Применение методики ДМО в психотерапевтической практике

Для того чтобы найти правильный подход к коррекции того или иного типа межличностного поведения, создающего конфликтную ситуацию, при разработке индивидуализированных мер воспитания и руководства, важно определить ключевой фактор, который может служить основой для ориентации в выборе наиболее адекватного способа воздействия на конкретную личность, а также позволит прогнозировать возможную ответную реакцию. Таким фактором является самооценка, а также особенности взаимодействия самооценки с оценкой окружающих как способ формирования социальной установки индивида и его ценностной ориентации. Рассматривая самооценку как интегративную оценку индивидом своего актуального «Я», сформировавшуюся в процессе самопознания, особое внимание следует уделять соотношению уровня самооценки с отношением индивида к оценкам окружающих, что способствует выявлению способности к восприятию критического мнения значимых других. Позитивные реакции окружающих способствуют положительным эмоциям, самоутверждению личности и являются мощным рычагом в формировании социальных установок, однако более сложным является процесс критического воздействия социальной среды на личность. У лиц с преобладающим стилем межличностных отношений по типу лидирующего-властного или независимого-соперничающего (I и II октанты) самооценка высокая, а реакция на мнение других – игнорирующая. Прямолинейно-упорствующий и недоверчиво-подозрительный тип МО (III и VI) сочетается с преобладанием критического и негативного отношения к иным мнениям при тенденции к завышенной самооценке. Покорно-застенчивый и зависимо-послушный тип МО (V и VI октанты) характеризуются заниженной самооценкой и переоценкой значимости мнения других, сотрудничающий-конвенциальный и ответственно-великодушный – VI и VIII октанты – отличаются колебаниями самооценки в связи с ее неустойчивостью («ищущие признания») и выраженной ориентацией на мнение значимых окружающих.

Даже для лиц, показатели которых по всем октантам ДМО не выше 8 баллов, прямой императивный стиль воздействия со стороны личности, стоящей на более высокой ступени иерархической лестницы, не является наиболее эффективным и приемлемым, хотя они лучше адаптированы к микросоциуму и их поведение проявляется более гибкими и гармоничными способами взаимодействия со средой. Еще более неприемлем и вызывает ответные негативные реакции авторитарный стиль руководства и воспитания у лиц с затрудненной социально-психологической адаптацией. Особенности ответной реакции находятся не только в прямой зависимости от преобладающего в психограмме ДМО октанта, но косвенно связаны со степенью рассогласования между оценкой актуального и идеального «Я». При низкой самооценке (преобладание V, VI октантов) и выраженной внутренней неудовлетворенности собой (разница по октантам актуального и идеального «Я» более 4-х баллов) реакция на мнение окружающих позитивная, если это мнение больше согласуется с субъективным идеалом индивида, чем с оценкой своего «Я». В процессе внутренней переработки критических замечаний окружающих при сопоставлении самооценки с идеальным «Я» у такой личности под влиянием императивного нажима формируется безоговорочная соглашательская реакция, нивелирующая любую творческую активность и подавляющая самостоятельность решений. Напротив, при совпадении актуального и идеального «Я», что чаще наблюдается у лиц с преобладанием властно-лидирующего или независимо-доминирующего стиля межличностного поведения, выявляется полная удовлетворенность собой (самодостаточность), завышенная самооценка и критическое отношение к мнению окружающих, что затрудняет коррекцию извне. Если в варианте с заниженной самооценкой метод поддержки и поощрения повышает мотивацию достижения и готовность к ответственному выполнению указаний руководства (воспитателя), то у самодостаточных личностей такой подход мало результативен, в то время как императивные способы воздействия наталкиваются на протест и реакции эмансипации. Особенно это касается импульсивных (профиль СМИЛ 49'-/) и ригидных (профиль 68'-/) личностей. Критическое мнение других в этих случаях должно опосредоваться через внутреннюю интегративную оценку индивида таким образом, чтобы оно не ощущалось ими как навязанное извне, а воспринималось как свое собственное, подмеченное и подсказанное другими в уважительной форме.

