5. ПРЯМОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ - Гипнотерапия вредных привычек -Ч. Цитренбаум , М. Кинг, У. Коэн

Авторы, пишущие на темы современного гипноза, неизменно оказываются в затруднительном положении, когда проводят сравнение прямых и косвенных воздействий, причем большинство современных практикующих гипнотерапевтов решительно склоняются в сторону косвенных воздействий (Yapko, 1983).

На ранних стадиях развития гипнотерапии процедура гипнотического воздействия состояла из стандартного наведения транса и следовавшего за ним прямого внушения посредством таких фраз, как “вид сигареты вызывает у вас тошноту”. Большинство людей, обращавшихся к помощи гипнотерапии, были убеждены, что эта техника и есть тот метод, который “легко и быстро” позволит добиться желаемого результата (соблюдение диеты, отказ от курения и употребления алкоголя). Ответственность за это разделяют не только непрофессиональные гипнотизеры и средства массовой информации, но и некоторые профессионалы. Они содействовали появлению ожиданий, что гипнотерапия, заключающаяся в наведении транса с последующими прямыми внушениями, приведет к быстрым и устойчивым поведенческим изменениям. В самом деле, достаточно много людей обнаруживают существенные изменения во время публичных гипнотических сеансов в конференц-залах мотелей и гостиниц, чтобы вызвать доверие к этим гипнотизерам (однако, стоит только взглянуть на очереди покупающих лотерейные билеты, чтобы понять, что для многих людей не требуется много подтверждений, если ставки высоки).

Многие студенты, изучившие методы наведения транса, ждут от нас конкретных постгипнотических внушений для решения разно­образных проблем, в том числе в связи с перееданием, курением и алкоголизмом. Мудрость Эриксона проявилась в его понимании естественного сопротивления взрослых людей прямым внушениям со стороны других взрослых. Многие из нас испытывали подобное в ситуациях с детьми, которые также не желали “делать то, что им сказали”. Эриксоновский косвенный неавторитарный естественный подход был большим шагом вперед в области гипноза (Lankton and Lankton, 1983).

Однако подчеркивание особого значения косвенного воздействия привело к некоторой путанице и, к сожалению, к дискредитации прямого воздействия. Важно уметь подстраиваться к пациентам, и если они лучше реагируют на прямые внушения, нужно использовать прямое воздействие. Те, кто изучают техники Эриксона, часто бывают удивлены, когда впервые видят его работу. Например, в видеозаписи “Искусство Милтона Эриксона” (“The Artistry of Milton H. Erickson, M.D.”, Lustig, 1975) Эриксон дает своей пациентке Монд следующие указания: “...Закройте глаза и почувствуйте этот дискомфорт, зная, что вы можете управлять им, открыв глаза. А теперь сначала хорошенько ощутите чувство самого большого дискомфорта, которое вы когда-либо испытывали; за­кройте глаза и ощущайте это...” (Монд закрывает глаза.) Те, кто наблюдают работу Эриксона впервые, обычно не ожидают от него использования столь прямых внушений. Однако его воздействия могут быть поняты в контексте уже установленного сотрудничества, которое и составляет природу гипнотерапии. Эти прямые внушения и указания давались Монд с целью преподать ей стратегию обращения с теми событиями в жизни, которые представляют для нее трудность, закрывая и затем вновь открывая глаза.

Мы разделяем оговорки Эриксона, касающиеся пригодности прямого гипнотического внушения для устранения симптомов, когда вероятность успеха невелика и неудача в непосредственном устранении симптома может подвергнуть нежелательному сомнению полезность гипнотерапии вообще (Erickson, 1978). Несмотря на это, прямое воздействие занимает свое место в современном лечебном гипнозе. Противопоставление прямого воздействия косвенному, когда одно объявляется положительным, а другое отрицательным, одно — желательным, а другое — нежелательным, безусловно, ведет в западню старого дихотомического мышления, нашедшего свое характерное выражение в разделении души и тела или в противопоставлении врожденного и приобретенного. Мы считаем более полезным рассматривать техники воздействия как некоторый континуум, то есть в каждом данном случае конкретная техника — прямая или косвенная — может оказаться полезной или бесполезной, в зависимости от особенностей индивидуума и ситуации. По мере того, как мы отказываемся от дихотомической, дискретной категоризации в пользу более гибкого подхода, возрастает особая роль указаний. Указания представляют собой форму прямого воздействия, которое работает как на сознательном, так и на бессознательном уровнях. Конечная цель наших действий — эффективность. Все, что нами делается, предполагает достижение этой цели. Эффективная терапевтическая программа может включать прямые и/или косвенные подходы. Догматическая приверженность тому или иному подходу наносит вред пациентам.

Итак, мы ввели понятие прямого воздействия и утверждаем, что оно является полезной составной частью современного лечебного гипноза. Далее в этой главе мы сначала уделим внимание формам прямого воздействия, а затем дадим описание их специального подраздела — указаний. Общее свойство прямых воздействий заключается в том, что все они предназначены для понимания на сознательном уровне.

Использование имен

Успешное гипнотическое воздействие зависит от степени взаимопонимания, более того, сотрудничество составляет основу гипнотических отношений. В начале клинической работы, стремясь установить отношения более полного сотрудничества, мы говорим на первом сеансе: “Здравствуйте, я Джерри Баш. Как мне обращаться к вам — Рут или миссис Луис?” Пациентка отвечает либо: “Называйте меня Рут”, либо: “Лучше называйте меня миссис Луис”. Она может ответить иначе: “Друзья называют меня Рути, мне это больше нравится”.

В этом коротком обмене репликами возникает несколько важных моментов. Не прибегая к употреблению профессионального звания (“Я доктор Х”), мы даем пациентам возможность выбрать форму обращения к нам либо по имени, либо официально, потому что они, конечно, знают наши звания. (Интересно, что на практике, имея возможность выбирать, большая часть пациентов прибегает к профессиональному обращению.)

Обсуждение с пациентом вопроса о том, как к нему лучше обращаться, может показаться слишком очевидным и недостойным упоминания эпизодом. Но, по нашему мнению, проявляя таким естественным образом уважение к пациенту, вы закладываете основу ваших дальнейших отношений, необходимых при всякой психотерапевтической работе, особенно при гипнотерапии. Персонализация гипнотерапии с помощью частого упоминания имени пациента имеет решающее значение для эффективной подстройки как при наведении транса, так и при утилизации.

