Глава 4. ПСИХОАНАЛ ИТИЧ ЕСКАЯ СИТУАЦИЯ - Техника и практика психоанализа - Гринсон Р.Р.

После того как мы обсудили анализ сопротивления и переноса, настала очередь остановиться на психоаналитической ситуации. Анализ психоаналитической ситуации дает нам возможность переоценить многие процедуры и процессы, которые мы уже описывали, с новой, имеющей свои преимущества точки зрения. Сводя воедино взаимосвязи пациента, аналитика и сеттинга, мы можем получить дополнительный взгляд на необыкновенные возможности психо­аналитической ситуации как терапевтического инструмента. Более того, это может предоставить нам еще одну возможность прояснить сложные взаимодействия трех основных элементов: пациента, аналитика и сеттинга. Хотя их отношения являются взаимосвязанными и взаимозависимыми, каждый из этих трех компонентов, составляющих психоаналитическую ситуацию, стоит исследовать отдельно. В связи с этим мы будем задаваться вопросом: каков вклад каждого из них и как каждый из них влияет на пси­хоаналитическую ситуацию? (Я рекомендую книгу Стоуна (Stone, 1961) как наиболее исчерпывающий источник по данному вопросу.)

4.1. Что в психоанализе требуется от пациента

4.11.    Мотивация

Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать в психоаналитической ситуации упорно и с полной отдачей. Невроти­ческие симптомы или дисгармоничные черты характера должны вызывать такое сильное страдание, что оно будет побуждать пациента выносить строгие тре­бования психоаналитического лечения. Любопытство и желание понять долж­ны быть дополнены невротическим страданием, чтобы дело не ограничилось лишь поверхностным психоаналитическим опытом. Пациент должен иметь решимость вынести тяжесть раскрытия своих интимных переживаний, нагружен­ных тревогой и чувством вины; он должен захотеть потратить значительное количество денег и времени, отказаться от тех вторичных выгод, которые дает его болезнь, а также от быстрых и временных результатов.

В последние годы в поисках более быстрых результатов многие пациенты обращаются за краткосрочной психотерапией, в том числе и за краткосрочными формами психоанализа. Эта тенденция поддерживается и тем, что растет число психоаналитиков, которые соединяют методы психоанализа и психотерапии. Это вызвало путаницу и множество конфликтов в психоаналитических и психиатрических кругах в период после Второй мировой войны, когда сильно возросло количество психиатров, желающих пройти психоаналитическое обучение, тогда как тренинг-аналитиков было совсем мало. Такие книги, как «Психоаналитическая терапия» Франца Александера и его последователей (Alexander, 1946) и книга Фриды Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1950) пропагандировали множество кратких, манипулятивных терапевтических приемов, которые тем не менее претендовали на то, чтобы считаться психоана­лизом (критику этих попыток см. Essler, 1950b, Essler,1956).

По моему мнению, все формы психотерапии могут быть полезными, если терапевт тщательно изучит их преимущества, ограничения и терапевтические эффекты. Во многих случаях модификации и отклонения от психоанализа вполне могут быть необходимыми, чтобы соответствовать потребностям пациента (Gill, 1954). Фрейд (Freud, 1919a) предсказывал, что когда-нибудь мы будем вынуждены осквернять «чистое золото» психоанализа примесями для того, чтобы лечить большее число пациентов (р. 168). Однако когда психоанализ модифицируется для того, чтобы смягчить доступные анализу сопротивления пациента или удовлетворить бессознательные материали­стические цели терапевта, тогда страдают оба — и пациент, и терапевт.

Совершенно другой случай, когда пациент нуждается в психоаналити­ческой терапии, но он еще не готов к ней психологически. Например, некоторые пациенты могут не осознавать того, насколько ограничена их жизнь из-за патологии. Тогда может оказаться необходимым проведение некоторой предварительной психотерапии для того, чтобы подвести пациента к осознанию того, что он нуждается в более радикальной терапии. Анна Фрейд (Freud A., 1928) описывает эту проблему более подробно на материале анализа детей, но я полагаю, что это вполне применимо и ко все большему числу взрослых (Rappaport, 1956).

Давайте вернемся к вопросу о том, в чем должна помочь пациенту его мотивация. Его страдание должно быть достаточно сильным для того, чтобы побудить войти в психоаналитическую ситуацию в качестве пациента. Тех лю­дей, которые добиваются психоанализа в целях исследования, для профессио-

нального продвижения, для обучения или из любопытства, следует рассматри­вать как имеющих сопротивление и нуждающихся в подготовительной психо­терапии. Я считаю, что только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проанализирован глубоко, а не поверхностно. Только такой человек действи­тельно будет стараться войти в аналитическую ситуацию и работать в ней.

Остается все еще открытым вопрос, будет ли побуждение пациента настолько сильным, чтобы он смог вынести депривации и регрессивные состояния, которые возникают в ходе аналитического лечения. Достаточна ли его мотивация, чтобы вынести неравенство отношений с аналитиком, которое вызывает аналитическая ситуация? Следует иметь в виду, что, когда мы гово­рим о способности пациента выносить боль и фрустрацию, являющиеся неотъемлемой чертой психоанализа, это не означает, что мы ждем от него, что он будет реагировать невозмутимо или сдержанно или приветствовать болезненные ситуации, описанные выше. Совсем наоборот, на самом деле мы надеемся, что он будет реагировать интенсивно, с яростью, гневом, злостью и т. д., так, чтобы все эти чувства и защиты от них стали бы частью анализа.

Мы надеемся на то, что пациент сможет переживать такие реакции, не разрушая себя или аналитическую ситуацию. Для пациентов с импульсив­ным оральным характером с их слабым контролем над влечениями и потреб­ностью в быстрых удовлетворениях будет чрезвычайно трудно поддерживать аналитическую ситуацию. Они склонны прерывать лечение путем какого-ни­будь разрушительного отыгрывания. Столь же трудной, но менее обращающей на себя внимание будет патологическая покорность пациентов с мазохистским расстройством характера, которые будут молча наслаждаться болью аналити­ческой ситуации. Такие пациенты могут годами проходить то, что кажется анализом, без изменений и без жалоб. Пациенты с нарциссическим характером не будут способны выдерживать относительный аскетизм отношений с тера­певтом; очень замкнутые пациенты могут не вынести ощущения дистанции между пациентом и аналитиком. Этот вопрос будет рассматриваться более подробно во втором томе.

4.12.   Способности

По сравнению со всеми современными видами психотерапии психоанализ предъявляет значительно больше самых разных требований к пациенту. И дело не только в том, что психоанализ подвергает пациента тяжелым испытаниям в виде депривации, фрустрации, тревоги и депрессии в аналитической сит}1ации. Что делает психоаналитическую терапию так необычно требовательной к пациенту — это то, что процессы и процедуры психоанализа нуждаются в осуществлении им более или менее согласованно и неоднократно нескольких пар противоположных функций Эго, колебании между ними, а также сочетании их.

Пациента просят: (а) регрессировать и прогрессировать, (б) быть пассивным и быть активным, (в) снимать контроль и поддерживать контроль, (г) отказываться от проверки реальности и сохранять проверку реальности. Для того чтобы выполнять все это, пациент должен иметь достаточно эластичные и гибкие функции Эго. Может показаться, что это находится в противоречии с нашим более ранним описанием невроза как результата недостаточности функций Эго. Но что характеризует доступного анализу невротика? То, что его патологические функции Эго ограничены областями, которые более или менее непосредственно связаны с его симптомами и пато­логическими чертами характера. Несмотря на свой невроз, пациент, который поддается лечению, должен сохранять способность эффективно функциони­ровать в сферах, относительно свободных от конфликтов (Hartmann, 1951).

Таким образом, пациент, доступный анализу, будет в состоянии осу­ществлять противоположные функции Эго, описанные выше, все то время, пока они не будут слишком явно затрагивать его невротические конфликты. Однако поскольку производные невротического конфликта всегда ищут разрядки, то в конце концов та или иная из этих оппозиционных функций Эго будет вовлечена в невротический конфликт, будет повреждена и проявится как сопротивление аналитическому процессу. В этом случае клинические данные покажут, что утрачена гибкость и эластичность некоторых функций Эго, проявится какая-либо форма ригидности или же какая-то функция Эго будет временно утрачена.

Например, пациент может оказаться не в состоянии регрессировать в направлении первичного процесса мышления при свободном ассоциировании и будет оставаться логичным и соблюдающим порядок во всей своей продук­ции. Или же пациент окажется неспособным прекратить поток свободных ассоциаций, когда я спрошу его о конкретных исторических данных, и не будет даже осознавать этого недоразумения.

Психоаналитическая терапия требует, чтобы невротический пациент имел достаточно эластичное Эго, такое, чтобы оно могло осуществлять противо­положные функции и сочетать их, принимая во внимание те ограничения, которые накладывает невротический конфликт. По мере того как лечение будет прогрессировать, аналитик вправе ожидать расширения тех областей, где Эго будет гибким. Давайте разграничим различные процедуры, которые выполняет пациент, и те процессы, которые в нем происходят, для того, чтобы увидеть, каких именно специфических способностей требует от него аналитическая ситуация.

Для того чтобы приблизиться к свободному ассоциированию, пациент должен быть способен частично и временно отказаться от своего контакта с реальностью. Вместе с тем он должен быть способен давать точную информацию, вспоминать, а также выражать свои воспоминания так, чтобы это было понятно. Он должен быть способен переходить от вторичного процесса мышления к первичному и обратно. Мы ждем от него, что он позволит себе предаваться фантазиям и наряду с этим будет выражать их как можно лучше словами и чувствами, которые будут понятны аналитику. Пациент должен иметь довольно психологический склад ума, чтобы он мог чувствовать, в какой степени аналитик способен следовать за ним. Мы требуем от пациента быть способным выслушивать нас и стараться понимать наши вмешательства, а также свободно ассоциировать к тому, что мы сказали. Его Эго должно быть достаточно эластичным, чтобы он имел возможность регрессировать, а затем выходить из состояния регрессии (Freud A., 1936; Zilboorg, 1952b, Loewenstein, 1956,1963; Bellak, 1961; Kanzer, 1961; Altaian, 1964). Он должен иметь способность к совместной работе с аналитиком, а также позволять себе регрессировать и развивать различные разновидности и разную интенсивность любви и ненависти к аналитику. Короче говоря, он должен развить способность переходить от рабочего альянса к неврозу переноса и обратно. Это означает, что в сфере объектных отношений пациент также должен иметь достаточную гибкость для того, чтобы быть способным переходить от регресса к прогрессу и обратно, а также формировать различные комбинации того и другого.

Пациент должен иметь некоторую способность выносить неопреде­ленность, тревогу и депрессию, фрустрацию и унижения, которые воз­никают в ходе психоанализа, не прибегая к разрушительным действиям. Мы просим пациента позволить себе увлечься эмоциями во время анали­тической сессии, так, чтобы он мог почувствовать это переживание как подлинное. Но мы не хотим, чтобы он стал безрассудным и дезориенти­рованным. Мы ожидаем, что после сессии он спокойно поедет домой, никого не убив по дороге, вне зависимости от того, насколько сильно он регрессировал во время сессии. Более того, мы надеемся, что пациент и вне аналитических сессий будет размышлять над инсайтами, которые он получает в ходе анализа, и что он будет привносить новые значимые инсайты, связи, воспоминания и сновидения. Но мы совсем не хотим, чтобы он жил так, будто вся его жизнь — это гигантская аналитическая сессия.

