ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК

Уремическая (азотемическая) кома

возникает в связи с интоксикацией азотистыми веществами. Чаще она наблюдается при хронических нефритах, приводящих к вторичному сморщиванию почек, при первично сморщенной почке, амилоидозе и кистозно перерожденных почках. Уремическая кома развивается медленно. Задолго до появления комы возникают симптомы общего отравления организма: слабость, апатия, отсутствие аппетита, по-вышенная умственная и физическая утомляемость, головная боль, тошнота, рвота, сухость во рту, жажда, кожный зуд, желудочно-кишечные расстройства, анемия и другие симптомы. По мере нарастания интоксикации появляются предвестники комы: сонливость, оглушенность, оцепенение, дезориентировка во времени и обстановке. Нередко возникают бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, депрессивные состояния. Иногда неожиданно возникает амавроз. Сопорозное и коматозное состояние развивается ис-подволь.

Для развернутой клинической картины характерно: резкое исхудание, кожа сухая, бледно-желтой окраски, со следами расчесов, язык сухой, изо рта аммиачный запах, иногда наблюдаются язвенный стоматит, икота, периодическая рвота. Дыхание редкое и глубокое, напоминающее большое куссмаулевское, которое в дальнейшем может перейти в чейнстоксово. Брадикардия и аритмия пульса. Артериальное давление повышено или нормально. Температура снижена. Зрачки узкие, асимметрия мышц лица, умеренный менингеальный синдром. Может выявляться гемиплегия.

Распространенные гиперкинезы, возникающие непрерывно в различных мышцах, характера миоклонии, а также фибриллярно-фасцикулярные подерпивания, эпилептиформные припадки. Сухожильные и периостальные рефлексы обычно повышены, с расширенной рефлексогенной зоной, часто отмечаются патологические рефлексы. Кожные рефлексы со слизистых оболочек обычно, снижены или отсутствуют. Определяются отечность сосков зрительного нерва, альбуминурический нейроретинит, застойные явления на глазном дне. В крови значительное повышение остаточного азота. Появляется белок в моче, удельный вес мочи снижен, возможны индиканурия, гематурия, олигурия, анурия. В спинномозговой жидкости отмечается увеличение давления. Жидкость прозрачна, иногда ксантохромна. Умеренно повышено содержание белка.

Дифференциальный диагноз уремической комы следует проводить с другими видами коматозных состояний (см. Кома).

Лечение. Для выведении из организма азотистых шлаков применяется кровопускание (200-350 мл), которое необходимо проводить осторожно, так как у этих больных часто наблюдается анемия. Пиявки на область сосцевидных отростков по 4-5 штук. Промывание желудка и кишечника (сифонная клизма). Внутривенно 20-40 мл 40% раствора глюкозы или подкожно 300-500 мл 5% раствора. Ректальное введение 500-800 мл физиологического раствора или подкожно такое же количество капельным способом. Для уменьшения ацидоза рекомендуется введение двууглекислой соды: в клизме 100-200 мл 5% раствора или внутривенно 50-100 мл 1% раствора; при сохранении глотания можно давать по чайной ложке 5-10 раз в день 2-3% раствор. Для борьбы с олигурией применяют мочегонные и кардиотонические средства. При упорной рвоте вводят подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, а внутривенно-10-15 мл 10% раствора хлористого натрия. при выраженных миоклонических гиперкинезах, эпилептиформных припадках, фдбриллярио-фасцикулярных поддергиваниях применяют средства, устраняющие ацидоз (двууглекислая кислота) и повышающие содержание кальция (10% раствор хлористого кальция При выраженном возбуждении-хлоралгидрат в клизме (3-5% раствор 50 мл), смесь хлоралгидрата с люминалом, морфин, влажные укутывания. При наличии симптомов повышения внутричерепного давления полезно сделать люмбальную пункцию и извлечь 15-25 мл спинномозговой жидкости. Профилактика уремической комы при заболеваниях почек сводится к строгому диетическому режиму, систематическому лечению, предупреждающему накопление азотистых шлаков в организме.

Прогноз при уремической коме, серьезен, заболевание часто заканчивается летально.