Неопубликованное исследование, проведенное в университете штата Айова, дает интересную информацию об этом. Исследователи выясняли различия в оценках терапевтической эффективности специалистами и неспециалистами. Шесть новичков студентов-психологов (представлявших неспециалистов) и шесть членов Психологической ассоциации штата Айова просматривали и оценивали 36 видеозаписей, на которых интервью шестерых пациентов проводили пять квалифицированных психотерапевтов и один психолог-выпускник, проходивший практику, которого включили ради шутки. Пациент высказывал утверждение, а терапевт кратко его комментировал.

Исследование не выявило различий в оценках экспертов обеих групп. Более тщательный анализ показал, что не только не было различий, но и что обе группы значительно выше оценили одного из терапевтов. Им оказался студент-практикант. Заинтригованные исследователи провели контекст-анализ, чтобы понять, почему и новички-студенты, и практикующие психологи оценили столь высоко студента-практиканта. Единственным важным различием оказалось то, что практикант в каждой своей реплике всегда произносил имя пациента один, а то и два раза.

Языковые нюансы

Ранее мы обсуждали некоторые выводы относительно дифференциации полушарий, полученные в исследованиях на расщепленном мозге (Springer and Deutsch, 1981). Здесь было бы полезно рассмотреть метафоры левого и правого полушарий, руководствуясь которыми мы можем понять, как лингвистически оформлять наши воздействия. Никто не написал об этом более выразительно, чем Пол Вацлавик в своей книге “Язык изменений” (“The Language of Change”, 1978). В VI главе, озаглавленной “Языковые паттерны правого полушария”, Вацлавик обсуждает определяющие особенности языка правого полушария, который он называет образным языком:

“Наконец, следует упомянуть еще одно существенное свойство образного языка. Как уже было отмечено, его структура сравнительно примитивна. Он не имеет высокоразвитого логического синтаксиса дискретной коммуникации (языка левого полушария, или естественного языка), и прежде всего понятия “отрицания” — то есть таких слов, как нет, никакой, никто, никогда, нигде и т.д., которые необходимы для прямого выражения понятий несуществования, отсутствия, неприложимости и т.п. Как объяснено в другом месте... трудно, если не невозможно представить отсутствие события в виде картины. Предложение “Мужчина сажает дерево” можно легко превратить в простой рисунок, в отличие от противоположного (“Мужчина не сажает дерево”). Каким бы возможным способом ни пытаться, недвусмысленно данное содержание передать нельзя. Решая эту задачу графически, можно получить приемлемый результат, например изобразить мужчину рядом с вырытой ямой и лежащим саженцем или мужчину и упавшее дерево или что-то еще в том же роде. Поэтому опытные гипнотерапевты избегают отрицаний и заменяют их там, где это возможно, утвердительными формулировками”.

В основном, язык правого полушария очень примитивен по сравнению с языком левого полушария и отражает первичные процессы; поэтому он не содержит отрицаний, времен, наклонений (повелительного или сослагательного) и выражается с помощью метафор, зрительных образов и аналогий. Используя представление о дифференциации полушарий и модель транса как переживания преимущественно правого полушария, мы стараемся пользоваться отрицаниями как мешающими терапии. Пусть те, кто сомневается в этом, рассмотрят известный пример: “Не думайте, пожалуйста, сейчас о фиолетовом поросенке”. Возникает зрительный образ фиолетового поросенка, поскольку образность — функция правого полушария, а частица “не” при этом выпадает. Однако при необходимости мы употребляем слово “нет”. Вспомните, что в главе 3, посвященной якорению, мы просили пациентку представить, что она говорит “нет” и испытывает положительные чувства, отказываясь от еды. Конечно, человек может представить себя говорящим “нет”. С другой стороны, мы используем определенные преимущества того, что отрицания выпадают, так же, как это делал Милтон Эриксон, когда говорил колеблющемуся пациенту: “Пожалуйста, пока еще не входите в транс”. Заметьте, что добавление слов “пока еще” модифицирует и маскирует указание о том, что транс неизбежен. Человек, не склонный входить в транс, сознательной частью психики воспринимает только сообщение, которое подстроено под его нежелание входить в транс. Таким образом, гипнотерапевту при построении формулировок следует руководствоваться идеей, что представления левого и правого полушарий непременно должны находиться в гармонии. Например, лучше сказать: “Ешьте только полезную пищу в соответствующих количествах”, чем: “Не ешьте слишком много”.

Многие наши пациенты чрезмерно упрекают себя за неудачи и свою неспособность контролировать симптомы. Они не только действительно ненавидят себя за тучность, но и чувствуют себя слабыми из-за того, что им не удается сбросить вес. На самом деле в нашем исследовании языковых паттернов правого полушария выявляются скрытые механизмы, в которых утверждение, высказанное себе: “Я не должен есть”, становится постоянно воздействующим приказом, выдвигающим на передний план представление правого полушария о еде. Чтобы прервать это связанное с едой навязчивое состояние, пациент должен есть, и затем цикл повторяется (Fisch, Weakland and Segal, 1982).

Слово “пытаться” следует использовать с большой осторожностью при наведении транса. Поскольку этот процесс зависит от коммуникации, как с правым, так и с левым полушариями, мы предпочитаем не употреблять слово “пытаться”, смысловой оттенок которого содержит допущение, что успеха может не быть.

Терапевт: Вы хотите бросить курить. К каким способам вы уже прибегали?

Пациент: Я пытался резко ограничить количество сигарет, но это было ужасно, я совсем изнервничался. Я пробовал способ, в котором пользуются фильтрами и уменьшают выкуренную долю сигареты, а остальное выбрасывают. Потом я переключился на сигареты с низким содержанием никотина, но обнаружил, что таких сигарет курю больше.

Терапевт: Похоже, что вы испытали трудности и не получили вознаграждения. Когда я вас слушаю, мне становится ясно, как важно для вас знать, что еще ничьи легкие не стали здоровее от попыток бросить курить, и я думаю, вам будет приятно узнать, что гипноз поможет вам приобрести здоровые привычки.

