А. А. Меграбян. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Наибольшее количество случаев клинических наблюдений с синдромом отчуждения по нашему материалу относится к шизофрении. Из 195 наблюдений в 71 случае была диагностирована шизофрения. Большинство больных изучалось в течение длительного времени, что давало возможность проследить за динамикой картины заболевания и переходами в другие состояния. Материал охватывает вялые формы шизофренного процесса без перехода в психотические бредовые состояния, постпроцессуальное развитие с дефектом личности, галлюцинаторно-бредовые состояния с явлениями психического автоматизма, переходы феноменов отчуждения в параноидно-бредовые состояния, в кататонические и состояние исходного слабоумия.

Наиболее трудными в отношении диагностики являются вялые непсихотические неврозоподобные формы шизофрении: их часто можно смешать либо с психогениями, либо с эндогенной депрессией. Большинство нами описанных вялых форм относится к так называемой чистой форме отчуждения, когда с самого начала заболевания до конца господствует данный синдром без перехода – в другие состояния. Некоторые авторы ее называют эссенциальной формой деперсонализации.

Изложение наших случаев начнем с вялых форм.

25. Больной Г., 34 лет, военнослужащий. Находился в клинике с 13 февраля по 14 апреля 1939 года.

Анамнез: происходит из крестьянской семьи, старший брат душевнобольной – хроник; дед и отец – алкоголики. Развивался в детстве нормально. По характеру был живым, подвижным, сообразительным ребенком. В школе учился хорошо, 16 лет поступил на завод. В 1922 году учился в пехотной школе РККА, учился прекрасно, хорошо справлялся с общественными заданиями, неоднократно был награжден за отличную работу; работой увлекался, быстро продвигался по служебной линии в рядах РККА. В 1930 году – он политрук в полковой школе. В 1932 году у больного была большая психотравма (судебного характера), тяжело ее переживал. В апреле 1932 года был командирован в Москву в Военно-Воздушную академию, где учился и одновременно преподавал военную тактику. Работал очень много, по 14-16 часов в сутки, хорошо справлялся с работой, несколько раз был премирован за хорошую работу. В октябре 1932 года появилась бессонница, головная боль, ощущение толчков в голове, стремление к уединению от окружающих. Однажды во время работы больной внезапно почувствовал, как в голове что-то лопнуло и сразу изменилось, все стало чуждым, окружающие предметы как бы перегородкой отделились от больного, потерял самого себя. "У меня появилось ощущение, точно я один остался во всем мире". Это состояние взволновало больного, он взял лыжи и вышел на улицу, надеясь в физическом движении и усталости ощутить себя. В эту ночь больной прошел 60 километров, вернулся домой к утру, усталый, однако не вернул себе ни прежних ощущений, ни "самого себя". С тех пор признаки отчуждения все усиливались, больной потерял всякий интерес к жизни и к работе. Был поглощен мыслью: "это я или не я". Часто плакал, были суицидальные попытки. Лечился неоднократно в санаториях. Был отчислен из академии и направлен в гор. Новочеркасск. Лечился у многих врачей, вплоть до "бабок". Специально ездил в Томск к одной знахарке; никаких улучшений до настоящего времени не отмечалось. Больной указывает, что только в 1932 и 1933 годах у него на короткий срок (7-8 минут) восстановились прежние восприятия 2-3 раза. Себя больной чувствует "автоматом", без души, живущим только за счет запасов прошлого. Постоянное угнетенное настроение и состояние полной безнадежности. Работал, вплоть до поступления в клинику, с работой справлялся.

Объективно: больной атлетической конституции, хорошего питания, со стороны внутренних органов: тоны сердца слегка приглушенные, органических изменений нет. Имеется повышенная возбудимость вегетативных функций: красная сливающаяся дермография, стойкая эритема лица, шеи, груди. Повышенная потливость. Люмбальная пункция: давление повышено, частые капли, жидкость прозрачна, бесцветна. Белковые реакции отрицательны, плеоцитоз нулевой. Реакция Вассермана в крови и люмбальной жидкости – отрицательные.

В клинике: больной доступен, легко вступает в контакт с больными, с которыми однако поверхностно общителен. Относительно себя говорит, что с начала болезни вынужденно выполняет свою роль в жизни, как актер, не имея никакого интереса к ней. Он только безжизненный автомат, "выполняющий свои функции". Постоянно чувствует какую-то "затянутость и сжатость мозговой системы". Как будто он отгородился от внешнего мира. Предметы стали чужеродными – "я все воспринимаю не так, как раньше, как будто между мною и миром стоит какая-то преграда, и я не могу слиться с ним", все вижу и все понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал – не могу, точно утерял какое-то тонкое чувство, каждый предмет я как бы фетишизирую, он как-то замкнулся от меня. Вот я смотрю на эту лампу и кажется в ней какая-то сверхъестественная сила, которая отгораживает эту лампу от меня". Больной отмечает полную потерю образных представлений. Нет ощущений собственного тела, каждая часть кажется чужой, не своей. Потеря ощущения акта дефекации и мочеиспускания. Чувствует легкость своего тела. Нет глубоких эмоциональных переживаний ни к близким, ни к событиям большой политической важности. Разумом больной все понимает, понимает, как должен реагировать, переживать, но чувствовать не может. Больной свое болезненное состояние переносит с большим трудом. Говоря о своих страданиях, каждый раз плачет, считает себя безнадежно больным, балластом для общества. "Если не будет сдвигов, хотя бы на несколько процентов, – я покончу с собой", – говорит больной. В клинике после люмбальной пункции значительно уменьшилось чувство сжатия и напряженности "мозговой системы, улучшилось настроение. Больному проведена шоковая инсулинотерапия. Сделано 20 шоков. По выходе из шока от нескольких минут до одного часа чувствовал, что отчуждение сходит на нет, в это время больной живет полнокровной жизнью, но затем наступает возврат к прежнему состоянию. К концу пребывания и клинике больной почувствовал улучшение: предметы стали доступнее, эмоции переживались ярче. Вместе с тем усилилась возбудимость, злобность, напряженность, выписан с улучшением. Но через полтора месяца состояние больного вновь ухудшилось. Заболевание длится уже 8 лет без изменения основного синдрома психического отчуждения. Больной стал равнодушен к своим состояниям, как бы приспособился к ним. В последние годы, по словам жены, личность его значительно изменилась: стал более равнодушен к окружающему, круг его интересов значительно сузился, стал мелочен, придирчив, груб, постоянно ругается с отцом, замкнут, жалоб на свои переживания высказывает меньше, выполняет только домашнюю работу.

Возникновению данного заболевания предшествовали переутомление я значительная психическая травма. Больной входит в патологическое состояние отчуждения внезапно и в интенсивной форме. С тех пор этот синдром без особого прогрессирования и перехода в другое состояние существует у него 8 лет. У больного преобладают явления отчуждения своей личности, своего "я". Феномен чуждости и исчезновения своего "я" приводит к переживанию себя как безжизненного автомата, без души выполняющего свои функции и живущего только за счет "запасов" прошлого.

Больной тонко анализирует состояние дереализации восприятий внешнего мира, который отделен от него какой-то преградой: "Все вижу и все понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал, не могу, точно утерял какое-то тонкое чувство: каждый предмет я как бы фетишизирую, он как-то замкнулся от меня".

Отмечает полную потерю образов, представлений и эмоциональных переживаний. Не испытывает ни чувства любви к родным, ни близости и симпатии к людям, никакого интереса к событиям даже большой политической важности. Наряду с тонкими нарушениями реальности своей личности и окружающей среды, у больного имеется ряд явлений отчуждения более элементарного характера: нет чувства реальности отдельных частей тела, а также и всего тела, чуждость своего голоса, нет ощущения акта дефекации, мочеиспускания и полового акта; легкость веса своего тела. Интересно отметить, что во время инсулинотерапии, после выхода из состояния гипогликемического шока, у больного отмечалось кратковременное улучшение, даже исчезновение всех форм проявления отчуждения.

