А. А. Меграбян. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Значительное количество клиницистов утверждает, что явления деперсонализации встречаются преимущественно при эндогенных депрессиях. Однако – наших случаях это положение не подтверждается. Из 95 наших наблюдений настоящих циркулярных больных мы насчитали 20 человек.

Перейдем к описанию таких случаев.

19. Больная В., 24 лет, домохозяйка, поступила 16 марта 1945 г. с жалобами на "потерю чувств", потерю чувства реальности своего тела и окружающей обстановки.

Телосложения респираторного, с выраженной дигестивностью. Со стороны соматики – тахикардия; неврологически: гиперрефлексия с иррадиацией, значительная вегетативная лабильность. В роду тетка по матери душевнобольная, страдала депрессиями. Больная развивалась в детстве правильно. В школе не училась. С 13 лет работала домашней работницей. 17 лет вышла замуж. Имеет ребенка. По характеру малообщительная, раздражительная, пугливая, мнительная. Аффективно лабильна. В семье частые конфликты с мужем на почве ревности. В 1945 году больная стала особенно раздражительной. Конфликты в семье участились. В январе больная присутствовала при эпилептическом припадке племянника. На следующий день стала тревожна, не находила себе места, умоляла мужа не ходить на работу, так как боялась, что с ней что-то случится, "что-то на голову нависло". Появились мысли о смерти. Перестала дома работать, следить за ребенком. Часто плакала. Лечилась в клинике. Была тревожна, постоянно навязчивые мысли, страх смерти. Перестала испытывать чувство любви к ребенку, к родным. Это приводило ее в отчаяние. Временами кажется, что тело ее уменьшается, кажется чужим, все предметы и люди какие-то далекие. Через три месяца состояние значительно улучшилось. Выписалась в хорошем состоянии. Через три месяца во время болезни ребенка у больной вновь с прежней силой возникли те же болезненные явления. Вновь лечилась и клинике.

В клинике: больная постоянно в тревожно-тоскливом состоянии. Общительна, контактна с окружающими. Мучительно переживает потерю чувств к ребенку: ежедневно с тревогой и страхом рассказывает об отсутствии ощущения своего тела – "как будто чужое, не мое". Внешний мир как в тумане, предметы, люди, какие-то далекие, "чужие". Иногда приступообразно вдруг чувствует, как будто руки, ноги, голова то увеличиваются, то уменьшаются. Тело становится легким, "как пух", невесомым, ходит "как по воздуху", временами, наоборот, испытывает страшную тяжесть своего тела. Значительно понижена яркость и образность представлений. По утрам чувствует себя значительно хуже. Несмотря на утверждение об отсутствии чувств – больная эмоционально совершенно сохранна в поведении. Во время свидания с мужем и ребенком она целует ребенка, ласкает его и, заливаясь слезами, говорит врачу: "Доктор, когда же вернутся мои чувства к нему". Постепенно состояние больной улучшается, депрессия и тревога исчезает, вслед за этим появляется чувство своего тела, окружающее становится близким, реальным. Выписана в хорошем состоянии. Через год у больной вновь возникают эти состояния в связи с беременностью. После родов эти явления исчезают.

Данный случай представляет атипичную эндогенную депрессию, которая протекает циклически: болезненные состояния в течение нескольких лет три раза повторялись в одной и той же форме. Причем следует указать, что этим состояниям всегда предшествовали либо резкие аффективные переживания, либо биологические сдвига (роды). Каждая фаза депрессии начиналась с навязчивых переживаний тревоги и страха. Главное, что приводило в отчаяние больную, это мучительное переживание потери чувства любви и привязанности к своему ребенку и мужу. Не меньше страданий она испытывала от нарушения чувства реальности окружающего мира – и собственного тела. Наряду с этим она жаловалась и на более элементарные проявления психосенсорных нарушений: увеличение и уменьшение размеров и веса своего тела. Объективного наблюдателя поражает искренность в выразительности и вообще внешнего проявления страданий больной, которые так парадоксально противоречат содержанию их: потере собственных эмоциональных переживаний.

Нужно подчеркнуть тот факт, что при каждом выходе из фазы у больной сперва восстанавливается эмоциональная сфера, и быстро вслед за ней исчезают все проявления синдрома отчуждения. Преморбидно больная была астенична, эмоционально лабильна и легло возбудима.

