Глава 2. Психиатрическое обследование - Психиатрия- А.Грин

Р. Шейдер

I. Общие сведения. Психиатрическое обследование — часть общего медицинского обследования. Оно проводится в форме беседы и преследует те же цели, что и сбор анамнеза в любой другой врачебной специальности: 1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью; 2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения; 3) сформулировать диагноз и план лечения; 4) сообщить больному о своих выводах. Психиатрическое обследование показано при признаках угнетения или помрачения сознания, дезориентации во времени, месте и собственной личности, когнитивных и эмоциональных расстройствах. Кроме этого обследования собирают также анамнез жизни, болезни и семейный анамнез, уделяя особое внимание недавно возникшим стрессовым ситуациям и переменам в жизни, особенностям личности (в частности, способности переносить трудности и противостоять психотравмирующим факторам), социальной среде и психологической поддержке со стороны родных и близких. Если имеется психопатологическая симптоматика, то надо четко определить ее характер, время и обстоятельства появления, динамику, продолжительность, провоцирующие и поддерживающие факторы. Иными словами, необходимо ясно понять, что случилось, когда, почему именно в данное время и у данного больного.

При психиатрическом обследовании, как и при любом врачебном обследовании, иногда опускают некоторые этапы, полагаясь на косвенные признаки. Такой подход, однако, небезупречен. Известен анекдотический случай, когда больной при встрече с врачом совершенно разумно, казалось бы, сказал: “Рад видеть вас, доктор Смит, я знаю, вы очень заняты сегодня”, и на основании этого врач счел его вполне ориентированным. Но как только врач вышел, больной, у которого была легкая форма спутанности сознания, сказал медсестре: “Хорошо подобрали артиста… совсем как доктор”. Для того чтобы избегать подобных ошибок, необходимо подробно опрашивать не только больного, но и его родственников и друзей. Если тот или иной этап психиатрического обследования опущен, об этом делают запись в истории болезни.

Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе. Однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. В самом деле, довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ — делать отметки в специальном бланке.

Расспрашивать больного при первой же беседе о половой жизни, мыслях об убийстве или о самоубийстве может быть трудно. В то же время иногда такой расспрос бывает абсолютно необходим (например, относительно суицидальных намерений при депрессии). В таких случаях вопросы нужно задавать особенно тактично, внимательно наблюдая за эмоциональными реакциями. Надо уметь и терпеливо дожидаться ответа, и подбодрить больного, если ему трудно отвечать на прямые и наводящие вопросы. Здесь мы не можем подробно обсуждать приемы общения с больным; посоветуем лишь избегать “пулеметного” стиля (не засыпать больного вопросами, задаваемыми в резкой форме): это действует отталкивающе. Навыки беседы формируются только с опытом, и их надо вырабатывать со студенческих лет.

Ниже речь пойдет об исследовании отдельных элементов психического статуса. Приведенные здесь примеры вопросов — это лишь иллюстрации, которые нельзя воспринимать как шаблон. Порядок изложения материала в данной главе — тоже вовсе не план беседы: врач сам, в зависимости от состояния и настроения больного, должен выбрать такой план обследования, который позволил бы получить максимум информации. Примерная схема психиатрического обследования приведена в приложении II.

II. Паспортные данные, внешний вид, поведение, отношение к обследованию. Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в истории болезни, всегда полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, образование, семейное положение, расспросить о детях, братьях, сестрах, родителях. Важны сведения о расовой и религиозной принадлежности, о родном языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяснить причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо слышит и может правильно читать и писать (особенно если он пользуется очками или слуховым аппаратом).

А. Внешний вид и уровень сознания. Каков тип телосложения (гиперстенический, астенический)? Опрятен ли больной? Как одет? Неопрятность может быть одним из признаков депрессии. Нет ли видимых физических недостатков, уродств? Оценивают уровень сознания, при этом бывают полезны стандартные шкалы (балльная оценка в диапазоне от ясного сознания до комы). Легкое угнетение сознания может проявляться сонливостью. Не замечал ли кто-то из близких, что в темной комнате или с наступлением ночи больной становится менее внимательным и контактным (вечерний синдром)?

Б. Двигательная сфера и поведение. Описывают позу (сгорбленная, восковая ригидность), походку (атактическая, семенящая, с широко расставленными ногами), величину зрачков, гиперкинезы и их тип (тремор, тики, хореические движения), нарушения координации и нистагм. Отмечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремление отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак — особенности поведения: неусидчивость (которая может быть вызвана маниакальным возбуждением, акатизией), манерность, ритуалы, кусание ногтей, эхопраксия. При необходимости проводят неврологическое обследование.

