НЕВРОЗЫ

К неврозам относят группу заболеваний, в основе которых лежат временные функциональные нарушения нервной системы, обусловленные перенапряжением основных нервных процессов (возбуждение, торможение) и их подвижности и возникающие под влиянием острых или длительных психотравмирующих факторов.

Перенапряжение раздражительного процесса возникает в случаях воздействия на нервную систему чрезмерно сильных раздражителей, что приводит нервные клетки в состояние запредельного торможения. Перенапряжение тормозного процесса может наступить под влиянием большой продолжительности торможения, а также в случаях трудной дифференцировки (перенапряжение одного из видов внутреннего торможения), наконец, перенапряжение подвижности нервных процессов может возникнуть при быстрой и частой смене положительного раздражителя на тормозной или наоборот.

Значительную роль в изучении патофизиологических механизмов и сущности неврозов сыграли исследования И. П. Павлова и его учеников. Особенно много ценных фактов при изучении биологических механизмов было получено при создании экспериментальных моделей неврозов (М. К. Петрова и др.).

При этом были установлены следующие наиболее важные положения:

неврозы скорее и легче возникают у животных со слабым и неуравновешенным типом нервной системы. Под влиянием тех или иных ослабляющих организм воздействий неврозы могут возникнуть и у животных с уравновешенным типом нервной системы. Основные нарушения при экспериментальных неврозах выражаются в ослаблении нервных процессов, дезорганизации их и появлении гипнотических фазовых состояний. Кроме того, было показано, что в эксперименте можно создать особые патологические пункты в коре головного мозга, которые отличаются инертностью, застойностью тормозного или раздражительного процесса. Выраженные функциональные нарушения нервной деятельности у животных с экспериментальными неврозами нередко влекут за собой появление ряда сомато-вегетативных отклонений (нарушения сердечно-сосудистой деятельности, функций пищеварения, дыхания, выделения и др.). Естественно, что данные, полученные в эксперименте на животных, не могут быть безоговорочно перенесены при анализе неврозов у человека. Учитывая наличие лишь у человека второй сигнальной системы и ее роль в возникновении неврозов, И. П. Павлов к чисто человеческим неврозам относил истерию и психастению. Известно также, что И. П. Павлов на основании соотношении сигнальных систем разделял всех людей на три основных типа высшей нервной деятельности: художественный тип с преобладанием первой сигнальной системы над второй, мыслительный с преобладанием второй сигнальной системы над первой и средний тип - с уравновешенностью первой и второй сигнальных систем. Практически у любого человека с тем или иным типом нервной системы, оказавшегося в чрезмерно трудной ситуации, может наступить срыв высшей нервной деятельности, возникнуть невроз. Но вместе с тем показано, что, например, истерический невроз развивается именно у лиц с художественным типом высшей нервной деятельности, неврастения - у лиц со средним типом, психастения и невроз навязчивых состояний скорее могут возникнуть при определенных условиях у лиц мыслительного типа. Важно учитывать и то обстоятельство, что неврозы скорее возникают у людей с крайним типом высшей нервной деятельности, а именно со слабым и неуравновешенным Появление у больного во время соматического заболевания или по окончании его ряда признаков, напоминающих тот или иной невроз, не дает еще оснований говорить о неврозе в истинном его понимании. В этих случаях речь может идти лишь о наличии невротического синдрома соматогенного характера и, следовательно, терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение основного соматического заболевания.

Многие исследователи выделяют четыре основных невроза: истерию, неврастению, невроз навязчивых состояний и психастению.

Истерия. Начало заболевания может быть острым под влиянием внезапной тяжелой психической травмы или, чаще, медленным, когда психотравмирующая обстановка действует на протяжении длительного времени.