Наиболее распространенным является третий вариант, когда самооценка не полностью совпадает с идеалом «Я», т.е. отсутствует полная удовлетворенность собой (разница по октантам актуального и идеального «Я» в пределах 4 баллов), когда при достаточно выраженном самоуважении и позитивной в целом оценке своей личности имеется тенденция к дальнейшему самосовершенствованию и известное недовольство собой. В этом случае реакция на критику окружающих наиболее адекватная, как это свойственно зрелой адаптивной личности, уровень достоинства и гибкости которой может служить мерилом гармоничных межличностных отношений. Такие личности осуществляют в коллективах бесконфликтное противодействие неразумным формам авторитарно-императивного давления и способствуют реализации других, более демократичных методов руководства или воспитания. Они как бы составляют ядро коллектива, на которое может опереться организационная лидирующая «верхушка».

Психодиагностические критерии в социально-психологическом исследовании малой группы позволяет социологу дифференцированно подойти к решению сложных проблем комплектования эффективно взаимодействующих коллективов и формирования благоприятного психологического микроклимата.

Если провести параллель между некоторыми клиническими особенностями состояния психически больных и показателями ДМО, то в основном они соответствуют тем аспектам поведения, которые сказываются на их межличностных отношениях. Изменения личности в сторону нарастания пассивности, подавленности, склонности к самоуничижению, болезненного переживания чувства вины, депрессивного фона настроения ведут к увеличению показателей V октанта (12 баллов и выше). Повышенная тревожность, крайняя неуверенность в себе, страхи, мнительность, беспомощность, потребность в поддержке отражаются преобладанием показателей VI октанта. Эмоциональная неустойчивость, выраженная потребность в понимании и сочувствии, поиски признания референтной группой, вегетативная нестабильность, склонность к конверсионным симптомам, соматизация конфликта с вытеснением из сознания истинных причин эмоционального дискомфорта – VII октант. Гиперсоциальность установок, экзальтация, выраженная ориентация на общепринятые нормы с подавлением спонтанности поведения и неприязненных чувств, с декларацией альтруизма, что нередко встречается в рамках психосоматического и истероидного радикала, соответствует высоким баллам VIII октанта.

Высокие баллы I октанта могут отражать гипоманиакальные проявления с завышенной самооценкой, с низкой самокритичностью, с плохим самоконтролем, расторможенностью и повышенным фоном настроения. Преобладание показателей II октанта свойственно состояниям, характеризующимся изолированностью, обособленностью, переживанием чувства своей особой значимости, противопоставлением себя окружающим с критическим отношением к мнению окружающих, с элементами самовлюбленности, нарциссизма. III октант при высоких баллах соответствует наиболее агрессивным формам поведенческих реакций с повышенной импульсивностью и плохим самоконтролем, гипертимными проявлениями. IV октант оказался преобладающим в психограммах ДМО у больных с паранойяльными тенденциями, замкнутых, недоверчивых, подозрительных, с выраженными трудностями в налаживании контактов с окружающими, находящихся фактически постоянно в состоянии борьбы и конфликта с окружением.

Здесь умышленно не приводятся нозологические аспекты перечисленных клинических состояний, так как эти симптомы и синдромы не являются специфическими и могут встречаться в рамках различных по этиологии психических отклонений, будь то аномалия развития личности, алкоголизм, шизофрения или резидуальные явления перенесенного органического заболевания центральной нервной системы. Клинический диагноз – прерогатива психиатра. Психодиагностическое исследование обрисовывает личностную основу и канву эмоциональных переживаний больного.

Значительное преобладание одного октанта ДМО над другими выявляет зону межличностного конфликта и характер дезадаптивного поведения, намечая тем самым пути психологической коррекции и индивидуализации подхода при выборе мер, направленных на предупреждение обострения.

Особенности самооценки и наличие внутриличностного конфликта у больных с психогенными расстройствами изучалось с применением ДМО в клинике пограничных расстройств. Динамическое изучение больных с невротическими и неврозоподобными психическими расстройствами проводилось в целях разработки индивидуализированного и группового психотерапевтического подхода на базе клинического отделения психологической лаборатории ВНИИОСП им. В.П. Сербского можно рассмотреть в виде конкретного примера. Репрезентативная группа больных с пограничными психическими расстройствами составила 115 человек, 75 женщин и 40 мужчин в возрасте 18 – 55 лет. Параллельно использовалась методика СМИЛ и другие психодиагностические методики.