20. Больная С., 22 лет, машинистка. Лечилась в клинике в 1936, в 1937 и в 1941 годах.

Анамнез: зимой 1936 года заболела гриппом, после которого почувствовала боли в груди и в области лопаток. Все время лечилась: в июле 1936 года, услыхав, что брат у нее заподозрил туберкулез легких, упала в обморок. С этого дня стала тревожной, мнительной, беспокойной. 7-8 дней пролежала в постели, будучи уверена, что она тяжело больна. Ни о чем не могла думать, кроме своей болезни, работала с трудом. В августе поехала в Железноводск в санаторий. Состояние не улучшилось. Беспокойство и тревога нарастали. Больная была отправлена домой с провожатым. Дома тревожно говорила сестре: "Вы все знаете, о чем вы думаете, а я не знаю этого, не знаю, о чем мне думать, что мне делать, куда девать себя". В этом состоянии поступила в клинику.

Объективно: респираторной конституции, несколько астенична, покровы бледные. Со стороны внутренних органов: незаращение Боталова протока. Неврологический статус; сухожильные рефлексы оживлены равномерно, мелкий тремор век и пальцев рук. Дермография красная, разлитая.

В клинике: с начала заболевания у больной появилась тревога, беспокойство и мысли о серьезности своего соматического заболевания. В дальнейшем больная почувствовала перемену в себе, в голове стало пусто, темно, нет мысли, нет образов, все скучно, ничего не интересует, не приносит удовольствия и радости. Больная говорит: "Жизнь, люди те же, но что-то изменилось у меня в голове, вырвать бы из головы "что-то", что не дает мне жить, но что именно, я не знаю. Пусто в голове, все как будто исчезло. Чтобы я не делала, все время меня преследует мысль, зачем я это делаю, это не я. Я знаю, что должно быть желание что-то делать, а у меня его нет. Все, что я делаю, делаю механически". Пустоту и бесцельность больная испытывала и в процессе восприятий окружающих предметов. Взгляд ее постоянно бесцельно скользит по предметам, часто останавливается на каких-нибудь случайных, не имеющих для нее значения вещах; она невольно начинает их рассматривать и анализировать детали; как будто эти вещи притягивают к себе ее взгляд. Временами больная ловит себя на этом нелепом занятии и приходит вновь в отчаяние.

Течение: по выписке из клиники у больной было аналогичное состояние в течение нескольких месяцев (часто плакала, все раздражало). Были суицидальные мысли, но больная "держала себя в руках". 11 января во время работы больная стала думать, что должна быть здоровой, вдруг сразу все изменилось, стало прежним, приятным, радостным. Появилось желание пойти в магазин, купить что-либо для себя и дома, пойти в кино, развлекаться, сон стал нормальным, окружающие предметы перестали раздражать и притягивать к себе взгляд. Осталась только жалоба на головную боль, по поводу которой больная вторично находилась в клинике с 28 января по 25 марта. Выписана в хорошем состоянии.

В 1939 году больная в третий раз поступила в клинику. Внезапно во время ужина вдруг почувствовала сжатие в сердце и подумала в страхе, что от этого изменится работа мозга и мир станет не таким. На следующее утро вновь возобновились с прежней силой переживания пустоты в голове, чуждости окружающего и отсутствие чувства. "Мир в моем сознании, – говорит больная – не вмещается, кажется каким-то далеким и чужим. В голове неясно. Я могу представить людей, но к голове что-то надвинулось". Внезапный переход от здоровья к болезненному состоянию она сравнивает с актом выключения электрического света. Больная не понимает, чем занята ее голова, она совсем пустая и какая-то чужая. Мир перестал ее интересовать, потеряла всякое чувство к близким и родным, от этого она тяжко страдает и часто плачет. Через пять месяцев больная была выписана без всякого улучшения. Однако через месяц после возвращения домой к больной внезапно вернулось чувство жизни, реальность мира восстановилась, и вместе с ней вернулась радость и активность к жизни.

У больной в течение четырех лет наблюдаются три фазы заболевания. Характериологически была астеничной, аффективно неустойчивой. Начало заболевания появляется в форме навязчивых состояний тревоги и страха за свое здоровье. Особенность возникшего в последующем развитии заболевания в том, что феномены отчуждения носят преимущественно характер внутренней пустоты в сознании. Это чувство пустоты настолько странно и необъяснимо, что к отчаянию больной примешивается недоумение. Постоянно она говорит, что пусто в голове, все исчезло, нет мыслей, нет интересов; и в то же время ей кажется, будто бы что-то мешает, не дает жить.