С другой стороны, употребление слова “пытаться” может быть очень полезным, если терапевт хочет достичь обратного эффекта. Например, если гипнотерапевт хочет, чтобы пациент закрыл глаза, причем желательно сообщить это косвенным образом, он может сказать: “Когда вы сидите здесь и слушаете мой голос, пожалуйста, попытайтесь не закрывать глаза... пытайтесь держать глаза открытыми, пока можете”.

Многие гипнотические внушения используют сложноподчиненные предложения с условной конструкцией “когда..., тогда”. Например, такова структура постгипнотического внушения: “...И когда вы скажете “нет” этому пирожному, тогда вы испытаете положительные чувства по отношению к себе самому” (см. главу 3). Еще один пример: “И когда ваши глаза закрываются, тогда вы можете мысленно перенестись в ваше любимое место...”

Заметьте, что несомненная положительность и неизбежность передаются словом “когда”; это слово мы неизменно употребляем вместо слова “если”. Например, обсуждая достижение цели, мы можем сказать: “И когда вы бросите курить, вас, возможно, будет интересовать, что можно сделать, чтобы лучше себя чувствовать физически и психологически”.

Ярлыки

Одним из краеугольных камней нашего подхода является классический шестишаговый рефрейминг (см. главу 6). Этот процесс дает пациенту возможность генерировать альтернативные поведенческие паттерны, которые могут быть заменой дисфункциональных паттернов, определенных как симптомы. Теоретическое представление, лежащее в основе рефрейминга, состоит в том, что симптом, расцениваемый пациентом как признак заболевания или слабости, имеет некоторую функцию. Мы с уважением относимся к позитивной функции симптома или привычки и используем ее для создания альтернативной, более приемлемой реальности. Рефрейминг принимает то же самое (симптоматическое) поведение и помещает его в новый контекст (frame — рамку), тем самым давая способ истолкования и принятия симптома, позволяющий появиться изменениям. Когда симптом квалифицирован не как симптом, прерываются привычные паттерны пациента, после чего прекращается его борьба с самим собой из-за симптома.

Имеется еще одно значение термина “рефрейминг”, для которого, во избежание путаницы, можно использовать слово переобозначение (relabeling). Оно описывает такие коммуникации, которые стремятся вызвать изменения и позволяют человеку спонтанно почувствовать себя иначе с помощью изменения значения чего-то с ним связанного. Например, если пациент жалуется на свою чрезмерную зависимость от мнений других людей, то его поведение может быть переобозначено как чувствительность в межличностных отношениях (отношение к другой категории).

Часто бывает полезным заменить новыми названиями слова, которые у определенных пациентов связаны с отрицательными дополнительными значениями. Например, у многих пациентов имеется своего рода “аллергия” на слово “упражнение”. В то время, как подчеркивание важности для них упражнений было бы дисфункциональным, обсуждение увеличения ежедневной активности как части программы по контролю за весом могло бы быть полезным. Подобным образом мы обнаружили, что многие пациенты лучше реагируют на замечание о “здоровых пищевых паттернах”, чем на страшное слово “диета”.

Вызванные вопросы

Представьте себе, что ваш пациент, Джон, с трудом включается в режим упражнений своей программы по контролю за весом. Пользуясь техникой, описанной в главе 4, вы, дождавшись, когда Джон появится у вас в кабинете в начале следующего сеанса, несколько рассеянно приносите извинения, набираете номер телефона и просите вашего регистратора. Вы спрашиваете: “Когда назначена Пэт? (пауза) А, хорошо. Я хотел бы, чтобы мне напомнили сказать ей об этом новом режиме упражнений. Я полагаю, ей это будет очень полезно”. Если вы работаете без регистратора, может быть полезен телефон метеобюро. Разговор с пациентом будет немного другим: “Я хотел бы сделать короткий звонок, извините, пожалуйста”. Набрав номер, скажите: “Отдел физиологии, пожалуйста. Я хотел бы говорить с доктором Джонсом”. Сделав соответствующую паузу, вы продолжите: “Доктор Джонс, у телефона доктор Смит. Я хочу поблагодарить вас за предписанную вами программу упражнений. Один из моих пациентов с проблемами избыточного веса, который не мог найти подходящую программу, уже сообщил мне о некотором успехе при выполнении вашей программы”.

Вам уже известно, что именно в этом Джон испытывает трудности, кроме того, он уже сказал вам, что ему давали множество непрошеных и бесполезных советов. Использование этого приема — просто уловка, с помощью которой можно дать ему возможность и мотивацию спросить вас об информации, чтобы прервать паттерн отказа от спонтанно предлагаемых советов.

Если Джон “возьмет наживку”, вы можете в ответ на его вопрос — непременно доброжелательно — сказать, например, так: “Я не уверен, что вам это подошло бы. Вы же говорили мне, какие трудности испытывали в прошлом с упражнениями”. Или нечто подобное, что заставит Джона усилить просьбы. Представляя Джону программу и выражая сомнения в том, что она ему подойдет, но также выражая ему свою симпатию (правило конгруэнтности запрещает проявлять здесь сарказм), вы подталкиваете Джона доказать, что вы ошибаетесь, и принять программу упражнений.

Параллельные меры

Параллельные истории — это простые примеры, структура которых подобна или идентична структуре проблемной ситуации пациента, однако достаточно отдаленная, чтобы пациент мог слушать, не испытывая потребности защищаться. Основное различие между этой техникой прямого воздействия и ранее обсуждавшейся техникой косвенного воздействия состоит в том, что здесь связь пациенту указывается в явном виде. Вот один такой пример.

“Знаете, Лесли, свое детство я провел в Нью-Йорке по соседству с парком Бронкса. Я бывало играл со своей подругой Дженет на скалах около зоопарка. Мы играли осторожно и с некоторой опаской, потому что утесы были такие высокие и опасные. Это было одно из самых захватывающих наших совместных занятий и, вероятно, самое рискованное. Наши родители тщательно следили за нами и запрещали нам бегать слишком быстро, боясь, что мы упадем. Когда моя семья уехала из города, я с трепетом вспоминал наши смелые проделки на скалах. Спустя годы мне случилось побывать в тех краях и побродить по местам, где я рос. Я был удивлен, увидев, какими небольшими были “утесы”. Они оказались чуть выше двух метров. Знаете, Лесли, я заметил, что много раз в жизни мы сталкиваемся со сложными задачами, превышающими наши возможности, только для того, чтобы впоследствии, когда наш кругозор расширится, обнаружить, что они, оказывается, гораздо меньше извест­ного нам другого препятствия. И то же самое может относиться к вам и вашей проблеме с алкоголем”.

