Паническое расстройство

Я тут не хочу лезть в медицинские религиозные войны и обсуждать, насколько имеет право на существование «вегето-сосудистая дистония», «остеохондроз», «дисбактериоз» и прочие болезни, не существующие за пределами России и СНГ. В каждой курилке, в любой ординаторской, если коллег собралось больше одного, обязательно кто-то окажется знаменосец западной доказательной медицины, а кто-то будет держаться корней и давить опытом и традицией. Мне все эти споры представляются совершенно бессмысленными. Термины не имеют ни малейшего значения, важно лишь то, что мы под этим понимаем, и, самое главное, что мы собираемся по этому поводу делать.

В каком-то смысле, панатакам можно сказать, повезло. Как сказано выше, это не редкое, однако далеко и не самое распространенное из эмоциональных расстройств. Например, депрессий и генерализованных тревожных расстройств больше. Социофобий и обсессивно-компульсивных примерно столько же. Но для панатак свойственна самая ранняя и частая обращаемость. Для всех прочих- от начала заболевания может пройти 5-10-15 и более лет, прежде чем человек обратится за помощью. Это происходит из-за того, что свои неврозы человек склонен воспринимать как «часть себя», а не как болезнь, требующую внешней помощи. Так, человек в большом депрессивном расстройстве может годами жить в сером, унылом и безрадостном мире, но поскольку для депрессии характерны идеи самообвинения и чувство вины, человек искренне считает, что все дело в том, что он сам по себе такое «унылое ничтожество», что никакой иной жизни и не достоин. Хотя объективно- никакой безысходности нет, депрессия это болезнь, ее можно лечить, и можно лечить вполне результативно. Или социофоб, который последовательно теряет массу перспектив в профессиональной и личной жизни в следствии своего расстройства, но не воспринимает это как расстройство, и считает себя замкнутным, или болезненно стеснительным, или не умеющим общаться, то есть скорее полагает это особенностью своего характера, а не какой-то задачей, требующей обращения к специалисту. В генерализованном тревожном человек полагает, что он от природы такой, «беспокоится и дергается по пустякам». В посттравматическом стрессовом думает, что «просто прошлое не отпускает». И так далее.

При паническом же расстройстве, из-за ее специфики, проблема сразу осознается как нечто патологическое, внешнее и чуждое человеку. Паническая атака, с ее бурными соматическими проявлениями, с ее внезапным и острым чувством предельного испуга, сразу и однозначно воспринимается как нечто болезненное. Сложно списать эти состояния на особенности личности или на обстоятельства жизни. Паническое расстройство сразу оценивается как болезнь. Поэтому человек с панатаками довольно быстро идет к врачам. Это хорошо. Плохо, что идет он не к тем врачам, потому что в первую очередь, обращают на себя внимание симптомы соматические (сердцебиение, удушье, головокружение, потливость, тошнота и прочее). И это естественно, когда вы постоянно до смерти пугаетесь, вы будете беспокоиться вначале по поводу смерти, и лишь потом по поводу страха.

В принципе, в идеально мире, медицинская индустрия должна быть устроена по принципу «ты главное дойди до приема, дальше уж мы разберемся». На практике, к сожалению, этого не происходит, особенно этого не происходит в области, условно называемой «малой психиатрией», то есть во всем пространстве пограничных, или, если угодно, «невротических» расстройств. То есть условно, психических нарушений, при которых жить можно, но плохо. Это не уникальная ситуация, такое всегда происходит в «приграничных» медицинских областях, где речь не идет о «жизни и смерти», но о «качестве жизни».

В итоге, люди с паническим расстройством бесконечно ходят по разным врачам, нигде не получают эффективной помощи, либо получают ее не удовлетворительную, разочаровываются в традиционных способах, прибегают к нетрадиционным, разочаровываются и в них тоже, и так далее. При этом, проблема остается и осознается как проблема, специализированные интернет-форумы и сообщества, посвященные паническим атакам, самые живые и активные из всей тематической группы, то есть «паникеры» готовы свою проблему решать, просто не знают как, и часто уже не верят, что им кто-то сможет помочь. Из личной практики могу сказать, что пациенты с паническим расстройством- одни из самых недоверчивых и критичных в начале, зато и самые благодарные по окончанию лечения (хотя, возможно, тут имеет место искажение оценки, так как до меня, как правило, панатаки добираются уже после других специалистов, имея за спиной обширный негативный опыт).