Каждый раз, как правило, больная внезапно впадает в это состояние отчуждения, которое длится постоянно и непрерывно в течение 3-4 месяцев, а затем также внезапно выходит из этого мучительного состояния, которое иногда доводило ее до раптуса. Этот внезапный переход от здоровья к болезни и обратно больная образно сравнивает с актом выключения электрического света. При восстановлении чувства реальности вся внешность, поведение, выразительность движений больной изменяются. Вместо выражения горя и безнадежности на лице счастливая улыбка радости вернувшейся полноценной жизни.

Интересно еще отметать, что в своих жалобах больная часто говорит, что она постоянно ловит себя на том, что ее взгляд и мысли как бы вынужденно приковывались к случайным, не имеющим никакого значения предметам: она их рассматривала и долго невольно анализировала. Эти состояния по своему механизму напоминают явления ментизма; если при ментизме пассивность и деавтоматизация наблюдаются в ассоциативном процессе мышления, то здесь эта деавтоматизация выступает в актах восприятия окружающего.

21. Больной М., 36 лет, партийный работник. Поступил в клинику 14 января 1940 года с жалобами на потерю чувства веса тела, общую слабость, навязчивый страх смерти, потерю своего "я", тревожное, подавленное настроение.

Анамнез: в роду отец алкоголик, в 1935 году повесился, накануне смерти прощался с родными и говорил, что он болен так же, как и его сын – душевным заболеванием. Младший брат странный, окружающие его считают чудаком. Больной рос и развивался нормально, по характеру был впечатлительным, обидчивым и робким. В школе учился плохо. Был неусидчив, эмоционально неустойчив. Любил игры в компании сверстников. В 17 лет увлекался сценой, выступал на любительских спектаклях. В 19-летнем возрасте в состоянии утомления однажды внезапно, без видимой причины, испытал острый страх смерти, сопровождающийся сердцебиением, спазмом в груди, затруднением дыхания. Больной стал кричать, что умирает. В последующем стал отмечать мнительность в характере. В 1922 году болел в тяжелой форме сыпным тифом. Был возбужден, галлюцинировал, в состоянии острого делириозного возбуждения выбросился со второго этажа. После сыпного тифа появились навязчивый страх смерти, слуховые галлюцинации Ощущение легкости и невесомости в нижней половине тела. Лежал в течение шести месяцев в психиатрической больнице. Выздоровел. В том же году женился. Семейная жизнь у него сложилась неудачно, через пять лет разошелся с женой. В 1927 году после психотравмы (развод с женой) внезапно появилось сердцебиение, спазмы в горле, чувство страха и ощущение необыкновенной легкости в теле. Около года лежал в психоневрологическом институте в Киеве. Отмечались приступообразно возникающие переживания страха смерти, кричал, что умирает, что тело его становится легким. Были галлюцинации слухового и обонятельного порядка, яркие видения при закрытых глазах и мысли о самоубийстве. Временами отмечались состояния подъема, появлялись мысли о своем величии. Стал писать стихи. В 1931 году женился, семейная жизнь сложилась удачно, имеет двух детей. В 1936 году во время скоростного перехода в армии почувствовал сердцебиение, дрожь, ощущение легкости тела. В октябре 1936 года попал в автомобильную катастрофу получил ушибы грудной клетки. Был тревожен. В течение полутора месяцев отмечались навязчивые мысли: казалось, что заболел сифилисом. В январе появился навязчивый страх смерти, ощущение невесомости тела, страх потери самосознания.

Объективно: органических симптомов нет. Со стороны вегетативной нервной системы отмечается тотальная сухость кожи, тахикардия (пульс временами от 100 до 120), вазомоторная лабильность и резкая невыносливость к алкоголю.