В первый период своего заболевания больной испытывал глубочайшие страдания: взрослый, мужественный, дисциплинированный мужчина временами в состоянии безнадежного отчаяния плакал навзрыд. В последние годы больной стал равнодушен и как бы приспособился к своему состоянию. В последние годы личность больного значительно изменилась: стал безразличен к окружающим событиям, даже к своему состоянию; таким образом, круг его интересов значительно сузился, он стал мелочен, груб, придирчив, замкнут, выполнял только домашнюю работу. Значительных отклонений со стороны интеллекта не отмечается.

26. Больной Л., 20 лет, студент. Поступил в клинику 1 апреля 1939 года с жалобами: не чувствует своей личности, только логически понимает, что существует; не чувствует своего тела, охладел к близким.

Анамнез: с 15 лет больной потерял интерес к жизни, потерял чувство любви к родным, считал себя "ненормальным", приписывал это мастурбации. Мною думал, что такое "я", но конкретно своего "я" не чувствовал. Окружающие предметы воспринимал неясно, как будто через едва уловимую пелену, не чувствовал, откуда идут звуки. Отмечал угасание жизни, – "какая-то тупость и безразличие охватывали меня", – говорил больной. Из года в год медленно это состояние нарастало. Больной продолжал учебу, поступил в втуз. Учебный материал усваивал с трудом, особенно с 1937 года. С 1937 года почувствовал какую-то пустоту в сознании; т.е. взгляд его вынужденно останавливается на предметах, оглядывая новые предметы, не мог переводить взгляда, взгляд "приковывался" и невольно анализировал их. Однажды с целью почувствовать свою голову больной ударился ею о стену, "голову ощутил, но не как свою". Мысли стали застревать вокруг одной темы. Личность свою больной не чувствовал, только логически понимал, что существует.

В клинике: больной аутистичен, вял, безразличен при относительной сохранности интеллекта и правильного поведения. Нарастающее эмоциональное побледнение: "Мой кругозор суживается, мир все меньше и меньше входит в круг моих интересов. Все больше и больше я отхожу от людей, превращаюсь в чурбан, тупею", – говорит больной. Отмечает недостаточную яркость образных представлений, просит врача восстановить образность мыслей и реальность восприятий, чтобы он мог окончить институт. Жалуется на нарушение смыслового значения произносимых им слов. "Вот я произношу или мысленно подумаю один, два, три раза слово "стул" и оно вдруг становится каким-то чужим, пустым и бессодержательным звуком. То же самое происходит, когда произносит фразу. Потерял способность управлять ходом своих мыслей: "Они текут автоматически, хаотичны, нелепы и разрознены друг с другом".

Больной в клинике в 1940 году лечился кардиозолом. После десятого припадка состояние больного значительно улучшилось. В настоящее время он находится в состоянии ремиссии. Успешно работает.

В этом случае синдром отчуждения сопровождал весь ход заболевания в течение трех лет. При наличии относительной сохранности своего сознания больной, наблюдая за собой, замечал, как постепенно круг его интересов все более и более суживался: он становился вялым, безразличным, замыкался в себе, отгораживаясь от мира и людей. Больной жалуется на возникновение чуждости и как бы исчезновение смыслового значения слова при его повторении. Отмечаются явления ментизма: теряет способность управлять ходом своих мыслей которые, деавтоматизируясь, автономно и разрозненно текут в сознании. Характерное "чувство угасания жизни и эмоций" значительными страданиями не сопровождалось. Нужно указать, что переживание пустоты в сознании сопровождалось тенденцией к чрезмерному и бессмысленному анализу явлений и предметов, случайно бросившихся ему в глаза. Больной к концу третьего года заболевания, после курса лечения кардиозолом почувствовал значительное улучшение.

27. Больной Р., 17 лет, ученик, поступил 15 февраля 1940 года с жалобами на затруднение в чтении, так как мысли разбегаются. Фразы воспринимаются пустыми, без содержания, теряет образность представлений. Приходит в отчаяние от "безнадежности" своего состояния. Больной респираторного телосложения, в соматике особых отклонений не имеется; вегетативно лабилен. В роду – брат прадеда повесился, брат бабушки отравился, брат матери утонул (самоубийство), сестра матери душевнобольная, двоюродный брат матери душевнобольной (убил свою мать), другой двоюродный брат матери умер от рассеянного склероза, братья и сестры матери по характеру "чудаковатые", мать матери страдает базедовой болезнью, старший брат больного страдает ночными страхами. Больной развивался в детстве слабым, болезненным ребенком. С двух до четырех лет болел малярией, во время высокой температуры судорожное состояние с потерей сознания; в семь лет операция по поводу аппендицита, паратиф, корь, неоднократно болел гриппом и ангиной. Учился в школе прекрасно, выделялся своими интеллектуальными способностями. По характеру спокойный, рассудительный, сильно впечатлительный, трудолюбивый, малообщительный, друзей не имел, досуг преимущественно проводил дома в чтении и писал стихи. В январе 1939 г. однажды, во время сочинения стихотворения, слово "пресмыкаться ему как-то не понравилось, решил заменить его другим. Повторяя много раз это слово, вдруг заметил, что не чувствует свои слова, смысл понятен, но он его не чувствует. Это его неприятно поразило. Затем отметил, что не может представить до конца многих образов, что "слова делаются будто без содержания". Особенно трудно было с отрицаниями, например: "человек пойдет" – еще мог себе представить, а "никогда не пойдет" – не мог. Стал замечать, что с творческой работой стало трудно справляться. Жаловался матери, что плохо воспринимает окружающее, быстро теряет смысл того, что говорит или о чем думает, это вынуждает неоднократно повторять фразы, чтобы уловить смысл, а по мере повторения теряет мысли, они разбегаются. Стал раздражителен, угрюм, чувствовал общую слабость и замирание сердца. Перестал ходить в кино, ибо "раньше я воспринимал хорошо, а теперь не могу". Продолжал учиться, сдал экзамены "на отлично". Ходил к психиатру, тот посоветовал заняться физическим трудом. Через некоторое время поступил в клинику.

В клинике: больной быстро освоился с обстановкой, легко вошел в поверхностный контакт с больными, серьезно относился к своему лечению. Держит себя просто, спокойно, вежлив, корректен с окружающими, рассудителен. Часто спрашивает врача, поставили ли ему диагноз, как долго ему еще осталось болеть. Иной раз с грустной улыбкой выражает сомнение, пройдет ли это все. При всем внешнем контакте с больными он, по существу, остается отгороженным от них. Мысли его прикованы к своим болезненным переживаниям. Безразличен к людям и событиям, происходящим вокруг. Сообщает лечащему врачу, что он потерял возможность конкретно представлять себе всякий образ, скрывающийся за словами, у него получается чувство пустоты и невозможности мыслить. Он не может читать, не может беседовать по серьезным вопросам, ибо, как только он пытается вникнуть в смысл слов – все образы исчезают, остается пустота. "Мимолетно я все воспринимаю и понимаю", – говорит больной. В беседе совершенно правильно отвечает на все затрагиваемые вопросы. Но как только он старается вдуматься глубже – "все исчезает". "Научных, серьезных книг не могу читать, беллетристику читать могу, так как ее читаю "мимоходом". Мучительно навязчиво я останавливаюсь на отдельных вопросах, пытаюсь их воплотить в конкретные образы. Особенно мучительны глаголы, слова, выражающие динамику, и еще более – отрицания". В каждом отрицании нужно обязательно представить положительный образ, иначе вообще нельзя понять отрицания. "Если я раньше мог представить положительный образ и потерял отрицательный, то в настоящее время не могу представить и положительный, вернее даже не представить, а почувствовать образ не могу". Однако иной раз больной отмечает, что по заданию не может представить и хорошо известные вещи, но описать их (например, палаты, аудиторию и т.д.) он может хорошо. С трудом воспринимает нарисованною картину, так как не может представить конкретно нарисованных людей и вещей. С трудом чувствует запахи, так как не может их отнести к определенному предмету. Аналогичные явления со слуховыми и вкусовыми восприятиями. Непроизвольно, пассивно, как бы мимоходом ему значительно легче представлять. Все, что связано с активным усилием, приводит к нарушениям, при этом он быстро утомляется, истощается. Жалуется, что изменился и характер восприятий. "Отдельные предметы вижу хорошо, но почувствовать все объединенным в моем поле зрения в одно целое не могу". Эмоциональный резонанс больного сужен, говорит, что потерял интерес ко всему, даже чувства к любимой матери несколько снизились. Больному проведена инсулинотерапия. Выписан без всякого улучшения.

