Доктор Кернберг о супружеской психотерапии

Конспект 4 дня семинара О.Кернберга "Неразделимая природа любви и агрессии" 11.06.2017 полный текст просите в Международном Центре Психоаналитической Терапии на Карповке,19

Основные задачи супружеской терапии

Сегодня мы поговорим о психоаналитическом понимании хронических супружеских конфликтов и супружеской терапии. Существует как минимум, супружеская терапия когнитивно-поведенческого направления и психодинамического направления.

Когнитивно-поведенческая терапия- это очень рациональный, объективный подход, базирующийся на научных, эмпирических данных, историческом и социально - культурном опыте построения правил семейной жизни. На практике эта терапия может очень хорошо работать.

Я считаю, что полезно изучать психодинамику отношений в паре, и вполне разумно использовать это понимание для интервенции в КПТ подходе, в свою очередь, поведенческий анализ позволяет определить динамику отношений в целом, и определить направление глубинных интервенций. Существуют пары, с которыми лучше работать КПТ, не идя в психодинамику. Поэтому важно чтобы терапевт был знаком с как одним направлением, так и с другим.

Я не одинок в такой точке зрения, основатель когнитивной терапии Аарон Бек также согласен с такой точкой зрения, как и Готтман и Готтман, занимающиеся парной терапией, которые хорошо знают подход объектных отношений. Аарон Бек сам хорошо разбирается в психоанализе, и подчеркивает важность такого знания. В моем институте ведущий парный терапевт, Джон Кларкин, уже 30 лет работает вместе со мной, и между нашими действиями нет никаких противоречий. Я расскажу о том, как эти подходы можно сочетать в практической работе.

Для начала расскажу об особенностях психодинамического направления терапии пар. Исторически вопросы традиционного брака подверглись колебаниям, когда отношения пар то находятся в центре общества, такие пуританские периоды, так и периоды либертарианства, когда традиционный брак воспринимался как ограничение. С психоаналитической точки зрения, традиционный брак даёт наиболее приемлемые условия для безопасности, воспроизведения человечества, и нормального развития, и это моя устойчивая позиция. С этой точки зрения, выстраивание стабильных отношений, любящих мужчины и женщины для рождения и воспитания детей и с целью построить долгую совместную жизнь- это одновременно источник удовольствия, так и источник конфликтов и разочарований. С ПА точки зрения — это вызов, требующий смелости и риска, чтобы заменить родительскую пару своей, и возможно сделать её даже лучше родительской. ПА вклад в изучения терапии пар начинался с изучения супружеских конфликтов. Фрейд сначала изучал психопатологию, а потом перешёл к вопросу нормы. Так же и Тэвистокская клиника начинала с изучения конфликтов, двигаясь к пониманию нормы. Основы психоаналитического понимания супружеских конфликтов заложил Генри Дикс в 1963 году в своей книге, переизданной после его смерти в 1978 году. Высказанные им идеи лежат в основе моего подхода с некоторыми дополнениями. Одной из главных идей Дикса являлось предложение оценки пары по трём основным параметрам или критериям.

Первый параметр — это социокультурная адаптация и система ценностей. Так, культура семьи в мусульманском обществе будет существенно отличаться от культуры семьи в странах современной демократии. Например, в иудеохристианских религиях законный брак имеет большую символическую нагрузку для узаконивания отношений. Пары живут без брака счастливо, но как только решают пожениться, что-то начинает портится. Мы рассмотрели измерение социокультурной адаптации, куда включены совместные ценности и идеалы, базовые убеждения.

Второй параметр оценки — это ожидания супругов относительно совместной жизни. Здесь большое значение имеет опыт родительской семьи. Как проводить время, как принимается решения, кто именно их принимает, кто зарабатывает, то дома сидит, и.т.д. Эти модели идут из родительских семей члена пары.

Третий параметр составляют бессознательные динамики отношений. Повторяющиеся паттерны или схемы, повторяющие паттерны в отношениях с родителями. Дикс считал, что сексуальные конфликты — это следствие психосоциальных, мы же придаём им приоритетное значения. Мы предполагаем, что за всеми параметрами Дикса стоит бессознательная динамика участников пары.