Мы просим пациента не совершать радикальных изменений в своей реальной ситуации до тех пор, пока она не будет тщательно проана­лизирована. Для этого пациент должен быть терпеливым, способным откладывать действия и вместе с тем не становиться безропотным и не впа­дать в отчаяние (эт<§ особенно важная проблема при анализе кандидатов).

Психоанализ требует, чтобы пациент относился, насколько это возможно, искренне и спонтанно к окружающим его значимым людям, и вместе с тем мы надеемся, что он привнесет свои переживания в аналитическую сессию. Снова и снова мы видим две противоположные группы функций Эго, которые требуются от пациента: он должен быть способен к переживанию, так же как и к самонаблюдению, должен быть пассивным и активным, допускать относительную бесконтрольность и, напротив, полностью брать контроль над собой.

Для того чтобы продуцировать аналитический материал, пациент должен быть способен регрессировать и прогрессировать. Он набирает материал на стадии регрессии и сообщает его, вернувшись в нормальное состояние. До того как пациент сможет ассимилировать инсайты, данные ему аналитиком, он сначала должен проверить их обоснованность, заглянуть внутрь себя, обдумать, поразмышлять, а уже затем их усвоить. Синтетические и интегра-тивные функции Эго пациента совместно с его рабочим альянсом делают проработку возможной. Спустя некоторое время новые инсайты ведут к переориентации и повторным приспособлениям (Bibring E., 1954).

4.13.   Черты личности и характера

Мотивации и способности пациента, которые позволяют ему работать в анализе, тесно связаны с чертами его личности и характера и зависят от них. Определяя, сможет ли пациент удовлетворять требованиям психоанали­тической ситуации, гораздо проще говорить о негативных критериях, чем о по­зитивных. Противопоказания для психоанализа гораздо более точны, чем пока­зания (Freud, 1904; Fenichel, 1945a; Knight, 1952; а также дополнительный список литературы).

Обзор работ, на которые мы сослались выше, показывает, что, по мне­нию большинства авторов, диагностическая категория не является надежным ориентиром, за исключением длительного открытого психоза. Оценка того, подходит ли пациент для анализа, должна включать оценку здоровых черт его личности и характера наряду с его патологическими чертами. Все, что касается вопроса анализируемое™, будет обсуждаться подробно во втором томе. Более того, по моему мнению, те черты, которые требуются от пациента для прохождения анализа, качественно схожи с теми, что требуются от психоана­литика, и я предпочел бы обсудить их сначала в отношении аналитика.

4.2. Что в психоанализе -требуется от психоаналитика

Для того чтобы практиковать терапевтический психоанализ, психоаналитик должен быть способен выполнять определенные технические процедуры по отношению к пациенту и к себе самому, а чтобы выполнять эти процедуры на высоком уровне, психоаналитик должен уметь использовать некоторые собственные психологические процессы, так как именно то, что происходит в его психике, является самым ценным средством, которым он обладает для приобретения инсайта относительно психики другого человека. Как следствие этого искусность психоаналитика неразрывно связана с его собственным бессознательным и той степенью, в которой оно доступно для использования его сознательным Эго.

Высокий интеллектуальный и культурный уровень действительно требу­ется от аналитика, однако доступность бессознательного даже более важна. То требование, что все психоаналитики, прежде чем им позволят приступить к психоаналитическому лечению пациента, должны сами пройти через психоана­литическую терапию, имеет своей целью не только дать аналитику личную убежденность в действительности бессознательных факторов, но и десенсиби­лизировать его в тех областях, где его собственные проблемы могут исказить его суждение. Личный анализ самого психоаналитика имеет конечной целью сделать доступными для его сознательного Эго важные бессознательные влечения, защиты, фантазии и конфликты его собственной инфантильной жизни и их дальнейшие производные. Некоторые из этих конфликтов будут разрешены, некоторые будут модифицированы в более адаптивные формы, другие останутся неизмененными, но станут доступными. Для практикующего психоаналитика решающим является то, что его бессознательные конфликты являются контроли­руемыми и доступными для использования в его работе с пациентами.

Степень разрешения собственных конфликтов, несомненно, будет влиять на искусность аналитика. Его способность достигать инстинктивного удовле­творения без конфликта будет увеличивать способность его Эго к нейтрали­зации определенных функций, повышать автономность функций Эго и их адап­тивность. Это же верно в отношении внутрисистемных конфликтов (Hartmann, 1951, р. 145).

Искусность психоаналитика основывается на его психологических процессах, которые та^же формируют его личность и характер. Степень разрешения невротических конфликтов оказывает влияние даже на его знания и интеллект. Я бы пошел даже дальше и сказал, что те мотивации, которые привели его в сферу психоанализа, также оказывают влияние на то, как он ра­ботает со своими пациентами. Умения, знания, характер и мотивация являются существенными условиями. Все они взаимосвязаны и переплетены с сознатель­ными и бессознательными эмоциями, влечениями, фантазиями, отношениями и ценностями психоаналитика. Тем не менее для того, чтобы это было яснее, я искусственно разделю эти факторы на три группы — умения, черты и мотивации — в поисках ответа на вопрос: «Что психоанализ требует от аналитика?» Читателю рекомендуется прочитать два прекрасных эссе Эллы Шарп (Sharpe, 1930, Sharpe, 1947) по этому вопросу, а также работы Стоуна (Stone, 1961) и Гринсона (Greenson, 1966).

4.21.   Умения, которые требуются от психоаналитика

4.211.   ПОНИМАНИЕ БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО

Наиболее важным умением, которым должен обладать психоана­литик, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение с их бессознательными предшественниками. Он должен быть способен чувствовать, что лежит за различными темами, о которых говорит его пациент во время аналитической сессии. Он должен вслушиваться в явную мелодию, но слышать также скрытые (бессозна­тельные) темы «левой руки», контрапункт. Он должен, посмотрев на фраг­ментарные картины, нарисованные пациентом, быть способным перевести их обратно в первоначальную и бессознательную форму. Позвольте мне привести типичный и простой пример.

Молодой человек говорит о своем гневе и отвращении, которые вызывают у него туалетные привычки его старшей сестры. Она остав­ляет дверь слегка приоткрытой, так что он случайно может увидеть ее  безобразные обнаженные груди. Он может даже слышать различ­ные звуки в туалете, и они отвратительны. Когда он после этого входит в ванную комнату, он старается не дышать, но все же может чувствовать запахи ее тела и ее пудры. Ее волосы на ванне вызывают у него позывы к рвоте. Несмотря на бросающиеся в глаза сознательный гнев и отвращение, довольно легко уловить на заднем плане сексуальный интерес молодого человека к телесным отправлениям сестры. Его бессознательные фантазии о том, что он берет различные части ее тела      itrrt; в рот, заставляют его чувствовать отвращение и тошноту. Он не злится на нее за то, что она уродлива, наоборот, он злится на нее за то, что она возбуждает его.

Как аналитик может прийти к такой интерпретации? Тот, кто преодолел детскую амнезию, может вспомнить или легко представить себе, что туалет был местом чувственных удовольствий в детстве и что подглядывание также приносило удовольствие. Сестры или матери были сексуально привлекательны, прежде чем был возведен барьер отвращения в качестве защиты. Никто не заглядывает «случайно» за слегка приоткрытую дверь, если не хочет этого. Запретное или недоступное может восприниматься как чрезвычайно привле­кательное или безобразное, противоположности очень близки друг другу. Никто не будет стоять и слушать шумы, доносящиеся из туалета, если он не по­лучает от этого удовольствия, что и делают обычно дети сознательно, а взрослые — бессознательно. Вид волос на ванне, возможно, вызывает фантазии о других частях тела, покрытых волосами, и позывы к рвоте могут появиться только тогда, когда кажется, что нечто отвратительное попало в рот.

Вообще говоря, отвращение является реакцией на чувство или представ­ление о чем-то отвратительном, что вступило в контакт с телом. Дети и взрослые имеют сильные влечения брать приятные, любимые или возбужда­ющие объекты в рот. Все дети делают это открыто и сознательно, взрослые — более сдержанно или бессознательно. Неуместное отвращение говорит о вытесненном желании коснуться или положить в рот что-то, что сознательно считается « грязным ».

Если аналитик проработал эти проблемы внутри себя, то для него не будет трудно слушать этого молодого человека, ассоциировать по отношению к его материалу и перемещаться в прошлое к родственным этому материалу латентным воспоминаниям или фантазиям. В таком случае аналитику не нужно проделывать большую интеллектуальную работу. Собственные ассоциации аналитика, возникшие по отношению к сестрам, туалетным сценам и звукам, собственные реакции отвращения, имевшие место в прошлом в сходных ситуациях, очень быстро приведут его к скрытым импульсам и фантазиям. Для того чтобы аналитик мог определить, соответствуют ли его ассоциации ситуации пациента, ему следует перейти с позиции участника на позицию наблюдателя, от эмпатии к интроспекции, от мышления, ориентированного на решение проблем, к интуи­ции, от более вовлеченной к более отстраненной позиции.

Для облегчения таких перемещений аналитику следует слушать пациента с равномерно распределенным вниманием (Freud, 1912b). Аналитик пользует­ся как отстраненной точк^1 зрения, так и вовлеченной, он готов перемещаться туда и обратно в зависимости от того, чего требует ситуация. Эта способность колебаться между положением наблюдателя и участника описана Ференци (Ferenczi, 1928b), Штербой (Sterba, 1929), Шарп (Sharpe, 1930), Райхом (Reich, 1948) и Флиссом (Fliess, 1953).

В случае, материал которого приведен выше, я слушал все то, что говорит пациент, и следовал своим собственным ассоциациям до тех пор, пока не почувствовал, что я уловил бессознательное значение этого материала для пациента. Теперь я хотел бы описать ситуацию, в которой должна быть использована более сложная группа психологических процессов.

Пациентка на сессии рассказывает о не принесшем удовлетворения сексуальном переживании, которое она испытала со своим мужем прошлой ночью. У нее было сексуальное желание, но в ходе коитуса что-то блокировало ее способность пережить оргазм. Она не уверена, что было этим помешавшим событием, в сексуальной игре не было ничего необычного, но именно тогда появились затруднения. Муж ' целовал ее влюбленно, касался кожи руками и ртом, ласкал груди и т. д., но ее возбуждение исчезло. Описывая свои затруднения, пациентка говорила несколько раздраженно, но вместе с тем печально. Ее ассоциации привели к недавнему званому обеду, но печаль ее все ш возрастала, ассоциации исчезли, и пациентка замолчала.

Я не понимал ее молчания и ее печали и поэтому попросил ее вернуться к сексуальному переживанию и позволить своим мыслям течь свободно. Она печально сказала, что в этом нет ничего нового, это не вина ее мужа, он был внимателен, страстен, нежен, всеми этими качествами она обычно наслаждалась. «Он был даже гладко вы­брит», — сказала она с улыбкой, вздохнула и слезы потекли по ее лицу. Я был поставлен в тупик. Я быстро еще раз обдумал то, что она мне рассказала, но мои ассоциации не дали мне ни одного ключа. Я подумал о прошлой сессии, но это также не помогло мне. Я думал, что был в хорошем контакте с нею на этой сессии, но теперь чувствовал, что «потерял» ее.

