Проведение первого сеанса. - Стратегическая Психотерапия Ступень I - Р. Коннер

Если успешная терапия определяется как успешное решение проблем клиента, то терапевт должен знать, как формулировать проблему и как ее решать. И если ему приходится решать разнообразные проблемы, он не должен выбирать жесткий и стереотипный подход в терапии. Любой стандартизированный подход в психотерапии, как бы он ни был эффективен в решении определенных проблем, не сможет успешно справляться с тем широким диапазоном, который обычно предлагается терапевту. Здесь необходимы гибкость и спонтанность. Тем не менее, терапевт также должен учиться на своем опыте и повторять то, что раньше приносило ему успех. Комбинация знакомых процедур с новаторскими методиками увеличивает вероятность успеха.

Чтобы терапия закончилась как следует, она должна и начинаться как следует – нужно сформулировать проблему так, чтобы она была решаемой и выявить социальную ситуацию, где эта проблема необходима. Акт терапии начинается со способов изучения проблемы. Акт вмешательства выявляет проблемы и паттерны взаимоотношений, подлежащие изменению.

Умелый терапевт будет обращаться с каждым новым клиентом, принимая во внимание, что для этого конкретного человека в этой конкретной социальной ситуации может потребоваться уникальный подход. Существует много переменных, но большинство из них попадают в категории времени, места, гонорара, количества участников и конкретных предписаний, необходимых, чтобы начать терапию. Терапевт, пользующийся полной свободой действий, в зависимости от ситуации, может захотеть работать в кабинете, дома, на работе, на улице, или, со школьными проблемами, в школе. Первый сеанс может продолжаться час, полчаса или несколько часов. Терапевт может немедленно перейти к изменениям или может действовать не спеша и вначале ничего не предписывать. В одном случае может быть уместен стандартный гонорар, в другом случае клиента могут попросить заплатить, когда, по его мнению, терапевт этого заслуживает, в третьем – он должен платить, если у него не произошло улучшения. Терапевт может пригласить на первую встречу одного человека или нескольких людей, он может ограничиться только членами семьи или добавить к ним других специалистов или друзей. Для одной этнической группы может быть нужен формальный подход, для другой больше подействует приятельское отношение. У терапевта-мастера есть много разных способов, как он может начать, но здесь будет предложен способ проведения первой встречи, рекомендуемый для среднего терапевта.

В настоящее время предполагается, что начинать терапию с одним человеком означает начинать с трудностей. В те времена, когда считалось, что терапевтическая проблема является проблемой одного человека, казалось разумным встречаться только с одним человеком. Симптомы или проблемы считались неадаптивными и неуместными. Следовательно, не за чем было приводить еще кого-то, кроме этого неадаптированного человека. Если у жены были приступы тревоги, их не считали адаптивными для ее супружества, они представлялись чем-то иррациональным. Поэтому полагали, что муж не имеет к этому отношения, он рассматривался только как стрессовый фактор для жены, а «настоящая» проблема заключается в ней.

Конечно, можно изменить супружеские отношения и семью, встречаясь только с одним человеком, но исследования результатов терапии показали, что это может быть медленная и трудная процедура, часто заканчивающаяся неудачей.

Гораздо разумнее встречаться с естественной группой, в которой проявляется проблема, и таким образом, сразу начинать двигаться к решению.

Если для терапевта очевидно, что по проблемам брака следует встречаться и с женой и с мужем, то для него должно быть еще очевиднее, что когда у молодого человека проблемы и ему нужно помочь отделиться от семьи, следует немедленно подключить всю семью. Терапевт должен собрать всю семью вместе, чтобы помочь каждому из них обрести свое лицо, поэтому разумнее начать этот процесс со всеми вместе на первом сеансе.

Если терапевт рассматривает проблему в ее контексте, то существовавшее в прошлом противопоставление «индивидуальной» и «семейной» терапии теряет смысл. Сеанс индивидуальной терапии – это один из способов вмешательства в семью. Встречаясь с мужчиной, женщиной или ребенком в отсутствие других членов семьи, терапевт формирует коалицию, не ведая, в какую организацию он вступает. Хотя по ходу работы терапевт может проводить индивидуальные сеансы с членами семьи, преследуя конкретные цели, в начале лучше всего встретиться со всеми, кто живет под одной крышей, чтобы терапевт мог быстро схватить суть проблемы и социальную ситуацию, поддерживающую ее.