Дикс считал, что конфликты в парах связаны с бессознательной активацией неразрешенных конфликтов родительских семей участников пары. Хронические конфликты неразрешенные в родительских семьях участников пары, могут проявляться и на уровне противоречий системы ценности или взаимных ожиданий, или сексуальных конфликтов и проявляются здесь и сейчас. Генри Дикс утверждает, что, если в паре согласованы все три параметра, пары устойчивы и гармоничны. Если все три параметра не согласованы, то скорее всего пара разведется, если же конфликт в одной двух областях, то это пара сохранится, но возникнут хронические супружеские конфликты. Эта простая схема позволяет прогнозировать динамику пары.

Первый способ проявления конфликтов — это выбор партнёра. Например, у женщины очень властный и доминантный отец, и она выбирает застенчивого и милого не доминантного партнёра с элементами сексуального торможения. Если отношения в семье хорошие, то могут выбирать кого-то похожего на родителей. Но и в случае плохих отношений, могут выбирать похожего, чтобы символически переиграть ситуацию, найдя возможность построения других отношений с такой фигурой своего прошлого.

 Второй механизм — это активация примитивных защит в форме проективной идентификации,расщепления и отыгрывания. Например, дочь властной матери бессознательно отождествилась с ней, но сознательно подобного в себе не выносит, проецирует на мужа агрессивность, он начинает так реагировать, и она проявляет агрессию в ответ как бы Защищаясь от него.

Следующие механизмы — это расщепление и отыгрывание, и я проиллюстрирую это примером. Расщепление может быть связано с бессознательным запретом на секс, когда любой обычный секс женщина воспринимает как секс с отцом. Но в необычных условиях, например, под влиянием ссоры сексуальное торможение снимается. Или не может заниматься сексом с мужем, а вне брака все довольно хорошо и с удовольствием. Итак, проблемы отношений этих трех измерений связаны с неразрешенными бессознательными конфликтами родительских семей. Каждый член пары несёт скрытые конфликты и устанавливается равновесие, прорывающиеся в конфликтах, и проявляющееся актуальными симптомами.

Одним из них является преждевременная эякуляция.

Второй признак —утрата нежности и любви, что подталкивается одним из участников пары. С одной стороны, женщина провоцирует на проявление злости, а затем требует подтверждение любви, а муж, застряв в чувстве, уже не способен это выразить, и так далее по спирали.

Третий симптом — это доминирование и подчинение, когда один из членов пары подавляется другим, и периодически бунтует, воспроизводя в отношениях садомазохистическую динамику.

Четвёртый  признак —сексуальное отыгрывание с неверностью и адюльтером. Случаи, когда неверность связана с конфликтами в паре стоит отличать от случаев проявления нарциссической проблематики одного из участников пары.

Пятый симптом —жестокость в паре. Как правило речь идёт о злокачественном нарциссизме или садизме одного из членов пары, а второй является мазохистом. Так муж и жена играли в свои опасные сексуальные игры, и она с завязанными глазами, нанесла ему ранение в область сердца, он чуть не умер, а её посадили в тюрьму, но он мазохистически сохранил преданность ей, и ходил со своей мамой к ней в тюрьму, навещая ее. Причём первый муж этой женщины также умер при невыясненных обстоятельствах. Мы поставили ему условие расставания с ней перед началом лечения.

Шестой симптом — это уход. Здесь главная проблема помочь пережить горе оставленному супругу и помочь ему адаптироваться.

Седьмой симптом — это хронический мазохизм одного из супругов. Когда супруг во всем винит себя, он на самом деле скрыто обвиняет партнера, что в свою очередь отражает неудовлетворенность и проблемы в паре. Здесь перед терапевтом стоит дилемма— либо извлечь его из отношений, либо перенаправить отношения в паре, это зависит от того насколько второй партнер готов меняться.

 Ответ на вопрос из зала о детях, воспитываемых в гомосексуальных парах.

