Глава 5. Лекарственные средства. - Средство от бессонницы - Андрей Курпатов

Если вы сделали все от себя зависящее, чтобы нормализовать свой сон естественными средствами (т.е. занялись гигиеной сна), но вам это не помогло, если вы использовали предложенные психотерапевтические техники и здесь потерпели неудачу (впрочем, лично мне в это верится слабо), то дальше дело за лекарственной терапией сна. И здесь очень важная оговорка: с помощью некоторых лекарств можно погрузить себя в бессознательное состояние, вам будет казаться, что вы спите, хотя на самом деле это не сон, а именно бессознательное состояние. Однако при помощи современных снотворных действительно можно обеспечить себе и засыпание, и полноценный сон.

В любом случае, если вы перейдете к лекарственной терапии бессонницы, вам потребуется консультация врача. И я хочу это особенно подчеркнуть: обращение к врачу с симптомами своей болезни (тем более с психическими расстройствами) — это обязательная, нормальная, цивилизованная и, я бы даже сказал — культурная акция. Так что не лишайте себя возможности побыть культурным человеком: если у вас развилась бессонница, то сходите к врачу. Возможно, вам потребуется достаточно сложное и разностороннее лечение, но если у вас обнаружится «нормальная», ничем не примечательная бессонница, то о том, каковы будут назначения этого врача, если, конечно, он хороший врач, можно сказать и сейчас.

Все началось с потери сознания.

Во все времена люди пытались найти лекарственные и иные средства, способные оказать им помощь в борьбе с бессонницей. Наверное, самым первым и самым эффективным таким средством у древних римлян был запрет на ночное передвижение по античному городу на повозках. Использовали древние и разнообразные лекарственные растения, в частности валериану, масличный мак, пассифлору, пустынник, а также некоторые минеральные соединения. Однако серьезные нарушения сна требуют и более серьезной терапии.

Развитие фармакологии как серьезной науки начинается только с середины XIX века, тогда-то и стали появляться на свет препараты, осуществившие перелом в лечении бессонницы. Впрочем, не все сразу шло гладко. Сначала, т.е. почти полтора века назад, для лечения бессонницы стали использовать средства, вызывающие у человека не сон, а подобие наркоза, как при хирургических операциях (хлоралгидрат и барбитураты). Однако же мы уже с вами знаем, что сон — это сложная штука, а вот наркоз — штука простая, поскольку мало чем отличается от банальной потери сознания. В результате такого «лечения», сопровождающегося регулярной потерей сознания, сознание человека постепенно действительно теряется. Нет, побочные эффекты здесь не так велики, как может показаться на первый взгляд, но постоянное применение этих лекарств приводит мозг по-настоящему в плачевное состояние.

Разумеется, все развитые страны давно отказались от такого «лечения» бессонницы, все, кроме России, если можно считать нас более или менее развитыми. До сих пор на полках отечественных аптечных киосков красуются «Корвалол», «Валокордин» и прочие подобные микстуры, которые на Западе давно запрещены! Основным действующим веществом в них является фенобарбитал — средство для наркоза. Но отечественного покупателя этой «замечательной волшебной таблетки» об этом не информируют. Ему не говорят, что эти лекарства вовсе не способствуют сну, а вызывают потерю сознания, что это не «сердечные» препараты, как принято почему-то думать, а психотропные лекарства, причем из дремучей теперь уже древности, приводящие человека к лекарственной зависимости и выраженному снижению интеллекта.

В начале XX века в фармакологии произошел новый прорыв. Тогда-то и появились на свет лекарства, которые назвали транквилизаторами (бензодиазепины), т.е. средствами, служащими снижению чувства тревоги. Эффект у этих препаратов, по сравнению со всеми предыдущими, был огромный, и они действительно помогли большому количеству людей. Но у этих лекарств есть и большое количество побочных эффектов: они быстро приводят к формированию стойкой зависимости, эффект от их приема последовательно снижается (что требует постоянного увеличения дозы лекарства), они вызывают слабость, сонливость в течение всего дня, а потому их нельзя применять людям целого ряда профессий (тех, где требуется концентрация внимания и быстрая реакция), наконец, они тоже, как и барбитураты, не лечат сон, а лишь «вырубают» человека (сон, вызываемый бензодиазепинами, по праву называют «искусственным»).