Тогда я изменил способ, которым слушал ее. Я перешел с позиции внешнего слушателя на позицию слушания изнутри нее. Я должен был представить, что какая-то часть меня стала пациенткой, и пройти через ее переживание так, как будто я — это она, и с помощью самонаблюде­ния понять, что будет происходить внутри меня. То, что я сейчас пытаюсь описать, — это те процессы, которые происходят, когда аналитик чувствует эмпатию к пациенту (см. Fliess, 1953; Schafer, 1959; Greenson, 1960). Я позволил себе пережить те события, которые описывала пациентка, я также позволил себе пережить эту аналити­ческую сессию, ее ассоциации и ее аффекты так, как она, вероятно, проходила через все это на сессии. Я вернулся к словам пациентки и трансформировал их в картины и чувства в соответствии с ее личностными чертами. Я позволил себе ассоциировать к этим картинам с точки зрения ее жизненного опыта, ее воспоминаний, ее фантазий. Поскольку я работал с этой пациенткой несколько лет, я построил рабочую модель пациентки, состоящую из ее физической внешности, ее поведения, ее манеры двигаться, ее желаний, чувств, защит, ценностей, отношений и т. д. Именно эту рабочую модель пациентки я поместил на передний план, когда пытался уловить, что она пережи­вает. Все остальное мое «Я» было на то время изолировано и помещено на задний план.

По мере того как я просматривал те события, которые пациентка описала (на этот раз как если бы я был пациенткой), появилось несколько новых идей. Ее муж, как сказала пациентка, «осыпал»1 ее поцелуями. Когда я был наблюдателем, это не вызвало во мне никакого особенного образа. Однако, когда я стал пациенткой, на ум пришла сцена из детства — когда она принимала душ вместе с отцом. Это было одно из немногих приятных воспоминаний о ее обычно сердитом отце. Один элемент воспоминания особенно запечатлелся: ее отец был очень волосат. Из-за этого он казался чувственным, но также и пугающим. Она помнила наиболее живо его щетинистую бороду, когда он целовал ее. В этот момент последнее замечание пациентки вернуло меня назад, в меня-аналитика: «Он был даже гладко выбрит». Сначала я думал, что это относилось к ее матери. Теперь я понял, что гладко выбритый, любящий и внимательный муж вызвал контрастирующую картину ее вытесненных сексуальных желаний к ее чувственному и садистическому отцу. Когда эти мысли пришли мне в голову, пациентка снова начала говорить о званом обеде, о том, что ее партнер по обеду жевал пищу с открытым ртом — то, что вы­зывало у нее отвращение в отце. Теперь я был убежден, что моя эмпатия помогла мне раскрыть бессознательное беспокойство, каса­ющееся сексуального переживания пациентки. Ее муж вызвал воспо­минания о бессознательно любимом отце, поэтому она не могла достичь оргазма и поэтому с такой печалью оплакивала его гладкое лицо.

Этот клинический пример иллюстрирует ценный метод для понимания трудноуловимых и сложных скрытых эмоций другого человека. Эмпатия подразумевает разделение и переживание чувств другого человека. Аналитик разделяет эти чувства с пациентом на качественном уровне, но переживает их с иной интенсивностью. Его мотивом в психоанализе является поиск понимания, а не использование этого переживания для замещающего удовольст­вия. В сущности, это предсознательное явление; оно может быть сознательно инициировано или прервано; оно может происходить молча и автоматически,

Осыпать — to shov/ет^Ьнгл.) = принимать душ (Примечание переводчиков). сочетаясь с другими формами отношения к людям. Основной механизм состоит в частичной и временной идентификации с пациентом на основе его рабочей модели, которую аналитик сформировал во время работы с ним.

Помещая рабочую модель пациентки на передний план и отодвигая все, что есть во мне личного или уникального, на задний, я позволил словам и чувствам пациентки войти в меня. Модель реагировала идеями, чувствами, воспоминаниями, фантазиями и т. д. В приведенном выше примере слово «осыпал» вызвало ключевую ассоциацию модели — воспоминание о душе с отцом, которое привело к ассоциациям о волосатости и бороде — к «ага»-пе-реживанию. «Ага» показывает, что рабочая модель моего участвующего Эго привлекла внимание моего анализирующего Эго — наблюдателя. Теперь моему анализирующему Эго следовало определить, какое значение имеет данный бессознательный материал.

Это приводит нас к использованию интуиции, которая тесно связана с эмпатией. Эмпатия и интуиция являются способами достижения быстрого и глубокого понимания. Эмпатия является методом установления тесного контакта на языке эмоций и импульсов. Интуиция делает то же самое в отношении идей. Эмпатия ведет к чувствам и картинам. Интуиция ведет к «ага»-реакции, которая показывает, что вы попали в цель, или к «ой»-реак-ции, которая указывает на то, что вы потерпели неудачу.

В последнем клиническом примере эмпатия заставила меня почувствовать потерю контакта, эмпатия привела от образа «быть осыпанным поцелуями» к образу «душа вместе с отцом». Интуиция подсказала мне, что я на верном пути, и быстро связала «волосатость», «щетинистую бороду», «гладко выбритое лицо» и ее «плач», последовавший за этим. Моя эмпатия к пациентке вызвала во мне ощущение справедливости этой связи.

Эмпатия является функцией переживающего Эго, тогда как интуиция, по-видимому, является функцией наблюдающего Эго. Два этих феномена могут приводить друг к другу и смешиваться друг с другом различными способами. Но эмпатия более требовательна с точки зрения эмоций, она пред­ставляет собой эмоциональную вовлеченность и требует способности к контро­лируемым и обратимым регрессиям не только функций Эго, но и объектных отношений. Это сходно с творческим переживанием художника, которое описал Крис (Kris, 1950). Интуиция эмоционально менее требовательна, в сущности, это процесс мышления, хотя и регрессивный.

Эмпатия и интуиция являются основой таланта постигать бессозна­тельные значения, стоящие за сознательным материалом; лучшие терапевты обладают в достаточной степени и тем, и другим. Способность к эмпатии является основным требованием, при ее отсутствии едва ли возможно проведение эффективной вскрывающей терапии. Способность к интуиции дает сноровку, но без эмпатии она может вести к заблуждению и быть ненадежной.

До сих пор те стороны искусства психоаналитика, которые я описывал, относились к использованию предсознательных и бессознательных процессов. Вопрос, который теперь возникает, состоит в том, какую роль играет интеллектуальное знание психоаналитической теории и практики в психоанали­тической ситуации. Хотя хорошее знакомство с собственным бессознательным и его доступность являются для аналитика самыми важными условиями для осуществления психоанализа, знание теории психоанализа, конечно же, также является необходимым. Ставшее клише утверждение, что никто не может быть полностью или совершенно проанализированным, означает, что у каждого есть области, куда его сознательное Эго не может проникнуть. Более того, существуют еще и флуктуации, изменения в инстинктивно-защитном балансе, в функционировании Эго, в равновесии контрпереноса и рабочего альянса, все это может временно уменьшить доступность бессознательного или возможность положиться на него.

В таких случаях особенно важно иметь на вооружении знание теории психоанализа. Даже при идеальных условиях клинические и теоретические знания могут быть необходимыми для того, чтобы объяснить аналитику значение данных, которые были получены с помощью эмпатии. Например, давайте вернемся к последнему клиническому примеру женщины с сексуальной фрустрацией и слезами. Эмпатия и интуиция позволили получить данные о том, что ее сексуальное возбуждение было заблокировано, потому что ее мысли об отце грозили стать осознанными. Это потребовало привлечения дополнительных клинических знаний для того, чтобы понять, что инцестуозные влечения обычно вызывают сильное чувство вины, которое мешает сексуаль­ному возбуждению. Теоретическое знание о принципах формирования симптомов поможет аналитику понять, что слезы пациентки во время сессии, после того как она сказала, что муж был чисто выбрит, обнаруживали ее пе­чаль из-за потери прежнего объекта любви — бородатого мужчины, ее отца.

В первом примере, касающемся молодого человека, у которого вызывали отвращение туалетные привычки его сестры, теоретическое и клиническое понимание реактивных образований наведет аналитика на мысль, что неумест­ная интенсивность аффектов свидетельствует о том, что истинный аффект вытеснен противоположным ему осознанным аффектом. Имея это в виду, аналитик сможет быть внимательным ко всем подтверждающим это данным. Знание нормальной и невротической детской инстинктивной жизни подскажет аналитику: то, что было так желанно в детстве, может в процессе развития превратиться в нечто, вызывающее отвращение, для того чтобы человек мог отвечать требованиям внешнего мира и Супер-Эго.

В этих примерах эмпатия и знание дополняют друг друга. Иногда они могут заменять друг друга. Наилучшей ситуацией является та, в которой доступны и знание, и эмпатия, и они могут использоваться для подтверждения друг друга. Эмпатия и интуиция могут подсказать мне, что молодой человек вытеснил сексуальные желания по отношению к своей сестре. Клиническое и теоретическое знание подтвердят это через сравнение продукции пациента с теорией реактивного образования. Моя память может помочь в этом, если я смогу вспомнить предшествующую информацию, полученную от пациента по этому вопросу, или если я могу вспомнить этот материал позже при появлении сходных данных.

Знание теории неврозов имеет такое же отношение к психоаналитической технике, что и знание патологии — к практике медицины, занимающейся изучением внутренних органов (Fenichel, 1945a). Оно дает фундамент для практической работы, определяя характерные черты различных патологических синдромов. Доскональное знание типичного есть лучшая подготовка для понимания уникального. Работа с пациентами, семинары, посвященные разбору клинических случаев, чтение литературы с описанием случаев поставляют тот сырой материал, из которого строится теоретическая структура.

Это теоретическое знание является выжимкой тысяч клинических фактов и должно использоваться для клинической работы, если аналитик хочет избежать опасности проводить «дикий» психоанализ. Эмпатии и интуиции нельзя научить, но исследователь должен изучить то, чему можно научиться. Теоретическое знание не является барьером для интуитивной психотерапии; напротив, оно является его необходимой предпосылкой (Sharpe, 1930; Fenichel, 1945a).

Я полагаю, что последовательность обучения в большинстве психоанали­тических институтов опирается на эту точку зрения. До того как кандидату разрешат взять пациента для психоаналитического лечения, он должен подвергнуться эффективному собственному анализу, а также пройти семинары по психическому развитию, структуре и значению сновидений, психоанали­тической теории неврозов, основам метапсихологии и психоаналитической техники. Только после того, как кандидат пройдет в течение нескольких лет собственный анализ и приобретет рабочие знания психоаналитической теории, он будет должным образом экипирован для того, чтобы начать применять психоаналитическую технику (Lewin and Ross, 1960).

4.212. СООБЩЕНИЕ ПАЦИЕНТУ

Давайте допустим, что аналитик понял значение материала пациента, использовав эмпатию, интуицию и теоретическое знание. Следующей его задачей будет сообщить это пациенту. Он должен решить, что он расскажет пациенту, когда расскажет и как он это сделает.

Давайте вернемся к тому моменту аналитической сессии, когда аналитик чувствует, что он понял бессознательное значение материала пациента.

Он может понимать это только на уровне впечатления, смутно, но это понимание следует сформулировать словами, прежде чем предпринимать какие-либо дальнейшие шаги. Бывают и такие ситуации в анализе, когда аналитик сообщает о своих смутных или интуитивных идеях, но обычно это делается только тогда, когда материал относительно безобидный.