Данный случай представляет исключительный психопатологический интерес и в то же время большие диагностические затруднения. У больного значительная наследственная отягощенность. Начинается заболевание как будто с малозначащего факта: больной внезапно замечает, что слово, которое он пишет или произносит, хотя ему по содержанию и понятно, однако он его как-то не чувствует. Затем он замечает снижение образности представлений и как бы смывание содержания слов. Причем образность представлений особенно резко снижается при попытке представить глаголы, слова, выражающие действия или какую-нибудь отрицательную ситуацию. Он стал приспосабливаться: если нужно представить негативную ситуацию, то он пытается представить сперва положительный образ этой ситуации: затем заметил, что он пассивно, как бы мимоходом, легче и лучше представлял, чем по волевому заданию и при неоднократных повторениях. Однако в последнее время он не мог представить даже и положительные образы. При невольной попытке повторить представление, состояние еще более ухудшалось.

Больной перестал учиться в школе, не мог читать серьезные научные книги, но беллетристику читал, так как ее читал "мимоходом". Жалуется на чувство пустоты и на невозможность мыслить. Он не может даже беседовать по серьезным вопросам: как только пытается вникнуть в смысл – все исчезает, остается пустота. Аналогичные явления отчуждения имеются и в области восприятий зрительных, слуховых, обонятельных и вкусовых.

Больной часто говорит о снижении эмоциональных переживаний к родным, о потере всякого интереса к окружающим событиям. Личность больного вообще сохранена: интеллект особых тенденций к снижению не имеет, однако эмоционально больной вяловат, нет резких переживаний тех страданий, которых испытывают другие – аналогичные больные.

Диагностика этого случая очень трудна. Некоторые аргументы говорят в пользу вяло текущего неврозоподобного шизофренного процесса: это объективно наблюдаемое некоторое снижение эмоционального резонанса, снижение работоспособности и тенденции к медленному прогрессированию признаков заболевания.

Больной еще настолько сохранен, что с первого взгляда трудно сказать о том, что он душевнобольной. Однако длительное наблюдение даже родителей убеждает в наличии душевного заболевания. В подобных случаях уточнение диагностики происходит только в ходе дальнейшего течения заболевания. Следует добавить, что несмотря на свежесть данного заболевания, инсулинотерапия не дала положительного эффекта.

28. Больная Ш., 28 лет, замужняя, фрезеровщица. Поступила 26 декабря 1938 года.

Анамнез: в роду мать нервная. Больная – вторая по счету, росла крепкой и здоровой девочкой. По характеру мягкая, боязливая, мнительная, впечатлительная, избегала шума, крика, неприятностей, общительная, всегда хотела быть с людьми, но в то же время больной казалось, что люди как-то от нее уходят. Всегда была отзывчива и добра. В 17 лет вышла замуж. Семейная жизнь сложилась хорошо, имеет одного ребенка. 8 лет тому назад, после тяжелых родов, резко ослабела и похудела. В это время жила в плохих материальных условиях, много работала. В последние три года стала резко тревожна и мнительна. Был страх заболеть туберкулезом: при виде худого и истощенного человека убегала от него как можно дальше, так как казалось, что он распространяет туберкулезные палочки и она от него может заразиться; почти ежедневно ходила к врачам. Резкое ухудшение после испуга – в гидротерапевтический зал, где больная принимала ванну, вбежала душевнобольная, вид которой "потряс" ее. Сразу ударило в голову, в виски. Через несколько дней вдруг ощутила, что кровать приятно "колышется". Появилось головокружение и тошнота, дрожь в теле, все тело горело что-то в нем стучало, переливалось.

Больная не находила себе места; бегала. Затем как-то "онемела". Однажды, сидя в ожидании врача, почувствовала, что что-то вдруг "ударило в нос", "побежали мурашки", и нос стал тяжелым и чужим. С тех пор люди и окружающее как-то изменились, стали чужими, не тем, чем были раньше. "Я перестала чувствовать людей, не могу так ощущать, как раньше, в груди что-то у меня изменилось, ушло. Вот берусь руками за стол и не чувствую его, смотрю глазами, но не чувствую; я все понимаю, все знаю, но нет в груди чувства, я не могу из чего-то выбраться. Душа моя закрыта, вот умом люблю ребенка и мужа, а душой не чувствую этой любви", – говорит больная. Родным и мужу больная о своем состоянии не говорила, казалось, что они не поймут этого. Больная в первый период болезни резко страдала от отсутствия чувств. Дома продолжала работать по хозяйству, не ощущала усталости при работе, но делала ее без увлечения и радости, "как машина". По словам ее родных, в дальнейшем постепенно стала безразлична, вяла, плохо следила за домом. Временами отмечались галлюцинации типа "окликов", казалось кто-то зовет, при засыпании, что-то сыпалось перед глазами, появлялись какие-то фигуры. Месяца три не могла громко говорить, говорила шепотом, так как громкие звуки и голос болезненно отдавались в голове и теле. Не могла читать. Отмечались явления ментизма. Помимо воли и желания больной, в ее голове возникали мысли и шли непрестанной вереницей. В этом состоянии больная помещена в клинику. Через три месяца, 7.IV.1939 г. выписалась без особых перемен. Через год вновь поступила в клинику. Больная постоянно внутренне напряжена, отмечаются те же явления отчуждения. В последнее время стала отмечать, что что-то странное творится в щеке: она вдруг слышит голос, исходящий из щеки, временами ей кажется, что язык произносит отдельные слова, что она даже слышит эти слова. Больная не чувствует своего "я": "Вот я не чувствую ни себя, ни своего веса, точно плыву по воздуху". Кажется, что голова увеличивается вправо и назад и что она может упасть от тяжести головы. Чувство чуждости и автоматичности своих действий приводит к мыслям о воздействии на нее кем-то извне, но она критически относится к этим состояниям. Больная эмоциональна вяла, малоподвижна, отсутствует интерес к окружающим событиям, совершенно не страдает от чувства потери своих чувств к ребенку и близким. Выписана без особых улучшений.

Данное заболевание в диагностическом отношении представляет меньше трудностей, чем предыдущее. Возникает данное состояние с навязчивых страхов. Явления отчуждения начинаются внезапно, после испуга, в виде психосенсорных расстройств, дереализации внешней обстановки. В дальнейшем состояние прогрессирует: переживание потери эмоций и интереса к окружающему, галлюцинации элементарного характера, снижение работоспособности.

Через год возникают вербально-кинестезические галлюцинации: ей кажется, что язык произносит слова и она слышит их. Переживание чуждости и автоматичности своих действий вызывает мысли о воздействии извне. Однако она критически расценивает это состояние. Отмечается значительная эмоциональная бледность, безразличие к окружающему, даже к своему ребенку. Таким образом, явная тенденция к медленной прогредиентности заболевания, постепенное эмоциональное затухание, наличие вербально-кинестезических галлюцинаций говорит в пользу медленно протекающего шизофренного процесса.