Эту историю можно рассказывать в любое время, независимо от того, находится пациент в состоянии транса или нет, а также использовать в качестве части процедуры наведения транса. Другой пример параллельной истории, подходящей для терапии вредных привычек — история о друге-враге, рассказанная в главе 4.

Еще один пример параллельной истории предназначен для людей, страдающих перееданием. Поскольку многие левополушарные процессы у детей еще не очень хорошо развиты, мы считаем, что в течение первых нескольких лет жизни дети много времени проводят в состоянии транса. Поэтому можно рассматривать следующий рассказ как средство снятия детского “гипноза”. Параллельный пример может быть эффективным методом для развенчания незыблемых представлений.

“Когда вы были маленьким, ваши родители рассказывали вам много такого, что вы, будучи ребенком, принимали на веру, потому что у вас не было причин в них сомневаться. Во всяком случае, ребенка убеждают, что родители всегда правы. Но когда вы стали старше, то узнали, что у родителей нет ответов на все вопросы, хотя бы в некоторых областях. Я не знаю, относилось ли это к любви и сексу или к тому, как назначить свидание, или к текущим событиям или политике, но, подобно большинству людей, вы обнаружили, что иногда они не в курсе дела. Разве не было бы интересно узнать, что они были не правы, когда говорили вам, что надо доедать все, что положено на тарелку. На самом деле еда, которую вы уже съели к концу застолья, может повредить вам. А та, что осталась на вашей тарелке, не превратится в избыточный вес”.

Идентификация с другим

Подход Милтона Эриксона к решению проблем, вероятно, был основан на его понимании гипноза как инструмента для установления связи между человеком и его внутренними ресурсами. Иногда мы обнаруживаем, что некоторые пациенты, по всей видимости, не осознают и не могут применять свои ресурсы и свой жизненный опыт, жалуясь, что не способны делать то, о чем их просят. Реже мы встречаем пациентов, которые вели особенно бедную событиями жизнь и которым недостает личного опыта, позволяющего опереться на него. Это может проявиться, когда нужно выполнить домашнее задание или когда пациент сталкивается с задачей, которую он считает особенно трудной.

“Мне кажется, я не смогу возражать моей матери”, — от­ветил Ральф, когда ему сказали, что нужно отказываться от ее приглашений в гости, где подавалась обильная еда, которая привела к его проблемам с избыточным весом.

Поскольку в течение нескольких сеансов между терапевтом и пациентом уже были установлены прочные взаимоотношения, психотерапевт ответил: “Вы правы. Вы не можете возражать своей матери, даже несмотря на то, что говорили мне, каким важным шагом для вас было бы установление контроля над своим весом. Вы знаете, что я мог бы сделать это легко и спокойно, поэтому почему бы вам не вообразить, что вы — это я. В конце концов, вы знаете обо мне больше, чем осознаете. Я хотел бы, если вы не возражаете, чтобы вы закрыли на минуту глаза, сделали несколько глубоких вдохов и затем подумали о том, как и что мне следовало бы сказать. Хорошо. И вам, наверно, интересно, как ваша мать отреагирует, и вы сможете заметить, как она будет сбита с толку, если вы это сделаете подходящим образом и со знанием дела”.

В этот критический момент следует смоделировать какие-либо подходящие утверждения, терапевтические и невозбуждающие, которые мог бы сделать Ральф. “Может быть, я сказал бы: “Я ценю твои приглашения и знаю, что ты хочешь накормить и поддержать меня. Я постараюсь приходить домой чаще, когда ты будешь готовить еду, которая мне подходит. Но если ты опять станешь готовить слишком много и требовать, чтобы я все это съедал, то у меня просто не будет иного выбора, как только не приходить. Видишь, от того, что ты делаешь, зависит, насколько часто я буду приходить”.

Пациент может найти кого-нибудь другого, с кем он стал бы идентифицироваться. Это может быть реальный человек или вымышленный персонаж. Для терапевта важно разобраться вместе с пациентом в том, что этот предполагаемый человек стал бы говорить в обсуждаемой ситуации, чтобы быть уверенным, что эти слова останутся терапевтическими и не вызовут ненужного возбуждения. Повторяем, основная задача терапевта при этом состоит в том, чтобы помочь пациенту подробно представить себе, как вел бы себя предполагаемый человек в данной ситуации, и затем дать ему инструкции, идти и сделать как решили.

Прямые внушения образов

Иногда мы считаем полезным, в особенности для усиления мотивации, давать пациентам прямые внушения представлять себе определенные образы.

Например, когда пациентка выражает озабоченность тем, как окружающие воспринимают ее внешность, мы даем ей указание вообразить себя следующим летом на знакомом пляже в модном купальном костюме, когда она достигнет своей цели похудеть. Мы просим ее обратить особое внимание на положительные реакции окружающих на пляже.

Можно также попросить пациента представить свое отражение в зеркале в настоящий момент. Затем просить его повернуть зерка­ло вокруг и волшебным образом увидеть себя похудевшим до нужного веса и осознать, как хорошо он себя из-за этого чувствует.

О применении в гипнотерапии внушений, вызывающих отвращение, написано много. Когда только возможно, мы предпочитаем использовать позитивные образы, а не негативные, отталкивающие. Мы убедились, что большая часть пациентов реагируют более благоприятно, когда им говорят о том, какие хорошие чувства они будут испытывать, когда станут владеть ситуацией, нежели когда их просят вообразить негативные стимулы, например, изображение черепа и скрещенных костей на пачке сигарет. Конечно, как обсуждалось в главе 2, мы всегда готовы к тому, чтобы подстраиваться к нуждам и представлениям пациента. Некоторые из них по разным причинам лучше реагируют на внушения, вызывающие отвращение, поэтому важно, чтобы психотерапевт обладал достаточной гибкостью для того, чтобы использовать такие внушения в соответствующих случаях.

Примером такой утилизации может служить случай с ветераном войны, которого один из авторов лечил от курения. Пациент сказал: “Вы должны как следует напугать меня, крепко ударить, чтобы подействовало”. Во время сеанса пациенту было дано внушение, чтобы он увидел сигарету в виде пули и запомнил эту картину. Спустя год, при катамнестическом обследовании, пациент сообщил, что он воздерживается от курения и что больше всего ему помогло внушение образа сигареты как пули.