Клинические проявления истерии весьма разнообразны и могут внешне напоминать многие, хорошо известные заболевания. Не случайно Сиденгам еще в XVII веке говорил, что истерия <подражает всем болезням>. Полиморфизм клинических симптомов при истерии связан также и с тем, что больным этого рода весьма свойственны подражания и повышенная внушаемость. Основные нарушения при истерии могут быть сведены к группе неврологических и психопатологических. Одно из ярких проявлений истерии - истерический припадок. Он возникает в прямой связи с воздействием психогенных факторов или под влиянием того (при последующих приступах), что настоящая ситуация чем-то напоминает психотравмирующую обстановку, во время которой возник первый припадок. Иногда припадок может быть спровоцирован расспросом больного о его прежних припадках. Структура и последовательность двигательных проявлений припадка весьма полиморфны и представляются в значительной мере индивидуальными в каждом конкретном случае. Лишь иногда при первом впечатлении истерический припадок может напоминать картину судорожного эпилептического припадка (см. Эпилепсия), но более внимательный анализ показывает отсутствие последовательной смены тонических и клонических судорог, коматозного состояния сознания, наблюдаемых при эпилепсии. Более того, движения больного с истерическим припадком нередко отражают психотравматизирующую ситуацию, предшествовавшую припадку. Например, больной, у которого первый припадок возник после нападения на него, во время приступа производил весьма выразительные оборонительные движения, закрывая голову и лицо руками, дрожал, на лице была мимика страха и т. п. Реже движения во время припадка носят хаотический характер: больной стучит ногами, разбрасывает руки, надувает щеки, плачет, смеется, производит форсированные дыхательные движения, стискивает зубы, стонет и т. п. Сознание во время припадка полностью не нарушено. Чаще всего можно говорить лишь о сужении поля сознания (сумеречное состояние сознания). На это указывает ряд фактов. При падении во время припадка больные обычно не получают сколько-нибудь серьезных повреждений, не бывает также прикусов языка, непроизвольного мочеотделения. У больных во время припадка сохраняется реакция на болевые раздражения, зрачки реагируют на свет, вызываются сухожильные и защитные рефлексы. Более того, больные во время припадка нередко реагируют на замечания окружающих. Иногда им можно <подсказать> те или иные изменения в двигательных или эмоциональных проявлениях припадка. Наконец, истерический припадок иногда удается полностью или временно прекратить воздействием более или менее сильных раздражителей (уколы булавкой, обрызгивание холодной водой, повелительный тон врача и т. п.). Длительность истерического припадка по сравнению с эпилептическим намного больше. Обычно он продолжается 15-20 минут, а иногда несколько часов. Продолжительность его обычно увеличивается при скоплении вокруг больного людей, особенно если они проявляют беспокойство. По окончании припадка у больных не наступает сна, как это нередко бывает при эпилепсии.

Большое место в клинической картине истерии занимают неврологические нарушения. У больных наблюдаются параличи, парезы, различной степени расстройства болевой чувствительности, координации движений, гиперкинезы, расстройства речи по типу заикания, афонии, мутизма или сурдомутизма. Параличи и парезы могут захватывать одну конечность или протекать по типу параплегий и реже тетраплегий. Параличи могут сопровождаться спастическим состоянием мышц или, наоборот, напоминать вялый паралич. Ни в том, ни в другом случае не обнаруживаются изменения сухожильных рефлексов, отсутствуют патологические симптомы, нет трофических расстройств, нарушений функций тазовых органов, т. е. при неврологическом обследовании не удается обнаружить признаков органического поражения центральной или периферической нервной системы. Помимо параличей и парезов, при истерии могут быть местные контрактуры. Кроме контрактур конечностей, развивающихся в результате длительного паралича, нередко наблюдаются такие местные мышечные контрактуры, как кривошея, блефароспазм, спазм конвергенции, реже камптокормия (спазм мускулатуры, сгибающей туловище), истерический тризм и др. К двигательным нарушениям при истерии относится и ряд речевых расстройств: мутизм, сурдомутизм, афония, заикание. При мутизме больные полностью утрачивают возмож-ность говорить, но сохраняют способность к письменной речи. Контакт с окружающими они поддерживают жестами или письменно и при этом не делают никакой попытки произнести хотя бы одно слово или звук. Сурдомутизм наблюдается как одно из проявлений постконтузионного синдрома, генез которого связывается с развитием запредельного торможения центрального отдела слухового анализатора с иррадиацией этого торможения на речедвигательные центры. Афония (беззвучность речи) может явиться самостоятельным признаком истерии или возникает при обратном развитии мутизма. То же самое можно сказать и о заикании. Нередко истерические параличи или парезы сочетаются с нарушением чувствительности, зоны которых не укладываются в анатомическую иннервацию ни по центральному, ни по периферическому типу; локализация их отражает анатомические представления больного о границах частей конечностей. Например, анестезия всей руки начинается с уровня плечевого сустава до пальцев кисти.