29. Больная Л., 20 лет, студентка, 27 января 1940 года поступила с жалобами на внутреннюю напряженность, тревогу, подозрительность, отсутствие интереса и чувств к окружающим. Больная респираторного телосложения с элементами диспластичности. Соматически несколько истощена, вазомоторная лабильность, менструации отсутствуют в течении 4-х месяцев. В роду патологии нет. Росла худенькой, слабой, капризной и плаксивой девочкой. Училась в школе хорошо. По окончании поступила в педагогический институт. В декабре 1939 года появилась бессонница, какие-то мысли навязчиво лезли в голову, стала ко всему безразлична. Казалось, что подруги смеются над ней. Замкнулась в себе. Напряжена, кажется, что-то надвигается, что-то должно случиться. Мысли о самоубийстве. Подолгу смотрела на мать и спрашивала, почему так глубоко у нее провалились глаза; высказывала удивление, почему народ так быстро ходит по улице. Стала замечать, что голос у нее как-то изменился, стал чужим, мысли в голове не подчиняются ей, они бегут, помимо ее воли, как будто автоматически: "Хочу их собрать и управлять ими, но не могу. Я вся изменилась". Ходит по комнате, но ей кажется, что она остается на прежнем месте. "Мое "я" тоже изменилось, как будто это я и в то же время – не я. Не чувствую своих рук, лицо в зеркале, как чужое". Слышит какие-то оклики. Исчезли всякие чувства к родным. Эти состояния бывали очень мучительны.

В клинике: больная несколько вялая, растерянная, мимика лица выражает подавленно-тревожное состояние. В беседе с врачом говорит, что она вся изменилась, ее словно подменили, она потеряла себя. Не чувствует своего тела: "Тело как будто не мое, руки и ноги кажутся чужими". Голос ее как будто чужой и отдаленный. Когда уходит с определенного места в коридоре или палате, то кажется, что она раздваивается, оставляет себя, свое тело на прежнем месте, не в силах управлять своими мыслями, они плывут автоматически, независимо от ее воли. Кажется, что ее движения и поступки также совершаются автоматически, не подчиняясь ей. Как будто кто-то тянет, толкает, задерживает ее. Вся превратилась в автомат. Людей чувствует далекими, чужими, непонятными. Между миром и ею как будто стена. Она отгорожена от внешнего мира и людей. Образные представления временами ярки, а чаще расплывчаты, неясны. Иногда ей кажется, что она видит свой мозг, особенно ярко правую половину, теменную часть. Больная объясняет, что эту часть мозга как будто видит потому, что на этом месте головы имеется ямка от падения в детстве. Потеряла чувство любви к родным, стала безразлична к людям и событиям: "Я потеряла всякое чувство сострадания к людям. Одна мысль только занимает – покончить с собой, незачем жить". Безотчетные переживания тоски, угнетения и тревоги. Кажется, что больные относятся к ней отрицательно, смеются над ней, перешептываются. Пища какая-то безвкусная. Как будто кто-то влияет на нее и управляет ею. Эта мысль не стойка. Больную в беседе можно убедить в неправильности ее предположений. Временами перед глазами представляется яркий образ молодого человека с собакой. Ночью видела высокую женщину в белом, которая подошла, села у кровати и ласково гладила ее по голове. Больной проведен курс инсулинотерапии. Лечилась около трех месяцев. Постепенно исчезла напряженность, эмоционально стала жива и активна, вслед за этим восстанавливаются и психосенсорные явления. Выписана в хорошем состоянии.

В данном случае феномены отчуждения выступают преимущественно в форме изменения своей личности, чувства потери своего "я" и раздвоения. Во время ходьбы больной кажется, что она раздваивается и оставляет свое тело на прежнем месте. Яркость и образность представлений то интенсивна, то расплывчата. Временами как будто ярко представляет свой мозг, особенно правую теменную часть (явление внутренней аутоскопии). Явления деавтоматизации своих мыслей, которые текут помимо ее воли (ментизм). Переживания превращения в автомат.

Больная иногда жалуется, что как будто кто-то влияет на нее и управляет ею. Однако она критически расценивает это состояние. Особенно мучительны ее страдания по поводу переживания потери своих чувств к родным, людям, к окружающему. Это вызывает мысли о самоубийстве. Ею постоянно владеют безотчетные, необъяснимые чувства глубокой тоски, угнетения и тревоги. Имеются гипнагогического характера галлюцинации. Больной проводилась инсулинотерапия.

Восстановление деятельности сознания, выздоровление больной начинается со снижения напряженности, возвращения эмоциональной живости и активности; затем вскоре исчезают и явления отчуждения и психосенсорные нарушения. Выписана 5 апреля 1940 года.

Количество случаев вяло текущей неврозоподобной формы шизофрении в нашей практике достигает 20. Характерная особенность феноменов отчуждения при данной форме в том, что в своем большинстве синдром не имеет явной тенденции к переходу в другие состояния, хотя и отмечается постепенная прогредиентность симптомов. Личность больного обычно относительно сохранна, без перехода в психотически бредовое состояние, но с наличием тенденций к идеям воздействия.

Больные обычно критически относятся к своим патологическим переживаниям. Однако живость, яркость эмоциональной сферы и волевая активность и инициатива значительно снижаются. Состояния отчуждения постоянны, длительны и непрерывны. Преимущественно наблюдаются тонкие расстройства чувств реальности своей личности, "я" и внешнего мира. Но почти всегда эти сложные патологические феномены сопровождаются более грубыми и элементарными психосенсорными нарушениями типа сенсопатии.

Следует подчеркнуть имеющуюся во многих случаях тенденцию к сопоставлению, приспособлению личности к болезненному состоянию. Например, больной Б., который критически относится к своим слуховым псевдогаллюцинациям, часто ходит в сад клиники, берет в руки камни, дерево и другие предметы, желая их реально ощутить, представить их одушевленными и "вообще представить природу одушевленной, чтобы голоса воспринимались не изнутри, а из природы".

Больной Р. (указанный в тексте) приспосабливается к расстройству образов представлений: представляет сперва положительный образ, а затем – негативный (читает мимоходом, избегает повторений). При наличии элементов психического автоматизма и переживаний влияния извне он сопротивляется возникновению бредовых идей, пытаясь их объяснить болезненным состоянием. Наконец, к самим явлениям отчуждения, которые вначале вызывали страх и тревогу, в дальнейшем больные приспосабливаются и привыкают. Это отчасти объясняется еще и последующим снижением, эмоциональности.

Перейдем к описанию случаев с медленным течением процесса и значительным изменением личности на почве имеющегося дефекта.

30. Больной X., 20 лет, служащий, поступил в клинику 6 сентября 1939 г. с жалобами на головную боль, навязчивые мысли, чувство пустоты, "внешний мир непонятен", не знает, где находится. Больной респираторного телосложения, со стороны соматики и нервной системы отклонений не обнаружено. В роду патологии нет. Развивался правильно. Учился в школе хорошо. Мастурбирует с 8 лет. По характеру замкнутый, склонен к безудержным фантазиям, мнительный. В 1934 году лежал в психиатрической больнице по поводу навязчивых и галлюцинаторных состояний. Страдает сильными головными болями после удара лошади копытом по голове. В 1937 году стал испытывать своеобразные навязчивые ощущения сексуального характера: ощущение прикосновения полового члена к заднему проходу, сексуальные чувства к матери и брату. В 1939 году состояние значительно ухудшилось: усилились головные боли, навязчивые состояния; казалось, что он не существует, голова и конечности казались чужими, окружающее становилось незнакомым.

В клинике: больной постоянно прикован к своим внутренним ощущениям, о которых постоянно однотипно и в назойливой форме сообщает врачу или излагает их на бумаге. Жалуется на мучительные навязчивые переживания проникновения полового члена в задний проход и просачивания чего-то жидкого в промежность. Эти состояния чаще бывают в присутствии мужчин. Обстановка клиники и улиц Ростова, а также люди кажутся знакомыми; как будто "я нахожусь в г. Орджоникидзе" (в Ростове больной в первый раз). Врачи, медицинский персонал и даже больные как будто также ему знакомы. К этим состояниям относится критически. Отмечает навязчивое рифмование. Часто говорит о переживаниях чувства недействительности внешнего мира; временами кажется, что он перестает существовать, ощущает чуждость отдельных частей тела. Люди подобны заводным механизмам, земля кажется ему сценой, а он зритель. Постоянно мешает думать автоматический поток мыслей. Он говорит: "Мысля мои сами в уме копошатся, как чужие". Больной аффективно неустойчив, несдержан, временами груб, иногда плачет, в отчаянии заявляя, что он неизлечим.