В. Контактность и отношение к беседе. Используют описательные термины (охотно вступает в контакт, безразличен, насторожен, подозрителен, смущен, агрессивен, сексуально расторможен).

III. Жалобы. Необходимо в точности записать со слов больного, почему он обратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находится в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: “Чем я могу вам помочь?”, “Что вас беспокоит?”, “Что привело вас ко мне?”. Один больной на вопрос: “Что привело вас в больницу?” — ответил: “Ноги!”. Нетрудно по такому ответу предположить, каким будет дальнейший разговор. (В данном случае имела место все же ирония, а не конкретное мышление.) Второй вывод из этого примера: надо тщательно подбирать слова. Беседу с ребенком или стариком обязательно дополняют беседой с сопровождающим лицом. Существует мнение, что расспрос о жалобах следует объединять с исследованием мышления (см. гл. 2, п. VI), но, как правило, лучше этого не делать. Важно дать больному время, чтобы он сосредоточился и сообщил действительно основные свои жалобы, иначе смысл этой части беседы будет утрачен. Если жалоба только одна (например: “У меня бывают приступы сильной нервозности”), то целесообразно сказать больному: “Да, это, наверное, для вас неприятно. Мы об этом обязательно поговорим. А еще что-нибудь вас беспокоит?” Или: “О чем еще вы хотели бы рассказать?”

IV. Речь. Этот раздел сборный: многие его пункты можно было бы отнести к разделам “Двигательная сфера и поведение” (см. гл. 2, п. II.Б) и “Содержание мышления” (см. гл. 2, п. VI). Однако мы специально выделили исследование речи, чтобы подчеркнуть ее важность как зеркала мышления и эмоций.

А. Общая характеристика

1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определенных тем?

2. Артикуляция. Нарушения артикуляции (дизартрии) многообразны. К ним относятся заикание, логоклония, смазанная речь, “мозжечковая” речь — громкая, толчкообразная, нечеткая (крайний вариант — скандированная речь, например при рассеянном склерозе), “каша во рту” и т. п. От расстройств артикуляции надо уметь отличить иностранный акцент или диалект. Легкие нарушения артикуляции выявляют с помощью скороговорок (“артиллерийская перестрелка”, “сыворотка из-под простокваши”).

3. Темп и связность речи. Речь может быть связной и бессвязной. Темп речи может быть повышен (логорея при мании) или снижен (при некоторых формах депрессии).

4. Инициация речи. Возможно истинное нарушение инициации речи (например, при болезни Паркинсона), а также длительный латентный период ответа.

Б. Типы расстройств

1. Разорванность мышления — это расстройство речи и мышления, при котором утрачены логические связи между мыслями и предложениями. Чем дольше говорит больной, тем более бессвязной становится речь. Разорванность мышления характерна для шизофрении.

2. Словесная окрошка — речь в виде бессмысленного набора слов. Ассоциативные связи между словами отсутствуют. Типичны неологизмы (слова, придуманные самим больным). Встречается нечасто, обычно при шизофрении; сходная картина наблюдается при афазии Вернике.

3. Закупорка мышления (шперрунг) — внезапный обрыв речи, без всякой связи с ситуацией и ходом разговора.

4. Обстоятельность. Хотя больной и правильно отвечает на вопросы, речь его изобилует малозначимыми деталями, за которыми теряется основная мысль. Обстоятельность может быть компенсаторным механизмом при снижении памяти (см. гл. 4, п. III.Б).

5. Мимоговорение. Больной отвечает невпопад, но ответ по смыслу связан с вопросом. Ассоциации более понятны, чем при разорванности мышления. Иногда мимоговорение является способом уклонения от ответов.

6. Персеверация — патологическое застревание на одной мысли, проявляющееся повторением одних и тех же слов или фраз, в частности — повторение одного ответа на разные вопросы.

7. Вербигерация (речевая стереотипия) — бессмысленное безостановочное повторение одной фразы или слова.

8. Эхолалия — повторение только что услышанных слов или фраз.

9. Скачка мыслей — ускоренная безостановочная речь с частыми и внезапными сменами мыслей, из-за чего в тяжелых случаях может возникать впечатление бессвязности речи. Создается впечатление, что больной легко отвлекается, но прервать его почти невозможно. Нередки ассоциации по созвучию (переход к следующей мысли по сходному звучанию слов), рифмы и каламбуры. Цепь ассоциаций обычно уводит больного от первоначальной мысли.

10. Мутизм. Больной, судя по реакции, понимает вопросы, но не отвечает на них. Мутизм может быть произвольным (например, при сильном страхе), но чаще является следствием активного или пассивного негативизма.