Указания

Указания представляют собой уникальный вид прямого воздействия. Они непохожи на большинство техник, описанных ранее в этой главе, цель которых — помочь изменить установки или мотивировать пациента; указания — это конкретные инструкции терапевта, требующие определенного поведения, их цель — способствовать появлению нужного результата терапии. П. Вацлавик (1985) сформулировал основное различие между большинством методов психотерапии и эриксоновской гипнотерапией. Он утверждает, что первые характеризуются описательным языком (язык понимания), а последний — языком предписаний. Вацлавик описывает как “гипнотерапию без транса” использование таких “лингвистических структур, которые фактически оказывают гипнотическое воздействие без использования транса”. Весь гипноз он характеризует словами “сделайте это”. Мы полагаем, что указания сами по себе могут выполнять ту же функцию, что и гипноз. В подобном же духе Хейли утверждает, что фундаментальная природа гипноза состоит в том, что индивиду дают указание делать что-то, в то же время он не должен вообще ничего делать: “Ваша рука остается лежать у вас на коленях, вы не будете двигать ею, но сама по себе она начнет подниматься и коснется вашего лица...” (Haley, 1963).

Ранее мы весьма упрощенным образом провели различия между прямым и косвенным воздействием, отметив очевидные недостатки подобных дихотомических различий (одна из ловушек аналитической модели левого полушария). Выходя за ограниченные рамки либо прямого, либо косвенного, мы приобретаем способность воспринять обширную “исключенную середину”. В результате мы можем рассмотреть представление о том, что как прямое, так и косвенное воздействие осуществляются одновременно (Stolzenberg, 1984). К этой привлекательной середине относится группа воздействий, называемых указаниями. На теоретическом уровне указания — это утверждения или инструкции пациенту, в которых прямо говорится, чтобы он делал то или иное. Чтобы пациент следовал этим инструкциям, терапевт должен давать рациональное обоснование, которое укладывается в рамки представлений пациента и имеет для него смысл. Однако косвенное воздействие состоит в том, что указание конструируется таким образом, чтобы пациент не осознал, что исполнение указания повлечет за собой изменение поведения. Это выводит его из общего безвыходного состояния. Когда пациент последует указанию, рамки его представлений изменятся и новые возможности станут доступными.

Пациенты проводят у психотерапевта один час в неделю, а остальные 111 часов тратят на свои повседневные дела. (Заметьте, мы предполагаем, что восемь часов в сутки отдано сну; страдающий бессонницей имеет в своем распоряжении даже больше времени, затраченного не на терапию.) Поэтому в дополнение к воздействиям, гипнотическим или другим, применяемым в кабинете психотерапевта, мы всегда даем домашние задания, выполняемые между визитами к терапевту, так как стремимся получить изменения поведения пациента в жизни, а не только на терапевтических сеансах в течение одного часа в неделю.

Используемые нами указания можно разделить на пять основных категорий: 1) информационные указания, 2) указания, направленные на выявление или мобилизацию потенциала пациента, а также на определение степени контроля терапевта за ситуацией, 3) метафорические указания, 4) указания по самогипнозу, 5) указания, блокирующие предпринимавшиеся решения.

Информационные указания

Этот тип указаний более всего подходит для людей с избыточным весом, возникшим в результате переедания. Цель состоит в том, чтобы изменить их пищевые привычки (эти указания реже используются в случаях курения и пьянства, когда цель обычно состоит в полном отказе от привычки). Практика показывает, что часто люди не осознают свои настоящие пищевые привычки. По этой причине мы настоятельно рекомендуем, чтобы во время первого интервью врач получил подробное описание обстоятельств каждого приема пищи или легкой закуски. Оно должно включать время дня, место, наличие или отсутствие других участников, отрезок времени, потраченный на еду, точное описание съеденного и информацию о том, был ли пациент занят чем-нибудь еще помимо еды, например, чтением, письмом, смотрел ли телевизор, слушал музыку или разговаривал. У многих людей дисфункциональные пищевые привычки были связаны с тем, что еда становилась неосознаваемой деятельностью. Когда вы следуете этой методике опроса, можно выяснить, что пациент живет один, много смотрит телевизор и каждые 10 минут что-нибудь жует. Если дело обстоит таким образом, нужно дать некоторые указания, которые направлены на изменение самого поведения. Такие указания, очевидно, относятся к информационному виду, но их можно дать таким образом, чтобы обеспечить согласие. Например, можно сказать следующее.

“Сильвия, получается так, будто вы много едите автоматически. Я обеспокоен тем, что вы не даете своему организму ощутить физиологические процессы, которые возникают во время еды. В этом может заключаться причина того, что вам трудно определить момент, когда вы уже съели достаточно. Поэтому я хотел бы, чтобы вы проверили эту гипотезу. Во-первых, во время еды вы­ключайте телевизор, во-вторых, нарезайте еду небольшими кусочками, и в-третьих, жуйте каждый кусочек восемь раз, смакуя вкус и качество еды, а затем медленно глотайте. Я хотел бы, чтобы вы особое внимание обращали на ощущение сытости и прекращали есть, когда чувствуете приятное насыщение”.

Вы, вероятно, уже заметили, что указание предлагает способ контроля на уровне телесных ощущений и повышения осведомленности о них. Если бы индивид следовал таким указаниям, данным исключительно в виде информации, не было бы необходимости так много об этом говорить. Однако, как показывает наш опыт, люди с избыточным весом получают такую массу советов, касающихся еды, что вряд ли смогут последовать подобным прямым указаниям. Если врач уверен, что пациент будет сотрудничать, то, безусловно, нет причин избегать использования прямых внушений.

Указания для отбора и мотивации

В главе 8 мы будем обсуждать, что врачу важно отказаться от лечения пациентов, которые не мотивированы к изменениям, а приходят к вам в результате давления (советов) семьи или друзей. Обычно легко установить, хочет ли человек получить помощь, потому что такие пациенты будут выказывать искреннее желание освободиться от своих симптомов. Указания можно использовать в качестве инструмента для отбора. С помощью этого метода терапевт может определить, контролирует ли он ситуацию, и таким образом убедиться в согласии пациента следовать дальнейшим указаниям.