Что ж, Запад, который пошел теперь еще дальше в фармакологическом лечении бессонницы, при первой же возможности (т.е. после появления следующей группы снотворных препаратов) отказался от использования транквилизаторов, по крайней мере в лечении нарушений сна. Тревога действительно и сейчас часто снимается за рубежом при помощи транквилизаторов, но бессонницу ими не лечат — это точно! Да и при лечении тревоги более чем на 30 дней такие таблетки не назначаются. Но что нам Запад, у нас своя голова на плечах! А потому мы, вопреки научным данным и здравому смыслу, продолжаем прибегать к транквилизаторам при лечении бессонницы.

Конечно, самым популярным транквилизатором на российском рынке остается феназепам (о котором в развитых странах уже просто забыли), а также нозепам, тазепам, мезепам, реланиум и проч. Если подвести итог этой порочной российской практике, то можно сказать, что половина российских врачей продолжают лечить нарушения сна у своих пациентов с помощью феназепама (и ему подобных препаратов), а другая половина специалистов занимается лечением пациентов, прошедших такую терапию, только на сей раз она лечит этих пациентов от соответствующей лекарственной зависимости. Очень все у нас продуманно!

И только пару десятилетий назад ученые все-таки смогли выявить те химические структуры мозга, которые отвечают именно за сон, а не за снижение тревоги (чье снижение, не будем этого скрывать, сну действительно способствует). Тогда-то и появились на свет современные гипнотики, или, иначе говоря, собственно снотворные средства. Первым препаратом в этом перечне был зопиклон (на российском рынке он получил название «Имован» и др.), вторым — золпидем («Ивадал»). Отличия между ними, на первый взгляд, не кажутся существенными, однако это только на первый взгляд. В противовес зопиклону («Имовану»), после приема «золпидема» («Ивадала») у человека на следующий день не возникает слабости и сонливости, а главное, этот препарат не только позволяет ему заснуть и полноценно спать, но и нормализует структуру сна, увеличивая количество времени, приходящегося на его третью и четвертую фазы.

Это не снотворные!

Впрочем, мы большие специалисты использовать лекарственные средства не по назначению. Что я имею в виду? Дело в том, что у большинства таблеток есть побочные эффекты и, учитывая сложность устройства нашего организма, было бы странно, если бы их не было. В медицине «побочными эффектами», впрочем, называют не столько вредные последствия приема тех или иных препаратов, а такие их свойства, которые не нужны (или не обязательны) для лечения конкретного недуга. Возьмем для примера аспирин. Он обладает противовоспалительным действием, однако для лечения воспаления вовсе не обязательно разжижать кровь. Вместе с тем аспирин кровь разжижает, и это его побочное свойство, кстати сказать, с большим успехом используется для профилактики и лечения атеросклероза. Правда, в последнем случае аспирин используется в маленькой дозировке, по определенной схеме (графику) и в специальной, защищающей желудок оболочке. Кстати сказать, есть у аспирина и самый настоящий побочный эффект: злоупотребление этим препаратом может приводить к развитию язвенной болезни желудка.

Так вот, у некоторых препаратов есть побочный эффект, проявляющийся сонливостью. На самом деле они придумывались и должны использоваться вовсе не для снотворных целей, а, например, для прекращения аллергического приступа (это так называемые «антигистаминные препараты»). Снотворный эффект отмечается, например, у димедрола, хотя он и предназначен для лечения крапивницы, сенной лихорадки, геморрагического васкулита и т.п. Так что в этом случае снотворный эффект является эффектом побочным. Однако многие наши сограждане «лечат» свою бессонницу димедролом, считая, что это снотворное. Но это никакое не снотворное, а потеря сознания, которая гарантируется определенной дозой этого противоаллергического лекарства, вовсе не есть лечение сна. И даже напротив, антигистаминные препараты не только не являются снотворными, но в ряде случаев и вовсе способны вызвать бессонницу или ухудшить течение уже существующей бессонницы!