В клинике: больной прекрасно ориентирован в окружающем, большую часть времени проводит в постели. Малоподвижен. Мимика выражает тревогу, недоумение и безнадежность своего состояния. Часто вызывает дежурного врача и заявляет, что ему осталось жить не больше двух часов. Тело его исчезает, растворяется в окружающем. Под влиянием беседы с врачом несколько успокаивается, но затем через несколько часов повторяется то же. По утрам тревога усиливается. Часто больной опрыскивает подушку одеколоном, чтобы заглушить неприятный запах ладана, стеариновой свечи и разлагающегося трупа, ощущаемых им. Запах трупа, по мнению больного, исходит от него самого, благодаря процессу гниения в его спинном и головном мозге. Люди в его глазах потеряли свои индивидуальные особенности, как бы "нивелировались". Постоянные жалобы на потерю ощущения собственного тела. Нет ощущений от мышц, суставов, костей – "мое тело кажется пузырем, наполненным трухой", – говорит больной. Постоянное ощущение горения под кожей, высыхание конечностей, ощущение лопанья пузырьков в мозгу, а затем что-то теплое разливается внутри. Больной отмечает полную потерю образных представлений. Не может воспроизвести близких родственников, детей и т.д. Субъективно не испытывает глубоких эмоций не только к родным, но и к событиям большой политической важности. "Во мне угасли все эмоции и переживания", – говорит больной. Объективно, однако, можно наблюдать достаточную эмоциональную живость. Больной говорит: "временами у меня появляется состояние, похожее на тоску и саможаление, обусловленное тем, что мое "я" перестает существовать, мышление концентрически суживается и, кажется, вот-вот исчезнет, беспокоит дальнейшая судьба детей". Больной уверен, что он "гниет на корню", что у него органическое поражение центральной нервной системы, настаивает на хирургическом вмешательстве. Ощущение того, что тело исчезает, заставляет больного колебаться в незыблемости закона вечности материи и вызывает мысль мистического характера, кажется, что "я" больного не исчезнет, а будет жить вечно. Эти идеи нестойки, и больной критически относится к ним. Через пять месяцев настроение больного резко изменилось, он стал оживлен, весел, несколько возбужден. "Хочу жить, курить, зрелищ, вина и женского общества", – говорит больной. Психосенсорные расстройства исчезли. Несколько эйфоричен. Дольше держались парестезии и ипохондрические высказывания. Постепенно стали исчезать патологические явления со стороны вегетативной системы. Больной выписался в состоянии значительного улучшения 20 июня 1940 года. Лечение: шоковая инсулинотерапия.

В данном случае заболевание начинается непосредственно после сыпного тифа, во врем, я которого возникло острое психотическое состояние. Больной перенес три фазы заболевания. В возникновении этих состояний, по-видимому, играли немалую роль в первый раз сыпной тиф, во второй раз – резкая психотравма, в третий раз – автомобильная катастрофа. Здесь также навязчивые состояния возникают вначале, вслед за которыми выступают на передний план феномены отчуждения различных видов.

Интересно отметить, что в начале каждой фазы из психосенсорных расстройств прежде всего проявлялись ощущения необычайной легкости своего тела; переживание своего "я" настолько понижается, что как будто оно исчезает и растворяется в окружающем. Эти состояния вызывают необычайную тревогу и страх. Отмечает полную потерю образных представлений. Изменение реальности окружающей обстановки. Переживание потери индивидуальных особенностей воспринимаемых людей, их "нивелировка". Галлюцинации обонятельного характера. Резкие вегетативные нарушения.

Характерной особенностью картины данною заболевания являются резкие ипохондрические жалобы; у больного тело кажется пузырем, наполненным трухой. Запах трупа как будто исходит от него самого "благодаря процессу гниения в спинном и головном мозгу". Ощущение высыхания конечностей. Ощущения исчезновения своего тела вызывает у больного иногда сомнения в незыблемости вечности материи и вызывает мысль, что как будто "я" больного не исчезнет никогда, а будет вечно жить. Эти мистические настроения нестойки, и больной критически к ним относится. Эти состояния очень напоминают явления нигилистического бреда Котара. Однако в нашем случае дело до бреда не доходит, так как критическая оценка этих переживаний сохранена.

Выздоровление больного и здесь начинается с восстановления эмоциональных переживаний, и затем быстро исчезают феномены отчуждения. Позже всего исчезли патологические явления со стороны вегетативной нервной системы. Нужно отметить в начале выздоровления состояние легкой эйфории, гипоманиакальности, которое держалось некоторое время.

22. Больной К., 32 лет, поступил 15. I. 1941 года, военнослужащий.

