокой частоты для определения сопротивляемости в одном из участков тела В момент притока крови сопротивление увеличивается, регистрируется кривая, совпадающая со сфигмограммой (записью пульса), но отличающаяся от последней фор-мой. Принципиальное значение реографии для неврологии заключается в возможности записи кровенаполнения сосудов головного мозга, в частности бассейна внутренней сонной артерии (реоэнцефалиграфин), гуморальные исследования. В венозной крови исследуют содержание веществ, оказывающих симпатическое и парасимпатическое действие на различные биологические объекты (биологические методы). Химическим путем изучают также содержание в крови ряда биологически активных веществ.

Биологические методы. На изолированном сердце лягушки изучают содержание в крови симпатинов - веществ, оказывающих на сердце действие, сходное с раздражением симпатических нервов. Спинную мышцу пиявки используют в качестве объекта для исследования уровня ацетилхолина в крови. Наряду с ацетилхолином (медиатором парасимпагической системы) исследуют и ферменты, разрушающие его (истинная и ложная холинэстераза). Наличие в эритроцитах и плазме крови этих ферментов ставит под сомнение возможность определения в крови свободного ацетилхолина. Некоторые исследователи считают, что указанным метилом изучается какие-то парасимпатикотрипное вещество, близкое по действию к ацетилхолину,

Химические методы. С их помощью изучают содержание в крови адреналиноподобных веществ (свободный адреналин, норадреналин, другие адреналиноподобные вещества), свидетельствующих в определенной степени (при сопоставлении с уровнем других биологически активных веществ) о тонусе симпатической нервной системы.

В последнее время, помимо крови, объектом для изучения адреналиноподобных веществ стала и моча. Исследуется также уровень содержания гистамина и разрушающего его фермента-диаминоксидазы (гистаминазы) в крови, играющей важную роль при ряде патологических процессов (нарушение вегетативных функций, аллергические состояния).