Таким образом, наличие у того или иного препарата снотворного эффекта еще не делает его снотворным. Напротив, это может быть его большим недостатком, а отмечающийся у лекарства снотворный эффект в действительности способствует не сну, а «отключению». Но организму для поддержания себя в хорошей форме нужен именно сон, а не какие-то его суррогаты, вызванные, например, алкоголем или «Корвалолом». И нужно всегда помнить: если мы пользуемся подобным средствами, мы не помогаем себе, а ставим под удар, и это действительно неправильно. Последующий алкоголизм или зависимость от «Корвалола» (встречаются пациенты, которые вынуждены принимать в день по одному, а то и по несколько пузырьков этого «снадобья»!) — это, в каком-то смысле, естественная расплата за нашу безграмотность, за наплевательское отношение к себе, своему здоровью и жизни.

Возвращаясь к классическим транквилизаторам (например, к феназепаму), можно сказать то же самое: это лекарство обладает побочным действием в виде сонливости, но не является снотворным. Основные эффекты транквилизаторов — это противотревожное действие, миорелаксирующее (эффект «химического» расслабления мышц), противосудорожное и некоторые другие. Искусственная сонливость, вызванная транквилизаторами, конечно, играет не последнюю роль в устранении тревоги (когда тебя неудержимо клонит в сон — бояться достаточно трудно), но это все-таки их побочный эффект. Кстати, современные транквилизаторы обеспечивают снятие тревоги без снотворного эффекта и, разумеется, ценятся они выше, ведь это не лучший способ — перейти из состояния тревоги в состояние непреодолимой сонливости.

Здесь важно и другое обстоятельство. Большинство бензодиазепиновых транквилизаторов способствуют формированию лекарственной зависимости, причем отнюдь не безобидной. Сначала вы используете их как средства, помогающие наладить сон, но поскольку лечения сна не происходит, то сон, напротив, от применения этих препаратов только разлаживается. Поэтому в дальнейшем придется принимать этот препарат постоянно, ведь без него будет просто не уснуть. Кроме того, поскольку наш организм имеет свойство адаптироваться к действию транквилизаторов, то впоследствии, чтобы добиться прежнего эффекта, вам придется использовать все возрастающие дозы этих лекарств, а это, разумеется, никуда не годится.

Наконец, нельзя не упомянуть об антидепрессантах, которые, как ни странно, тоже частенько оказываются у нас «снотворными». Что такое антидепрессанты и с чем их едят, мы обсудим в соответствующем практическом пособии, так что здесь я позволю себе быть максимально кратким. Депрессия — это очень большая и сложная проблема, актуальная как минимум для каждого пятого человека в мире и, мне кажется, для каждого второго в России. В процессе развития этого состояния в мозгу человека происходят определенные химические процессы, а именно — снижение количества определенных веществ, которые играют первостепенную роль в передаче нервных импульсов от одной нервной клетки к другой. По крайней мере, одно из этих веществ — серотонин. И тут один фокус... Дело в том, что это вещество (точнее, его недостаток), с одной стороны, играет существенную роль в развитии депрессии, с другой стороны, недостаток серотонина крайне неблагоприятно сказывается на состоянии нашего сна. Подавляющее большинство антидепрессантов нацелено именно на то, чтобы восстановить естественный баланс серотонина в мозгу человека, страдающего депрессией. Разумеется, все это сопровождается и улучшением его сна, однако антидепрессанты нельзя назвать снотворными, хотя, излечивая депрессию, они справляются и с нарушениями сна, вызванными этой депрессией. Сами же по себе они снотворными не являются. И хотя амитриптилин, азалептин и множество других аналогичных антидепрессантов действительно оказывают своеобразное снотворное действие, но они не являются снотворными, а снотворный эффект для них, в определенном смысле, побочный.