Могут быть анестезии по типу <перчаток>, <носков>, <чулок>. При гемиплегии (существенно, что поавосторонняя гемиплегия не сопровождается речевыми расстройствами) граница нарушения чувствительности проходит строго по средней линии. Кроме нарушений чувствительности, связанных с параличами, при истерии нередко наблюдается анестезия или гиперестезия как самостоятельный признак; локализация их весьма разнообразна. При истерии часто встречается синдром двигательных расстройств, известный под названием астазия-абазия, проявления которой состоят в том, что больной не может стоять и ходить при сохранности всех движений и мышечной силы в ногах в положении лежа. Степень выраженности астазии - абазии различна. В легких случаях обнаруживается неуверенность при ходьбе, шатание в разные стороны, стремление держаться за стены, окружающие предметы. В выраженных случаях полностью утрачивается возможность к передвижению: больной при попытке поставить его на ноги начинает шататься в разные стороны, делает ряд ненужных, подчас вычурных движений ногами, туловищем, как бы демонстрируя свою беспомощность, и падает или же стоит, крепко ухватившись за кровать, стул и т. п.; но не может сделать ни одного шага. Иногда же после категорического требования врача больной, крепко держась за его руку, достаточно хорошо начинает передвигаться, но как только эта опора исчезает, он тотчас шатается и падает.

Гиперкинезы при истерии весьма разнообразны: дрожание всего тела, головы, отдельных конечностей, тикообразные сокращения мышц лица. Дрожание может быть мелким или крупным. Внешне они могут напоминать гиперкинезы при хорее и атетозе. Во сне гиперкинезы исчезают, при отвлечении больного - ослабевают, при волнении, при обращении на них внимания - усиливаются. Возникают они в прямой связи с психической травмой. В основе двигательных нарушений при истерии лежат функциональные нарушения в двигательном анализаторе: при параличах развивается торможение отдельных участков двигательного анализатора коры и подкорковой области, при гиперкинезах - торможение в определенной области коры с возбуждением по закону положительной индукции, двигательных центров подкорковой области.

Из расстройств органов чувств при истерии чаще наблюдаются те или иные нарушения зрения: слепота на один глаз, на оба глаза (амавроз), сужение поля зрения. Существенно, что при амаврозе больные сохраняют возможность свободно двигаться или производить иные более точные действия. Фотореакция зрачков сохранена.

К сомато-вегетативным функциональным нарушениям при истерии относят ряд проявлений: рвоту, икоту, отрыжку, спазм пищевода, анорексию, метеоризм, полиурию, анурию (вследствие спазма сфинктеров мочевого пузыря), тахикардию, одышку и многие другие.

Из психопатологических проявлений чаще всего наблюдается истерическое сумеречное состояние (сужение сознания), которое характеризуется своеобразным выключением больного из реальной обстановки. Определяющим же все поведение больного в этот период являются овладевающие больным и не редко принимающие галлюцинаторный характер представления. Поведение больных в таких состояниях отличается большой выразительностью, театральностью. Всю окружающую реальную обстановку больные воспринимают под определенным углом зрения. Они как бы разыгрывают целые сцены, воспринимая и оценивая все вокруг происходящее сквозь призму захватывающих их переживаний и представлений. Длительность подобных расстройств сознания исчисляется часами или днями. По выходе, из сумеречного состояния сознания больные не могут вспомнить все, что с ними было.

Разновидностью сумеречного состояния сознания является так называемый амбулаторный автоматизм, во время которого больные производят ряд сложных привычных действий при отсутствии полной ясности сознания.