Более того, это общеизвестно, что люди не могут адекватно описать свою собственную социальную ситуацию. Участник событий, даже если он прошел специальное обучение, даст предвзятое описание, из-за своего положения в структуре межличностных отношений. Квалифицированный антрополог не может адекватно описать последовательность в своей собственной семье. В 50-е годы из-за сомнительности самоотчетов сеансы начали проводить со всей семьей, а супервизоры стали наблюдать за работой терапевта с помощью одностороннего зеркала или видеозаписи. Супервизоры узнали, супервизоры поняли, что терапевт неадекватно описывает

сеансы, когда сравнили его описание с видеозаписью. Когда терапевт встречался с глазу на глаз с клиентами, а супервизор с терапевтом, без видеозаписи, никто не знал, что на самом деле происходило во время сеанса. Жена могла рассказать о каком-то поступке мужа, не упоминая о своей роли в последовательности, приведшей к этому поступку. Например, она могла сказать, что муж ее ударил так, что у нее перехватило дыхание. А терапевт в свою очередь мог описать это событие супервизору, не сообщая, как именно он побудил жену рассказать ему об этом случае. Терапевт не упоминал, что он, возможно бессознательно, объединился с женой против мужа и побуждал ее проклинать его. Супервизору приходилось догадываться, что на самом деле происходило на основе описания жены, полученного через терапевта. Оба описания были предвзятыми. Разумнее было бы встречаться, когда это возможно, и с мужем и с женой под наблюдением супервизора. При таком наблюдении, терапевтическая ситуация превращается из «индивидуальной» в «семейную» и выходит на свет из мрака.

Правильно начинать терапию отчасти мешала путаница между диагнозами для медицинских учреждений и диагнозами для терапевтических целей. Медицинским учреждениям для осуществления своих целей и целей страхования необходимо было встретиться только с пациентом, чтобы классифицировать его как диагностический тип, в соответствии с какой-либо схемой, например, DSM.

Эта процедура не имела никакого отношения к психотерапии и даже могла помешать терапевту в решении проблемы. Теперь известно, что самый лучший диагноз для терапии – это диагноз, позволяющий социальной группе отреагировать на попытки внести изменение.

Терапевт должен войти в ситуацию и собрать диагностическую информацию, необходимую для терапии, вот почему лучше всего начинать работу со всеми участниками этой ситуации, ведь в изменении тоже будут участвовать все.

Конечно, бывают такие случаи, когда на сеанс способен прийти только один человек, и поэтому первая встреча должна происходить один-на-один. Если клиент находится в тюрьме или психиатрической больнице, для психотерапевта естественно ожидать, что на первом сеансе будет присутствовать его семья, чтобы спланировать возвращение клиента домой. Если за терапией обращается студент колледжа, живущий за тысячи миль от дома, может быть необходимо провести первый сеанс с ним одним. Позже могут быть письма, телефонные звонки, визиты родителей и

другие формы общения с семьей, но вначале нужно провести сеанс с одним человеком.

Для такой особой и необычной ситуации требуется терапевт, способный не только оценить ситуацию, разговаривая с одним человеком, но и решить, каковы будут последствия изменения для отсутствующих членов семьи. Можно изменить человека, встречаясь только с ним одним, но уровень навыков, необходимый для этого, превышает возможности среднего терапевта.

На обычном первом сеансе, особенно по поводу проблем с ребенком, терапевт должен ожидать присутствия всех заинтересованных лиц. Если проблема связана со школой, часто лучше всего провести первый сеанс в школе вместе с учителем, классным руководителем, ребенком и родителями. Эти люди составляют группу заинтересованных лиц, и, начиная терапию в присутствии всех членов этой группы, терапевт сбережет время. (Описываемый здесь способ проведения первого сеанса подходит для такой группы). В большинстве случаев следует пригласить ближайших родственников. Членами требуемой социальной единицы являются все, кто живет под одной крышей, хотя если терапевт узнает о существовании бабушки, живущей за углом, ему следует пригласить и ее тоже.

