Предисловие - Пограничные психические расстройства - Ю.А. Александровский

Настоящее учебное пособие написано на основе выпущенных в издательстве «Медицина» и других издательствах руководств автора «Пограничные психические расстройства». С учетом читательской аудитории материал значительно расширен и обновлен.

При подготовке книги к изданию учитывалось, что вопросы клинической оценки, терапии, профилактики и организации медицинской помощи больным с пограничными формами психических расстройств требуют обобщения, систематизации и изложения в форме, доступной не только специалистам в области психоневрологии, но и врачам разных клинических специальностей. Именно это явилось целью написания представленного учебного пособия. На пути достижения этой цели имеются трудности общего порядка, отражающие уровень развития учения о пограничных состояниях, их клинической дифференциации, этиологии, патогенезе и терапии. Эти сложности при подготовке настоящего издания не исчезли. Объясняется это прежде всего слабостью теоретической, патофизиологической, психопатологической и патопсихологической базы современной психиатрии для согласованного четкого понимания отдельных форм и вариантов клинических состояний, относимых к числу «пограничных». Вышедшие во второй половине XX столетия специальные отечественные издания — монографии В.Н. Мясищева (1960), Н.И. Фелинской (1968), Н.Д. Лакосиной (1970), Г.К. Ушакова (1978, 1987), Ц.П. Короленко (1978), В.В. Ковалева (1979), Б.Д. Карвасарского (1980, 1988), А.М. Свядоща (1982), М.Г. Айрапетянца и А.М. Вейна (1982), М.В. Коркиной (1986), В.Д. Тополянского и М.В. Струковской (1986), А.Б. Смулевича (1987), Ф.Б. Березина (1988), В.Я. Семке (1988), работы Н.М. Асатиани (1967), В.П. Белова (1986), В.Ф. Матвеева (1986), Б.В. Шостаковича (1987) и других исследователей — клиницистов и нейрофизиологов, а также ряд крупных зарубежных изданий [Ссылки на эти публикации приводятся далее в тексте.] позволили значительно расширить современные представления о многих вопросах пограничной психиатрии. [При необходимости специального обращения к частным вопросам пограничной психиатрии читатель легко может найти полезные сведения в указанных изданиях.] Вместе с тем они не смогли восполнить имеющиеся пробелы в убедительной интерпретации, объединении и клинической дифференциации пограничных форм психических расстройств. Врачебная практика постоянно дает примеры как более широкого, так и узкого толкования пограничных психических расстройств по сравнению с основными «классическими» вариантами психических нарушений, описываемыми в литературе. Это имеет не абстрактное и оторванное от практики значение при обследовании и лечении каждого конкретного больного, а непосредственно отражается на вопросах дифференциальной диагностики заболевания, намечаемого терапевтического плана и всей реабилитационной программы.

Сложности разработки исходной научной позиции и «ключа» для дифференцированных оценок пограничных состояний неоднократно отодвигали работу над рукописью и порой давали вполне веские аргументы для отказа от ее продолжения. Работа казалась невыполнимой. Точкой опоры для ее продолжения и завершения явилось понимание необходимости обобщения системного изучения пограничных состояний, основные подходы к которому были разработаны в книгах «Состояния психической дезадаптации и их компенсация» (1976) и «Психофармакотерапия невротических расстройств» (1987) (совместно с А.В. Вальдманом) [В первый раздел настоящего учебного пособия включены некоторые разделы из указанных монографий.] и исследования, проводившиеся в Федеральном научно-методическом Центре пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского. К завершению работы обязывало доверие сотрудников Центра «собрать воедино» и систематизировать отдельные вопросы пограничной психиатрии, изучавшиеся по единой целевой программе на протяжении длительного времени.

В книге имеются некоторые нетрадиционные трактовки в оценке вопросов этиологии, патогенеза, клиники и терапии пограничных состояний. Они вытекают как из собственных научных исследований автора, так и из работ сотрудников Центра пограничной психиатрии. Учитывая требования, предъявляемые к любому учебному пособию, — быть унифицированным и понятным для специалистов, предлагаемые интерпретации и дефиниции, вытекающие из проведенных научных разработок, излагаются при максимально возможном аргументированном их обсуждении с «устоявшимися», а порой и «господствующими» точками зрения. В книге поднимаются и обсуждаются «старые», не потерявшие актуальности вопросы общей психиатрии и рассматривается место среди них проблем пограничной психиатрии. Вместе с тем основное внимание уделяется относительно новым подходам к единому пониманию патофизиологической базы того или иного состояния, относимого к группе «пограничных», его начальным («предклиническим», «предболезненным») проявлениям, их клинической дифференциации и целенаправленной терапии.