В группе больных с преобладанием в клинической картине обсессивно-фобического синдрома были обнаружены высокие показатели тревожности, склонность к застреванию на негативных переживаниях, тенденция к фиксации страхов, причем у части больных это сочеталось с чертами выраженного инфантилизма, у других – с повышенный застенчивостью, некоторой замкнутостью. Был выявлен повышенный (невротический) самоконтроль, зажатость, неспособность к спонтанной самоактуализации, отмечались защитные и компенсаторные реакции по типу отказа от реализации своих намерений и побуждений в сочетании с обсессивно-компульсивными тенденциями и склонностью к интеллектуальной переработке. Неуверенность в себе, чувство вины и самоуничижения компенсировалось повышенным чувством долга и ответственности, конформностью установок; пассивная позиция сочеталась с неудовлетворенным уровнем притязаний. Преобладающие октанты по данным ДМО – IV и VI, по методике СМИЛ – профили типа 27’380-/9 и 271’64-/.

Группа больных с преобладающей в структуре клинической картины невротической депрессией была близка по личностным особенностям к вышеописанной группе. Основные отличия – менее выраженная тревожность, большая интровертированность, значительное снижение уровня активности. Отмечалась склонность к болезненному самонаблюдению, меньшая связь с окружающей реальностью, защитный механизм ухода в мир иллюзорных переживаний, эмоциональная отчужденность и снижение мотивационного потенциала. В структуре мотивов преобладало стремление к избеганию неудачи. Ограничительное поведение и сужение зоны контактов проявлялось как компенсаторная тенденция, направленная на избегание конфликтов, ранимость по отношению к которым была крайне выражена. Позиция личности пассивная. По данным ДМО отмечено преобладание V, VII, VI и VIII октантов (если их приводить по степени снижения баллов, начиная с максимальных баллов и исключив мало заштрихованные и «пустые» октанты). Усредненный профиль СМИЛ – 28’0/9.

В группе больных с ведущим ипохондрическим синдромом обнаружена выраженная тенденция к фиксации неприятных соматических ощущений и склонность к болезненной сосредоточенности на своем здоровье, к саможалению. Невротическая «зажатость» и выраженная ориентация на общепринятые нормы поведения выступали как гиперкомпенсация подавленной самоактуализации и агрессивности, проявляющейся догматизмом и мелочной тиранией в узком кругу контактов. Больным этого круга оказался свойственным психосоматический (биологический) способ защиты с уходом в болезнь или в замещающую деятельность. По данным ДМО было выявлено (по убывающей) преобладание высоких баллов по VI, VIII, V и III октанту. Усредненный групповой профиль СМИЛ – 2137’-/9. Группа больных с ведущим истерическим синдромом обнаружила наиболее выраженную эмоциональную дезинтеграцию. Профили СМИЛ отличались максимальной высотой (6831’7-/5ж), а октанты ДМО – наиболее высокими баллами по VI и VIII октантам. Были выявлены такие особенности как плохое самопонимание, черты эмоциональной незрелости, выраженная эгоцентричность, демонстративность. Обнаружена тенденция к вытеснению тревоги, к застреванию на межличностных конфликтах при выраженной склонности (большей частью неосознанной) к созданию конфликтных ситуаций, внешнеобвиняющий тип реагирования. Одновременно отмечалась высокая откликаемость на происходящее вокруг и зависимость от настроения окружающих, яркость эмоциональных переживаний, легкость вживания в разные формы ролевого поведения. Стремление соответствовать экспектациям окружающих находилось в конфликтном отношении с другой, противоположной тенденцией: высоким уровнем побуждения к достижению цели, эгоцентричностью установок, выраженным субъективизмом. Стремление к доминированию и независимости конфликтно сочетались с ориентировкой на мнение референтной группы, а установка на избегание ответственности с декларацией альтруизма. Защитные механизмы также представляли собой конфликтное сочетание механизма вытеснения и биологического (психосоматического) варианта защиты – с интеллектуальной переработкой, что и приводило в ситуации стресса к регрессу на более примитивный поведенческий уровень.