Анамнез больной из рабочей семьи, в роду ничего патологического. Развивался в детстве физически крепким, веселым, бойким мальчиком. 10 лет поступил в сельскую школу, учился 2 года. Помогал отцу в хозяйстве. С 15 лет работал батраком. Был работоспособным, исполнительным, скромным, тихим, робким и впечатлительным юношей. В 1918 году болел сыпным тифом, в 1919 году – испанкой. Осенью 1934 года стал замечать странные изменения в своем характере. Это состояние значительно усилилось после отъезда в деревню его жены с детьми. Все чаще стало появляться состояние необъяснимой тревоги, подавленности, угнетения – "все время в душе скорблю", появились тревожные мысли о трудности домашней жизни, о судьбе своей семьи, временами плакал. Иногда тревога сменялась апатией, безразличием к окружающему. Появилась бессонница, повышенная утомляемость, в ноябре перестал работать. Вначале лечился амбулаторно, однако состояние его все ухудшалось. В январе был помещен в клинику.

Объективно: больной респираторного телосложения. Со стороны внутренних органов отклонений не отмечается.

Неврологически: тремор пальцев рук, языка, гиперрефлексия, вазомоторная лабильность.

В клинике: больной по внешнему своему виду производит впечатление вялого, безучастного ко всему окружающему человека; мимика лица, однако, временами выражает чувство тревоги и безысходного отчаяния. Сознание ясное, ориентирован в окружающем. Больной жалуется на странное изменение со времени заболевания в восприятиях окружающих предметов: "вот я хорошо вижу эту комнату, стол, диван, хорошо вижу вас и других врачей и понимаю хорошо... однако мне чего-то не хватает, что-то мне мешает, у меня в голове заслонило. Раньше я также видел, слышал, разговаривал; и в голове было ясно, и на душе хорошо. А теперь все пропало. Все то, что я вижу и слышу, как будто не то, что-то изменилось". Отмечается значительное снижение яркости и даже исчезновения образности представлений: больной заявляет – "У меня в голове пусто, думать не могу, вот я хочу думать, например, о своем родном городе Армавире, Ростове, но не могу представить в уме ни улиц, ни домов, я не могу представить Садовую улицу, свою квартиру, жену, детей". Больной особенно подчеркивает потерю своих чувств, эмоциональных переживаний. "Я только знаю три вещи, говорит больной "вижу, слышу, разговариваю, но я не знаю, что такое жалость, что такое любить, что такое сердиться, для меня все равно. Два месяца тому назад у меня пропал мальчик, жена плачет, убивается, а я сижу, и никакой жалости и тревоги во мне нет; ну что ж, что пропал, пропал, так пропал, а разве я такой был? Умом я сознаю, но не чувствую, что происходит вокруг меня. Пусть режут друг друга, бьют, а мне все равно. Видно, конец мне будет". Больной постоянно в состоянии тревоги и депрессии, плачет, заявляет, что страдает от сознания того, что потерял свои чувства. "Я не вижу, моя голова не живет". После двухмесячного пребывания в клинике состояние больного значительно улучшилось, снизилось чувство тревоги и депрессии, явления дереализации и анестезии долороза исчезли, и больной выписался из клиники 11 марта 1941 года.

Данный случай характерен тем, что среди феноменов отчуждения на передний план у больного выступают переживания пустоты в голове, полная потеря образных представлений. Ярко проявляются признаки анестезии долороза. Больной не испытывал чувства тревоги и беспокойства, когда узнал, что его сын пропал. Умом он сознавал отчаянность, трагичность ситуации, однако эмоциональных переживаний как таковых не было. Это переживание потери чувств является источником мучительных л тягостных страданий больного.

23. Больная Б.. 41 года, замужем, домашняя хозяйка. Поступила 15. IV. 1940 года. В роду все здоровы. Росла и развивалась правильно, была общительной, веселой, жизнерадостной девочкой, имела много подруг. Училась хорошо, окончила 4-классное училище, а затем школу медицинских сестер. В 1927 году вышла замуж, имела 2 беременности. Семейная жизнь сложилась неудачно. На фоне постоянных психотравм внезапно больной "все стало противно", появилась резкая гневливость, а затем возбуждение. Была помещена в психиатрическую клинику.

В клинике: больная была в двигательном и речевом возбуждении, гневлива, агрессивна. Через 9 месяцев состояние постепенно улучшилось, и больная выписалась из клиники.