Сейчас есть данные, что эти дети развивают нормальную сексуальную идентичность в таких парах. На идентичность влияет избыток или недостаток заботы скорее. Для женщин, обобщенно, более характерна связь между сексуальным возбуждением и любовным интересом, у мужчин же после окончания любовных отношений интерес может сохраняться. Так в стабильных мужских гомосексуальных парах иногда считается вполне нормальным пригласить третьего мужчину для секса втроём, и паре это не угрожает, в то время как лесбийские пары такое не практикуют и возражают против этого. Мы говорили, что женщины раньше более готовы к отношениям, чем к сексуальной, а мужчины наоборот, но есть и исключения. Ниже я приведу пример на эту тему.

Общая структура терапии пары в психодинамическом подходе

 Важно чтобы терапевт соблюдал принцип технической нейтральности. Быть готовым помочь паре принять решение: хотят ли они что-то менять, либо напротив, им будет лучше расстаться. Техническая нейтральность — это не равнодушие, а внимательная объективность. Другой важный принцип- глубокая убежденность терапевта в ценности приятной и хорошей совместной жизни, вера в то, что это возможно. Если терапевт в этом сомневается, то у терапевта могут возникнуть проблемы в консультировании пар. В этом случае жизненный опыт терапевта имеет значение, как в психоанализе, так и в КПТ. Это также способность видеть пару как единое целое, так и каждого члена по отдельности. Целостная оценка пары занимает от двух до четырех недель, при условии плотного сеттинга. Когда мы работаем с парами, мы начинаем с выяснения основных проблем повседневной жизни, либо сексуальной жизни. Мы сначала принимаем пару в вдвоем, а затем каждого по отдельности в течении недели, чередуя парный сеанс 1,5 часа и по 45 минут на каждую индивидуальную встречу. Во время общей сессии мы стараемся дать каждому из супругов высказаться по проблеме минут по 15, затем резюмируем и просим их в свободной манере провести совместное обсуждение.

Клинический пример вмешательства; К нам обратилась женщина врач- интернист, весьма успешная в практике, в возрасте 48 лет влюбилась в мужчину и решила выйти замуж. Ее жених,55 лет, тоже весьма привлекательный и успешный. Она впадала в ярость, а он не мог понять почему она злится. С начала пришла она, а потом её жених, миллионер, известный меценат. Он в своей семье всегда легко обходился с деньгами, их всегда более чем хватало. Она же происходила из бедной семьи, где привыкли экономить и беречь деньги, и то их не всегда хватало. Вот такой историко-культурный контекст этой пары. Проблема состояла в том, что несмотря на то, что они более влюблены, она больше хотела быть рядом и обниматься. А он был более дистантный. Из-за деловых совещаний он мог отменить совместные походы в театр. Это её бесило, и он не мог понять почему. Его же первая супруга была контролирующей и доминантной, из-за чего они собственно и развелись, и он надеялся, что в этом браке то все будет по-другому. А тут такое снова стало происходить, что его сильно обеспокоило. Когда я их принял впервые, я спросил их о ценностных конфликтах. Он протестант, а она из ортодоксальных иудеев. Тут вроде проблем не было. В области взаимных ожиданий, они все же были. Она как занятой врач, вынуждена была жестко планировать, он же гораздо более свободен в планировании времени. Сексуальная жизнь у них была очень свободной и разнообразной, они практиковали все виды секса, оральные, анальные и генитальные контакты. Женщина добавила, что несколько раз они приглашали для секса её хорошую подругу. Я задал вопрос не хотели ли бы их пригласить ещё и мужчину третьим, и такая постановка вопроса их шокировала и ввела в ступор. Хотя о приглашении подруги они говорили легко и свободно.