Таким образом, структура личности больных истерическим неврозом отличалась выраженной противоречивостью тенденций, разнонаправленностью установок, вследствие чего мотивы поведения были рассогласованы. В первых трех группах больных (с преобладанием обсессивно-фобических, астено-депрессивных и ипохондрических расстройств) характеристики актуального «Я» отличались от идеального в основном количественными показателями, т.е. желаемые качества уже имелись в наличии, но были недостаточно выражены. Такое соотношение было связано с недостатком уверенности в себе, стремлением изжить чувство неудовлетворенности, преодолеть дистанцию между собой и другими: «Я» актуальное – V, VII, VI, VIII, I, II, IV октанты (по убывающей) или V, VI, VII, VIII, III, IV, I, II; «Я» идеальное соответственно: VII, VIII, I, II, V, VI, III, VI или VIII, VII, I, V, II, IV, III. В этих случаях работа психотерапевта была в основном направлена на сближение актуального и идеального «Я» и повышение самооценки.

У отдельных больных из этой группы, а также у большинства больных с истерическим неврозом картина соотношения актуального и идеального «Я» выявляла плохое самопонимание, противоречивость разнонаправленных тенденций и склонность к отождествлению образа собственно «Я» с идеальным «Я». Если в профиле СМИЛ преимущественно отражался межличностный конфликт, субъективизм и внешнеобвиняющей тип реагирования с декларацией (по гиперкомпенсаторному типу) альтруистических тенденций, то по данным ДМО больными на первое место выдвигался альтруистический (ответственно-великодушный) стиль межличностных отношений, склонность к сотрудничеству, конвенциальность и уступчивость, а параллельно проявлялись признаки скептически-недоверчивого, прямолинейно-агрессивного и соперничающего типов межличностных отношений. Эти данные подтверждают, что ДМО больше ориентирован на уровень осознаваемой самооценки, т.е. на первый план выводит декларируемые тенденции, но важно отметить, что вытесняемый конфликт также находит свое отражение в психограмме ДМО.

Применение методик ДМО и СМИЛ в процессе дифференцированного подбора метода психотерапевтического (психокоррекционного) подхода позволило наметить индивидуализированный (личностно-ориентированный) путь коррекции состояния не только в зависимости от особенностей и направления нарушенной системы отношений, но и с учетом психотерапевтической податливости каждого отдельно взятого больного. Кроме того, выявлялись и те особенности, которые позволяли рекомендовать участие в групповой психотерапии. Больные с преобладанием в структуре личностных свойств ананкастных черт, повышенной тревожности и гиперсоциальности установок (ведущие V, VI и VII октанты, профиль СМИЛ 27’50-/ у мужчин и 27’0-/5 у женщин) при значительном расхождении между актуальным и идеальным «Я» обнаружили высокую чувствительность и податливость к психотерапевтическому воздействию. Коррекция состояния здесь строилась с акцентуацией внимания врача (психолога) на позитивных сторонах личности больного в целях повышения самооценки и уровня мотивации, направленной на достижение успеха. Критерием успешности проведенной психотерапии являлось сближение показателей ДМО по актуальному и идеальному «Я» при повторном исследовании. У больных с преобладанием в структуре личностных свойств стенических черт, более устойчивых к стрессу, эмоционально зрелых, не агрессивных, с достаточно высокой самооценкой и умеренным расхождением между показателями актуального и идеального «Я», т.е. лиц, близких к норме, у которых клиника состояния оставалась рамках депрессивной реакции, развившейся в ответ на объективно значимую психотравму, обычно отмечалась относительная умеренность и равномерность баллов по всем октантам с незначительным преобладанием V или VI. Корригирующее воздействие здесь было направлено одновременно на повышение как уровня самооценки, так и мотивации избегания неуспеха.