Близки по своим проявлениям к амбулаторному автоматизму так называемые истерические фуги - сложные целенаправленные действия больных в состоянии глубокого нарушения сознания с последующей амнезией происшедшего. Иногда можно наблюдать приступы истерического сна, внешние признаки которого напоминают картину обычного сна. Кроме того, к истерическим нарушениям сознания относят чаще всего наблюдаемые в условиях судебной ситуации пуэрилизм и псевдодеменцию. При пуэрилизме в поведении больных, в манере отвечать на вопросы, в их эмоциональных реакциях доминируют черты детскости. Например, взрослая женщина, находясь в таком состоянии, начинает играть в куклы, говорить детским лепетом, радуется, как ребенок, показанной ей безделушке или плачет; если погрозить ей пальцем, и т. п. При псевдодеменции больные на самые элементарные вопросы дают глубоко неверные ответы. При этом чем проще вопрос, тем чаще неверный ответ. Например, больной не может сосчитать пальцев на руках, правильно ответить, сколько у него глаз и т. п. При беседе больные с псевдодеменцией усиленно таращат глаза, наморщивают лоб, нелепо ведут себя.

Все перечисленные выше нарушения при истерии, обнаруживаемые с большей или меньшей частотой у такого рода больных, обычно протекают на фоне определенных особенностей личности и характера. Наиболее постоянной для истерического характера является выраженная эмоциональная неустойчивость, что особенно отчетливо обнаруживается в легкости перемены настроения по незначительным поводам от плохого и даже отчаянного до чрезмерно радостного, ликующего. Вместе с тем эмоции их носят крайне поверхностный характер. Повышенная эмоциональность и впечатлительность таких лиц выражаются также в том, что в своем поведении, решении тех или иных вопросов они в основном руководствуются чувствами, а не рассудком (эмоциональная логика). Нередко обнаруживаются также эгоцентризм, повышенная внушаемость, стремление быть в центре внимания, склонность к фантазированию. Последнее связано с повышенной самовнушаемостью этих больных. Нередко эмоциональную сферу больных истерией сравнивают с эмоциями детей (<взрослые дети>).

Течение истерии во многом зависит от выраженности и тяжести основных проявлений заболевания. Периоды улучшения могут прерываться обострениями, которые в основном зависят от внешних ситуационных факторов и соматического благополучия. При проведении дифференциального диагноза истерии следует помнить о том, что истерические нарушения в виде наслоений к основной симптоматике могут быть в течении некоторых органических заболеваний центральной нервной системы (последствия травмы головного мозга, начальный период рассеянного склероза, энцефалиты, иногда в начале шизофренического процесса). Патофизиологической основой невроза, по многочисленным данным И. П. Павлова и его школы, является общий слабый тип нервной системы в сочетании с нарушением соотношения силы корковой и подкорковой деятельности, со значительным преобла-данием последней, а также с неуравновешенностью сигнальных систем - преобладанием первой сигнальной системы над второй (художественный тип высшей нервной деятельности). Слабость коры выявляется легкостью возникновения в ней запредельного торможения под воздействием внешних раздражителей и появлением фазовых состояний большей или меньшей продолжительности. Указанные основные физиологические особенности нервной дея-тельности больных истерией делают понятными многие клинические проявления, наблюдаемые в практике. Повышенная тормозимость слабой коры обусловливает склонность к возникновению состояний возбуждения подкорковой области по закону положительной индукции (истерический припадок) и, наоборот, распространение торможения из корковых отделов мозга на нижележащие подкорковые образования влечет за собой различные картины обездвиженности то общего (ступор), то локального (парезы, параличи конечностей) порядка.