Мы настаиваем на присутствии всех заинтересованных лиц на первом сеансе не потому, что терапию нельзя проводить, если всеобщую явку обеспечить не удалось. Просто этот способ работы самый легкий. Описываемый здесь способ проведения первого сеанса поможет терапевту правильно начать работу. Предложенную процедуру можно использовать с большинством проблем, хотя, конечно, всегда бывают уникальные ситуации, требующие особого подхода.

Например, когда молодой человек находится в психиатрической больнице, предлагаемый исследовательский сеанс здесь не подойдет. В этом случае, терапевту заранее известно, что проблема в госпитализации. И его основная стратегия заключается в подчеркивании авторитета и семейной иерархии, поскольку это момент кризиса. Это не подходящее время для исследований.

Бывают и другие случаи, когда первый сеанс этого типа не является подходящей процедурой. Иногда семью направляют по ошибке, из-за недопонимания самого направляющего, а иногда они приходят для «проверки» или на консультацию, и не собираются начинать терапию. Некоторые семьи просто хотят протестировать ребенка, то есть они приходят не на терапию. (Даже если будет проводиться только тестирование, семью можно задействовать. Сейчас в некоторых клиниках тестирование ребенка проводится за односторонним зеркалом, чтобы родители могли наблюдать за его реакциями. Потом, когда психолог обсуждает результаты с

родителями, они не просто получают общий отчет, у них есть какие-то основания, чтобы судить о выводах психолога.)

Существует также «принудительное» направление, требующее особого подхода во время первого сеанса. Когда семью направляют суд или школа, отец или мать могут быть разгневаны, и с ними необходимо особое обращение. Когда терапевт видит, что клиент в замешательстве или ведет себя явно неуместно, он должен предположить, что это не человек странный, а ситуация запутанная.

Другая особая ситуация – это демонстрация терапии, когда терапевт должен проводить сеанс с семьей пред группой. Если семейный терапевт делает это, он должен позаботиться о том, чтобы семья не открывалась больше, чем это необходимо, перед группой незнакомцев. Терапевт ни в коем случае не должен проводить сеанс перед группой, если он не собирается больше встречаться с этой семьей.

Демонстрация сеанса с семьей для заезжего терапевта – это исследование семьи, и члены семьи не получают компенсации за свою откровенность (разве что им платят за это). Такие одноразовые демонстрации не имеют отношения к психотерапии. Это просто демонстрация того, как использовать семью для общения с аудиторией, и терапевт, проходящий обучением, ни в коем случае не должен предполагать, что ему следует проводить терапевтические сеансы точно так же. Еще один дополнительный комментарий по поводу привлечения всей семьи на первый сеанс. Часто молодые люди, живущие с родителями или отдельно, предпочитают не вовлекать семью в процесс терапии. Иногда такие молодые люди уже несколько лет находятся на индивидуальной терапии и предпочитают этот метод. Терапевт не должен позволять клиенту решать, как будет проходить терапия, особенно если она не имела успеха в прошлом, но клиент хочет продолжать в рамках того же шаблона. Иногда бывает и так, что взрослый человек не хочет вовлекать в терапию своего супруга. Может быть так, что человек живет один, а его семья живет неподалеку, и он не видит никакой связи между членами семьи и своей проблемой.

Чем больше людей участвуют в сеансах, тем быстрее и эффективнее будет терапия. Иногда терапевт может начать с одним человеком, если тот настаивает, но по данным наших исследований продолжать терапию таким образом гораздо труднее. Иногда терапевт может заключить контракт: если не происходит быстрого улучшения, семья может быть приглашена. Однако, если терапия начата с одним человеком, потом может быть труднее включить других людей, имеющих отношение к этой ситуации.

Некоторые терапевты утверждают вслед за Карлом Витакером, что борьба за то, кто будет участвовать в терапии, может определить результаты терапии.

Этапы первого сеанса.