Обычно необходимо сформулировать материал словами для того, чтобы он стал настолько ясным и точным, насколько это возможно. Аналитик хочет установить контакт и оказать воздействие на пациента, в силу чего он старается избежать того, чтобы пациент понял его неправильно, в особенности потому, что сопротивления пациента всегда готовы использовать такую возможность. Слова, способ выражения и тон голоса играют особую роль в наведении мостов между пациентом и аналитиком точно так же, как это происходило между матерью и ребенком после того, как осуществилось телесное разделение (Sharpe, 1940; Greenson, 1950; Loewenstein, 1956; Rycroft, 1956; Stone 1961). Язык и речь являются относительно автономными функциями Эго, но они подвержены регрессии, реинстинктуализации и повторному вторжению в них невротических конфликтов. Это особенно верно для тех пациентов, которые имеют проблемы, связанные с идентичностью, или которые поглощены глубоко регрессивным неврозом переноса (Loewald, 1960).

Аналитик должен сформулировать словами то, что он собирается рассказать пациенту. Он должен перевести свое основанное на первичном процессе мышление во вторичный процесс. Затем он должен решить, можно ли сказать это пациенту в данный момент. Здесь должны быть использованы как его клиническая оценка, так и его эмпатия, потому что, только используя эти способности, аналитик может определить, во-первых, является ли информация ценной и, во-вторых, может ли пациент вынести этот инсайт, не получив травмы. Интеллектуальное знание поможет аналитику, благодаря припоминанию сходных интерпретаций, сделанных ранее, или привлечению внимания к приближению сепарации, связанной с праздниками, и т. д. Он должен решить, не будет ли лучше подождать, когда появятся дополни­тельные данные, или, возможно, подождать, не придет ли пациент сам к этой интерпретации.

Если же аналитик решил сообщить эту интерпретацию, он должен определить, как он сформулирует информацию. Замечу, что это детальное описание не подразумевает, что каждая из этих процедур будет иметь место так, как описано — по отдельности, медленно и в данной последовательности. Бывает и так, но обычно все это происходит быстро, автоматически и по боль­шей части одновременно. Вопрос о том, как передать инсайт пациенту, уже обсуждался в разделах 2.6, 3.543 и 3.94. Сейчас будет достаточно напомнить, что способность к эмпатии является самым ценным инструментом для оценки таких вопросов. Выбор слов и тона может предопределить, будет ли достигнут оптимальный контакт и понимание, либо наше вмешательство будет «играть на руку» сопротивлениям, либо же будет травматичным.

Словарь аналитика должен быть ориентирован на разумное Эго пациента. Аналитик должен задать самому себе вопрос: «Насколько близок разумному Эго пациента тот инсайт, который я хочу ему передать?» Чем недоступнее материал, тем внимательнее должен быть аналитик при выборе формулировок и слов. Более того, словарь аналитика не должен сильно отличаться от словаря пациента, потому что иначе это придаст качество оторванности от реальности вмешательству аналитика. Слова аналитика должны оказывать влияние, но не шокировать пациента, а этого можно достигнуть только путем эмпатиче-ской идентификации аналитика с пациентом в данной конкретной ситуации. Часто более важными оказываются убедительность и интонация, чем сам выбор слов. Тон и интонация выражают превербальные и невербальные чувства, часто бессознательную позицию аналитика. Более того, чувствитель­ность к тону и интонациям является производным самых ранних объектных отношений, когда сепарационная тревога играла основную роль. Тон голоса либо приводит к контакту, либо отдаляет от него и, следовательно, является очень важным для баланса доверия-недоверия во взаимоотношениях пациента и аналитика (Loewald, 1960; Greenson, 1961).

В аналитической ситуации важным аспектом искусства общения с па­циентом является умение аналитика использовать молчание. Молчание аналитика имеет множество значений для пациента в зависимости как от дан­ной ситуации переноса пациента, так и от контрпереноса аналитика. Более того, молчание является одним из самых больших стрессов, которые наши пациенты должны выносить в аналитической ситуации, поэтому оно должно быть точно дозировано количественно и качественно (Stone, 1961, р. 45—55). Молчание является и пассивным, и активным вмешательством со стороны аналитика. Пациент нуждается в нашем молчании, потому что ему может понадобиться время, чтобы у него возникли мысли, чувства и фантазии. Наше молчание также оказывает на него давление, побуждая к коммуницированию, подталки­вая его к тому, чтобы обратиться к своим высказываниям и эмоциям, ни на что не отвлекаясь. Он может воспринимать наше молчание как поддерживающее и теплое или же как критическое и холодное (Nacht, 1964). Это может быть связано с его проекциями переноса, но может быть также производным его подсознательного восприятия наших реакций контрпереноса (Greenson, 1961).

Аналитик взаимодействует с пациентом не только с помощью интерпрета­ций или молчания, но также и другими способами и в самых разных других целях. Перед тем как сделать интерпретацию для пациента, аналитику следует про­демонстрировать и прояснить материал. Например, прежде чем я смогу раскрыть бессознательное значение сопротивления, реальность данного сопротивления должна быть сначала продемонстрирована и прояснена для пациента.

Позвольте мне проиллюстрировать это. Молодой человек, аспи­рант, специализирующийся по социальным наукам, начал сессию, сказав, что разочарован: он надеялся, что увидит очень «глубокое» сновидение, которое откроет его переживания раннего детства, а вместо этого сновидение оказалось поверхностным. Все, что он запомнил из него, — это то, что он находился в комнате, полной книг, и чувствовал удовольствие, что все книги принадлежат ему. Одна книга стояла отдельно, она казалась мастерски выполненной1. Потом пациент стал говорить о своем ужасе, когда он представлял себе, как должны себя чувствовать приговоренные к смерти. Затем он перешел к своим денежным проблемам — ко все увеличи­вающимся расходам и уменьшающемуся счету в банке. От этого он перешел к вопросу о том, как долго еще будет продолжаться его анализ, выразил свое чувство фрустрации в связи с тем, что он мед­ленно продвигается. На вчерашней сессии он почувствовал, что че­го-то достиг, но сегодня все кажется таким трудным. Как он зави­дует тем людям, у которых полно времени для чтения романов, тогда как он тратит любую свободную минуту на учебу. О, покончить со всем и быть свободным!

Последнее было сказано печально, и я отметил застывшую позу пациента на кушетке, его голова опиралась на кулак, лежащий на по­душке. В этот момент я вмешался и спросил, как он себя чувствует физически в этот момент. Он ответил, что чувствует себя напряженным и усталым. Он чувствует напряжение в области прямой кишки, но не такое, какое бывает, когда она наполнена и требует освобожде­ния. Я спросил, не такое ли это чувство, будто он удерживает что-то внутри себя, и он ответил — да. У него такое впечатление, что он не может дать себе волю, будто он чего-то боится. Он спрашивает себя, что он удерживает и почему, но ни к чему не приходит.

Я отметил, что комната в сновидении, полная книг — это вполне может быть моя комната, та комната, в которой мы работаем. Что бы он чувствовал, если бы у него самого был такой кабинет? Сначала он с удовольствием реагировал на такую фантазию. Но вскоре стал говорить, что он совершенно не мог бы зарабатывать так много денег. Еще одна мысль пришла ему в голову: когда он вчера возвращался домой после сессии, он подумал спросить у меня, может ли он про­пустить сессию после Дня Благодарения без оплаты. Он фантазировал, как он просит меня об этом и как я говорю ему: «Нет, вы должны платить». Тогда он представил, как он говорит упрямо и вызывающе, что он не будет платить.

Он прогнал от себя эти мысли вчера, подумав, что Гринсон не бу­дет столь непреклонным, и, в конце концов, он должен платить — это единственно разумное решение, и т. д. В этот момент во время сессии он сделал паузу и задумчиво сказал: «Что произошло бы, если бы непреодолимая сила встретила неподвижное тело». Его отец часто говорил с ним о физике, когда он был мальчиком. «Вы — непреодоли­мая сила, а я — тело, не способное к движению», — сказал он. Молчание. Тогда я сказал: «И вы сдерживаетесь, потому что боитесь такого столкновения между нами, что мы оба будем уничтожены, если вы дадите себе волю». Пациент вздохнул: «Я могу бороться со своей женой, и я могу бороться со своими профессорами, но вы — убийца». » '          «Да, — добавил я, — я — палач1».

Давайте вернемся к началу сессии. Я ощущал сопротивление пациента, а поскольку не был уверен в том, что его можно будет убедительно продемон­стрировать, решил подождать, пока не найду живой материал — в данном случае это была его поза. Я конфронтировал его, просто и прямо спросив, как он себя физически чувствует в данный момент. Это привело его к осо­знанию напряженности в области прямой кишки, что я обозначил как сдер­живание. Он подтвердил это напряжением в ассоциациях и тем, что не смог ни к чему прийти. Затем я выявил деталь в его сновидении, где он владеет тем, чем владею я, и спросил, что приходит ему в голову в связи с этой идеей. Его ассоциации привели к фантазиям, возникшим после прошлой сессии, которые до того были недоступны ему. Сражение между непреодолимой силой и неспособным к передвижению объектом является сражением между нами. Именно поэтому он сдерживается — он боится своих агрессивных импульсов, которые могут разрушить нас обоих. Это была интерпретация, но ее нельзя было бы дать достаточно убедительно, если бы сначала на той сессии не был осознан язык тела (Deutsch F., 1947, 1952).

Вмешательства, которые ведут к прояснениям и уточнениям, являются необходимой и важной процедурой психоаналитической техники. Таким способом мы помогаем пациенту продуцировать клинический материал, который нам требуется для интерпретации. Время для таких вмешательств следует выбирать правильно, так, чтобы не нарушался поток значимого материала. Эти вмешательства должны делаться просто, прямо и четко для того, чтобы они могли привести к большей ясности или разработанности данного вопроса. Аналитику не следует выполнять всю работу самостоятельно или ожидать, что пациент сам все будет делать. Аналитик должен знать, когда ему следует вести пациента и как далеко, чтобы тот не стал полностью

пассивным и зависимым. Бывают ситуации, когда лучше, чтобы пациент выполнял основную часть работы. Все эти возможности следует иметь в виду, рассматривая вопрос, когда и как делать сообщение пациенту.

4.213. СОДЕЙСТВИЕ РАЗВИТИЮ НЕВРОЗА ПЕРЕНОСА И РАБОЧИЙ АЛЬЯНС

Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал как невроз переноса, так и рабочий альянс. Это еще один случай, когда от аналитика требуется, чтобы он мог одновременно поддерживать две противоположные позиции, так как установки и техники, которые содействуют развитию невроза переноса, находятся в оппозиции к тем, которые содействуют развитию рабочего альянса (Stone, 1961; Greenson, 1965a). Этот вопрос обсуждался детально в разделе 3.5; сейчас я хочу повторить лишь основные положения.