Например, к одному из нас обратилась женщина с жалобами на излишний вес и депрессию. В начальной беседе женщина говорила, что она бессильна и неспособна ничего изменить в своей жизни. Для того чтобы определить, будет ли предстоящая терапия ориентирована больше на действия, чем на разговоры, было использовано указание. Терапевт узнал, что эта женщина с помощью разных диет потеряла, но затем вновь набрала 18 кг. В конце беседы ей было предложено идти домой и сбросить 5 кг. И было сказано, что когда она это выполнит, то должна будет позвонить и записаться на прием, тогда и начнется терапия.

Для такого указания было две причины. Во-первых, к концу начальной беседы терапевт все еще не понял источников мотивации пациентки. Друзья “подталкивали” ее, чтобы она обратилась за помощью, и ее личност­ный стиль, определенный как пассивно-зависимый/пассивно-агрессивный, возможно, потребовал, чтобы она “сделала попытку и испытала неудачу”. Во-вторых, эта пациентка боролась за контроль, но в неподходящих ситуациях. Например, пациентка ссылалась на сложности, когда договаривалась о времени первого приема, хотя она не работала и, казалось, была свободна в любой день. С другой стороны, пациентка не контролировала ситуации, когда для нее же самой была в этом необходимость (например, за приемом пищи).

Это указание позволило терапевту установить контроль за терапевтической ситуацией, вынуждая пациентку следовать его указаниям еще до начала терапии. Оно также заставляло пациентку усиливать контроль за своими пищевыми привычками. Женщина была очень рассержена ситуацией и не взяла на себя обязательства следовать указанию или прийти на терапию. Она позвонила через десять дней и сообщила, что похудела уже на 4,5 кг и ей недоставало “нескольких граммов” до условленных 5 кг. Когда она попросила ее принять, ей сказали, что условием было точно 5 кг и нужно только несколько дней, пока она не сбросит их полностью и не будет готова снова позвонить.

В этом примере терапевт допустил бы серьезную ошибку, согласившись принять пациентку, если она потеряла меньше 5 кг. Пациентка получила бы подтверждение, что условия лечения могут зависеть от нее, а ее вес не является необходимым условием. Терапевт должен контролировать процесс лечения, открыто или завуалированно. “Дружба” с пациентом редко приводит к быстрым терапевтическим изменениям.

При обсуждении указаний вновь возникает вопрос о манипуляции. Мы полагаем полезным уделять основное внимание тому, что пациенты обращаются к терапевту, потому что хотят добиться перемен, хотя и не знают, как это сделать. Если бы они могли измениться самостоятельно, то не искали бы помощи. Значит, роль терапевта заключается в том, чтобы способствовать изменениям, и в основе его действий должна быть идея о том, как это лучше сделать для конкретного человека в конкретных обстоятельствах. Мы понимаем, что со словом “манипуляция” связаны негативные представления; возможно, более приемлемо слово “убеждение”. Так или иначе, мы предпочитаем воздействовать эффективно. Между прочим, следует заметить, что в описанном случае терапевт, имея дело с женщиной в депрессии, которая утверждала, что она бессильна и не может что-либо изменить, противостоял ей в столь же жесткой позиции, от которой не хотел отказаться, даже если для условленного уровня не хватало всего нескольких граммов веса. Таким образом терапевт продемонстрировал женщине свою убежденность в том, что у нее есть ресурсы, которые можно мобилизовать. Простое предварительное условие, что женщина должна потерять определенный вес, подразумевает, что изменение возможно, и фактически ее собственная оценка ситуации как тупиковой не вполне правильна.

Указания — это существенная часть нашей терапии. Они обычно даются в конце сеанса как домашнее задание. Как правило, мы выражаем уверенность, что пациенты смогут выполнить домашнее задание; при этом добавляем, что если они не справятся с заданием, то мы возьмем плату за их визит, но принимать их не станем и назначим следующий прием, только когда задание будет выполнено. В соответствии с этим каждый сеанс начинается с проверки домашнего задания. Это также служит выявлению тех лиц, которые более заинтересованы в разговорах о проблеме и ее понимании, чем в действиях, связанных с ее решением. Мы обычно отсылаем таких пациентов к другому психотерапевту.

Как упоминалось ранее, пациент должен следовать указанию, но ему нужно дать некоторые логические основания для того, чтобы он это делал. Часто, давая указания, мы пользуемся гипнозом в каче­стве мотивационной “морковки”. Например, пациент в описанном ниже примере нуждается в изменении своих пищевых привычек, но терапевт видит, что гипноз для этого не требуется; все, что ему нужно, это получить указания относительно здоровых привычек.

Лез пришел на терапию, имея вес 135 кг. Он сказал, что испробовал диету Беверли Хиллз, диету Аткинса и диету Притикина. Он терял по 45 кг, пока соблюдал каждую из них, но впоследствии снова набирал вес. Он обратился к нам, потому что надеялся с помощью гипноза решить свои проблемы. Отвечая на наши вопросы о пищевых привычках, Лез сказал, что он ел один раз в день, всегда сидя перед телевизором или читая, или делая и то и другое одновременно. Формально в другое время он не ел. Часто он ел, находясь рядом с запасами продуктов, а такая возможность возникала нередко, поскольку он работал в ресторане.

Лезу сказали, что гипноз был бы очень ему полезен, но он еще не готов к нему. Чтобы гипноз принес пользу, сказали мы, он должен резко изменить свои привычки, касающиеся еды. Затем ему дали информацию, подобную той, что описана в разделе об информационных указаниях: он должен питаться регулярно несколько раз в день, не должен при этом ни смотреть телевизор, ни читать газету, ему следовало сосредоточивать внимание на сенсорных ощущениях, связанных с едой. Когда он привыкнет к регулярному питанию (не обязательно меняя количество съеденной пищи), тогда он будет готов к гипнозу.

К тому времени, как Лез изменил свои пищевые привычки, большинство необходимых терапевтических изменений уже произошло. Однако в таких случаях для подстройки к представлениям пациента о том, что гипноз необходим для успешной терапии избыточного веса, мы проводим несколько сеансов гипноза, как описано в различных частях этой книги. Это подкрепляет работу, уже проделанную пациентом, и позволяет ему продолжать вести себя так же и после окончания терапии. Конечно, мы никогда не говорим пациенту, что большая часть работы сделана без гипноза, скорее, мы используем его убеждение, что можем ему помочь, потому что мы “хорошие гипнотерапевты”.