Хлоропривная азотемическая кома может быть при хронических нефритах, после неукротимой, рвоте также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Для хлоропривной азотемической комы характерно сочетание пониженного количества хлоридов в сыворотке крови (менее 400 мг.) и повышения оста-точного азота в крови и спинномозговой жидкости. У больных более выражены истощение, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, частая рвота, предшествующая коме, выраженное снижение температуры, снижение или отсутствие рефлексов. Лечение. При хлоропривной азотемической коме применяют внутривенное вливание 20-40 мл 10% раствора хлористого натрия, капельное подкожное введение больших количеств физиологического раствора, так как при этом имеет место резкое обезвоживание, внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлористого кальция. В остальном лечение такое же, как и при уремической коме.

Эклампсическая кома. Возникает при остром гломерулонефрите и токсикозах второй половины беременности. Развитие комы не зависит от нарушения выделительной функции почек. Патогенез не совсем ясен. Большое значение имеют повышение артериального давления, функциональные сосудистые нарушения (ангиоспазмы, стазы), отек мозга, повышение внутричерепного давления. Коме обычно предшествует нефропатия: появляются отечность ног, рук, лица, повышается кровяное давление, возникают головная боль, тошнота, появляется белок в моче. Развивается эклампсическая кома, обычно внезапно. В некоторых случаях коматозному состоянию предшествует усиление головных болей, появление тошноты, рвоты, вялости, апатии. В этот период могут отмечаться преходящие афазии, гемигипестезии, гемипарезы и другие неврологические симптомы. Одним из ранних и основных симптомов комы является судорожный припадок, который возникает внезапно и часто предшествует развитию эклампсической комы. Клонико-тонические судороги длятся 1-2 минуты, через некоторое время может наступить следующий припадок. Число их ножет доходить до нескольких десятков в сутки и даже до нескольких сотен (100-200 в сутки). Судорожные припадки могут иногда иметь локальный джексоновский характер. После припадка часто обнаруживаются очаговые симптомы-амавроз, афазия, гемипарезы, которые в дальнейшем исчезают. Если было несколько припадков, может развиться и коматозное состояние. Зрачки при этом несколько расширены, тонус мышц понижен, сухожильные и периостальные рефлексы снижены или отсутствуют, обнаруживается менингеальный синдром. Пульс напряжен. Кровяное давление и температура тела повышены. В моче обнаруживается белок, лейкоциты, эритроциты, В спинномозговой жидкости давление увеличено, умеренно повышен белок. На дне глаза альбуминурический нейроретинит, точечные кровоизлияния, отечность сосков. Значи-тельно реже наблюдаются бессудорожные формы. Диагноз ставится на основании данных анамнеза об остром заболевании почек, наличия беременности, острого развития комы, повышения кровяного давления, наличия судорожных припадков, увеличения количества белка в моче. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими видами коматозных состояний (см. Кома).

Лечение. Необходимы следующие мероприятия; 1) крово-пускание (200-100 мл); 2) холод на голову; 3) внутримышечное введение 25 мл 25% раствора сернокислой магнезии 2-3 раза в сутки или 5 мл внутривенно; 4) хлоралгидрат в клизме (30-40 мл 5% раствора 2-3 раза в день); 5) внутривенное вливание глюкозы (20-40 мл 40% раствора), хлористого кальция (10 мл 10% раствора). Благоприятное влияние оказывает люмбальная пункция с медленным извлечением до 20-30 мл спинномозговой жидкости, особенно в случаях с выраженным менингеальным синдромом. При частых судорожных припадках внутривенное или внутримышечное введение гексенала (5-10 мл 10% раствора). При асфиксии-кислород, лобелии, при падении сердечной деятельности - сердечные средства (не назначать камфару!). В дальнейшем прием жидкости ограничивают до 2-3 стаканов в день, назначают бессолевую диету. Профилактика эклампсической комы сводится к своевременному распознаванию и лечению заболевания почек и токсикоза беременности.

Прогноз зависит от тяжести нефрита, а также в известной мере от тяжести и частоты припадков. На возможность неблагоприятного исхода указывают выраженная желтушность кожных покровов, появление чейнстоксова дыхания, высокая температура, анурия, очаговые мозговые симптомы, отек легких, нарушение сердечной деятельности.