Лечение. Прежде всего необходимо по возможности устранить те психотравмирующие влияния, которые обусловливают появление болезненных состояний. Рекомендация в ряде случаев к перемене жизненных условий может иметь существенное значение для дальнейшего течения заболевания. Положительное влияние оказывает систематическая психотерапия в сочетании с общеукрепляющим лечением, строгим режимом труда и отдыха. При лечении отдельных проявлений заболевания, помня о повышенной внушаемости больных, необходимо использовать различные виды суггестивной терапии - прямое (гипноз) или косвенное внушение. Последнее состоит в том, что словесное влияние сочетается с применением физиотерапевтического агента или лекарственных веществ (например, фарадизация парализованной конечности с разъяснением терапевтической роли этого мероприятия). Хороший эффект при лечении двигательных нарушений, мутизма, сурдомутизма и т. п. оказывает применение так называемых амиталкофеиновых растормаживаний. Для этого вначале больному вводят подкожно 1 мл 20% раствора кофеина и через 4-5 минут после этого внутривенно медленно вливают 3-6 мл свежеприготовленного 5% раствора амиталнатрия. В момент введения амиталнатрия врач дает разъяснение, направленное на ликвидацию болезненных нарушений. Указанные процедуры можно применять в ка-честве курсового лечения-5-10 сеансов. В этих же целях могут быть использованы внутривенные вливания 30% раствора спирта по 50-60 мл. Для снятия повышенной эмоциональной возбудимости широко используют различные седативные и физиотерапевтические средства: препараты валерианы, пустырника, спли брома, андаксин, либриум, малые дозы аминазина (0,00.05 г) и резерпина -(0,25 мг), теплые солено-хвойные ванны и др.

Неврастения - нарушение высшей нервной деятельности, возникшее в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса или же перенапряжения подвижности основных нервных процессов. Неврастения чаще возникает у лиц со средним типом высшей нервной деятельности, с уравновешенными сигнальными системами. Неврастению как самостоятельный невроз необходимо отличать от неврастенического синдрома, нередко наблюдаемого в начальных стадиях развития ряда органических заболеваний нервной системы (например, прогрессивный паралич, сифилис мозга, церебральный атеросклероз, шизофрения и др.), а также при астенических состояниях в течение многих тяжелых соматических и инфекционных заболеваний. Причиной неврастении чаще всего является чрезмерное или длительное переутомление, сочетающееся с отрицательными эмоциональными переживаниями (волнения, страх, тревожные ожидания, постоянные огорчения, чувство Неприязни к выполняемой работе, спешка и т. п.), а также при наличии ослабляющих организм факторов в виде постоянного нарушения режима, сна, питания, хронических интоксикаций (алкоголь, чрезмерное курение). Причиной перенапряжения подвижности нервных процессов может явиться постоянная необходимость в частых и экстренных переключениях внимания для выполнения различного рода работ, сопряженных с волнением и беспокойством. Одним из основных признаков заболевания является так называемая раздражительная слабость, выражающаяся в повышенной возбудимости нервной системы и одновременно быстро наступающей истощаемости, утомляемости ее. Такие больные на незначительные замечания или иные внешние раздражители нередко отвечают бурными вспышками гнева с криком, бранью, но тотчас быстро успокаиваются, нередко сожалея о происшедшем, становятся угнетенными, иногда плачут, сетуют на свою несдержанность, нетерпеливость. Реже в картине заболевания преобладает не раздражительная слабость, а подавленное, угнетенное настроение. Больные становятся мрачными, их ни что не интересует.

Вследствие быстрой утомляемости трудоспособность больных все больше снижается. Приступив к той или иной работе с твердым намерением выполнить ее, больной вскоре уже устает и прекращает начатое дело. Большую роль при этом играют ослабление, истощение активного внимания. Например, начав чтение, больные очень скоро ловят себя на том, что они то и дело теряют основную мысль произведения. В связи с этим приходится вновь возвращаться к предыдущей странице, а иногда и к отдельной фразе, перечитывать ее по нескольку раз. В связи с ослаблением внимания появляется повышенная отвлекаемость: мешает малейший шум в помещении, на улице и др. Больные часто предъявляют жалобы на плохую память. При объективном же исследовании функций памяти она не бывает сколько-нибудь нарушена, но отчетливо обнаруживаются признаки ослабления внимания. Для больных неврастенией весьма характерным является расстройство сна. Сон становится крайне поверхностным, нередко сопровождается неприятными, тревожными сновидениями. Больные плохо засыпают, часто просыпаются среди ночи от малейшего шороха. Неприятные ощущения в теле, столь нередко отмечаемые такими больными, при засыпании усиливаются, обостряются. Плохой сон не приносит надлежащего отдыха, поэтому утром больные чувствуют себя вялыми, сонливыми и нередко с трудом могут встать. Повышенная возбудимость проявляется в обостренном восприятии громких звуков (вздрагивают от неожиданных звуков), яркого света, резких запахов. Больные плохо переносят даже незначительные болевые раздражения, например инъекции. Наряду с обостренной чувствительностью к внешним раздражителям обнаруживаются признаки повышенной чувствительности к интерорецепторным и проприоцептивным импульсам. В связи с этим больные нередко жалуются на головные боли в виде ощущения стягивания головы <обручем>, давления <каски>, покалывания и боли в сердце, сердцебиения, нарушения ритма сердечной деятельности, шум в ушах, тянущие ощущения или боли в спине, мелькание <черных мушек> перед глазами, иногда на частые позывы к мочеиспусканию. Нередко больные неврастенией предъявляют жалобы на расстройства половой функции, которые выражаются или в снижении полового влечения.