Проведен курс инсулинотерапии. Выписан без улучшения 15 декабря 1939 года

Данный больной еще 6 лет тому назад в пубертатном возрасте перенес вспышку шизофрении, которая привела к значительным характериологическим сдвигам. Настоящее заболевание вяло и медленно протекает в течение последних трех лет. Отмечается ряд навязчивых состояний с выраженной сексуальной окраской и перверзиями. Год тому назад у больного появились феномены отчуждения и родственные им явления.

31. Больная К., 19 лет, студентка фельдшерского техникума. Поступила 25 февраля 1940 года с жалобами на увеличение позвонков, увеличение роста своих конечностей: с целью укоротить свой рост пыталась перепилить берцовые кости. Больная респираторного сложения. Увеличена щитовидная железа. Органических расстройств не отмечается. Патологии в роду нет. Росла слабенькой, тихой, молчаливой и забитой девочкой. Отец часто бил ее. Училась в школе прекрасно. После окончания работала в различных учреждениях, наконец поступила в фельдшерскую школу. Перенесла сыпной и брюшной тиф в тяжелой форме. В начале 1939 года больная стала худеть, появилось подавленное настроение, физическая слабость и безволие. Стала резка и груба в обращении с людьми. В ноябре отметила увеличение щитовидной железы, появилась тахикардия, чувствовала увеличение языка, головы, особенно надбровных дуг. Стала навязчиво ощущать свой позвоночник, увеличение остистых отростков и удлинение конечностей. Обратилась к хирургу с просьбой немного подрезать ей ноги, так как рост у нее слишком большой. Хирург направил ее к психиатру. Решила сама сделать операцию. Дома тайком собирала инструменты. Однажды приготовила инструменты, сделала разрез кожи и глубоких мышц и стала кость бить долотом. В это время вошел отец и вызвал карету скорой помощи.

В клинике: больная молчалива, сосредоточена на своих телесных ощущениях. Утверждает, что у нее непомерно высокий рост, увеличиваются позвонки, левая нога длиннее и тяжелее, язык большой, с трудом поворачивается во рту, разбухает голова, особенно надбровная область, которая давит на веки, и те невольно закрываются, нос растет, и какой-то он шероховатый. Охотно вступает в контакт с окружающими, поведение правильное, однако нет критического отношения к своим психосенсорным ощущениям и к своей попытке отрезать ногу; заявляет, что потеряла венское чувство к родным, нет интереса к жизни. В дальнейшем после лечения инсулином (малыми дозами) состояние больной несколько улучшилось. Выписалась без достаточного критического отношения к своему заболеванию 27 апреля 1940 года.

Больная, по-видимому, также в пубертатном возрасте перенесла вспышку шизофренного процесса. Данное заболевание медленно протекает в течение двух лет. На передний план в симптоматике выступают психосенсорные феномены соматопсихического характера, ощущение увеличения языка, головы, остистых отростков позвонков, рук и ног. Попытки больной произвести операцию укорочения одной ноги и её некритическое отношение к своему поведению говорит о наличии явного дефекта личности.

После лечения инсулином состояние больной значительно улучшилось, и больная в настоящее время вполне приспособилась к жизни.

32. Больной К., 26 лет, крестьянин, помещен в клинику 14 февраля 1937 года по требованию прокуратуры. Больной высказывал антисоциальные взгляды. Судебно-психиатрическая экспертиза установила наличие душевного заболевания. Больной респираторного телосложения с компонентами диспластичности. Соматических отклонений нет; неврологически: тремор пальцев рук, цианоз конечностей, асимметрия лица Дермографизм красный, разлитой, стойкий. В роду ничего патологического. Развивался в детстве хилым и болезненным мальчиком, часто болел ангиной. В возрасте 8 лет болел сыпным тифом в тяжелой форме, с галлюцинациями и бредом. По характеру был тихим, послушным и крайне застенчивым. Любил наблюдать природу и отыскивать в ней особый смысл. В пубертатном периоде стал еще более замкнутым, начал читать философские книги, прочел ряд произведений Декарта, Гегеля и Маркса. С 17 лет занялся философией индийских йогов и спиритизмом, считал, что существует "реальная связь с мистическим миром". После окончания школы больной помогал отцу по хозяйству; вступил в колхоз, но через несколько лет вышел оттуда вследствие постоянных конфликтов с правлением колхоза. В 18 лет влюбился в одну девушку, но не женился, так как хотел жить "в мире идеально-фантастическом", влечение к любимой девушке подавлял "силой воли" и в конце концов добился того, что начал любить ее только "платонической любовью". Несколько лет был комсомольцем, но в силу своих "философских убеждений" вышел из комсомола. Больным себя считает с 1931 года, когда он "заканчивал Вольтера, Гегеля, Дидро" и увлекся мифологией. В этом же году он стал чувствовать, как постепенно отрывается от жизни, действительность перестала интересовать его. Временами слышал какие-то шумовые, хаотические звуки, напоминающие "симфонию неопределенной модуляции". Эти "симфонии" имели определенное значение для сознания больного. В чем выражалось это значение, больной не раскрывает. Перед глазами иногда мелькал то голубой, то желтый свет. Иногда появлялся образ любимой девушки. Однажды, будучи пьяным, высказал антигосударственные взгляды. Находился год в заключении. Был отпущен домой. Сперва работал в колхозе, затем перестал работать и вновь занялся философией.

В клинике: больной спокоен, приветлив и вежлив с врачами и персоналом. Замкнут. С врачами беседует охотно. Прекрасно ориентирован в окружающем, имеет богатый круг общих представлений, в беседе постоянно переходит на философские темы; о своих переживаниях говорит абстракциями. Часто по самым обычным и конкретным вопросам он рассуждает: "идея стула высокая, его материально-историческая структура очень сложна". Во время психологического эксперимента при анализе одного рассказа заявил: "Ваня заплакал не только потому, что ему стало стыдно, но и потому, что он не потерял своего этического чувства, своего скептицизма". По поводу операции, проделанной ему в хирургической клинике, он говорил. "Я предпочитаю разрез уколу иглой, потому что уколы иглой принимают тончайшие болевые оттенки, которые дают целый сноп излучений, захватывающих все нервы. Это есть гальванизация путем биоэлектричества". На вопрос, как он чувствует себя после операции, ответил: "У меня начались волнения, которые я понимаю путем натурфилософии, кроме того, я чувствую себя в объективном и субъективном единстве". Больной считает себя идеалистом, он живет "трансцендентальной жизнью, принципами индийских йогов, аскетические признаки которых определяют цель бытия – сознание определяет бытие жизни". У больного нет интереса к реальной, конкретной жизни, к международным событиям, он безразличен к своим близким и людям. "Я не переживаю аффектов потому, что ушел в мир философии, я не хочу себя чувствовать рабом аффектов". Несмотря на высокую оценку своей личности, больной считает себя абсолютным нулем, жалуется на снижение памяти и ассоциаций. Говорит, что он давно потерял чувство пространства, не может осознать себя в пространстве и времени, благодаря чему сущность его исчезает "императивно", он отчужден от среды, которая есть "уравнение со многими неизвестными". Он не переживает время, как таковое. Оно есть субъективная категория. Через 2 месяца больной выписан без всяких изменений в состоянии – 19 IV 1937 г.