Тяжек сон, кто горем удручен. — Русская пословица

И здесь я снова вынужден оговориться: если ваши нарушения сна действительно серьезны, если снотворные средства не дают полноценного терапевтического эффекта, если у вас появились ранние утренние пробуждения с чувством тревоги, пожалуйста, не затягивайте дело, обращайтесь к врачу-психотерапевту. Возможно, что проблемы у вас не со сном как таковым, а просто вы оказались заложниками депрессии, о чем, возможно, и не подозреваете. Мы обычно думаем, что депрессия — это сниженное настроение, и, в общем, это совершенно правильно, однако не всякое снижение настроения можно считать настоящей депрессией и не всякая настоящая депрессия проявляется отчетливым выраженным снижением настроения. Так что во всем этом надо будет разбираться врачу, и лучше сделать это раньше, чем позже, время здесь очень дорого.

Вопросы и ответы

Вопрос: Андрей Владимирович, но я принимаю «Корвалол» для сердца! У меня к вечеру тахикардия начинается, давление у меня тоже шалит... Мне врач и сказал: «Попейте "Корвалол"».

Ответ: Это очень забавная реплика — «Попейте "Корвалол"!». Вас подобная формулировка в устах доктора не смущает? Что значит «попейте»?! Нормальные лекарства не «пьют», а принимают, причем по строгим показаниям (т.е. при определенных заболеваниях — тахикардия, на минуточку, это не болезнь, а симптом), в определенных дозировках и по схеме, а не «когда придется». Но это только во-первых, а во-вторых, «Корвалол» не является сердечным препаратом, запомните это, пожалуйста. Тахикардия (т.е. учащенное сердцебиение), конечно, может возникать и при различных заболеваниях сердца, но в подавляющем большинстве случаев это лишь проявление избыточной эмоциональности человека.

Когда мы нервничаем, организм напрягается, его работа интенсифицируется, ему требуется большее количество кислорода и питательных веществ, а потому и возникает тахикардия, т.е. сердце начинает сильнее работать, чтобы выполнить свою функцию. Это естественно и нормально! И если же вам назначили «Корвалол», то можете быть уверены, что у вас никакой болезни нет, а ваша тахикардия чистой воды эмоционального происхождения! И «лечит» «Корвалол» не сердце, а мозги, поскольку фенобарбитал, который является основным действующем веществом этого препарата, — это психотропный препарат, т.е. вещество, влияющее на работу мозга. Разумеется, если затормозить работу мозга, если за счет сонливости снизить чувство тревоги, то сердце станет реже сокращаться (т.е. тахикардия пройдет), но сам «Корвалол» к сердцу не имеет никакого отношения!

И я еще раз повторяю: даже как психотропное средство «Корвалол» абсолютно устарел — и фактически, и морально. Количество его недостатков как лекарственного вещества столь велико, что продолжать использовать это снадобье — значит целенаправленно вредить собственному организму. Конечно, если вам далеко за семьдесят и последние лет двадцать вы принимаете «Корвалол» регулярно, то «менять коней», может быть, и не стоит. Но в целом совершенно неоправданно принимать «Корвалол» ни «для сердца», ни «для нервов», ни, тем более, «для сна».

Больше всего вознаграждает критический пересмотр тех идей, которые дольше всего считались бесспорными. — Альфред Норт Уайтхед

Вопрос: Но врачи его почему-то назначают!

Ответ: Возможно, врачи и назначали вам эти лекарства — «Корвалол», «Валокордин» или феназепам в качестве снотворного, но лишь потому, что все мы — бывшие граждане СССР — вышли вовсе не из гоголевской, а из самой настоящей советской шинели. При прежнем же государственном строе качество жизни конкретного человека, его самочувствие, его самоощущение мало кого интересовало. Главное, чтобы он вовремя приходил на работу и не уходил с нее раньше времени, а как он проживает остальную часть своей жизни — хорошо или плохо — на это всем было наплевать.

Разумеется, отечественная промышленность в таких условиях и не занималась выпуском лекарственных средств, которые бы защитили нас и наше самоощущение от нежелательных побочных эффектов. Врачей же учили пользоваться теми лекарствами, которые выпускала отечественная промышленность. Это не значит, что у нас нет и не было хороших отечественных препаратов, но у нас раньше выбора не было, и если какой-то эффект мог быть достигнут при помощи вредного лекарства, то аналогичного лекарства без подобных побочных эффектов просто не искали. Теперь же на рынке фармакологической продукции есть и нормальные снотворные, которые не калечат людей, их принимающих.

