Посттравматические стрессовые расстройства - Пограничные психические расстройства - Ю.А. Александровский

Диагноз «посттравматические стрессовые расстройства» (ПТСР) занимает одно из центральных мест в числе так называемых новых пограничных психических расстройств, специально выделяемых в последние десятилетия. Жизнь человека наполнена не только достаточно «обычными» конфликтными ситуациями, но и нетипичными стрессовыми условиями деятельности во время стихийных бедствий, катастроф, а также во время военных действий. Во всех этих случаях в жизнеопасной ситуации одномоментно может оказаться большое число людей с невротическими реакциями.

Опыт показывает, что при этом частота острых психогенных реакций («острых стрессовых расстройств»), сопровождающихся «хаотическим поведением» (Ursano R., 1994), бывает незначительна. Однако переживания людей, испытавших стихийные бедствия, катастрофы, войну, если даже они не получили телесных повреждений, бесследно не проходят. Для их понимания необходим анализ индивидуальной, групповой, семейной и общественной перспективы развития «посттравматической» ситуации. Он свидетельствует о том, что иногда спустя даже несколько лет после пережитой жизнеопасной ситуации развиваются связанные с ней различные невротические и патохарактерологические стигмы, на фоне которых нередко формируются выраженные патологические состояния. «Накопление невротизирующих механизмов» и их отдаленная активация от значимого для человека психогенного события является отражением общих закономерностей формирования функциональных возможностей индивидуального барьера психической адаптации и их нарушений под влиянием, на первый взгляд, тех или иных незначительных факторов. Нередко эти факторы служат лишь пусковым механизмом, «раскручивающим» предуготовленный предшествующей индивидуальной историей конгломерат биологических и социально-психологических взаимодействий. В результате «на клиническом уровне» возникают те или иные формы и варианты психической дезадаптации, сопровождающейся пограничными состояниями. Отличие ПТСР в том, что они возникают у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой, несмотря на порой значительную временную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении.

Данные эпидемиологического анализа ПТСР свидетельствуют о том, что их распространенность колеблется от 1 до 12 % среди общей популяции и достигает 30 % среди населения, подвергшегося влиянию бедствия или катастрофы (Ursano R., Mc Caughey, 1994). Среди наиболее масштабных исследований распространенности ПТСР можно упомянуть работу Lars Weiseath (см. Fullerton S. et al., 1997), обнаружившим, что в оккупированном Ираком Кувейте у активно сопротивлявшихся людей, перенесших аресты и тюремное заключение, в 2,5-летнем исследовании психопатологические симптомы были значительно менее выражены, чем у более пассивных жителей. Обследование 2856 человек показало, что почти каждый четвертый житель страны испытывал симптомы ПТСР в течение 2,5 лет после прекращения войны, что дети и женщины имели более высокий уровень ПТСР, чем взрослые мужчины. Наибольший эффект военные действия оказывали на эмоциональное состояние и поведение подростков — у 44 % детей были выявлены расстройства поведения в основном деструктивного и агрессивного характера.

Впервые ПТСР были описаны в США на основе длительного изучения психического состояния солдат американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме (Figley Ch., 1978). При этом были выделены основные критерии, объединяющие ПТСР и отделяющие их от других пограничных состояний. В настоящее время к их числу относят: 1) установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны; 2) наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях, возникновение «вины за выживание» перед погибшими и их родственниками, мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого. Обострения этих состояний связаны с незначительными на первый взгляд психогениями или соматогениями; 3) стремление избегать эмоциональных нагрузок, неуверенность из-за страха появления мучающих воспоминаний («проигрывания трагедии»), результатом чего является откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими; 4) комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижения концентрации внимания, «тонуса функционирования»; 5) стигматизацию отдельных патохарактерологических симптомов и тенденцию к формированию психопатии с эпизодами антисоциального поведения (алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, прежде всего допустившим пережитую трагедию, — военным, строителям, руководителям спасательных работ и др.).

Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для ПТСР, однако, соединенные вместе, они составляют достаточно типичную клиническую картину. Выделение ПТСР как особой группы пограничных состояний имеет значение для прогнозирования их развития после того или иного события и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ. При этом необходимо учитывать, что возникновение ПТСР у каждого конкретного человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых «предикторами персональной уязвимости». К их числу относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания. Понимание роли перечисленных факторов, а также обнаруживаемая зависимость тяжести ПТСР от экспозиции и индивидуальной тяжести травматического воздействия, лежат в основе научного обоснования всех лечебно-профилактических мероприятий при ПТСР.