Больной лет 7 тому назад, по-видимому, перенес легкую вспышку шизофрении. Отрыв от реальной, конкретной действительности, аутизм, философские мудрствования с мистико-спиритуалистическим налетом, феномены отчуждения в переживании пространственно временных отношений и, наконец, явное снижение эмоциональных переживаний, безразличие, полное отсутствие интереса к жизни, – все это достаточно полно характеризует постшизофренический дефект личности. Процесс в данном случае, конечно, уже давно отзвучал, оставив явный дефект, на основе которого происходит своеобразное постпсихотическое развитие личности.

Необходимо упомянуть, что у больного еще с юношеских лет имелась тенденция к абстрактному мышлению, это и привело его к беспорядочному и некритическому, буквально "проглатыванию" огромного количества философских произведений, содержание которых громоздилось и отображалось в сознании его, как в кривом зеркале. Эта "кривизна" и изуродованность миропонимания в огромной степени усугубилась шизофренным процессом.

Дальнейшее развитие конструирует странное дефектное существо, живущее в иных субъективно переживаемых "измерениях" пространства и времени. Больной производит впечатление существа, "свалившегося" с другой планеты.

В данном случае имеющие место феномены отчуждения являются выражением шизофренного дефекта личности.

Перейдем к описанию случаев психотических состояний с психическим автоматизмом:

33. Больная Ц., 24 лет, не работает, в прошлом студентка IV курса медицинского института.

Анамнез: в роду мать со странностями, очень религиозная. Отец умер, когда больной было два года. Больная – единственный ребенок, родилась и развивалась нормально. Росла в плохих материальных условиях. По характеру была избирательно общительна, имела подругу, которую очень любила. Была грустна, задумчива, постоянно жила в мире своих внутренних чувств и переживаний. Восьми лет пошла в школу, по окончании которой поступила в медицинский институт по совету подруги. Интереса к учебе не проявляла, занималась потому, что "надо было что-то делать". В 11 лет на больную упал деревянный стол и ударил ее по темени, несколько минут была без сознания. С тех пор появился шум в голове и навязчивая мысль о том, что она сошла с ума. Больная на лицах окружающих видела испуг, говорящий о том, что с ней что-то произошло, что она сошла с ума. Стала недоверчива, подозрительна, казалось, что и люди как-то особенно на нее смотрят, замкнулась в себе, стала избегать коллектива. В 1935 году больная почувствовала, что окружающий мир изменился, стал нереальным, потерял свою яркость. Свое тело больная также воспринимала чужим, хотя разумом понимала, что это собственное тело. Изменилось отношение к людям, казалось, что окружающие настроены к ней враждебно, что она окружена врагами, казалось, что люди как-то по-особому заглядывали к ней в глаза, отчего глаза больной болят и делаются неподвижными. Появилось ощущение, будто она стала "автоматом". Об этих состояниях сообщила на амбулаторном приеме в клинике. Больная ощущала слабость, разбитость, стала плохо соображать, не могла продолжать учебу и взяла отпуск. С 1936 года не учится и не работает; замкнулась в себе, а затем совершенно перестала входить в контакт с окружающими, не проявляла ни к чему интереса. Казалось, что окружающие смотрят за ней, читают ее мысли. Стала верить в чертей, бога, стала религиозной. Дома была бездеятельна, брутальна, проявляла агрессивные тенденции, требовала у матери денег, отказывалась от госпитализации, не лечилась. Иногда на несколько дней пропадала из дома.

В клинике: больная совершенно не входит в контакт – окружающими, бездеятельна, уединяется, безучастна к жизни отделения. С момента заболевания почувствовала, что окружающий мир изменился, стал чужим, свое тело стала воспринимать как измененное, чужое, перестала чувствовать свое "я". "У меня нет чувства, нет желаний, я как мертвая, как автомат", – говорит больная. Ощущает оторванность от окружающего мира и людей, и в то же время ей кажется, что окружающие заинтересованы ее личностью, следят за ней, читают ее мысли, внушают ей поступки и мысли, воздействуют на нее. Больная испытывает насилие над своей личностью и с раздражением заявляет: "Я являюсь передатчиком чужих мыслей и настроения, я как автомат, как марионетка, которой управляет всякий, кто захочет". Больной кажется, что окружающие, особенно мать, ловят ее глаза, жгут их, делают так, что глаза больной делаются неподвижными, и она теряет зрение. В жестах и взглядах людей больная видит, что окружающие думают, будто она вампир и по ночам сосет кровь у детей; вначале эти бредовые идеи не стойки и изменчивы. Постепенно у больной развивается стойкий параноидный бред внешнего воздействия. Круг интересов резко сузился: стала груба, резка, цинична, раздражительна.

В настоящее время находится в психиатрической больнице и состоянии исходного слабоумия.

Настоящий случай прослежен в течение 5 лет, начиная от не-психической стадии синдрома отчуждения с дальнейшим развертыванием психического автоматизма, параноидного бреда внешнего воздействия. Переживания отчуждения своей личности приводят к чувству автомата, совершающего механические действия. Постепенно возникает убеждение, что она марионетка, которой кто-то управляет. Так развивается стойкий бред внешнего воздействия.

34. Больной Б., 41 года, военнослужащий, переведен из психиатрической больницы 11 IX 1939 г. с галлюцинаторно-бредовыми высказываниями. Больной респираторного телосложения с компонентами дигестивности. Со стороны соматики: тоны сердца глухие, шум трения плевры слева. Щитовидная железа слегка увеличена. В роду патологии не отмечается. Рос здоровым ребенком. Из перенесенных заболеваний: малярия, остеомиелит бедра, сыпной тиф, плеврит. Учился 2 года, затем пошел работать по найму. В 1918 году вступил в ряды Красной Армии. В 1924 году окончил Высшую военную школу. В 1938 году перенес ряд чрезвычайно резких психических травы, после которых стал чувствовать влияние токов, "исходящих от врагов".

В клинике: больной обычно либо ходит по коридору со сосредоточенным видом, либо ложится в постель, укрывая голову одеялом. Испытывает ряд болезненных ощущений, исходящих из тела, которые объясняет бредовым образом. В беседе говорит, что находится под действием особых цветов, исходящих от особых лампочек, особого аппарата. Этот аппарат находится в руках его врагов, которые экспериментируют над ним. Постоянно чувствует работу отдельных органов. По сосудам течет холодный поток. Чувствует в голове "свободное падение крови". Ощущает, как над ним совершают операцию в груди. Ощущение разреза кожи сопровождается голосами врагов, причем эти голоса исходят из любой части его тела, извне и в его мыслях. Его тело то увеличивается, то уменьшается в размерах. Его отравляют газом, который проходит под кожей. Его воля находится в полном подчинении у врагов. Он превращен в автомат. Они регулируют не только его движения, но и мысли. Когда больной молчит, то чувствует в голове абсолютную пустоту и отсутствие собственных мыслей. Постоянно слышит в голове внушаемые мысли, голоса, цинично ругающиеся над ним. Слышит голоса даже на коже конечностей и кончике языка. Часто испытывает снижение чувства своего "я". Больной корректен, вежлив с персоналом. Временами вслух кому-то отвечает и ругается. В состоянии гнева но поводу "издевательства со стороны врагов" больной разбил стекло. Проведен курс инсулинотерапии, который особого эффекта не дал. Состояние больного без изменения. Выписан 11 XII 1940 г.

Приведем следующий аналогичный случай:

35. Больная П., 39 лет, медицинская сестра, поступила в клинику 9 марта 1939 года с жалобами, что ею руководит какой-то "мыслитель", который нашел в ней творчество, она постоянно мысленно беседует с ним, он ее "притянул к себе горным солнцем".