Сеанс начинается с первого контакта по поводу проблемы. Обычно кто-то звонит, чтобы записаться на прием, и некоторую информацию можно собрать по телефону. Чтобы спланировать первую встречу, потребуется как минимум следующая информация: должны быть собраны имена, адреса и номера телефонов всех людей, имеющих отношение к проблеме, чтобы терапевт мог с ними связаться. Следует записать всех, кто живет под одной крышей и их возраст. Нужно узнать, кто и где работает, и проходил ли кто-нибудь психотерапию. Важно знать, кто направил семью. Пусть они также в одном-двух предложениях сформулируют предъявленную проблему. Обо всем этом следует спрашивать как о чем-то само собой разумеющемся. После этого, когда терапевт звонит, чтобы назначить первую встречу, он должен потребовать, чтобы все, живущие под одной крышей, пришли на первый сеанс.

Когда семья приходит, первый сеанс состоит из следующих этапов:

1.    Знакомство, когда членов семьи приветствуют и помогают им расположиться как можно удобнее.

2.    Определение проблемы, когда от семьи требуется изложить предъявленную проблему.

3.    Взаимодействие, когда членов семьи просят пообщаться друг с другом.

4.    Определение целей, когда семьи просят уточнить, каких изменений они хотят.

5.    Предписания, когда семье даются указания. В конце сеанса назначается время следующей встречи со всей семьей или с некоторыми членами семьи.

Знакомство, приветствие.

На каждом этапе сеанса должны быть задействованы все члены семьи, особенно во время приветствия и знакомства. Когда семья входит в кабинет, они должны рассесться по желанию. Представившись, терапевт должен обратиться к каждому члену семьи и узнать его имя. Важно получить

ответ от каждого человека, чтобы подчеркнуть, что в этой ситуации каждый член семьи важен и каждый будет участвовать в терапии.

На первом этапе терапевт может также узнать, кто живет под одной крышей, и, следовательно, должен присутствовать на сеансе. Если кто-то начинает говорить о проблеме, терапевт должен его остановить, пока он не познакомится со всеми присутствующими. Моделью этой стадии является вежливый прием, который мы бы оказали, принимая в доме гостей. Терапевт приветствует каждого и помогает ему устроиться поудобнее.

Пока семья устраивается у терапевта, есть возможность для наблюдений. Они послужат ему руководством для следующего этапа.

Большинство семей, пришедших за помощью, настроены на самозащиту, какими бы покорными они ни казались. Ведь это так неловко обращаться с личными проблемами к чужому человеку. Большинство семей перепробовали самые разные средства и не достигли успеха, и поэтому обращение за помощью они могут воспринимать как свой провал. У членов семьи могут быть разногласия по поводу проблемы или по поводу необходимости визита к терапевту, а некоторых из них сюда просто притащили, хотя они сами предпочли бы быть в другом месте. Возможно, они боятся обвинений.

Терапевт должен замечать, как настроена семья, чтобы добиться от них сотрудничества в изменениях. Они могут притворяться более спокойными, чем они есть на самом деле. Они могут быть расстроенными или злыми. Члены семьи могут считать приход к терапевту наказанием для «проблемного человека». Они какое-то время угрожали ему терапией, а теперь осуществили свою угрозу. Или они могут быть в отчаянии. Они также могут прийти по принуждению, так как власти – школьные или судебные – приказали им прийти. Пока терапевт приветствует членов семьи, они передадут ему свое настроение, и он должен постараться к нему подстроиться.

Терапевт должен заметить отношения между родителями и ребенком, когда члены семьи готовятся войти в комнату. Родители могут вести себя с детьми слишком сурово, или наоборот слишком мягко, надеясь, что дети просто войдут вместе с ними. В приемной дети могут с самого начала вести себя хорошо, или им могут понадобиться инструкции родителей. Какие методы родители используют для дисциплинирования детей, можно пронаблюдать, когда семья входит в комнату и устраивается. Терапевту следует помнить, что родители не просто воздействуют на детей, они показывают,

как они воздействуют на детей. Например, если они обычно шлепают ребенка, когда он плохо себя ведет, то озабоченные мнением терапевта, они могут вести себя по-другому. Дети тоже будут демонстрировать, как ведут себя они и их родители. Терапевт необязательно получит от них факты, а скорее – иллюстрацию.