V. Когнитивные функции. Информация, полученная при исследовании когнитивных функций, позволяет достаточно объективно судить не только об этих функциях, но и об интеллекте.

А. Внимание и сосредоточение. Насколько полноценен контакт между больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина — отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания желательно выбрать тот, который одновременно даст дополнительную информацию и по другим разделам психического статуса. Пример задания: произнести по буквам название города, где происходит разговор. Тем самым одновременно проверяются ориентация, внимание, артикуляция и память. Предложив затем повторить это же слово в обратном порядке, можно оценить сосредоточение и некоторые элементы памяти. Если используется не название города, то оптимальная длина слова — пять букв. Другое задание: прослушивание и повторение цифровых последовательностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последовательность из 6—7 цифр (стандартная длина телефонного номера); при неспособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение внимания. Преимущество метода цифровых последовательностей — возможность стандартизации; если же используется название города, то на результат влияет длина его названия. Еще одно задание — перечислить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто используют метод последовательного вычитания из 100 по 7. Пожилому больному можно помочь, выполнив за него первые два действия (чтобы уменьшить волнение). Упрощенный вариант метода — вычитание троек. При проверке внимания и сосредоточения можно оценить и арифметические способности (задания: 3 умножить на 7, к 3 прибавить 7, поделить 21 на 7). Целесообразно предъявлять задания по убыванию сложности: если больной не выполняет задание обычной сложности, то дают более простое. Такой подход позволяет отличить нарушение внимания от нарушений памяти, речи и счета.

Б. Ориентация. Исследуют ориентацию во времени, в месте, лицах, собственной личности. Дезориентация в собственной личности встречается редко — при некоторых формах МДП и шизофрении, когда больные считают себя императорами, богами и т. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно считает себя Богом — двойная ориентация в собственной личности. Полезно начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной имя врача. При отрицательном ответе врач сообщает свое имя и предлагает повторить его. Этот прием, как и описанные в предыдущем разделе, позволяет оценить сразу несколько показателей психического статуса. Затем у больного спрашивают его полное и уменьшительное имя. Полезен вопрос: “Как вас лучше называть?” Проверяют ориентацию в месте (“Вы знаете, где находитесь?”), желательно — различных степеней подробности (в больнице или где-то еще? в каком городе? в какой стране?). Следующий вопрос: “Который час?” Если больной не может ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезориентации, но также если больной спал или был без сознания), то спрашивают, какой сейчас день недели, число, месяц, время года, год. При неверном ответе сообщают правильный, а позднее вновь возвращаются к этому вопросу. Такой прием позволяет оценить также функции памяти (запоминание, хранение и воспроизведение).

В. Память. Сведения о механизмах памяти постоянно пополняются. Разработано множество моделей памяти, каждая со своей терминологией и системой определений. При подозрении на значительное снижение памяти показана консультация нейропсихолога, с тем чтобы провести исследование по специальным методикам. Поэтому при психиатрическом обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация. Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Далее могут следовать вопросы типа: “Сколько классов вы закончили?” Необходимы также прямые вопросы: “У вас не ухудшилась память?”, “Вам не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?”. Оценивают немедленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании — через 5 мин, при развернутом — 5 мин и 30 мин) воспроизведение. Для запоминания обычно предлагают 3—5 не связанных между собою слов (например: виноград, стол, пурпур, забор, зеркало).

Оценивают и память на давние события — происшедшие несколько недель и месяцев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной — бессмысленно спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя проверить.

Нельзя забывать, что на результат многих тестов влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у пожилого больного с депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе исследования памяти, становится не вполне достоверным.

Зрительную память целесообразно исследовать отдельно. Предлагают перерисовать простые фигуры (вписанный в круг треугольник, три параллельных линии) и через некоторое время (например, через 5 мин) повторить рисунки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении, соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это позволяет выявить не только нарушения зрительной памяти, но и апраксию и изменения полей зрения.

Г. Словарь и общение. К этому моменту врач, как правило, уже имеет достаточную информацию о речи больного, его словарном запасе (который обычно напрямую зависит от интеллекта) и общительности. Завершая исследование этой сферы, дают еще несколько заданий. Предлагают называть показываемые предметы (ключ, ложка, карандаш, ручка, записная книжка). Полезно подобрать предметы так, чтобы их можно было распределить по группам (например, карандаш и ручка — пишущие инструменты; карандаш, ручка и записная книжка — канцелярские принадлежности): тогда одновременно можно оценить рассуждение и классифицирование (“Что общего между этими предметами?”). Другие задания — придумать рассказ об этих предметах, описать картину на стене или вид из окна. В ходе исследования полезно проверить и элементы грамматического анализа (задание: произнести по буквам “карандаш”).