Телосложение ближе к атлетоидному: со стороны соматики отклонений нет: вегетативная лабильность, прощупывается щитовидная железа. Патологии в роду нет. Развивалась в детстве правильно. После окончания школы поступила в Общество Красного Креста и в 1918 году на фронте работала медицинской сестрой. 23 лет вышла замуж. Через полтора года разошлась. Имеет сына. По характеру больная описывает себя общительной, покладистой, умела сдерживать свою раздражительность, однако всегда отличалась недоверчивостью и подозрительностью к людям: "Я доверяла только своему инстинкту". В 1929 году вновь вышла замуж. Жизнь сложилась хорошо во всех отношениях. В 1938 году муж был арестован. Больная чрезвычайно сильно переживала это, постепенно появились страх, подозрительность, казалось, что ее сотрудники пытаются что-то узнать от нее. Вскоре начала слышать какие-то голоса, идущие извне, была крайне удивлена и испугана этими явлениями. Голоса ее проверяли на работе, искали у нее творческие дарования, рекомендовали ей писать. Больная начала писать стихи, голоса проверяли и делали указания. Работу бросила, так как ее все время отвлекали: стала испытывать ряд неприятных ощущений: ее жгло, как огнем, куда-то тянуло голову. Вскоре голос ей заявил, что его зовут Кузнецовым, он инженер. Он вместе с женой взял ее на "мыслитель", особый аппарат, состоящий из горного солнца, гигантского магнита и магнитной палочки, с помощью которых они "хватают запахи, руководят движениями и мыслями людей". У них в лаборатории имеется скелет, обмотанный проволокой, если они дотрагиваются магнитом до шеи скелета, то больная в это время чувствует, что ее душат за шею. Временами больная чувствует себя совсем пустой, как оболочка: в это время ей говорят, что просвечивают скелет горным солнцем. Постоянно читают ее мысли, следят за поведением, за ее окружением. Если они льют какую-то жидкость в рот скелету, то больная чувствует во рту вкус карболовой кислоты, формалина и гнилой рыбы. Они заставляют ее двигаться, брать в руки вещи, лицемерно жалеют ее, дают ей "поцелуй Иудушки", т.е. губами производят звук поцелуя. В это время больная против воли также чмокает губами. Больная "буквально превратилась в автомат", так как ни одна мысль и ни одно движение она не совершает без их "манипуляций". В марте 1939 года поступила в клинику. Часто плачет, испытывает мучительные страдания от своего беспомощного состояния. Говорит, что этот Кузнецов хочет ее освободить, но не может, старается перепилить магнит, но он слишком большой. Затем ей Кузнецов говорит, что он беспомощен, так как жена его арестована. Больная постоянно прислушивается к чему-то и временами причмокивает губами, заявляет, что это Кузнецов ее целует, и ее губы насильственно чмокают. Со слезами на глазах просит врачей освободить ее от этого влияния. Считает себя здоровой. Говорит, что Кузнецов сделал большое открытие, о котором наука еще не знает. Больной проведен курс инсулинотерапии. В процессе лечения обострился хронический отит. Через несколько дней у больной прекратились галлюцинации и чувство воздействия. Появилось хорошее настроение, изъявила желание поехать домой. Была выписана в хорошем состоянии 25 мая 1939 г. Дома у больной вскоре возобновились голоса. Она решила найти Кузнецова. Работала в это время в пионерских лагерях. В августе вновь поступила в клинику.

В клинике: больная постоянно напряжена, сосредоточена, тревожна, часто плачет. Заявляет, что жена Кузнецова и сам Кузнецов почти мертвые, но они все же действуют на нее через аппарат. Временами чувствует себя совершенно пустой, считает, что у нее отсутствуют внутренности: она очень легкая, почти невесомая. Ходит, как пустая оболочка. Иногда чувствует, как будто ее кто-то душит, наносит удары в разные места тела. Повторное лечение инсулином не дало положительного результата. Больная выписана из клиники без улучшения.

Эти два случая представляют развитие стойкого галлюцинаторно-бредового состояния, возникших после резких травматизирующих переживаний. Наиболее характерное для психопатологической картины заболевания – это переживание полного отчуждения своей волевой активности, чувство превращения в автомат с галлюцинаторно-бредовой интерпретацией. Больной Б. считает, что его воля, его мысли и движения находятся в полном подчинении у врагов, которые экспериментируют и издеваются над ним. Причем отмечаются явления сенестезии, соматопсихического отчуждения. Голова больного настолько полна чужими мыслями и голосами, что когда он молчит, то чувствует в голове абсолютную пустоту и отсутствие собственных мыслей. Таким образом, по высказываниям больного, источником всех патологических ощущений в теле, движений и мыслей в голове служит внешнее враждебное воздействие.

Больная П. также утверждает, что она буквально превратилась в автомат, так как ни одна мысль и ни одно движение она не совершает без манипуляций двух лиц, действующих на нее на большом расстоянии с помощью магнитного аппарата. Эти лица действуют на скелет, который служит своеобразным двойником, больной, а в это время подобные же ощущения испытывает больная. Чувство насильственного воздействия настолько сильно, что временами больная с выражением страдания на лице чмокает губами, заявляя, что ее целуют. Состояния внешнего воздействия сопровождаются у больной психосенсорными нарушениями в виде внутренней пустоты и пустоты тела: у нее отсутствуют внутренности, она очень легкая, почти невесомая, превратилась в пустую оболочку.

В ряде наших других случаев наблюдались аналогичные состояния полного отчуждения волевой активности, мыслей и действий. Эти состояния обычно выступают на фоне галлюцинаторно-бредовых переживаний различного содержания.

Приведем несколько случаев с синдромом отчуждения и переходом в бредовое состояние, а затем в стойкий кататонический ступор.

36. Больной В., 17 лет, школьник, поступил в клинику 21 сентября 1939 года с галлюцинаторно-бредовыми явлениями. Респираторного телосложения, со стороны соматики и нервной системы патологических явлений нет. В роду ничего патологического. Развивался в детстве слабым, болезненным, учился хорошо до 6 класса. Затем перестал справляться с учебой – появилась странная застенчивость: "Как-то было стыдно смотреть педагогу и товарищам в глаза, начиналось при этом слезотечение". С большим трудом перешел в седьмой класс. В этом классе остался на второй год и затем оставил учебу. Стал замыкаться в себе, целыми днями бесцельно бродил по улицам. Еще в школе у больного появились странные изменения в восприятиях своего тела. Во время урока ему казалось, что шея его вытягивается, как у змеи, и голова его начинает шарить по разным партам, вдруг ему показалось, что его голову, которая заглядывала в одну парту, вытянув шею на несколько метров, придавила одна ученица. Иногда казалось, что он разлетается на отдельные куски, но рассудком понимал, что этого нет. "Прислонюсь я к стене, и кажется, что пальцы или части тела моего остались на стене". Появились страхи за свое существование. "Постою около стенки, затем отойду, и странно: кажется, что я остался около стенки, а отошел какой-то пустой, неодушевленный предмет. Однажды мне показалось, что я забыл свое тело в школе на парте. Я неоднократно возвращался за собой, туловище возьму, пойду; смотрю – у меня нет головы, тогда возвращаюсь за головой; голову возьму, еще что-нибудь там останется". Через год эти явления исчезли. Больной недостаточно реально воспринимает мир. Ему кажется, что существует другой, потусторонний мир. Утверждает, что с 9-летнего возраста он в голове слышит какие-то неясные, временами отчетливые голоса. Больной считает, что ему мешает вступить в нормальную трудовую жизнь то, что его волей руководят какие-то призраки: иногда одна партия призраков ему помогает мыслить, а другая мешает. Затем призраки стали запрещать ему есть, запретили ему делать то, что он хотел.