Терапевт должен заметить, какие отношения между родителями или другими взрослыми, которые привели ребенка (например, мама и бабушка). Если в семье есть трудный ребенок, то у взрослых обычно есть разногласия по поводу его воспитания. Иногда они сразу же демонстрируют эти разногласия, а иногда вначале они выступают единым фронтом. Если они демонстрируют чрезмерное согласие и относятся друг к другу слишком дружелюбно, то это иная ситуация, чем когда они показывают, что у них разные мнения по поводу проблем ребенка. Терапевту стоит также заметить, нет ли каких-либо указаний на то, что один из взрослых пришел сюда не по своему желанию.

Как члены семьи общаются с терапевтом? Поведение детей будет содержать некоторые намеки на то, что родители рассказали им об этом месте, если терапия не проводится дома или в школе. Если ребенок как будто боится терапевта, страх может указывать на то, что он считает терапию наказанием, или он боится, что его здесь оставят. Если дети ведут себя дружелюбно и проявляют любопытство, им, возможно, сказали, что это приятное место. В особенности, терапевту следует обратить внимание, кто из членов семьи пытается перетянуть его на свою сторону уже на стадии приветствия. Если один из родителей слишком быстро «привязывается» к терапевту, то терапевт может ожидать проблемы избегания коалиции с этим родителем в течение всего сеанса. Если родитель ведет себя чересчур отстраненно, может быть необходимо поработать над тем, чтобы он стал более заинтересованным. Если родители вначале смотрят с досадой на ребенка, а потом одновременно переводят взгляд на терапевта, как бы говоря ему: «Вот видите!» — они, возможно, пытаются объединиться с ним против трудного ребенка.

Иногда структуру семьи можно понять уже по тому, как они усаживаются. Например, мать может сесть в окружении детей, а отец – с краю. Или родители и дети могут разделиться на два лагеря. Или родители и старший ребенок могут сесть вместе, отдельно от трудного ребенка. Или мужчины могут сесть отдельно от женщин, что может свидетельствовать о важности различий между полами в этой семье. Предположения о функции трудного ребенка в супружеских отношениях можно построить в зависимости от того, сядет ли он между родителями или нет.

Важно собирать информацию, но не менее важно делать только предварительные выводы. Терапевт может заблуждаться, и поэтому его представления не должны быть слишком жесткими. Наблюдения дают информацию, которую можно проверить в ходе сеанса. Терапевт, слишком застревающий на одной идее, не может быть открытым для других идей.

Также важно, чтобы терапевт не делился с семьей своими наблюдениями. Если трудный ребенок сидит между матерью и отцом, терапевт может построить предварительную гипотезу, что трудный ребенок выполняет определенную функцию в супружеских отношениях. Но подобную гипотезу не стоит воспринимать слишком серьезно, пока она не получит дальнейшего подтверждения, и терапевт ни в коем случае не должен комментировать положение ребенка в присутствии семьи. И не только потому, что терапевт может быть не прав. Даже если он прав, и он указывает семье на то, как они сели или нечто подобное, он просит семью признать то, чего они предпочли бы не признавать, и поэтому его действия вызовут стремление защититься и в терапии возникнут ненужные затруднения.

Стоит заметить, что комната для терапии – это особое место, это не место для обычного общения. Люди пришли сюда, чтобы рассказать терапевту о своих проблемах, что они и сделают с помощью слов и телодвижений. Обычно в них содержаться скрытые сообщения, которые эти люди они предпочли бы не выражать словами в определенный момент сеанса. Если терапевт сделает такое сообщение открытым – например, укажет на смысл какого-либо телодвижения, – это будет невежливо. Семья начнет скрывать информацию, боясь неприятностей со стороны терапевта, потому что он может опять указать на что-то подобное. Если терапевт допустит такую ошибку и начнет интерпретировать, эмоции будут, а вот изменения – вряд ли.