Крепкий сон — одно из величайших благ. — П. И. Чайковский

Настоящие гипнотики.

Что же такое «настоящие гипнотики» или, проще говоря, — снотворные? Попробую ответить на этот непростой вопрос. В нашем мозгу есть множество рецепторов, предназначенных для самых разных целей. Когда на эти рецепторы действуют определенные химические вещества (вещества, к которым эти рецепторы восприимчивы), то мозг производит какие-то запрограммированные действия. Например, есть в нашем мозгу рецепторы, воздействуя на которые определенными веществами, мы Можем добиться учащения дыхания или усиления слюноотделения; другие, в свою очередь, отвечают за работу сердца, за мышечное напряжение, за выделение соляной кислоты в желудке, и т.д., и т.п. Так вот, есть в нашем мозгу и такие рецепторы, которые, условно говоря, ответственны за сон. Разумеется, в действительности все несколько сложнее, но ограничимся подобной формулировкой.

Бензодиазепины, о которых у нас уже шла речь, воздействуют на целый ряд рецепторов, а именно на те, которые обеспечивают снижение чувства тревоги, вызывают расслабление мышц, препятствуют возникновению судорог и, что самое важное, способствуют возникновению сна. Вот почему классические бензодиазепины (феназепам, тазепам, нозепам и др.), используемые для «лечения» сна, вызывают массу побочных эффектов (или, точнее говоря, массу эффектов, не связанных напрямую с процессом засыпания и сна). Когда учёные во всем этом разобрались, они стали думать о том, как бы создать такой препарат, который бы действовал только на рецепторы, отвечающие за сон. Как известно, кто ищет — тот всегда найдет, в общем, нашли. Так появились первые настоящие гипнотики, а именно зопиклон.

Не важно, как жестоко вы погоняете вашу лошадь, как пришпориваете вы ее бока, неважно как быстро она бежит; если вы мчитесь по кругу, вы не уйдете от той точки, в которой начали движение. — Суфийское высказывание

Далее встал вопрос о длительности действия найденных веществ с избирательным снотворным эффектом. Хороший гипнотик — это такое снотворное, которое не только действует на те рецепторы, на которые нужно в этом случае действовать, но и действует недолго, я бы даже сказал — коротко. Если снотворное действует, например, в течение 24 часов после его приема, то, конечно, пользоваться им было бы невозможно. Гипнотик должен усыплять, а дальше сон должен идти сам, без дополнительных внешних понуканий. Причем к моменту пробуждения человека в его крови не должно оставаться и толики гипнотика, в противном случае он будет ощущать сонливость, слабо соображать, и вообще хорошего в этом мало. Проблема первого настоящего гипнотика — зопиклона («Имована» и др.) состояла и состоит именно в этом: он действует слишком долго, можно даже сказать, непозволительно долго. Человек просыпается, а глаза его слипаются, ему надо работать, а ему хочется спать. В общем, желаемый избирательный эффект достигнут, а продолжительность действия препарата оказалась больше нужной.

Дальше стали думать о гипнотике, который был бы таким же качественным (а может быть, и лучше), но только с меньшей продолжительностью действия, чтобы, просыпаясь, человек чувствовал, что жизнь хороша и жить хорошо. И поиски господ ученых завершились ошеломляющим успехом, тогда-то на рынке и появился препарат золпидем (на российском рынке он называется «Ивадал»). Здесь была достигнута оптимальная формула: гипнотик чистый, т.е. без побочных эффектов, а действие его коротко (что-то в районе двух часов, а сон, им обеспеченный, продолжается семь часов). То есть человек, принимающий «Ивадал», быстро и без проблем засыпает, а пробуждаясь по будильнику, чувствует себя «огурцом».