У некоторых больных снижается или полностью утрачивается аппетит, а также появляются отрыжка, запор, изжога и другие диспепсические нарушения. Даже незначительные волнения вызывают покраснение или побледнение лица, потливость ладоней. сухость во рту. сердцебиение. Наличие всех этих ощущений, ранее не имевших места, у одних больных вызывает беспокойство и опасения, не развиваются ли у них серьезные заболевания внутренних органов, у других возникают навязчивые страхи различного содержания, например кардиофобия (см. ниже). При неврологическом обследовании обнаруживаются равномерное повышение сухожильных и защитных рефлексов, умеренная общая гиперестезия, тремор век, языка и вытянутых пальцев рук, усиление глоточного рефлекса. нередко разлитой красный дермографизм, гипергидроз конечностей, ци.аноз их.

Клинико-физиологический анализ неврастении позволяет выделять как бы две формы этого заболевания:

1) гиперстеническую форму с преобладанием симптомов повышенной возбудимости, раздражительности. с колебаниями настроения на протяжении дня;

2) гипостеническую форму, при которой основными признаками являются вялость, апатия, пониженное настроение в течение всего дня. Повышенная сонливость днем; в основе этой формы лежит ослабление не только тормозного, но и раздражительного процесса. Практически чаще встречаются больные с первой гиперстенической формой неврастении.

При проведении дифференциального диагноза неврастении наибольшие трудности представляет отграничение этого невроза от астенических состояний соматогенного порядка, центральное место в симптоматике которых занимают повышенная физическая утомляемость, апатия, раздражительность, нарушение сна, головные боли и головокружения. Наиболее существенными здесь являются указания в анамнезе на недавно перенесенные соматические или инфекционные заболевания (особенно грипп, бронхопневмонию, дизентерию и др.), а также отсутствие данных о психической травматизации и длительном перенапряжении нервной системы. Клиническая картина неврастенического характера нередко встречается в инициальном периоде многих органических заболеваний головного мозга (прогрессивный паралич, церебральный атеросклероз, энцефалиты), а также при шизофрении. При упомянутых органических заболеваниях неврастенические признаки отличаются большой стойкостью, не устраняются обычными методами, применяемыми при лечении неврастении, в структуре неврастенического синдрома выявляются характерные признаки, присущие тому или иному конкретному заболеванию, а также могут быть обнаружены неврологические, органические знаки со стороны центральной нервной системы. При прогрессивном параличе, например, наряду с неврастеническими проявлениями в начале заболевания обнаруживается снижение критики, утрачиваются прежние, присущие данному больному этические и моральные особенности личности, окружающие указывают на легкомысленные поступки и т.п. В этом же периоде могут иметь место зрачковые симптомы и некоторые другие неврологические признаки прогрессивного паралича. У больных с церебральным атеросклерозом обращают на себя внимание слабодушие, объективные нарушения памяти, главным образом на текущие события, и некоторые соматические проявления этого заболевания: шум в голове, головокружения, обморочные состояния, колебания уровня артериального давления и др. В начальной стадии шизофрении неврастенические проявления нередко сочетаются с такими характерными для данного заболевания признаками, как аутизм (см.), нарушение контактов с окружающими, те или иные изменения мышления, свойственные шизофрении.