Есть два основных требования, которые аналитик должен выполнять для того, чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента. Аналитик должен постоянно фрустрировать поиски пациентом невротического удовлетворения и утешения и должен оставаться относительно анонимным (см. разделы 3.921 и 3.922). Однако, если аналитик остается инкогнито, да еще постоянно депривирует пациента, как он собирается побудить его сотрудничать с ним в рабочем альянсе? Часть ответа на этот вопрос можно найти в том факте, что существует оптимальное количество депривации и инкогнито. Чрезмерная фрустрация и анонимность приведут либо к бесконечному анализу, либо к тому, что анализ будет прерван. Это, по-видимому, подтверждается и данными других психоаналитиков, среди которых лучше всего высказался по этому поводу Лео Стоун (Stone, 1961, р. 53). Ференци (Ferenczi, 1930), Гловер (Glover, 1955), Фенихель (Fenichel, 1941), Грета Бибринг (Bibring G, 1935) и Меннингер (Menninger, 1958) также отмечали опасность излишних фрустраций и депривации. Аналитик не должен допускать, чтобы депривации и фрустрации, вызванные аналитической ситуацией, превышали способность пациента противостоять такому стрессу. Если пациент будет травмирован аналитической депривацией и инкогнито терапевта, он может прервать лечение, может совершить разрушительное отыгрывание или остаться фиксированным на не поддающемся анализу регрессивном трансферентном сопротивлении. Аналитик может неверно использовать идею аналитического инкогнито, скрываясь за этим техническим психоаналитическим правилом, если он имеет неосознанный страх перед самораскрытием или вовлечением. Сходным образом бессознател{|ные садистские импульсы у аналитика могут невольно побудить его использовать излишние и грубые депривации, при этом аналитик будет ошибочно полагать, что он следует «правилу абстиненции».

Такие ошибки в технике, исходящие из нераспознанного контрпереноса, и приводят к ситуациям, не доступным анализу. Аналитик здесь действительно ведет себя как родительская фигура, скрытная и депривирующая, и вследствие этого пациенту трудно отделить аналитика от фигуры прошлого (Bibring G., 1935). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента, аналитик должен оценить способность пациента вынести специфический стресс от инкогнито аналитика и его депривирующей позиции. Аналитик должен иметь способность осознавать и контролировать свое аналитическое поведение с точки зрения фрустрации и тревоги, которую она вызывает у пациента. Напряжение может быть выносимым и невыносимым, это может зависеть от нюансов поведения аналитика (Stone, 1961).

Давайте теперь обратимся к другому компоненту отношений психоанали­тика к пациенту. Аналитик должен не только способствовать развитию невроза переноса, но и вести себя так, чтобы обеспечить наличие рабочего альянса. Я уже описывал вклад аналитика в рабочий альянс в разделе 3.543. Здесь я только отмечу основные идеи.

1.  В своей ежедневной работе с пациентом аналитик должен демонстри­ровать, что он считает каждое высказывание пациента, каждую манифестацию поведения заслуживающими серьезной работы в целях получения инсайта и понимания. Нет ничего слишком тривиального, «притянутого за уши» или непоследовательного. Высокая частота визитов, длительность лечения, готовность бороться за отдаленные цели, нежелание пропускать сессии — все это свидетельствует о том, что аналитик считает для себя очень важным достигнуть глубокого понимания пациента.

2.  За поисками инсайта и сопровождением каждого шага на этом пути лежит терапевтическое обязательство аналитика перед пациентом. Терапевти­ческая преданность аналитика пациенту должна проявиться в тщательной оценке им того, сколь сильную боль может вынести пациент; в том такте, который он проявляет, когда необходимо передать причиняющий боль инсайт, и в той заботе, которую аналитик оказывает, стараясь не вносить без необходимости контаминацию в личные взаимоотношения.

3. Аналитик должен быть гидом, вводящим пациента в новый непривыч­ный мир психоаналитического лечения. В подходящее время он должен объяснять странные и искусственные приемы и правила, необходимые для проведения психоанализа. В каком-то смысле он должен учить пациента, как стать психоаналитическим пациентом. Все это происходит не сразу, а в те­чение довольно большого периода времени. Потребность в этом обучении сильно варьирует от пациента к пациенту и обычно сильнее у более регрессиро­вавших пациентов. Следует позволить пациенту почувствовать странность какой-либо меры, прежде чем аналитик объяснит ее цель. Прежде всего нужно тщательно исследовать реакции пациента, а обучение должно следовать за эти­ми спонтанными реакциями пациента и их анализом.

4. Аналитик должен обеспечить сохранение самоуважения пациента и его чувства собственного достоинства. Он должен осознавать, что их взаимоотно­шения в определенных областях не равны, и, хотя он и не может изменить этого, ему следует признать наличие такого соотношения перед пациентом. Аналитик не должен вставать на позицию превосходства, авторитаризма или загадочности. Метод психоанализа основывается на сложных и уникальных межличностных отношениях, которые не являются капризом, а подчиняются логичной, имеющей определенную цель группе правил. Лечение налагает на па­циента определенные лишения, которые должны приниматься аналитиком в расчет. Пациента следует лечить, соблюдая строгий научный подход, но с уважением и с общепринятой вежливостью.

5. Аналитические отношения сложны и хрупки для обеих сторон. Эксперт в данной ситуации не должен позволять своим ответным чувствам внедряться в пациента и, следовательно, затмевать индивидуальные и уникальные реакции пациента. Ответы аналитика должны быть сдержанными, приглушенными, должны служить терапевтическому обязательству, в соответствии с которым инсайт и понимание являются самыми действенными и единственно верными инструментами. Катализирующим фактором в этой системе, фактором, который определяет, достигнут ли все другие элементы успеха или же провала, является аналитическая атмосфера. Она должна быть принимающей, терпимой и гуманной.

                Я полагаю, что эти основные принципы показывают, как аналитик может решать конфликт между депривирующей и анонимной позицией, требующейся для развития переноса, и гуманностью лекаря, врачующего больного, которая необходима для рабочего альянса. Позвольте мне теперь обратиться к тому, что думали об этом вопросе другие авторы.

Лео Стоун (Stone, 1961) наиболее ясно высказывает свое мнение, описывая то, что он называет разумным удовлетворением пациента, и, по сути, я согласен с ним. Однако я предпочитаю думать, что большую часть времени мы защищаем права пациента, поскольку я чувствую, что мы имеем дело с существенно важными потребностями, которые должны быть гарантированы, а не с жела­ниями, по поводу которых есть выбор, удовлетворять их или нет. Терапевтическое обязательство аналитика по отношению к пациенту, по моему мнению, является абсолютно обязательным, а не факультативным условием. То же верно и в от­ношении озабоченности затруднениями пациента. Сочувствие, интерес, теплота в определенных пределах жизненно важны для рабочего альянса.

Я полагаю, что многие, кто писал о психоаналитической технике, осознавали противоположность этих двух отношений между аналитиком и пациентом, но не смогли концептуализировать рабочий альянс как необходи­мое дополнение к неврозу переноса. Например, Фрейд говорил о дружеских аспектах переноса, которые являются «проводником успеха в психоанализе...» (Freud, 1912a, р. 105). В своей работе «О начале лечения» он утверждает: «Можно поплатиться первым успехом, если с самого начала аналитик занял какую-то позицию, отличную от сочувственного понимания» (Freud, 1913b, p. 140). Ференци, обсуждая вопрос о такте, пишет, что аналитик выказывает свою «добрую волю» пациенту (Ferenczi, 1928b, p. 90). В работе «Принципы релаксации и неокатарсиса» Ференци (Ferenczi, 1930) описывает «принцип индульгенции», на который часто необходимо опираться при работе с фру­страцией (р. 115). Опрос, проведенный Гловером (Glover, 1955, р. 308) среди британских психоаналитиков, показал, что одна треть придает большое значение выказыванию позитивного, дружеского отношения к пациентам, отлично от «профессионального интереса». Сходные идеи можно найти и в работах других авторов, посвященных вопросам техники (Sharpe, 1930; Fenichel, 1941; Lorand, 1946; A. Freud, 1954a; см. список литературы).

4.22.   Черты личности и характера психоаналитика

Те умения, которых требует от аналитика психоаналитическая ситуация, приобретаются не только из обучения и опыта, но также зависят от его личности и характера, то есть от его темперамента, сензитивности, установок, привычек, ценностей и интеллекта. Никто не рождается психоана­литиком, и никто вдруг не становится психоаналитиком, как бы счастливо ни был одарен человек. Личный опыт, полученный при прохождении терапев­тического психоанализа (даже если он имеет дидактические цели), является абсолютно необходимой предпосылкой. Природные дарования и богатство жизненного опыта могут соединяться и обеспечивать особый талант к профес­сии психоанализа. Но, как бы ценен он ни был, таланта самого по себе недостаточно. Аналитическая ситуация накладывает такие трудные эмоцио­нальные требования на аналитика, что если талант не будет поддерживаться проанализированной структурой характера, он может не выдержать испытания временем. Яркость и виртуозность аналитика не могут одинаково успешно светить на всем длинном пути психоаналитической терапии.

Взаимоотношения между умениями и личностными чертами аналитика сложны, и происхождение этих умений и черт варьирует у разных людей. В следующем разделе я остановлюсь на мотивациях психоаналитика, которые

сложным образом переплетаются с его умениями и личностными чертами. Здесь я могу лишь попытаться перечислить то, что я считаю главными способностями психоаналитика, и кратко отметить наиболее типичные особен­ности его прошлого. Один и тот же источник может дать начало многим чертам и умениям и, хотя они имеют одно и то же происхождение, эти черты и умения могут быть не равны по силе. С другой стороны, отдельная черта или умение могут также иметь множество производных. Читателю рекомендуется прочесть в качестве примера исследования таких случаев главу «Характер и личность» из книги Эрнста Джонса о Фрейде (Jones, 1955, р. 403—434).

4.221. ЧЕРТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОНИМАНИЕМ БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО

Постоянно продолжающиеся поиски инсайта и понимания, которые занимают центральное место в психоаналитической терапии, являются производными различных граней личности аналитика. Прежде всего он дол­жен обладать живым интересом к людям, их способу жизни, эмоциям, фантазиям и мыслям. Ему следует иметь пытливый ум, ищущий знания, причины и источники происходящего (Jones, 1955, р. 426, 433). Энергия, движущая человеком в этом направлении, исходит от его любопытства, которое должно быть большим количественно и благожелательным по качеству. Недостаточное любопытство сделает аналитика жертвой скуки, слишком сильное любопытство заставит пациента испытывать излишнюю боль. Аналитик занимается поисками инсайта для того, чтобы дать понимание своим пациентам, а не для собственного скоптофилического и садистического удовольствия (Sharpe, 1930, Sharpe, 1947). Подобное отношение возможно только тогда, когда любопытство не находится более под властью инстинктов.

Для того чтобы быть способным проводить весь день, слушая, и не ску­чать при этом, любопытство аналитика должно сочетаться с удовольствием от слушания (Sharpe, 1947, р. 120). Особая сензитивность, которая помогает аналитику различать трудноуловимые комбинации аффектов в модуляции тона и ритма речи пациента, соотносится с его умением понимать музыку. По моему опыту, люди без слуха не становились хорошими терапевтами. Аналитик должен встречать незнакомое, странное и эксцентричное в пациенте с от­крытым умом, а не с тревогой или с отвращением.

Полезно быть свободным от ограничений, которые накладывает конвен­циональное общество, и быть относительно индифферентным к поверхностно­му в повседневной жизни. Личная жизнь Фрейда демонстрирует эти качества в высшей степени (Jones, 1955, Jones, 1957). Аналитик должен быть достаточ­но полно знаком со свофш собственными бессознательными процессами длятого, чтобы смиренно принять то, что он, возможно, обладает такими же странностями, что и пациент. То, что кажется странным, часто оказывается тем, что было когда-то хорошо знакомым, а затем вытеснялось.