Одиннадцать лет была здоровой, жила с семьей, занималась домашним хозяйством, воспитывала ребенка. В феврале 1940 года, однажды, проснувшись, почувствовала что-то необычайное: "мысли кипели, черепная коробка их не вмещала", появилась потребность в повышенной деятельности, странный, необъяснимый подъем. Месяца через два это состояние прошло, но появилось угнетение, перестала следить за собой, ребенком, квартирой. Упрекала себя в том, что она плохая мать, хозяйка. В это время больная сама себе казалась чужой, было ощущение, точно она не живет на свете, не существует. Казалось, что весь окружающий мир сделался автоматическим, как бы "стеклянным". "Все кончено, все замерло, все спит, и тут же я стою", – говорит больная. "Как будто я не вижу, жизнь кругом кипит, но все чужое". Родные казались чужими, все куда-то ушло. Ничего не могла образно себе представить, казалось, что осталась одна, что погибает, что "я" не "я". Боялась выйти на улицу, так как окружающие заметят ее переживания и будут смеяться над ней. В то же время было крайне тягостно оставаться одной, появилась мысль о самоубийстве. Временами казалось, что тело ее изменилось: стало большим, неуклюжим. Порой казалось: "Вот это делаю я", а потом возникали мысль: "кто же это делает, ведь меня нет в действительности", – и больная сжимала руки, чтобы почувствовать себя. Ни с кем не делилась своими переживаниями. Избегала людей, уединялась. Прекратила переписку с любимой сестрой, отказалась от поездки к сестре в гости: "Как же я поеду к сестре – они ждут Полину, а "я" не "я" – я не Полина", – говорит больная. Испытывает мучительные переживания тоски, тревоги и страха. Подобные состояния волнообразно колебались, усиливались по утрам и были менее выражены к вечеру. Отмечалась бессонница, спала 2-3 часа в сутки. В таком состоянии поступила в клинику. Через две недели больная внезапно полностью вышла из этого состояния. Выписалась 20. I. 1941 года.

У данной больной 11 лег тому назад было длительное психотическое состояние в форме двигательно-речевого возбуждения, гневливости. Выступали проявления гневной мании Настоящее заболевание возникает в форме необычайного наплыва мыслей и потребности в повышенной деятельности. Через некоторое время это состояние сменяется угнетением, депрессией, понижением самооценки. Появились состояния чуждости, автоматичности и остановки движения во внешнем мире. Казалось, что ее личность исчезает, ее нет в действительности. "Я – это не я". Чувство полной потери образных представлений. Страдания больной были настолько сильны, что часто появлялись мысли о самоубийстве.

24. Больной Л., 35 лет, служащий. Поступил в клинику в третий раз, 10 марта 1941 года.

Характериологически: синтонный, общительный, активный, работоспособный. Первая депрессия в 1923 году с суицидальными мыслями в течение двух месяцев. Вторая депрессия в 1925 году. Третья в 1929 году. Тоска, идеи самообвинения и самоунижения, суицидальные попытки, оклики и психосенсорные явления: голова увеличивалась, делалась как пузырь, а руки и ноги казались небольшими придатками. В 1933 году такое же состояние. В промежутках был стеничен. Пятая депрессия с февраля 1941 года.

В клинике: больной депрессивен, угнетен, снижена работоспособность. К концу периодически наступающих депрессий у больного появлялись психосенсорные расстройства и изменения схемы тела казалось, что голова увеличивается к десять раз, руки, ноги, туловище во столько же раз уменьшаются. Больной становился легким, как бы невесомым. Жаловался на странность и недействительность окружающих предметов и людей.

В данной группе больных с эндогенной депрессией, с синдромом отчуждения в большинстве случаев встречаются личности с астеническим складом характера и склонностью к навязчивости. Иногда заболевание разворачивалось либо под влиянием какой-либо инфекции – родов и других биологических факторов – либо под влиянием интенсивных и длительных психических переживаний. В начале болезни обычно у многих наших больных выступают выраженные навязчивые состояния, вслед за которыми проявляются феномены отчуждения. Состояния отчуждения чаще обнаруживаются во всех циклически повторяющихся фазах, и особенно интенсивно в последующих фазах. Они обычно бывают непрерывными и длительными; реже – в кратковременной, приступообразной форме. Тонкие переживания нарушения своей личности и окружающей среды обычно сопровождаются и более элементарными психосенсорными расстройствами. Почти, как правило, эти состояния встречаются в депрессивных фазах.