Во время индивидуальных сессий мы задаем вопросы об их прошлом, пытаясь выявить ведущий конфликт. Так, у мужчины был сдержанный, слегка робкий, но вполне сильный и уверенный. Мать была доминирующей и подавляющей, супруг её терпел, но немного сдерживал, когда она перегибала палку. И пациент, будучи единственным сыном имел с матерью хорошие отношения, зная, что в случае чего, отец его защитит. Пациент был весьма привлекательными мужчиной и пользовался вниманием женщин. Первая его жена очень напоминала его мать, сначала ему это нравилось, а потом она стала очень требовательной, их отношения ухудшились, и при разводе она затребовала шантажом намного большую сумму, и она «отжала» у него несколько миллионов. Поэтому он со страхом и яростью реагировал на любые признаки финансовой эксплуатации. От этого брака у него был 20 летний сын, который лечился у известного терапевта из-за проблем с психикой. История невесты другая. Она не помнит раннего детства, что указывает на тяжёлое вытеснение.Ее мать могла неожиданно взорваться, орать и плакать по полчаса, и все дети-она сама, ее брат и сестра должны были извиниться не известно за что, и отец поддерживал поведение матери, требуя извиниться перед матерью. Мне стало интересно, насколько это правдиво описана картина. Я спросил её об этом. А пациентка сказала, что прямо сейчас в ссоре с ней, потому что не смогла купить ей лекарство. И если хотите я позвоню ей, и об этом скажу прямо сейчас. Она позвонила и предупредила что находится на сеансе психиатра, несмотря на это, мать полчаса орала в трубку, ничего не замечая и не обращая внимания на контекст. Мать была абсолютным диктатором, запрещала приглашать друзей в гости, и это закончилось только когда пациентка уехала в колледж учиться. Спустя несколько лет она смогла создавать отношения с мужчинами, но приняла решение никогда не выходить замуж, у неё установились отношения с подругами, которых она иногда приглашала для секса втроем, но это не помешало ей влюбиться и все же принять решение о совместной жизни. Она была гордо и независимой и не хотела зависеть от жениха, подчеркивает, что в помощи его не нуждается. Их доходы сильно различались и ей сложно было принять, что она будет способна легко распоряжаться деньгами, в отличии от родительской семьи. Меня удивил тот факт, что пациентка была беременна ещё до встречи с женихом, приняв решение сделать это от донора спермы, тщательно изучив генетическую историю донора, забеременев двойней. А потом встретила уже этого женихами он готов был это принять. Я пришёл к заключению о том, что главная причина конфликта— это тяжёлая агрессия пациентки, и сделал акцент на индивидуальных встречах с ней. С динамической точки зрения мужчина искал такую же сильную женщину, как его мать, но теплую и любящую. Но когда она проявила ярость, он растерялся и стал отстраняться также, как и его отец, но в отличии от отца не смог это выносить. Она бессознательно отождествилась со своей матерью и стала вести себя как мать, даже на сеансах, почти также как я слышал по телефону. Она впадала в ярость, когда её жених ей не подчинялся, также как мать её требовала этого от её отца. Нападая на жениха, она фантазировала, что он её якобы не любит. Это была рационализация, за которой стояла глубокая ненависть к отцу, который не смог защитить её от матери. Выяснилось, что приступ ярости случался с ней ровно перед тем, когда брак мог состояться, допустим, при заключении брачного контракта. И она бессознательно саботировала процесс приближения к свадьбе. У них начинались конфликты и это приводило к сексуальному отчуждению. Она родила двойную, жених их усыновление, была назначена дата свадьбы, и в терапии она осознала, что ей нельзя быть успешнее чем её мать, что для успешного брака нужно быть такой же мегерой. Она высказала отцу все претензии за отсутствие защиты и покорность перед безумствами матери. И стала перечить и ругаться с матерью, от чего та сначала пришла в ярость, а затем отстранилась поняв, что уже не контролирует дочь. Он же, со своей стороны, воспроизводя свою покорность матери, провоцировал её на выражение ярости, бессознательно поддерживая её идентификации с её собственной безумной матерью, напоминая отцовское отстранение и отсутствие защиты. Так в паре активируются конфликты их родительской семьи. Итак, в данном случае основные проблемы были на уровне повседневной жизни, ей требовалось контролировать все, как и её матери. Пригласив в сексуальные отношения подругу, она также бессознательно пыталась саботировать брак. Также её нежелание брака отражает скорее её нежелание видеть такой же брак, который она видела у родителей. И вот как только она решила вступить в брак, самореализующееся пророчество стало сбываться.