Лечение. Строгий режим труда и отдыха, освобождение от дополнительных нагрузок. По возможности необходимо устранять причину неприятных эмоциональных переживаний. Разъяснить больному, что интенсивный труд сам по себе не является причиной заболевания. Общеукрепляющее лечение, регулярное питание, строгий режим сна, пребывание в течение 1-2 часов на воздухе, витамины. Для налаживания сна и укрепления тормозного процесса назначают бромиды, андаксин, малые дозы аминазина, иногда снотворные. Физиотерапия: теплые общие простые ванны или солено-хвойные; ножные ванны перед сном. При выраженном гипостеническом синдроме наряду с общеукрепляющим лечением следует назначить стимулирующие препараты (лимонник, женьшень, секуринин, левзея, кофеин, пантокрин). Из физиотерапевтических процедур: душ Шарко, веерный душ, а также физкультура (утренняя гимнастика, прогулка на свежем воздухе, легкие спортивные игры).

Невроз навязчивых состояний. По мнению некоторых исследователей, этот невроз является лишь синдромом при других болезнях. Название данного невроза указывает, что центральными в клинической картине являются различные проявления навязчивости, с большей или меньшей силой и продолжительностью овладевающие больным. Навязчивые состояния по своему содержанию весьма полиморфны. Среди них наиболее часто встречаются навязчивые страхи, мысли, действия и т. п. Прототипом навязчивых состояний, наблюдаемых в клинике, являются весьма кратковременные состояния, не имеющие патологического характера навязчивости, нередко возникающие у здоровых лиц (навязчивая мелодия, отрывок стихотворения и т. п.). Для невроза навязчивых состояний характерно понимание больным, что эти переживания чуждые, болезненные, у больного имеется стремление преодолеть их. Весьма часто они сопровождаются чувством тревоги, страха, что влечет за собой, ряд вегетативных расстройств в виде тахикардии, повышенной потливости, лабильности вазомоторных реакций и т. д. Одной из частых форм навязчивых состояний является страх за свое здоровье, что нередко выражается кардиофобией, канцерофобией, сифилофобией и т. п. Больные с такими страхами постоянно испытывают беспокойство, что они могут внезапно умереть от <остановки сердца>, <разрыва> его. В связи с этим они длительное время посещают врачей, проходят всевозможные исследования у специалистов, сами пристально следят за работой сердца (считают пульс и т. д.). После разъяснения необоснованности беспокойства больные на некоторое время успокаиваются, но затем навязчивые страхи появляются в прежнем виде. Навязчивые состояния могут возникнуть у любого человека, но они легче проявляются у лиц со слабым типом нервной системы или же вследствие ослабления организма соматическими и инфекционными заболеваниями и др. Среди навязчивых страхов нередко встречается страх смерти, загрязнения (заражения), высоты, острых предметов, сумасшествия, больших площадей, закрытых помещений и т, д. При этом больные, как правило, противопоставляют навязчивым страхам определенные защитные меры. В целом защитные действия у больных неврозом навязчивых состояний носят прямой характер, без символических наслоений (Н. М. Асатиани). Выделяют группу навязчивостей, известных под названием контрастных мыслей и влечений. Сущность этого рода навязчивостей сводится к страхам совершить запретные действия. Например, у больного появляется страх, что при переходе улицы вблизи быстро движущегося транспорта он может вытянуть руку и дотронуться до машины, громко крикнуть в месте, где требуется соблюдать тишину, при выходе на высокий балкон прыгнуть с него и т. п. В основе так называемых контрастных навязчивостей лежит частичное торможение в коре головного мозга, в частности парадоксальная и ультрапарадоксальная фазы.

Течение невроза навязчивых состояний чаще носит рецидивирующий характер. Бывают случаи многолетнего затяжного течения без светлых промежутков. Обострения невроза могут носить весьма выраженный характер, приводя больных к полной потере трудоспособности и контакта с окружающими. В эти периоды поведение больных полностью подчинено защитным действиям по отношению к мнимой опасности.