Впервые «Ивадал» был применен во Франции в 1988 году, а к настоящему времени доступен в 130 странах мира и является безусловным лидером в США и в Европе. Производители «Ивадала» гордятся и тем, какие серьезные испытания он прошел (более сотни серьезных исследований с участием более семидесяти тысяч добровольцев), и тем, что за десять лет своего существования он обеспечил людей пятью миллиардами ночей с качественным сном. Но, к сожалению, все это не значит, что зловредный демон под названием бессонница к настоящему времени побежден окончательно и бесповоротно. «Ивадал» применяют для лечения и кратковременной, и хронической бессонницы (т.е. и эпизодически, «по необходимости», и длительно), но если человек не научится спать без снотворных, то проблема бессонницы решена не будет. А для этого одного снотворного недостаточно, нужна еще и гигиена сна, и некоторая сноровка в использовании психотерапевтических способов коррекции нарушений сна.

Если бы вам удалось надавать под зад человеку, виноватому в большинстве ваших неприятностей, вы бы неделю не смогли сидеть. — Альфред Ньюмен

Лекарственная зависимость.

Вопрос лекарственной зависимости беспокоит, наверное, всех, кто собирается начать прием психотропных препаратов. Впрочем, тут обычно звучат даже два вопроса: «А дураком я не стану?» и «А мне не придется эти таблетки всю жизнь глотать?» Но, по большому счету, это, конечно, один вопрос. Я не буду рассказывать сейчас о всех группах психотропных препаратов, хотя в целом можно сказать следующее: новые, современные лекарственные средства отличаются от своих старших собратьев (появившихся до 70-х годов прошлого века), как правило, не столько своей большей эффективностью, сколько по этим двум позициям — они не делают людей дураками и не требуют пожизненного приема (хотя, разумеется, есть и такие психические заболевания, которые не могут лечиться иначе, как пожизненным приемом соответствующих лекарств).

Из упомянутых предшественников современных снотворных фенобарбитал, входящий в состав «Корвалола» и других подобных микстур, действительно может сделать людей «дураками», а пристрастие к феназепаму и ряду других бензодиазепиновых средств, в свою очередь, чревато зависимостью и, соответственно, необходимостью принимать эти лекарственные средства чаще, чем это нужно и можно. Если же что и составляет проблему — это так называемая «рикошетная бессонница», т.е. бессонница, вызванная резким прекращением приема снотворных лекарств.

К счастью, большинство современных снотворных не имеют этого недостатка, однако привычка засыпать естественным образом утрачивается у человека очень быстро. Его организм словно бы ждет, чтобы его буквально пнули лекарством: «Давай спи!» С другой стороны, засыпать с хорошим снотворным столь легко и приятно, что у человека может сформироваться психологическая зависимость от этого снотворного. И это, как вы понимаете, не есть хорошо.

Я не чувствую себя обязанным верить, что Бог, одаривший нас смыслом, рассудком и интеллектом, считает, что мы не должны ими пользоваться. — Галилео Галилей

Вот почему нужно быть весьма умеренным в тех случаях, когда врач назначает вам снотворное, и не упускать не малейшей возможности нормализовать сон естественными средствами и психотерапевтической работой. Снотворное действительно в ряде случаев, способно помочь нам переломить ситуацию с бессонницей, но это вовсе не означает, что можно всецело положиться на подобного «доброго дядю» и полностью самоустраниться от решения этой, подчеркиваю, вашей проблемы.

Впрочем, даже в случае возникновения рикошетной бессонницы вы не получите той же бессонницы, которую нажили себе до того момента, как начали принимать снотворное. Современный гипнотик уже нормализовал структуру сна, дал вашему организму роздых, а возникшая в случае его резкой отмены бессонница носит скорее ситуативный, нежели болезненный характер. Так что, по большому счету, бояться нечего, но и не нужно упрощать проблему: бессонница — это недуг, с которым мы должны бороться не посредством каких-то наемников, не чужими руками, а последовательно, всемерно и с открытым забралом. Бояться ее нам нечего, но и привечать ее — это преступление, преступление против самих себя, а это, дорогие мои, самое последнее дело!