Д. Суждение и абстрактное мышление. Цель исследования — оценить способность к обобщению, формированию собственного мнения, а также к правильной трактовке обычных жизненных явлений. Способность к суждению и абстракции сильно зависит от социальной среды, образования и индивидуального опыта; при исследовании надо стараться устранить влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер ответов (правильные, конкретные, буквальные, субъективные, причудливые). Некоторое впечатление об умственных способностях можно составить из предшествовавшего разговора (например, называние и классификация предметов, см. гл. 2, п. V.Г). Разработаны также формализованные тесты (анкеты). Ниже приведены примеры заданий.

1. Рассуждение. Варианты заданий: “Что вы будете делать, если найдете на улице запечатанный конверт с адресом?” Или: “Что вы сделаете, если первым заметите пожар?”

2. Умение находить сходства и различия. Варианты заданий: “Что общего между яблоком и апельсином?” (и то, и другое — фрукты), “…лошадью и самолетом?” (средства передвижения), “…радио и газетой?” (средства массовой информации).

3. Объяснение смысла пословиц. Предлагают объяснить смысл распространенных пословиц, например: “Что имеем — не храним, потерявши — плачем”, “Куй железо, пока горячо”, “Лучше синица в руках, чем журавль в небе”, “Не руби сук, на котором сидишь”, “Хорошо там, где нас нет”.

VI. Содержание мышления. Отправным моментом могут служить жалобы (см. гл. 2, п. III). Цель исследования — выяснить, о чем думает больной во время беседы, обеспокоен он чем-то, испуган или целиком поглощен одной мыслью.

А. Бред. В ответах на общие вопросы о жизни, семье, работе, отдыхе, взаимоотношениях с окружающими могут выявляться бредовые идеи — ложные умозаключения, которые не поддаются коррекции путем разубеждения или доказательств обратного. Бред противоречит даже явным фактам. Пытаться переубедить больного не следует, но его высказывания надо проанализировать: это может оказаться не бредом, а суевериями и ложными представлениями, обусловленными недостатком образования, этническими или социальными особенностями. Если бредовые идеи не выявляются спонтанно, но есть причины подозревать их, то можно прибегнуть к следующим вопросам:

“Нет ли у вас ощущения, что все вокруг любят Вас?”,

“Не чувствуете ли вы себя избранным?”,

“Не слышите ли вы внутренние голоса? Вам не кажется, что за вами наблюдают?”,

“Нет происходят ли с вами странные вещи, о которых трудно рассказать?”,

“Может быть, вам кажется, что кто-то управляет вашими мыслями?”,

“Не ощущаете ли вы, что находитесь в особых отношениях с космосом или Богом?”,

“Не чувствуете ли вы, что у вас есть необычайные способности или что вы предназначены для какой-то особой миссии?”.

Кендлер и соавт. [3] предложили удобную классификацию бреда. В этой классификации бред разделяется на интерпретативный и чувственный, а его содержание характеризуется такими показателями, как систематизированность, фантастичность и генерализованность (бред может быть обособленным или же целиком захватывать сознание и подчинять себе поведение). Важно выяснить также, насколько больной способен усомниться в своих мыслях и признать, что они — всего лишь плод его фантазии.

Б. Галлюцинации. Иногда больной сам сообщает, что он что-то “увидел” или “услышал”, иногда — отвечает во время беседы несуществующему собеседнику. Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные. При наличии четырех последних следует исключить органическое поражение ЦНС: отравления (M-холиноблокаторами, органическими растворителями и т. п.), метаболические причины, дегенеративное заболевание ЦНС, а также объемное внутричерепное образование, при котором галлюцинации могут быть проявлением сложных парциальных эпилептических припадков. В случае слуховых галлюцинаций важен их источник: при органическом заболевании это обычные окружающие объекты (например, стенной шкаф), при шизофрении источники галлюцинаций причудливы (например, радар, плечо больного). Необходимо выяснить условия, место и время возникновения галлюцинаций — например, только при опьянении или приеме определенных препаратов, только при засыпании или пробуждении, только когда больной один (или ему так кажется). Галлюцинации, как и бред, могут по содержанию соответствовать (голотимные галлюцинации) или не соответствовать аффекту. Пример голотимных галлюцинаций: при депрессии “голоса” говорят больному, что он совершил грех и заслуживает наказания. Основные вопросы при подозрении на галлюцинации:

“Вы сильно чувствительны к звукам и шумам? к свету?”,

“Вы любите мечтать?”,

“Вам не кажется, что ваши мечты — это почти реальность?”,

“У вас сильное воображение?”,

“У вас не бывало ощущения, что вы находитесь вне своего тела и смотрите на себя со стороны?”,

“Вам не приходилось слышать голоса, когда на самом деле никого рядом не было?”,

“Вам не приходилось ощущать запахи, которые не чувствовали окружающие?”,

“Вам не приходилось видеть животных, ползающих по телу или по полу, в то время как окружающие утверждали, что не видят ничего подобного?”,

“Если эти вопросы не имеют ничего общего с вашими ощущениями, то опишите эти ощущения, пожалуйста, сами”,

“Как по вашему, существует ли на самом деле то, о чем вы рассказали? Вас пугают эти ощущения или, наоборот, они приятны и успокаивают?”.

В. Существует множество других расстройств мышления и восприятия, которые могут сопровождаться и аффективной симптоматикой. Это устойчивые идеи убийства и самоубийства, патологические сексуальные влечения, сверхценные идеи, навязчивые мысли и страхи, деперсонализация и т. д. Эти расстройства характерны для определенных заболеваний, поэтому подробный разговор о них пойдет в соответствующих главах.

VII. Эмоциональная сфера

А. Аффект — это внешнее проявление эмоций, которое отражается в поведении и высказываниях. Другими словами, аффект — это эмоции человека в глазах постороннего наблюдателя. К сожалению, врачи не всегда достаточно внимательно наблюдают за тонкими нюансами аффекта. Для описания аффекта используют многочисленные определения: тревожный, веселый, грубый, суженный, экспансивный, плоский, полноценный, неадекватный, лабильный, тоскливый, аффективная тупость, аффективное оцепенение. Если мысли и поведение соответствуют аффекту (например, при мании больной выдвигает грандиозные идеи, при этом он экспансивен, неестественно воодушевлен), то они называются голотимными. При аффективной диссоциации, напротив, мысли не соответствуют аффекту; например, рассказывая печальную историю, больной либо смеется, либо выглядит совершенно равнодушным.

Б. Настроение — это внутреннее эмоциональное состояние. Настроение в отличие от аффекта — признак субъективный, хотя, возможно, это различие мало оправдано. Настроение более устойчиво, чем аффект, и порой бывает господствующим. Иногда больной сообщает о своем настроении спонтанно (“Доктор, сегодня у меня чудесное настроение”), иногда необходимы вопросы типа: “Как настроение сегодня?” Как в случае аффекта, необходимо оценить соответствие между настроением, мыслями и поведением. Настроение тоже описывают множеством эпитетов, подчеркивающих самые тонкие его нюансы, например: мрачное, подавленное, унылое, сниженное, печальное. Бывает также настроение гневное, тревожное, ироничное, испуганное, безразличное, раздраженное, взволнованное, беспокойное. Пожилые люди и подростки могут скрывать плохое настроение, считая, что они “должны терпеть”.

VIII. Критика к своему состоянию. Это ключевой пункт психиатрического обследования. Трудно достичь взаимопонимания с больным, который не осознает или отрицает ненормальность своего состояния. Результаты диагностики, лечения и реабилитации гораздо лучше, если больной правильно воспринимает и болезнь, и окружающую действительность. Критику к своему состоянию можно оценить с помощью простых вопросов: “Как вы сами оцениваете то, что вас беспокоит?”, “Что, по-вашему, с вами происходит?”. Отсутствие критики к своему состоянию типично для шизофрении. Как мы уже говорили в гл. 1, это может быть способом психологической защиты.

Литература

1. Andreasen, N. C. Thought, language, and communication disorders. 1: Clinical assessment, definition of terms, and evaluation of reliability. Arch. Gen. Psychiatry 36:1315—1321, 1979.

2. Apell, K. E., Strecker, E. A. Practical examination of personality and behavior disorders. New York: Macmillan, 1936.

3. Kendler, K. S., Glazer, W. M., Morgenstern, H. Dimensions of delusional experience. Am. J. Psychiatry 140:466—469, 1983.

4. Small, S. M. Outline for psychiatric examination. East Hanover, NJ: Sandoz Pharmaceuticals Corporation, 1984.

5. Wells, F. L., Ruesch, J. Mental examiners' handbook. New York: Psychological Corp., 1945.

Автор благодарит С. М. Смолл за советы и замечания, а также за многолетний труд по преподаванию и развитию методики психиатрического обследования. Неоценимую помощь при написании этой главы оказал Л. Берг.