У всех больных имеется в выраженной форме анестезия долороза. Ни в одном случае мы не наблюдали объективно психомоторного торможения: наоборот, некоторые больные бывают даже в несколько ажитированном состоянии, вследствие внутренней тревоги и беспокойства. Явления отчуждения, психосенсорные расстройства ни в одном случае не приводили к бредовым высказываниям, хотя в одном случае резкие ипохондрические жалобы в связи с психосенсорными явлениями напоминали элементы нигилистического бреда Котара, а в другом случае явления отчуждения приводили к интерпретации, близко напоминавшей идеи внешнего воздействия. Однако настоящего бреда ни в одном случае не наблюдалось.

В трех случаях имелись характерные переживания пустоты в сознании: это чувство пустоты господствует почти во всех психических функциях, в особенности в области представлений, мышления. Процесс выздоровления в большинстве случаев начинается с восстановления живости и яркости эмоций и активности, исчезает напряженность и мучительные явления анестезии долороза.

Вслед за этим быстро исчезают и феномены отчуждения. Часто наблюдается значительная быстрота и даже внезапность как возникновения, так и исчезновения синдрома отчуждения.

В литературе ряд авторов деперсонализационные явления считает специфичными для эндогенной депрессии, вместе с тем многие говорят о наибольшей частоте этих состояний у циркулярных больных. Штерринг считает, что деперсонализационные явления появляются главным образом во время перехода от нормального состояния к патологическому или от маниакального к депрессивному или наоборот. По его мнению, деперсонализационные явления должны быть очень часты у маниакально-депрессивных больных, однако быстрое развитие этого заболевания, согласно некоторым авторам, не дает пациентам достаточно времени размышлять относительно себя. Этим и объясняется, почему симптомы деперсонализации относительно редки у больных циклофренией. Штерринг выделяет три группы деперсонализационно-депрессивных: 1) без объективного и субъективного торможения, с сильной витальной напряженностью и беспокойством; 2) без объективного, но с выраженным внутренним торможением и жалобами на внутреннее беспокойство и потерю чувства; 3) без объективного торможения, но со сноподобной оглушенностью и витальным беспокойством и напряжением.

Гебсатель, Гауг и Штеррннг утверждают факт отсутствия объективного торможения у депрессивных с деперсонализационным синдромом. Гебсатель в своей работе считает, что феномен деперсонализации при депрессивных состояниях был описан Шефером, и здесь прежде всего особенно характерным является переживание пустоты сознания. Он описывает это состояние у одной пациентки, которая говорила: "Внешнего мира нет, там есть только пустота, и больше ничего. Я знаю, что мир существует, но он мне не дан, не доходит до меня; для меня он только пустое пространство, вакуум". Во время выздоровления она говорила: "Была пустота мира, в котором я жила; теперь я выхожу из пустоты в мир сплошных деталей". В то время, когда она вновь начинала чувствовать "богатство предмета" и "им себя наполнять", предметы становились близкими и желанными для нее.

Гауг и Гебсатель считают, что маниакально-депрессивные больные с явлениями деперсонализации не имеют бредовых идей. По мнению Гауга, если в дальнейшем, течении они и появляются, то вследствие другого типа локализации витального основного расстройства они полностью подавляются. Отсутствие бредовых идей Штерринг пытается объяснить тем, что при эндогенной депрессии без деперсонализации больше поражается "витальный слой чувств", что способствует тенденциям бредовой мотивации. А у депрессивных с деперсонализацией больше поражается "витальный слой ощущений", что больше относится к телесным переживаниям. Штерринг указывает, что в основе деперсонализации у депрессивных лежат витальные расстройства типа витальной дисфункции и гипофункции.

Наблюдения Розенфельда, Шильдера и Штерринга показали, что у маниакальных больных также могут появляться деперсонализационные явления, быстро пре ходящие, менее отчетливые, особенно в начале фазы. Очевидно повышение побуждений, повышение "я-чувства" переживается также деперсонализационно.

Деперсонализационные состояния чаще возникают в фазах перехода от здоровья к болезни, а также от депрессии к маниакальному состоянию. Значительная часть указанных литературных данных о деперсонализации при эндогенной депрессии совпадает с данными наших клинических наблюдений.