Книга имеет четыре основных раздела в соответствии с избранным путем достижения поставленной цели. Первый раздел посвящен теоретическим основам пограничных состояний. В нем сделана попытка не только представить собственные данные, полученные при клинических, клинико-физиологических, психофизиологических и психологических исследованиях больных с пограничными состояниями, но и провести критический анализ большого числа работ физиологов-экспериментаторов. Это представлялось особенно важным для того, чтобы попытаться выделить имеющиеся наиболее рациональные подходы к оценке механизмов развития невротических и других пограничных расстройств у человека. При этом учитывалось, что некоторые из них зачастую некорректно переносятся в клиническую психиатрию из интересных экспериментальных исследований эмоционально-стрессовых состояний у животных и всякий раз требуют особых оговорок.

Второй раздел включает представление основных форм психической дезадаптации и клинических вариантов пограничных состояний — от адаптационных реакций и акцентуаций характера, не являющихся болезненными расстройствами в полном понимании этого определения, до неврозов, личностных декомпенсаций (психопатий), патологических развитии личности и различных неврозо-и психопатоподобных состояний, требующих компетентной психиатрической оценки и соответствующего лечения.

Особое значение при этом уделяется вопросам диагностики пограничных состояний с учетом требований современных международных классификаций психических заболеваний (в первую очередь МКБ-10).

Третий раздел посвящен вопросам дифференцированной терапии пограничных состояний, включающей как биологические средства и методы воздействия (медикаментозные, преимущественно психофармакологические препараты и др.), так и психотерапию, и в широком плане соматотерапию.

Общие принципы и частные организационные вопросы профилактики и оказания лечебной помощи больным с пограничными состояниями рассматриваются в четвертом разделе. При его написании учитывался опыт, полученный при работе сотрудников Центра пограничной психиатрии по организации работы психиатрических (психоневрологических, функциональной неврологии и др.) кабинетов в общемедицинских учреждениях, кабинетов психоэмоциональной разгрузки, физкультурно-оздоровительных комплексов и других медицинских и медико-психологических подразделений по оказанию внестационарной и стационарной помощи больным с пограничными состояниями.

Особенностью материала, представленного во всех четырех разделах, является наличие как обобщающих (хотя всегда и «авторизованных») данных о пограничных состояниях, имеющихся в специальной литературе, так и большой объем собственных научных исследований, собранных воедино и представленных в целенаправленном и систематизированном виде. Учитывая адресата, к которому обращена книга, — интересующегося проблемой студента и врача-специалиста, смешение учебно-справочного и научно-монографического стиля, характерного для многих ее разделов, с точки зрения автора, не мешает изложению материала, а, напротив, позволяет некоторые вопросы обсуждать с дискуссионной остротой, надеясь на творческое участие читателей. При этом основное внимание уделено новым и мало разработанным направлениям как теоретических, общепатологических исследований (системный анализ пограничных состояний, концепция о барьере психической адаптации, психофизиологическая характеристика больных с невротическими расстройствами и др.), так и клинических (начальные проявления психогенных расстройств, пограничные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах, социально-стрессовые расстройства, экологическая психиатрия и др.) и организационно-профилактических (клинико-эпидемиологический анализ, лечение в общесоматических учреждениях и др.) проблем. Вместе с тем общеизвестным клиническим вопросам диагностики, клиники и терапии, изложенным во многих изданиях последних лет (в том числе и в руководствах для врачей), уделено сравнительно меньшее внимание.

При написании книги хотелось избежать назидательного тона, однако, в полной мере сделать это, вероятно, не удалось. Понимая это и не видя в ряде случаев путей ухода от настоятельных советов, направленных прежде всего начинающим врачам-психиатрам, необходимо заранее извиниться за некоторые поучения и просить читателей рассматривать их как результат многолетнего опыта и обдумывания автором обсуждаемых вопросов.

Книга не могла бы быть написана без активной поддержки и помощи всего коллектива сотрудников Центра пограничной психиатрии и других подразделений ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского. Некоторые главы написаны сотрудниками, непосредственно выполнявшими те или иные исследования, или совместно с ними, на работу других в тексте даются соответствующие ссылки. Автором главы, рассматривающей современные подходы к диагностике расстройств личности (психопатий), в настоящем издании является руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского проф. Б.В. Шостакович. Раздел, посвященный вопросам психотерапии при пограничных состояниях, написан руководителем отдела психотерапии С.-Петербургского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева проф. Б.Д. Карвасарским.

Благодарю всех, кто оказал помощь при написании книги.

Понимая далекий от совершенства характер предлагаемой работы, надеюсь, что она все же будет способствовать не только дальнейшей систематизации, совершенствованию и развитию знаний в области пограничной психиатрии, но и привлечению внимания к современным знаниям о пограничных состояниях широкого круга врачей разных клинических специальностей.