В клинике: в палате больной спокоен, подчиняем и дисциплинирован. Большую часть дня проводит в постели, часто улыбается, по-видимому, в ответ на слышимые "голоса". Инициативы не проявляет, так как нет приказаний со стороны матери. "Когда-то во сне явилась женщина в черном и сказала, чтобы я слушался свою мать, вот я и слушаю ее". Вообще – заявляет больной – им руководят призраки. Однако в начале заболевания больной относился полукритически к своим болезненным переживаниям, к своим высказываниям добавлял: "возможно", и "по всей вероятности". Но тут же добавляет: "может быть, это что-то сверхъестественное, ведь мир еще не изучен, и мы не можем отрицать существования потустороннего мира". Высказывает мысли о том, что его в клинике должны отравить каким то ядом, что он направлен сюда определенными яйцами для того, чтобы следить за ним. Отмечает псевдогаллюцинации и галлюцинации слухового порядка. Эмоциональный резонанс больного сужен. Отсутствует интерес к окружающему. Больному применялась судорожная терапия и инсулинотерапия. Через 3 месяца галлюцинаторно-бредовые явления сменились кататоническим ступором, негативизмом, саливацией и неопрятностью. Временами выходит из ступора, заявляет, что его волей управляют другие, что его хотят отравить инсулином. Больной был переведен в психиатрическую больницу в состоянии кататонического ступора 21 VI 1940 г.

В данном случае процесс вначале протекал медленно, преимущественно в форме феноменов отчуждения и навязчивых страхов. Особенный интерес представляют явления отчуждения и раздвоения личности больного. Больной "забывает" свое тело в школе на парте и возвращается за ним в школу; или если больной прислоняется к стене, то на ней "оставляет" отдельные части своего тела. Затем возникают состояния дереализации внешнего мира. В дальнейшем постепенно возникают идеи воздействия с мистическим содержанием. Полукритическое отношение к этим идеям сменяется стойким бредом внешнего влияния и преследования. Через несколько месяцев больной впадает в состояние стойкого кататонического ступора.

37. Больной Д., 22 лет, журналист, находился под наблюдением клиники 4 года.

Анамнез: с начала декабря 1936 года стал резко раздражителен, замкнулся от окружающих. 15 декабря, собрав материал для газеты, не смог его оформить. Почувствовал, что окружающий мир и сам он как-то изменились, стал иным, странным. Все видел неясно, как бы сквозь туман, поблекшим, порой, наоборот, нестерпимо ярким; свое тело также ощущал измененным: "Рука точно моя и не моя", – говорил больной. Появились навязчивые мысли и страх сойти с ума. Был растерян, тревожен. Не спал по ночам. В этом состоянии поступил в клинику 2 января 1937 года.

В клинике: больной ориентирован полностью. Тревожен, растерян, испытывает страх перед надвигающимся психозом. Просит врача спасти его. Наряду с изменением яркости восприятии отмечалась потеря образов представлений. Представить что-либо привычное, хорошо знакомое, например лицо матери, больной не мог, вырисовывались только отдельные черты и детали, но общий портрет не появлялся. Позднее у больного наблюдались изменения схемы тела: казалось, что тело больного принимало форму тела отца, что тело больного как бы футляром окружено телом отца, или одна половина тела напоминает Маяковского, другая – Есенина, а посредине он сам. Отмечались явления метаморфопсии: предметы менялись по форме и величине, изменялись их пространственные соотношения, предметы то удалялись, то приближались. На почве психосенсорных расстройств у больного возникают нестойкие бредоподобные идеи воздействия, отношения и значения. Больному кажется, что врач внушает ему чувство отца и матери взамен сыновних чувств и т.п. Периодически у больного появлялись навязчивые мысли весьма разнообразного содержания. От мысли, что он сходит с ума до мысли о перевоплощении в Маяковского, Достоевского и других. А зачастую навязчивая мысль своим содержанием повторяла недавнюю действительность. Со временем грубые психосенсорные расстройства стали отступать на задний план, а взамен им выдвигались более выраженные явления деперсонализации и раздвоения: больному казалось, что его "я" изменилось, стало иным, что его "я" перешло в "я" отца и он из "Николая" превратился в "Петра" со всеми его чувствами, желаниями и переживаниями. У больного уже образуются стойкие бредовые идеи воздействия и отношения. Интересно отметить, что в клинике больной перенес дифтерию и при высокой температуре все эти феномены исчезли, а после спадения температуры вновь вступили в свои права. В дальнейшем возникают стойкие явления психического автоматизма. "Я не управляю своим телом, оно вышло из-под моего подчинения, выражение лица не мое, а моего товарища", – говорит больной. Параноидные идеи внешнего воздействия, преследования. Эмоциональная сфера больного блекнет, затухает. Больной аутизируется, отгораживается от внешнего мира. Логическое мышление нарушается, нарастает диссоциация. А затем развивается резко выраженный кататонический синдром с явлениями ступора и кататонического возбуждения. Под влиянием инсулинотерапии состояние больного временно улучшилось; был выписан, но затем вновь возвратилось галлюцинаторно-бредовое состояние, в дальнейшем перешедшее в кататонию.

Характерная особенность этого случая в многообразной, пестрой симптоматике психосенсорных расстройств и переходе синдрома отчуждения в другие состояния. Заболевание возникает в форме навязчивых состояний, переживаний безотчетного страха и тревожного ожидания. Затем наступают своеобразные изменения схемы тела с кажущимся перевоплощением в Маяковского, Достоевского и других, перевоплощением своих чувств в чувства отца. Ряд разнообразных метаморфопсий. Изменение своего "я": как будто его "я" переходит в "я" отца. В дальнейшем развиваются явления психического автоматизма и стойкие параноидные идеи внешнего воздействия, преследования. Постепенно эмоциональная сфера больного затухает. Развивается стойкий кататонический ступор.

38. Больной П., 22 лет, педагог. Поступил 11 сентября 1940 г. Отец табетик и алкоголик. Мать со странностями. С детства был впечатлительным, мечтательным, общительным, проявлял неуверенность в своих силах, очень внушаемый, легко подпадает под влияние товарищей. В пубертатном периоде все эти черты характера обострились, постоянно испытывал чувство собственной неполноценности, особенно сексуальной, мастурбировал. В 15 и 17 лет возникали астенические реакции в связи с переутомлением: появлялась слабость, раздражительность, падала работоспособность. В мае 1937 года после операции грыжесечения потерял сон, аппетит, стал раздражителен, мнителен, постоянно прислушивался к себе, появилась апатия, безразличие ко всему окружающему, угнетенное настроение, потеря интереса к работе и перестал с нею справляться. Находился в нашей клинике с диагнозом: психастеническая реакция у астенопата. После двухмесячного пребывания был выписан со значительным улучшением. Приступил к работе. Постепенно состояние стало вновь ухудшаться, постоянно обращался к врачам. В начале учебного года не мог работать и 11 ноября 1940 года поступил в клинику. При поступлении: растерян, плохо разбирается в своем состоянии, сомневается в своем возрасте, семейном положении и т.п. Парамимичен и парамимичен, часто неадекватный смех, гримасничание и застывание.

В клинике: психический статус вначале крайне пестрый и полиморфный. Больной растерян, тревожен, напряжен, на лице жалкая, недоумевающая улыбка, как бы просящая о помощи. Больной чувствует, что с ним что-то происходит, чувствует себя изменившимся, иным, боится своего состояния, испытывает страх. Ищет поддержки и защиты у врачей. Окружающий мир, предметы, люди изменились, стали далекими, иными, чужими, непонятными. "Я знаю, что Вы доктор М., но я не узнаю Вас", – говорит больной. Кажется, что стены движутся, давят, окружающие предметы меняют свои пространственные соотношения. Пол искривлен, зигзагообразен, стены палаты удаляются, падают. Часто вид предмета не рождает представления об этом предмете. "Вот – вижу чернильницу, но не знаю ее применения", – говорит больной. Порой наблюдаются явления, напоминающие амнестическую афазию, больной не может назвать предмета, но говорит для чего он служит. Тело больного воспринимается им измененным, слишком маленьким и слишком узким. Кажется, что его тело разрезано продольно пополам, не слышит своего голоса и часто, чтобы проверить себя, громко кричит. Себя больной чувствует автоматом, оторванным от окружающего мира, как бы находящимся в пустоте. Кажется, что "я" больного состоит из двух.