При выраженной эмоциональной незрелости и противоречивом (конфликтном) сочетании стенических и астенических тенденций, сензитивных черт с повышенной агрессивностью, а также выраженной тенденции к идентификации собственного «Я» с идеальным «Я», что чаще всего встречалось при истерическом неврозе и отражалось равновысокими баллами противоположных по значению октантов ДМО (особенно IV и VIII), коррекция состояния была чрезвычайно трудна. Здесь наиболее эффективным оказалось применение усложненного варианта корригирующей тактики, когда у больного искусственно формировалась иллюзия самостоятельного выбора решения в поисках выхода из конфликтной ситуации. Критическое мнение окружающих или самого психолога (психотерапевта) постепенно опосредовалось и усваивалось, пока не становилось как бы собственным мнением самого больного. Ключевыми словами в работе с больным были: «Касаясь этого вопроса ранее, Вы верно заметили, что ...», «Это – Ваша мысль, я Вам только помогаю ее уточнить» и т.д.

Подытоживая этот раздел, следует подчеркнуть, что в психотерапевтической практике довольно часто встречаются больные, которые на первый взгляд производят впечатление психотерапевтически неподатливых. Однако опыт показывает, что кропотливая и вдумчивая работа с использованием адекватного психодиагностического инструмента позволяет подойти к больному с учетом «мозаичности» его личностных проблем и добиться хороших результатов.

Поскольку при лечении больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами помимо индивидуальных форм психотерапии обычно активно используются методы групповой психотерапии (групповой аутотренинг, ролевые игры, социотренинг, палатный метод психотерапии и др.) весьма актуальным оказывается выявление структуры группы, особенностей групповых взаимоотношений и социально-психологического климата. Применение ДМО для изучения межличностных отношений членов психотерапевтической группы показало, что в принципе здесь наблюдаются те же закономерности, что и в группах контингента нормы. Соотношение понятий формального лидера, каковым в психотерапевтической группе может быть назначенный врачом староста или сам врач, психолог, психотерапевт, и лидера фактического, в роли которого выступает наиболее авторитетный для группы член коллектива, отличается от группы контингента нормы лишь иным смыслом той общности, которая их объединяет, единством общей для всех цели – обрести здоровье, справиться со своими проблемами.

Понятие лидера приобретает разные оттенки в зависимости от социального и образовательного статуса членов группы, их иерархии ценностей и личностных особенностей; так как состав больных изменчив и группы неоднородны, то и требования к личностным свойствам лидера неоднозначны. Применение ДМО позволяет выявить причинно-следственные связи между некоторыми общими для группы проблемами и состоянием отдельных больных, определить причины выбора того или иного неформального лидера большинством группы, выяснить суть конфликта между формальным лидером и группой или между разными членами группы, раскрыть особенности социально-психологического климата и причины психологической несовместимости, негативно влияющей на групповую динамику.

Как известно, наличие в группе истерических личностей значительно затрудняет психокоррекционную работу. Психограмма ДМО в виде широко разбросанного «веера» заштрихованных октантов с преобладанием (12 – 16 баллов) IV и VIII, дополненная данными СМИЛ (профиль 134’68’9-/2 или 68431’9-/) с этой точки зрения должна всегда настораживать врача или психолога. Если не сделать соответствующих перестановок и изменений в структуре группы, то амбициозные, демонстративные тенденции истерических личностей будут постоянно сталкиваться, мешать консолидации группы и осуществлению психотерапевтической тактики психолога (врача).

Основным характерным показателем конъюнктивного выбора (симпатии) больных психотерапевтических групп является их выраженная ориентация на собственное идеальное «Я». Они чаще выбирают для дружеских отношений лиц, похожих на свой «идеал», для сотрудничества – членов группы, обладающих более сильным характером, ответственных и конвенциальных (VIII – VII), в качестве лидера группы – человека, умеющего сочувствовать, (VII, VIII) и обладающего организаторскими способностями (I октант), причем первое качество ценится выше второго. Дизъюнктивные отношения (антипатия) проявляются подчеркиванием у объекта неприязни неконформных характеристик, особенно II, III и IV октантов. Эти данные должны учитываться при формировании психотерапевтической группы.