Мы исследуем три области функционирования на общих сессиях, а на индивидуальных сессиях пытаемся выявить бессознательную динамику. Однако сложность состоит в том, что терапевт посвящается в секреты каждого члена пары, и с их позволения может вынести их на общее обсуждение, именно те из них, которые важны для сохранения и поддержания их совместности.

Задачи когнитивно-поведенческой терапии пары

Многие пары не способны к исследованию динамики, из- за острых текущих конфликтов, и тогда более показана КПТ, который позволяет выяснить искажения взаимных ожиданий (экспектаций).

Первое — важно чтобы оба супруга внимательно выслушали позицию другого, представив себе внутреннюю картину отношений глазами другого.

 Второй принцип— определить суть ключевых разногласий в ключевых сферах.

 Третий принцип – это необходимость понимания центральных потребностей индивида, которые в первую очередь должны быть удовлетворения, и те, которыми можно пренебречь. КАЖДЫЙ ДОЛЖЕН ПОНЯТЬ, ЧТО НУЖНО ПРОСТО ПРИНЯТЬ, А ЧТО МОЖНО ИЗМЕНИТЬ.

Четвёртый принцип— характер не изменить, а вот конкретное поведение изменить можно. Необходимо уточнить конкретные формы поведения могут быть изменены и в чем состоит поведенческая задача каждого члена пары. Важно чтобы оба партнёра могли говорить о недоверие, при этом они могли честно хотеть улучшить отношения. Такая уверенность во взаимной честности необходима для решения конфликтов, иначе терапия затруднительна. Вообще никто мысли не читает, мы не телепаты ведь, поэтому чтобы потребность была удовлетворённые надо озвучить. Хочешь цветы к празднику - скажи, то же самое и в сексе - хочешь чего-то - скажи! Не надейся, что партнер догадается! Бывают сферы, где люди чувствуют неуверенность, их важно смело обсуждать это с партнёром, но эти области важно уважать и проговаривать. Допустим, отдельные аспекты внешности, кажущиеся непривлекательными. К таким вопросам относиться сексуальная жизнь, виды секса и предпочтения, всегда в любой потребности можно найти компромисс. Важно уметь высказывать неудовлетворенность без обвинения. Одно дело сказать —«…посмотри до чего ты меня довел!!!», другое дело сказать — я чувствую себя несчастной, можем ли что-то сделать здесь. Обвинение только усугубляет конфликт. Важно чётко установить где чья компетенция кто какие решения и где принимает, чтобы исключить борьбу за власть, чтобы сферы были поделены ясно и чётко. Борьба за власть в паре это вообще признак дисфункции. Важно также научиться просить прощения и научиться прощать. В области разногласий прежде чем переубедить, сначала нужно понять то, на чем базируется точка зрения партнёра. Если можете сделать партнеру приятную для него НЕОЖИДАННОСТЬ-ПРОСТО СДЕЛАЙТЕ ЭТО!

Я рекомендую книги супругов Готтманов, в которых описаны четыре признака приближающегося семейного апокалипсиса: жена постоянно жалуется, жена постоянно обесценивает мужа, муж, который это игнорирует и муж, который отстраняется. Можете это избежать, сделайте это!!!

УЧАСТНИКИ СЕМИНАРА СЕРДЕЧНО БЛАГОДАРЯТ ОРГАНИЗАТОРОВ СЕМИНАРА, СОТРУДНИКОВ МЕЖДУНАРОДНОГО ПСИХОАНАЛИЧЕСКОГО ЦЕНТРА СЕМЬИ НА КАРПОВКЕ, КОТОРЫМ УДАЛОСЬ ДВАЖДЫ ЗА ПОЛГОДА ОРГАНИЗОВАТЬ ПРОВЕДЕНИЕ СЕМИНАРОВ ДОКТОРА ОТТО Ф.КЕРНБЕРГА В РОССИИ ,И ЛИЧНО ДОКТОРА ОТТО Ф.КЕРНБЕРГА, ЛЮБЕЗНО СОГЛАСИВШИХСЯ НА ПУБЛИКАЦИЮ ДАННЫХ МАТЕРИАЛОВ В СЕТИ!