Первоначальной реакцией аналитика на продукцию пациента должна быть восприимчивость, даже если это требует некоторой легковерности. Только таким путем можно оказать все внимание материалу пациента. Лучше обмануться, идя за продукцией пациента, чем поспешно отвергнуть ее как обманчивую. Способность откладывать суждение, даже если это будет выглядеть как легковерие, дает возможность эмпатически слушать пациента, что в конце концов может привести к пониманию лежащих в глубине мотивов. Вместе с тем интересно отметить, что Фрейд был известен как плохой Menschenkenner* (Jones, 1955, p. 412, 420). Подозрительное, похожее на поведение детектива отношение приводит к отчуждению от пациента, мешает эмпатии и рабочему альянсу. В этом правиле, однако, есть и исключе­ния. При работе с преступниками может быть полезным сразу показать, что аналитик осведомлен об их правонарушениях (Aichhorn, 1925; Eissler, 1950а; Redl and Wineman, 1951; Geleerd, 1957). Аналитику необходима некоторая доля скептицизма, но этот скептицизм должен быть доброжела­тельным. Аналитику следует уметь проводить границу между вероятной и правдоподобной реальностью, между возможной, но фантастической реальностью, заблуждением и сознательным обманом, не упуская из виду бессознательных значений этого искажения.

Способность и желание заниматься поисками инсайта (даже когда это причиняет боль), любовь к правде берут начало в ранних оральных интроектив-ных и проникающих, а также фаллических устремлениях. Аюди, которые обладают этим качеством, проявляют независимость ума и интеллектуальную смелость перед лицом нового, неконвенционального и неизвестного. У таких личностей желание понять стало нейтрализованной автономной функцией (Hartmann, 1951, Hartmann, 1955). Если психоаналитик не достиг такой способности, у него будут наблюдаться тенденции либо в сторону ограничения инсайта, либо в сторону неправильного использования инсайта, в результате чего появятся ошибки при выборе подходящего времени, такта и дозировки интерпретаций, что вызовет излишнюю боль и унижение пациента.

Способность понимать бессознательное другого человека опирается на множество навыков. Наиболее важной, как я уже показывал, является способность к эмпатии, которая, в сущности, является предсознательным феноменом. Некоторые ее клинические, динамические и структурные черты были описаны в разделе 4.211 как часть искусства аналитика. Здесь я хотел

Что в психоанализе требуется от психоаналитика   403

бы поразмышлять о тех личностных чертах аналитика, которые дают начало его эмпатии.

Эмпатия является способом понимания другого человека путем временной и частичной идентификации с ним. Чтобы достичь этого, аналитик должен на время отказаться от какой-то части своей идентичности, а для этого он дол­жен иметь широкий или гибкий образ «Я». Этот способ понимания не следует путать с проигрыванием роли, которое является более сознательным явлением. Он больше похож на воображение себя кем-то и всерьез, «вчувствование», переживание, которое возникает, когда человека глубоко трогает картина, спектакль или художественное произведение (Beres, 1960; Rosen, 1960). Эмпатия — это интимная, невербальная форма установления контакта (Greenson, 1960). Эмпатия является регрессивным явлением и, по-видимому, родственна более или менее контролируемым регрессиям, наблюдающимся у творческих личностей (Kris, 1952). Для того чтобы проявлять эмпатию, аналитик должен быть способен свободно использовать эти регрессивные механизмы в целях достижения чувства эмоциональной близости к пациенту.

Чтобы быть вознагражденным эмпатией, аналитику следует иметь богатый запас своих собственных личных переживаний, которые он мог бы использовать для того, чтобы способствовать лучшему пониманию им па­циента. Этот запас должен включать в себя знакомство с литературой, поэзией, театром, сказками, фольклором, играми (Sharpe, 1947). Все это способствует живости воображения и фантазийной жизни, которые бесценны при аналити­ческой работе. Мир воображения человека, будь это театр, музыка, живопись, сказки или грезы, дает ощущение причастности к вселенским переживаниям и связывает человечество воедино. Здесь мы ближе друг к другу, чем в наших сознательных действиях или социальных институтах.

Этот вид эмоциональной близости, которую эмпатия требует и дает, развивается у ребенка в первые месяцы жизни. Она вызывается невербаль­ными действиями матери, ее интонациями, прикосновениями, любовью и заботой (Olden, 1953, Olden, 1958; Schafer, 1959). Поскольку эмпатия берет свое начало в самых ранних взаимоотношениях матери и ребенка, она, по-ви­димому, имеет феминный оттенок (Katan А., цит. в Greenson, 1960; Loewald, 1960). Для того чтобы у аналитика эмпатия не была сопряжена с конфликтом, он должен прийти к миру со своими материнскими компонентами. Джонс (1955) называет это «ментальной бисексуальностью аналитика».

В некотором смысле эмпатия является способом установления контакта с утраченным объектом любви — непонятым пациентом. Это может быть отчасти попыткой восстановления утраченного контакта. По моему собствен­ному опыту, более всего способны к эмпатии те аналитики, которые преодолели тенденцию к депрессиям (другую точку зрения см. Sharpe, 1930, р. 17—18). Эмпатия предъявляет к аиалитику определенные эмоциональные требования, а также и требование постоянного самоизучения. Чтобы использовать эмпатию, аналитик должен обладать способностью регрессировать; после чего, вернувшись в обычное состояние, проанализировать данные, полученные таким образом, и удостовериться в их обоснованности. Этот переход от близости и интимности эмпатии к дистанции и отдалению, требующемуся для оценки обоснованности, характерен для большей части работы психоаналитика. Ригидно обсессивные характеры не смогут позволить себе проявлять эмпатию, а импульсивные характеры будут иметь тенденцию к соскальзыванию от эмпатии к идентификации, что приведет к отыгрыванию в отношениях с пациентом. Как правило, такие люди не являются подходящими кандидатами для психоаналитического обучения (Eisendorfer, 1959; Greenacre 1961; Langer, 1962; van der Leeuw, 1962).

4.222. ЧЕРТЫ, ИМЕЮЩИЕ ОТНОШЕНИЕ К КОММУНИКАЦИИ С ПАЦИЕНТОМ

Когда аналитик добивается успеха в понимании пациента, он встает перед проблемой, как эффективно сообщить ему инсайт. Способность выбрать подходящее для интерпретации время, проявить такт, оценить дозировку зависит от разнообразных навыков, некоторые из них выше уже обсуждались. Эмпатия, клиническое суждение, а также жизненный опыт проживания аналогичных ситуаций и интеллектуальное знание психоаналитической теории вносят свой вклад в способность передавать свое понимание пациенту. В данный момент, однако, я бы хотел ограничить изложение характеристикой тех особых черт, которые важны для коммуникации, но не были затронуты ранее.

Умение говорить с пациентом очень сильно отличается от социальной беседы, перекрестного допроса или чтения лекций. Красноречие, эрудиция и логика не имеют первостепенной важности. Наиболее существенным элементом является лежащая в в основе позиция — терапевтическое намере­ние. Обязательство помогать пациенту должно присутствовать явно или латентно во всех взаимодействиях с пациентом — от первого интервью до последнего. Я сознаю, что это спорный момент, но хочу совершенно ясно заявить свою позицию: я полагаю, что только страдающие люди — пациенты, которые испытывают невротические невзгоды, могут быть успешно излечены путем психоанализа. Кандидаты, исследователи, люди, занимающиеся наукой, не могут пройти через глубокое аналитическое переживание, если они не спо­собны и не готовы стать пациентами.

Аналогично этому утверждению, касающемуся пациентов, я считаю, что глубокий психоанализ является прежде всего методом лечения, и, сле­довательно, может выполняться только терапевтами — людьми подготовленными и посвятившими себя помощи или лечению невротически больных людей. Я не считаю, что медицинская степень автоматически делает человека терапевтом или что отсутствие ее говорит о нетерапевтическом отношении. По моему убеждению, именно желание аналитика помочь пациенту, присут­ствующее всегда, но контролируемое, является основным элементом, который помогает аналитику развить эти тонкие и сложные навыки общения, необходи­мые для психоаналитической работы. Я отсылаю читателя к более подробному обсуждению этой проблемы Аео Стоуном (Stone, 1951), а также к работе Гилла, Ньюмана и Редлиха (Gill, Newman, Redlich, 1954) — их мнения сходны с моим. В поисках других мнений можно обратиться к описанию Джоан Райвере способа работы Фрейда, цитируемого Джонсом (Jones, 1955), и к работе Эллы Шарп (Sharpe, 1930). Этот вопрос будет обсуждаться в разделе 4.23, посвященном мотивации аналитика.

Искусство сообщения инсайта пациенту зависит от способности аналитика переводить в слова те мысли, фантазии и чувства, которые пациент не пол­ностью осознает, и представлять их в таком виде, чтобы пациент мог принять их как свои собственные. Аналитик должен одновременно с этим осуществлять перевод своего собственного словаря на живой язык пациента. Или, точнее, аналитик должен использовать ту часть языка пациента, которая вызовет у последнего определенное переживание в момент интерпретации.

Например, я уже ранее ссылался на случай профессора X., который страдал от страха публичного выступления1. Обычный его ежедневный        ,;] словарный запас свидетельствовал о его высоком образовательном       ^jj и культурном уровне. На одной из сессий его ассоциации, связанные       >jS1 со сновидением, показали мне, что он борется с чувствами унижения,  которые мучили его, когда он был маленьким мальчиком, в возрасте четырех-семи лет. На аналитической сессии его чувства сконцентри­ровались главным образом вокруг его ощущения стыда и смущения,        '* которые возникли на состоявшемся недавно вечере, когда он должен       ''"" был произнести короткую речь и когда его жена взглянула на него так,       ' • будто он стоит голый в ванной. Я хотел, чтобы он осознал то специфи­ческое чувство, которое охватывало его в этих ситуациях. Я сказал ему:       .с i, «Когда вы были на званом вечере и произносили речь и когда вы стояли        ,-., обнаженным перед Вашей женой в ванной, вы более не были профес-       ,,,.., сором X или даже Джоном X., вместо этого вы стали pisc/ier2».

Я использовал это слово из иврита, потому что его мать имела привычку так называть его, чтобы выразить свое презрение, когда его штанишки оказывались мокрыми.

Этот инсайт задел пациента за живое. Он сначала был ошеломлен, но затем живо вспомнил несколько инцидентов, когда он чувствовал себя как pischer. Это не было ни интеллектуальным упражнением, ни поверхностной уступчивостью. Пациент повторно проживал ужасный стыд быть pischer, а также свою ярость по отношению к матери, которая так унижала его. На этой сессии он не чувствовал     'J никакой враждебности ко мне отчасти из-за того, что тон моего голоса,       * когда я давал интерпретацию, был особенно мягким, поскольку я чувствовал, что слово pischer было чрезвычайно болезненным для него. На следующих сессиях, когда он вспоминал мою интерпретацию, он вычеркнул из памяти мой заботливый тон и действительно злился

на меня.

Если мы просмотрим события этой сессии, то увидим, что у меня было несколько возможных путей для интерпретации. Я выбрал слово pischer, потому что в тот момент оно было наиболее заряжено фантазиями, наиболее ярким, и пациент, казалось, был готов обратиться к нему. Это было его слово, унаследованное от его матери и теперь ставшее его собственным; оно было живое и реальное (Ferenczi, 1911; Stone, 1954a). Мой мягкий тон был попыткой смягчить ту боль, которую, как я знал, я мог причинить. Я был уверен, что это окажет сильное воздействие, но я не хотел, чтобы этот удар был чересчур болезненным.