Кроме того, изучение стиля межличностных отношений в условиях группового взаимодействия позволяет рассматривать эти данные как модель, выявляющую особенности социального поведения больного, что особенно важно в период его социальной реадаптации, перед окончанием курса лечения. В контексте этих проблем важно отметить, что по данным ДМО одним из прогностически благоприятных признаков является близость к объективной реальности самооценки больного и оценок, которые он дает окружающим. Именно такие личности чаще всего проявляют себя как посредники между врачом (психологом) и группой больных, как доброжелательные и понимающие проводники идей психотерапевта. К этой группе можно отнести также тех больных, у которых ведущим по данным ДМО является VII октант, т.е. выявляется конгруэнтность, эмпатийность, стремление к сотрудничеству.

В реабилитационный период становится более актуальной работа психотерапевта с ближайшим окружением больного, особенно это касается его семейной ситуации. По нашим данным не менее чем у 70% больных с пограничными психическими расстройствами выявляется неблагополучие в сфере семейных контактов, а по крайней мере у 40% именно это неблагополучие является явной или скрытой причиной невроза. За исключением небольшого процента случаев (когда причина конфликта носит физиологический характер) наблюдается психологическая несовместимость; причиной дистресса являются неоправданные экспектации или плохое самопонимание, которое послужило базой для ошибочного выбора «спутника жизни». Дизъюнктивный характер отношений по данным ДМО обычно проявляется преобладанием в оценке мужа (жены) I, II, III и IV октантов. Идеал мужа (жены) чаще всего близок к собственному идеальному «Я» с добавлением лидерских черт образу мужа и покладистости образу жены. Чем сильнее выражены признаки невротизации у больного, тем больше противоречий можно увидеть в его экспектациях. Желание найти в супруге сочувствие и покладистость (VII и VI октанты) сочетается со стремлением увидеть в нем черты независимости и лидирующие тенденции, или желание соединить альтруизм (14-16 баллов по VIII октанту) и конгруэнтность (VII октант) с прямолинейностью, умением дать отпор внешнему давлению (высокие баллы по III октанту). Отсутствие последовательности в предъявляемых к супругу требованиях отражается на психограмме равновысокими баллами по октантам, интерпретируемым по своей содержательной сути противоположным образом.

При изучении оценок больными личности психотерапевта (психолога, врача) в целях оптимизации контактов в системе «психотерапевт-больной», данные ДМО наглядно иллюстрируют восприятие больными разных по стилю работы и личностным свойствам специалистов. В целом образ идеального врача (психолога) у большинства больных характеризуется высоким альтруизмом, ответственно-великодушным стилем межличностных отношений в сочетании с чертами лидерства и способностью к сопереживанию (VIII, VII и I октанты). Обычно такими оценками больные удостаивают наиболее опытных психотерапевтов с большим стажем работы. Врачи, использующие эмоционально-стрессовый метод, нередко наделяются большей агрессивностью (III октант); формально хорошо выполняющие работу, но несколько дистантные психотерапевты получают оценку с преобладанием II октанта (сноб, нарцисс, самодостаточная личность). Женщина-психотерапевт чаще идеализируется больными мужского пола, в то время как мужчина-психотерапевт чаще получает при оценке своей личности пациентками-женщинами значительное преобладание по данным ДМО VIII октанта (великодушный, альтруист). Мало уважаемый, низко оцениваемый как профессионал психотерапевт получает оценку в виде психограммы ДМО с пустыми (не заштрихованными) VIII и VII октантами, что говорит об отсутствии у него альтруизма и способности к сопереживанию.

Естественно, применение ДМО при дифференцированном выборе мер психокоррекционного воздействия наиболее удобно из-за простоты и лаконичности. Однако, учитывая незащищенность методики перед лицом мотивационных искажений и субъективизма самооценки, следует использовать в дополнение к нему СМИЛ, Люшер-тест, тест Сонди и другие психодиагностические методики.

На сегодняшний день с уверенностью можно сказать, что тест ДМО является весьма эффективным инструментом психодиагностического исследования, нашедшим свое применение в самых различных сферах прикладной психологии, в конкретной повседневной работе психологов, занимающихся проблемами управления, семейного и школьного консультирования, психологической коррекцией психотравм и психотерапией пограничных психических расстройств.