Метафорические указания

Метафорические указания особенно интересны и дают определенные возможности для творчества терапевта. Одно дело сказать пациенту, что он должен навести порядок в своей жизни, и совсем другое — дать ему указание идти домой и очистить свой подвал и чердак.

Женщина обратилась по поводу серьезных проблем, связанных с перееданием. При проведении первоначальной оценки ситуации стало очевидно, что она ведет хаотическую жизнь. После того, как стало понятно, что дисфункциональное питание происходит по большей части дома, терапевт спросил пациентку, размораживала ли она недавно свой холодильник и наводила ли в нем порядок. Когда пациентка ответила “нет”, ей дали следующее указание, используя разумные обоснования, которые были подходящими в ее случае:

“Рут, чтобы вы подготовились к решению задачи изменения своих пищевых привычек, я хотел бы, чтобы вы потратили некоторое время, самостоятельно наведя порядок и очистив свой холодильник. Занимаясь этим, некоторые люди начинают сверху и продвигаются вниз, другие начинают снизу и заканчивают наверху. Еще кто-то сначала разбирается в продуктах на дверце и затем принимается за полки в том порядке, который для себя выбирает. Есть такие, что просто вынимают предметы в случайной последовательности. Некоторые продукты, которые вы вынете, окажутся испорченными, и их нужно будет выбросить. Другие продукты окажутся хорошими, и еще, вероятно, будут продукты, хорошие сами по себе, но у которых нужно будет сменить упаковку”.

Цель такого указания, конечно, состоит в том, чтобы пациент начал заниматься чем-нибудь, в чем он увидит реальную подготовку к достижению своей цели. В то же время указание метафорически поощряет человека навести порядок не только в холодильнике.

Указания по самогипнозу

Мы предпочитаем представлять гипнотерапию пациентам, развенчивая широко распространенное мнение о том, что гипноз включает в себя “психический контроль” со стороны гипнотерапевта. Поэтому мы объясняем пациентам, что транс — это естественная способность, которой мы все наделены, и что в функции терапевта входит обучить их применять самогипноз, который будет им полезен для самостоятельного разрешения проблем. Поэтому мы должны научить пациентов это делать, и хотя у нас есть опыт такого обучения, мы не можем выполнить работу за пациента. Поэтому в договоре о лечении наши пациенты с самого начала выражают согласие заниматься самогипнозом дома между визитами к терапевту. В связи с этим первые сеансы часто проводятся в форме “обучения трансу”. Мы объясняем пациентам, что будем учить их такому способу вхождения в состояние транса, который им подойдет и позволит находиться в трансе большую часть сеанса. Мы сообщаем, что будем говорить с ними, и то, что мы скажем, не особенно важно, это просто “гипнотический шум, подобный стуку дождевых капель”, фоновый шум, который поможет им оставаться в трансе, и смогут они или нет осознавать то, что мы будем говорить, не имеет значения. Это дает нам полезную возможность использовать терапевтические метафоры, потому что в любом случае нам приходится заполнять время “гипнотическим шумом”.

После того, как найден подходящий для пациента метод наведения транса, в конце первого транса мы внушаем, что для того, чтобы он вошел в транс в дальнейшем во время занятий самогипнозом дома, ему нужно будет всего лишь просто повторить все, что было в кабинете.

При использовании такого подхода самогипноз становится чем-то обыденным, прозаичным. На первых порах мы обнаруживали, что многие пациенты считают, будто их не научили “настоящему” самогипнозу, потому что они предполагали, что в самогипнозе (как и на сеансах гипноза), следует ввести себя в транс и затем говорить себе, что они не должны хотеть есть — или отдавать какие-то другие негативные приказы. Гипнотерапевту важно уделять время разъяснению, касающемуся диссоциации сознательного и бессознательного, что является сутью гипнотической работы. В основном все мы пытаемся находить выход из проблем, пользуясь сознательными процессами — логическим и аналитическим подходами к трудностям. Если они работают, то, конечно, проблема разрешается. Однако сознательная психика часто бывает ограничена предубеждениями. В процессе гипноза каждый из нас получает возможность войти в контакт со своим бессознательным — хранилищем обычно недоступных ресурсов. Гипноз (и самогипноз, конечно) — это деятельность, которая позволяет сознательной психике заниматься тем, что ей нужно, пока бессознательная психика начинает работать над проблемой. Поэтому процедура самогипноза требует 10—15 минут в день или через день, которые вы тратите на то, чтобы привести себя в определенное состояние и войти в транс, чтобы дать возможность бессознательной психике работать над проблемной областью. Для того чтобы это делалось эффективно, мы инструктируем пациентов следующим образом.

“Фрэнк, чтобы продолжать работу над этой проблемой с Икс, для вас важно заниматься самогипнозом, как мы это уже обсуждали. Я хотел бы, чтобы вы расположились в каком-то месте, где вам не помешают, и сознательно напомнили себе, что вы собираетесь войти в транс, для того чтобы позволить своему бессознательному помочь вам в решении этой проблемы. Теперь я хотел бы, чтобы вы... (в этот момент вы даете пациенту подробное описание, повторяя этапы транса, которые вы практикуете именно с этим конкретным пациентом). Просто пребывание в трансе даст вашему бессознательному возможность как-то помочь вам. Важно знать, что ваша сознательная психика может быть занята любым видом деятельности. Это может быть проявление внимания к различным образам, смутным или отчетливым, или переключение внимания с образа на образ. У вас могут появляться мысли, и вы можете интересоваться, правильно ли вы поступаете. С другой стороны, вы можете прислушиваться к окру­жающим звукам или, может быть, не будете отдавать себе отчета в том, что происходит вокруг. Однако очень интересно то, что действительно не имеет значения, чем занято ваше сознание, потому что одно лишь ваше разрешение самому себе войти в транс уже даст вашему бессознательному возможность делать то, что оно умеет делать наилучшим образом. По истечении этих пяти или десяти минут вы обнаружите, что вышли из транса и, как я предполагаю, вероятно, почувствуете себя посвежевшим и спокойным, и я определенно ожидаю, что вы будете удовлетворены тем, что потратили время и получили возможность пережить такой важный опыт”.