Мне это объяснение кажется слишком общим и невнятным. Дело в том, что под такое обоснование подпадают вообще любые иррациональные проявления страха и тревожности. «Необоснованное самопроизвольное включение чувства страха», так можно сказать про любое тревожное расстройство. Эта модель не проясняет, почему тревога проявляется по-разному, при генерализованном тревожном расстройстве одно, при обсессивно-компульсивном другое, при изолированных фобиях третье, при паническом расстройстве четвертое и т.д. В тревожном спектре множество расстройств, и они все разные и ведут себя по разному.

Если посмотреть на данные компьютерной томографии, то что можно обнаружить? Можно обнаружить повышенную активность миндалин мозга, префронтальной коры, некоторых отделов височной коры, влияние амигдалы и вентральной префронтальной коры отмечается во всех обзорах и исследованиях. Но это все ни о чем особенно не говорит. Эти отделы возбуждаются при любом явно выраженном эмоциональном состоянии, особенно тех, которые как-то связаны с переживанием тревожности и страха. Эти отделы рисуют нам все чувства и переживания, которые мы испытываем, без разбора. Иными словам, «томограмма в состоянии приступа тревоги показала, что человек в сознании и испытывает эмоции». Выводы справедливы, но не очень информативны.

Поэтому имеет смысл обращать внимание на отличия панического расстройства от всех прочих. Из специфичного- отмечают повышенную активность в задней инсулярной коре и ряде отделов, отвечающих за интероцепцию (то есть за распознавание сигналов, идущих от внутренних органов и систем).

Возможно, при паническом расстройстве, на фоне общих и не специфических изменений, характерных для любого состояния тревожности, происходит спонтанный прорыв этих «висцеральных сигналов» в передние отделы, завязанные на эмоциональное реагирование, само-осознание и высшую психическую деятельность. В норме независимые нейрональные ансамбли начинают спонтанно связываться друг с другом и передавать сигналы, инсула «коротит на корпус».

И в нашу психику начинают поступать сигналы, которые совершенно для нее не предназначены, и с которые эта психика не умеет корректно трактовать. Говоря поэтически, мозг обезьяны внезапно обнаруживает под собою рептильный мозг, страшно этого ящера пугается, начинает верещать и отчаянно спамить вышестоящие отделы человеческой психики сигналами «спасите помогите». И ее можно понять, если с вами заговорил ваш собственный ствол мозга, значит дело дрянь.

Из медикаментов назначают антидепрессанты и транквилизаторы-бензодиазепины, это из того, что одобрено официально. Кроме того, из формально не принятых на вооружение, широко назначаются нормотимики, реже атипичные нейролептики. Эффективность при исключительно фармакологическом лечении, в случае корректного подбора препаратов, около 60%. Это намного лучше, чем плацебо, но хуже, чем хотелось бы. Мне исключительно лекарственная терапия панатак представляется мало эффективной.

В большинстве случаев, - просто таблетки выписывать, это и долго, и не особо результативно. Фармакология в данной ситуации,- вспомогательное направление, бывает что препараты нужно назначать, а бывает что и нет необходимости, в любом случае это вторично относительно психотерапевтической работы.

Во всех западных статьях и руководствах в качестве эффективной психотерапии при панатаках рассматривается исключительно когнитивно-поведенческая терапия плюс ряд тренингов на релаксацию и дыхательные упражнения. Все прочие психотерапевтические парадигмы, помимо когнитивно-поведенческой, в современных англоязычных источниках вообще не рассматриваются и не обсуждаются (во всяком случае, я подобного не встречал). На постсоветском пространстве ситуация с психотерапией отличается драматически, обсуждение отечественных реалий психотерапевтических практик неизбежно приведет к совершенно ненужным и бесполезным эмоциональным спорам между приверженцами разных методов, поэтому я, вслед за западным клиническим опытом, предпочту на эту тему промолчать. Хочу лишь подчеркнуть, что в этом конкретном тексте, когда говорится «психотерапия», имеется в виду исключительно «когнитивно-поведенческая психотерапия», все остальные направления я не критикую, не обсуждаю и не разбираю, они вне зоны рассмотрения.

И по всем оценкам, наивысшую эффективность при паническом расстройстве имеет курс психотерапевтического лечения, в который при необходимости может включаться медикаментозное лечение и обучение различным релаксационным практикам. Эффективность этого способа, по разным источникам, колеблется от 75% до 90%. Конечный результат, разумеется, сильно колеблется в зависимости от разных дополнительных факторов, - от того, насколько тяжело протекает нарушение, от того, присоединяется ли агорафобическое расстройство, от коморбидных состояний (депрессивных, тревожных и прочих). Также разумеется, поскольку любая психотерапия есть форма проактивного научения, все очень сильно зависит как от обучаемости пациента, так и от компетенций врача.