Что может облегчить выбор правильного слова или способа выражения? То же, что мы отмечаем у рассказчика, юмориста или сатирика. Я подчер­киваю здесь скорее хорошие вербальные способности, чем литературное дарование. Однако такая искусность должна служить намерению помочь пациенту, а не использоваться в аналитической ситуации для эксгибицио­нистского развлечения или замаскированного садизма. Мой собственный опыт свидетельствует о том, что среди психоаналитиков лучшими терапев­тами являются те, кто обладают хорошим чувством юмора, готовы острить и наслаждаются искусством рассказа историй. Способность живо и эконо­мично использовать разговорный язык является весьма ценным качеством, его можно сравнить с хорошо разработанными руками хирурга. Хорошие руки не могут заменить клинического суждения и знания анатомии и пато­логии, но они помогут умелому клиницисту искусно, а не топорно выполнить операцию. Глубокий психоанализ всегда болезнен, но неумелость вызывает излишнюю и длительную боль. Иногда в этом и заключается различие между удачей и неудачей.

Искусность психоаналитика в вербальной коммуникации также зависит от его способности использовать молчание. Следовательно, крайне необходимо, чтобы аналитик был достаточно терпеливым. Требуется время для того, чтобы понять материал пациента, довольно часто важный смысл раскрывается только после того, как аналитик позволит пациенту рисовать свою собственную словесную картину в течение довольно большого периода времени. То, что кажется по-настоящему значимым в первые 15 минут, может оказаться отвлекающим маневром или вторичным элемен­том через 30 минут.

Позвольте мне проиллюстрировать это. Профессора X., пациента, , испытывающего страх публичного выступления, которого я описывал выше1, временами мучила идея вовлечься в гомосексуальный акт. Частично это оказалось выражением его эксгибиционистских и скопто-филических влечений. Кроме того, гомосексуальные стремления были следствием его чрезвычайно сильного страха и враждебности по отно­шению к женщинам. Во время одной из сессий он снова заговорил о своей фантазии, что он делает нечто гомосексуальное, предпочтитель­но с мальчиком препубертатного возраста. В течение первых 30 минут сессии мне казалось ясным, что он хотел сделать с этим мальчиком именно то, что ему хотелось, чтобы с ним сделал его отец (когда он сам был в этом возрасте). Казалось, это желание было связано с пассив­ными и активными анальными импульсами. Мы подошли к этому недавно, но еще не проработали полностью.

В то время как я размышлял над этим материалом, обдумывая, как бы мне подойти к нему, я заметил небольшую перемену в материале. Пациент теперь говорил об ужасном чувстве стыда, возникшем, когда его приятели достигли пубертатного возраста, когда у них появились волосы на лобке, пенисы стали большими, а голоса низкими, а он един­ственный оставался безволосым, с небольшим пенисом и высоким голосом. Тогда он стыдился раздеваться в одной комнате с ними, они высмеяли бы его как уродца. Теперь я понял, что одной из важней­ших функций его гомосексуальных фантазий было уничтожить боль, вызванную тем, что он маленький, взять реванш за прошлое унижение, а также доказать, что он не уродец. Именно над этими моментами пациент и работал весьма продуктивно на сессиях следующей недели. Вместе с тем осознание этого момента появилось у меня только к концу описываемой сессии.

И снова следует подчеркнуть, что, возможно, то качество аналитика, которое кажется достоинством, на деле является чем-то совершенно иным. Может обнаружиться, что терпение является скрытым пассивно-садистским отношением к пациенту или покровом для обсессивной нерешительности. Оно может также прикрывать скуку и психическую медлительность аналитика.

Необходимо быть терпеливым, когда ожидание может прояснить материал или когда аналитик преследует некоторую отдаленную цель. Но следует помнить, что наше молчание обычно переживается пациентом как форма стресса. Эта активность аналитика имеет много различных значений для пациента, зависящих от аналитической ситуации и ситуации переноса-контрпереноса (Lewin, 1954, 1955; Loewenstein, 1956; Stone, 1961, p. 45-55, 95-105).

Пациенту нужно наше молчание для того, чтобы он мог следовать за деталями своих собственных мыслей, фантазий и чувств. Ему нужно время для того, чтобы забыть о нашем присутствии или, точнее, отодвинуть наше реальное присутствие на задний план так, чтобы он мог позволить себе вовлечься в трансферентные фантазии и чувства. Пациент может восприни­мать наше молчание как враждебное или комфортное, требовательное или успокаивающее в зависимости от собственных реакций переноса. Более того, пациент также может замечать у нас следы чувств и отношений, которых мы не осознаем. Аналитик должен быть способен выносить молчание своих пациентов без враждебности и скуки. Я был поражен, когда пациент совер­шенно точно «угадывал», что я нетерпелив, хотя я молчал, и он не видел меня, сидящего сзади. Я полагаю, что некоторые пациенты интуитивно определяют наше отношение по незначительному изменению скорости и интенсивности дыхания, по небольшим движениям тела.

Искусство вербальной коммуникации с пациентом требует также чувства подходящего момента для интерпретации. Этот вопрос будет обсуждаться более детально во втором томе. Здесь я хотел бы лишь указать на то, что своевременность связана с несколькими различными моментами. Прежде всего, встает вопрос, когда следует вмешаться. Решение зависит от нескольких переменных. Аналитик ждет, пока данное психическое событие станет доступным для демонстрации разумному Эго пациента, или же пока аффект или импульс достигнут интенсивности, которая, по мнению аналитика, будет оптимальной в этот момент. Наконец, аналитик ждет, пока не станет ясно, что же происходит на сессии, даже если это означает понимание того, что аналитик «потерялся».

Выбор подходящего времени также относится к тому, когда и как аналитик осуществляет вмешательства на различных фазах анализа. На ранних стадиях анализа или при первом появлении болезненного материала аналитик может вмешаться раньше, когда интенсивность аффекта невелика. На более поздних стадиях может быть лучше молчаливо разрешить чувствам пациента стать более интенсивными, так, чтобы он смог пережить реальную примитивную силу своих эмоций и влечений. Выбор подходящего времени также предполагает, что аналитик помнит о различиях в дозировке интенсивности перед уикендами, каникулами, праздниками, годовщинами и т. д.

4.223. ЧЕРТЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ НЕВРОЗА

ПЕРЕНОСА И РАБОЧЕГО АЛЬЯНСА

Как я отмечал ранее, установки и черты характера, которые содейст­вуют развитию невроза переноса, в основе своей являются противоположными тем чертам, которые содействуют рабочему альянсу (Stone, 1961; р. 33, 106; Greenson, 1965a). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик должен постоянно фрустрировать стремление пациента к невротиче­скому удовлетворению желаний и утешению, а также оставаться относительно анонимным. Основание для этого описано в разделе 4.213. Для того чтобы выполнять эти требования достаточно последовательно, аналитик должен разрешить свои основные конфликты, связанные с причинением боли и сохра­нением дистанции в отношении страдающего пациента. Это означает, что аналитик должен обладать способностью сдерживать свои терапевтические намерения, контролировать свое стремление к близости и «заглушать» свою личность (Stone, 1961, р. 20).

Фрейд пошел еще дальше, предложив аналитику в статье «Советы врачу при психоаналитическом лечении» взять за образец хирурга, отбросить свое человеческое сострадание и принять отношение эмоциональной холодности (1912b, p. 115). В той же самой работе Фрейд высказывает мнение, что ана­литику следует воздерживаться от внедрения своей личности в лечение, и использует сравнение с «зеркалом» (р. 118). Несколькими годами позже он рекомендует проводить лечение в условиях абстиненции и добавляет далее: «...под этим я понимаю не только физическую абстиненцию...» (Freud, 1915a, р. 165).

Я умышленно выбрал именно эти цитаты для того, чтобы стало ясно, почему может сложиться такое впечатление, будто Фрейд верил в необходи­мость строгой и суровой атмосферы для формирования невроза переноса. Однако я не думаю, что это точная картина того, что Фрейд имел в виду. По моему мнению, он подчеркивал определенные «неестественные» аспекты психоаналитической техники, потому что они были столь чуждыми и искусст­венными для обычных взаимоотношений доктора и пациента и привычной психотерапии его дней.

Например, в работе, написанной в том же году, что и цитированная выше, где он рекомендует психоаналитику быть как «зеркало» и эмоциональную холодность, Фрейд утверждает: «Таким образом, решение загадки состоит в том, что перенос на врача пригоден для сопротивления лечению только в случае негативного переноса или в случае позитивного переноса вытесненных эротических импульсов. Когда мы «устраняем» перенос, делая его сознатель­ным, мы отделяем щг личности врача только эти два компонента чувства; другой компонент, который является приемлемым для сознательного Эго и не вызывает возражений, сохраняется и является проводником успеха в психоанализе, точно так же, как в других методах лечения» (Freud, 1912а, р. 105; курсив мой. — Р. Гринсон).

В работе, посвященной технике, вышедшей годом позже, в качестве рекомендаций по применению «эмоциональной холодности» и «правила зеркала», Фрейд писал: «Первоочередной целью лечения остается привязать пациента к лечению и к личности врача. Для того чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, кроме как дать пациенту время. Если врач проявляет серьезный интерес к пациенту, заботливо устраняет сопротивления, которые появляются в начале анализа, и избегает определенных ошибок, пациент сам сформирует такую привязанность и свяжет доктора с одним из образов тех людей, которые в прошлом обращались с ним с любовью. Можно лишиться первого успеха, если с самого начала лечения аналитик занял позицию, отличную от сочувственного понимания, такую, как морализирование, или же если аналитик ведет себя как представитель или приверженец какой-то соперничающей стороны — например, другого члена супружеской пары» (1913b, p. 139—140; курсив мой. — Р. Гринсон).

Из всех работ Фрейда по технике, вероятно, наиболее раскрывающим его личность является эссе «Заметки о любви в переносе» (Freud, 1915a). Я процитирую лишь избранные места, которые показывают его участие и заботу о пациенте. «Любой, кто проникнется аналитической техникой, будет более не способен использовать ложь и притворство, хотя практикующие врачи обычно находят это неизбежным, и если с самыми лучшими намерениями он попытается сделать это, то, весьма вероятно, вскоре выдаст себя... Кроме того, эксперимент по разрешению себе развить нежные чувства к пациенту также может быть небезопасен. Наш контроль над собой не настолько совершенен, чтобы мы могли быть уверены, что однажды эти чувства не зайдут дальше, чем мы рассчитывали» (р. 164). «Путь, которым должен следовать аналитик, не ограничивается перечисленным здесь, это нечто, для чего нет моделей в реальной жизни. Он должен заботиться о том, чтобы не уклоняться от переноса любви, не отвергать его, не делать его отвратительным для пациента; но он должен также твердо воздерживаться от любых ответных проявлений на него. Он должен продолжать прочно удерживать перенос любви, но обращаться с ним как с чем-то нереальным, как с ситуацией, через которую лечение должно пройти, и затем проследить ее бессознательные истоки» (р. 166).