Лечение. Главным при лечении невроза навязчивых состояний является применение седативных, общеукрепляющих и тонизирующих средств. Психотерапия нередко занимает значительное место в лечении. Выбор того или иного лечения прежде всего должен основываться на определении тяжести заболевания. В начальном остром периоде, когда страхи носят интенсивный характер и сопровождаются резким нарушением сна, прежде всего следует назначить андаксин в сочетании с аминазином или резерпином. Дозы надо назначать от малых до средних, в зависимости от тяжести невротических проявлений и при учете артериального давления. Явления артериальной гипотонии, связанные с приемом нейролептиков, иногда, вызывают ряд неприятных соматических ощущений (общая слабость, головные боли, головокружение), которые могут стать источником возникновения новых страхов. Следует подобрать такую дозировку, чтобы ночной сон стал полноценным, ибо интенсивность нарушения сна и навязчивые страхи, как правило, тесно между собой связаны: чем хуже сон, тем интенсивнее навязчивые проявления и наоборот. В тех случаях, когда навязчивые страхи под влиянием лечения вскоре исчезают, необходимо продолжать поддерживающую терапию в течение ближайших 6-12 месяцев. В условиях стационара к упомянутым выше лечебным мероприятиям следует добавить амитал-кофеиновые растормаживания, всего на курс 10-12 инъекций (см. Истерия. Лечение), гипогликемические дозы инсулина, внутривенные вливания глюкозы с бромом, нозинан.

В период выздоровления психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на активизацию личности, укрепление трудовых установок больного и активное сопротивление навязчивым переживаниям, переключение внимания на жизненные интересы.

В тех случаях, когда имеет место упорное течение невроза, больным необходимо оформить временную нетрудоспособность, не прекращая, однако, поддерживающей лекарственной терапии и психотерапевтического воздействия.

Психастения. Главные клинические проявления психастении: тревожно-мнительные черты характера, чувство собственной малоценности и склонность к возникновению навязчивых состояний. Особенности тревожно-мнительного характера, неуверенность в себе, в своих возможностях выражаются, например, в том, что при необходимости принять решение даже по несложному вопросу у больного возникает ряд сомнений, появляется множество мысленных вариантов реализации его, возникают мучительные колебания с доводами <за> и <против>. В конечном итоге психастеник нередко оставляет вопрос нерешенным. В некоторых случаях больной, приняв решение, стремится скорее привести его в исполнение, чтобы избавиться от мучительных сомнений. Будучи неуверенными в себе, недооценивая свои возможности и способности, психастеники при столкновении с теми или иными жизненными трудностями испытывают страх. Появляются мысли о непреодолимости этих трудностей, о том, что они ничего не смогут сделать, так как не хватит сил, умения и т.п. Не менее характерными чертами психастеников является так называемая утрата чувства реального и трудность приспособления ко всему новому. Это выражается в том, что они с трудом адаптируются к реальной жиз-ненной обстановке, плохо ее улавливают, не могут своевременно адекватно реагировать на требования той или иной ситуации. В связи с этим они нередко представляются окружающим несколько странными и своеобразными людьми. Указанные особенности психастеников находят объяснение в относительной слабости эмоциональных проявлений на реальные, конкретные раздражители, в преобладании у них рассудочной, абстрактной деятельности, что лишний раз свидетельствует о нарушении взаимодействия первой и второй сигнальных систем с явным преобладанием последней.

На фоне перечисленных выше характерологических особенностей психастеников у них особенно легко и нередко устойчиво формируются различного рода навязчивые явления: навязчивые сомнения и навязчивые страхи. Например, перед уходом из дома человек выключил газовую плиту, но, не успев выйти из дома, начинает сомневаться, повернул ли он кран на плите, не открыл ли од при этом соседнего крана. Он возвращается на кухню и убеж-дается, что газ выключен, но при выходе из подъезда сомнения у него возникают вновь с прежней силой.

В отличие от больных неврозом навязчивых состояний у психоастеников навязчивые проявления более инертны, защитные действия, противопоставляемые навязчивым страхам, у них часто носят причудливый символический характер (ритуалы защиты). По данным физиологических исследований, в основном психастения развивается у лиц с общим слабым, чисто человеческим типом высшей нервной деятельности с нарушением взаимоотношения сигнальных систем в сторону чрезмерного преобладания второй сигнальной системы над первой (мыслительный тип высшей нервной деятельности).

Лечение- см. Невроз навязчивых состояний.