Даже если мы уделяем курильщикам только один сеанс, мы все же указываем им стратегию применения самогипноза. Мы говорим пациентам следующее.

“В этот начальный период времени, когда вы пытаетесь закрепить изменения в своем поведении, связанные с отказом от курения, иногда некий внутренний голос может подстрекать вас: “Хорошо бы закурить сигарету”, “Одна не повредит” и т.д. Пока этот голос продолжает звучать, вы уязвимы. Пока вы впускаете его внутрь себя, даже только изредка, он никогда не перестанет говорить вам: “Неплохо бы закурить сигарету”, и вы в конце концов снова закурите. Решающее значение имеет то, что вы совсем отказываетесь от курения, и поэтому цель на следующие несколько недель — найти стратегию обращения с этим внутренним голосом. Самогипноз — подходящий для вас способ ответа ему. Когда голос начинает говорить вам: “Хорошо бы...”, я предложил бы вам способ успокоить его тем, чтобы использовать его как сигнал для занятий самогипнозом и таким образом удлинить промежуток времени без сигарет”.

Указания, блокирующие

предшествующие решения

Этот класс указаний является попыткой оказать прямое терапевтическое воздействие, обращаясь к очень интересному представлению, развитому в последние 20 лет в Институте психических исследований (Mental Research Institute) в Пало Альто, согласно которому поведение людей, имеющих проблемы, поддерживается теми самыми решениями, которые они принимают в поисках выхода (решения проблемы). Это представление хорошо разработано в трудах и широко представлено в двух томах книги “Изменение...” (“Change...”, Watzlawick, Weakland, and Fisch, 1974) и “Тактика изменения” (“The Tactics of Change”, Fisch, Weakland, and Segal, 1982). Основная предпосылка состоит в том, что люди допускают логическую ошибку в понимании проблемы, и эта ошибка создает петлю обратной связи (повторяющийся цикл) и поддерживает существование проблемы. Поэтому для того, чтобы разрешить проблему пациента, терапевт должен в некоторых случаях заблокировать принимавшиеся прежде решения. Поскольку поведение пациента, связанное с решением проблем, является логичным, часто довольно трудно остановить его действия и заменить их какими-то другими. Поэтому необходимо давать указание таким образом, чтобы оно было логичным в рамках представлений пациента, но приводило бы к желательному разрыву замкнутого круга.

В книге “Тактика изменения” (“The Tactics of Change”) Фиш и другие описывают женщину, имевшую проблему с перееданием. Обычно она пыталась справиться со своей проблемой, говоря себе: “Я не буду есть, я не хочу есть, я не буду переедать, я не буду есть это” и т.д. Как обсуждалось в начале этой главы, правое полушарие воспринимает это как утверждения, из них выпадает отрицание “не”. Следовательно, пациентка постоянно повторяет своему правому полушарию: “Я буду есть, я хочу есть, я буду есть это” и т.д. В результате женщина думает только о еде, а для того, чтобы разрушить навязчивый паттерн, она должна уступать и есть. Это останавливает навязчивые мысли о еде, по крайней мере, на короткое время. Однако в этот момент возникает чувство вины, и цикл запускается вновь. Следующий пример показывает, как прервать этот цикл.

Вайолет имела 30 кг лишнего веса. В ходе начальной беседы выяснилось, что она переедает в 4 часа дня во время перерыва в работе. Она описала это, употребив выражение “саботировать себя”. Вайолет сказала, что это единственный момент в течение дня, когда возникает “саботаж”, проявляющийся в поедании шоколадок и другой нездоровой пищи. Ее спросили, что происходит, когда она занимается саботажем, то есть знает ли она, почему саботирует себя. Она ответила, что не знает. Терапевт поинтересовался вслух, испытывает ли она чувство вины после саботирования и из-за того, что по причине этого непреодолимого чувства не может осознать, что в первую очередь вызывает саботаж. Она подтвердила, что это так.

Располагая этой информацией, терапевт дал ей указание, которое могло показаться несколько странным и не относящимся к делу, но он полагал, что оно может помочь. Он сказал: “Для того чтобы нам взять под контроль ваш саботаж, я хотел бы, чтобы вы получили больше информации о том, почему вы саботируете. Я хотел бы, чтобы вы преднамеренно занимались саботажем во время завтрака и обеда и получили новое представление об этом. Скажите мне, что вам нужно делать, чтобы саботировать?” Она ответила: “Я стала бы класть много масла на гренку или булочку, в обед стала бы есть с овощами сливочный или сырный соус”. Она смотрела удивленно, но согласилась последовать указанию, потому что хотела понять, почему она саботирует.

Через неделю она рассказала, что хотя задание было странным и не имело смысла, она его все же выполнила. Что интересно, саботирование в 4 часа дня прекратилось само собой.

Скрытой целью терапевта было прекратить борьбу пациентки в 4 часа. Указание было предназначено для достижения этой цели по­средством пресечения навязчивых мыслей пациентки. Однако ука­зание было подано таким образом, что пациентка приняла его, по­тому что оно учитывало ее представления о том, как происходят терапевтические изменения (а именно, при понимании причин проблемы). Позвольте подчеркнуть, что терапевт не обсуждал стратегию или результаты с пациенткой. Наш опыт показывает, что когда возникает изменение в поведении, большинство пациентов забывают первоначально намеченные цели.

Многие читатели будут интерпретировать это воздействие как “предписание симптома”. Действительно, хорошо подтверждена эффективность этого метода получения поведенческих изменений. В “интеракционистской” модели, разработанной сотрудниками Института психических исследований (Mental Research Institute), успех воздействия следует описывать, выражая то, что пациентка перестала бороться с собой по поводу еды в 4 часа дня, то есть она больше не напоминала себе, что не должна есть в это время. Другое объяснение состоит в том, что предписание симптома позволяет пациенту приобрести контроль над ситуацией, намеренно делая то, что в прошлом было вынужденным. Вынужденная природа поведения является частью того, что превращает поведение в “симптом”.

Эта глава иллюстрирует, что успешное применение гипноза в терапии вредных привычек включает также негипнотические воздействия. Но указания, как изложено в этой главе, формулируются таким же языком предписаний, как и гипноз, и поэтому их можно назвать “гипнотерапией без транса”.