«Опять же, когда женщина просит любви, отвергать и отказывать — это тягостная роль для мужчины, и, несмотря на неврозы и сопротивления, в женщине высоких принципов, которая признается в своей страсти, есть несравненное очарование... Но это совершенно не означает, что аналитик должен

уступить. Как бы высоко он ни ценил любовь, еще выше он должен ценить возможность помочь своей пациентке в решающий период ее жизни. Она должна научиться у него преодолевать принцип удовольствия, отказываться от удо­влетворения, которое «просится в руки», но социально неприемлемо, в пользу более отдаленного, которое может быть весьма неопределенным, но которое и психологически, и социально не вызывает сомнений» (р. 170).

Я полагаю, что эти цитаты из работ Фрейда ясно показывают, что, хотя он и полагал, что депривация и инкогнито необходимы для роста и развития невроза переноса, он чувствовал, что аналитик должен быть способен поддерживать отношения совершенно иного свойства, для того чтобы психо­аналитическая терапия была эффективна. При чтении работ психоаналитиков, пишущих о проблемах техники, впечатляет тот факт, что почти все они вовлекались в решение именно этого вопроса. Депривация и инкогнито являются необходимыми, но не достаточными условиями. По моему мнению, некоторые авторы (Ferenczi, 1928b; de Forest, 1954; Lorand, 1946; Nacht, 1962) заходят слишком далеко в противоположном направлении, преувеличи­вая важность удовлетворения, одновременно недооценивая значение деприва-ции. Фрейд (Freud, 1913b) говорит о необходимости гибко пользоваться всеми правилами, Фенихель (Fenichel, 1941) описывает «колебания» аналитика и необходимость аналитику быть свободным и естественным. С этим соглаша­ются и другие авторы (Sterba, 1934; Loewald, 1960; Menninger, 1958 и многие другие). По моему мнению, в работах Элизабет Цетцель (Zetzel, 1956) и Стоуна (Stone, 1961) должным образом подчеркнуты и разделены деприва-ционные и удовлетворяющие аспекты техники.

Чтобы действительно понять пациента, требуется больше, чем интеллек­туальные или теоретические рассуждения. Для получения того вида инсайта, который требуется в психоанализе, аналитик должен быть способен эмоцио­нально вовлечься и принять определенное обязательство перед пациентом. Ему должен нравиться пациент; длительная неприязнь или отсутствие интереса точно так же, как и слишком сильная любовь, будет мешать лечению (Greena-сге, 1959; Stone, 1961, р. 29, 44, 61). Аналитик должен иметь желание помогать пациенту и лечить его, он должен беспокоиться о благоденствии пациента, не теряя при этом из виду его отдаленных целей.

Необходимо определенное количество сочувствия, дружеского отношения, тепла и уважения к правам пациента. Кабинет аналитика — место лечения, а не исследовательская лаборатория. Мы можем испытывать заслуживающую доверия любовь к нашим пациентам, потому что они в каком-то смысле — больные, беспомощные дети вне зависимости от того, что они могут использовать в качестве фасада. Они никогда не повзрослеют, если мы не разовьем их потен­циальные возможности, не обеспечим их самоуважение и чувство собственного достоинства, избегая излщиних деприваций и унижения.

Это положение приводит нас к самой сути данного вопроса: как может аналитик последовательно поддерживать отношение депривации и инкогнито и вместе с тем настолько же последовательно выказывать сочувствие и заботу? В предыдущем разделе, посвященном коммуникации с пациентом, я уже приводил некоторые примеры того, как это может быть достигнуто. Иллюстра­ции этого будут также даны во втором томе. Здесь же позвольте мне подчерк­нуть еще раз, что каждую процедуру психоанализа, которая является странной или искусственной для пациента, я тщательно объясняю ему в подходящее время. Например, когда пациент впервые за время анализа задает вопрос, я стараюсь вовлечь его в исследование причин данного вопроса, а затем объясняю, что то, что я не отвечаю на вопрос, имеет определенную цель, а именно: позволяет пролить свет на истоки его любопытства. Затем я добавляю, что в бу­дущем я, как правило, не буду отвечать на вопросы. Вместе с тем иногда я буду отвечать на вопрос, если почувствую, что вопрос реалистичный и ответ на него избавит от множества не относящихся к делу объяснений.

Однажды пациент рассказал мне об особенно фрустрирующей сессии с предыдущим аналитиком. У пациента было сновидение, что он играет  защитником в футбольной команде. Они разыгрывают Т-комбинацию,  и, к его изумлению, центральный нападающий оказывается Адольфом Гитлером (в Т-комбинации защитник стоит прямо за центральным  нападающим, который наклоняется вперед, удерживая футбольный мяч на земле между ногами. Задача центрального игрока состоит в том, чтобы послать мяч назад, между своими ногами, защитнику, который затем может передать его другому игроку и т. д.). Это стандартная -f1 футбольная комбинация, и любой, кто знает хоть что-нибудь об американском футболе, знает и о ней.

                Аналитик, о котором идет речь, был сорокалетним американцем, он знал бы все это, если бы в молодости был футбольным болель­щиком, и мог не знать, если никогда не интересовался футболом. Таким образом, неуверенность  пациента была оправданна. Пациент хотел перейти к ассоциациям об Адольфе Гитлере и об особенной позиции по отношению к нему в сновидении. Но, прежде всего, он спросил, знает ли аналитик, что такое Т-комбинация, поскольку это казалось решающим моментом для понимания сновидения. Аналитик промолчал. Тогда пациент неохотно объяснил и описал, что такое Т-комбинация, кто такой защитник, кто такой центральный игрок и т. д. Большая  часть сессии была потрачена на это. Жаль тратить время на такие тривиальности, ведь аналитик мог сказать в самом начале сессии,     -    >Ь г         что он знает все это (как и было). Но даже более важно, что поведение     г:./; аналитика показывает, что он следовал «правилу», истинной цели  которого он не понимал, и из-за этого он позволил себе и пациенту испытать ненужную фрустрацию и впустую потратил время.

Часто необходимо исследовать интимные детали сексуальной жизни пациента или его туалетных привычек, что многих очень смущает. Когда я счи­таю нужным задавать пациенту такие вопросы и ощущаю его унижение, я обращаю внимание на его чувство унижения и либо исследую вместе с ним его смущение, либо, по меньшей мере, показываю, что я понимаю, что рас­крытие этих вопросов болезненно, но необходимо. Я обычно прямо отмечаю сексуальные или враждебные чувства пациента ко мне, однако, если кажется, что пациент может чрезмерно расстроиться из-за моего вмешательства, я тоном или словами показываю, что осознаю его затруднения и сочувствую ему. Я не обращаюсь с пациентом как с маленьким ребенком, но стараюсь выяснить, сколь сильную боль он в состоянии вынести, продолжая продуктив­но работать.

Я стараюсь защитить чувство самоуважения пациента, но, если я чувст­вую, что необходимо сказать нечто, что, как я знаю, будет восприниматься как унижение, я сделаю это, понимая, почему я это делаю, хотя при этом могу выразить каким-то образом свое сожаление. Например, недавно я сказал пациенту в конце сессии: «Я знаю, что это была неловкая ситуация для вас. Наконец-то вы смогли рассказать мне то, что так ужасало вас, — что вы лю­бите меня и хотели бы, чтобы и я любил вас. И все, что я сказал: что ж, мы должны больше исследовать это».

Если пациент возвращается назад, в какие-то старые невротические паттерны поведения, я пытаюсь контролировать свои чувства печали или разочарования, точно так же как я сдерживаю свое удовольствие и гордость, когда он делает огромный шаг вперед. Но при этом я позволяю некоторой части своих чувств проявиться, поскольку отсутствие эмоций будет казаться проявлением холодности и негуманности. Я стараюсь умерять чувства неудачи или триумфа пациента, напоминая ему (и себе) о наших дальних целях.

Для того чтобы поддерживать эту способность переходить из одной позиции в другую, противоположную, то есть вызывать фрустрацию и давать удовлетворение, соблюдать дистанцию и быть близким пациенту, а также использовать самые различные сочетания этих полярностей, нужно, чтобы аналитик обладал высоким уровнем эмоциональной подвижности и гибкости. Я не подразумеваю под этим изменчивость и нестабильность. Аналитическая ситуация требует, чтобы аналитик был надежным человеком, заслуживающим доверия. Аналитик должен обладать способностью к эмоциональному вовлечению, но точно так же он должен обладать и способностью к отстране­нию. Вовлечение обеспечивает возможность эмпатического понимания, отстранение дает шанс обдумать, оценить, вспомнить, предвидеть и т. д. Сочувствие, забота и теплота всегда должны быть легко доступны аналитику, но он также должен быть способен, если это необходимо, занять позицию бесстрастного стороннего наблюдателя. Существуют также такие ситуации, когда требуется и то, и другое: болезненный инсайт сообщается с точностью хирургического разреза, но при этом тон голоса может выражать заботу.

Когда я описываю сочувствие и заботу, проявляемую аналитиком, я не хочу этим сказать, что такие чувства следует проявлять открыто, заметно, при первом же признаке дискомфорта у пациента. Я полагаю, что наличие таких чувств должно ощущаться в том, как аналитик работает, в атмосфере аналитической ситуации. Анализ не может выполняться успешно в энергичной и бодрой, равно как в беспечной или веселой манере. Но анализ не будет плодотворным и тогда, когда он проводится в мрачной, унылой, мучительной тональности. Искреннее приятие и терпимость аналитика ко всему материалу пациента, его внимательное отношение ко всем деталям вне зависимости от того, насколько они безобразны или примитивны, его прямой, решительный подход даже к наиболее деликатным вопросам без жестокости или фальшивого рыцарства — все эти элементы вносят свой вклад в аналитическую атмосферу.

Желание исцелять не следует смешивать с патологическим терапевти­ческим рвением. Оно должно проявляться в серьезности намерения аналитика, в его неуклонных поисках инсайта, в его уважении к техническим средствам своей профессии без превращения их в культ или ритуал, оно должно проявляться в его готовности годами бороться за достижение долгосрочных целей. То, что аналитик сообщает болезненные инсайты, является таким же признаком его терапевтического намерения, как и его забота о чувстве собственного достоинства пациента. Для аналитика равно важно как выносить без стремления отомстить вспышки враждебности со стороны пациента и его попытки унизить аналитика, так и оставаться невозмутимым при его сексуаль­ных провокациях. Это не означает, что аналитик не должен иметь чувств и фантазий по отношению к своим пациентам, это означает лишь, что их ко­личество должно находиться в определенных пределах, аналитик должен быть в состоянии контролировать свои отклики, так чтобы количество того, что открывается, было ровно такое, какое требуется для пациента.

Аналитик должен позволять чувствам переноса пациента достигать оптимальной интенсивности. Для этого необходимо, чтобы аналитик обладал способностью выносить стресс, тревогу и депрессию спокойно и терпеливо. Все это возможно лишь в том случае, если аналитик сам имеет глубокий опыт психоанализа и продолжает заниматься самоанализом. Тем не менее профес­сиональный риск очень велик, самые лучшие и терапевтические результаты при лечении аналитика оставляют желать лучшего (Freud, 1937a, р. 248—250; Wheelis, 1956b; Greenson, 1966). В этой связи я хотел бы процитировать Фрейда.

«Давайте сделаем небольшую паузу для того, чтобы заверить аналитика в своем искреннем сочувствии, ведь ему приходится в своей деятельности

удовлетворять самым строгим требованиям. Это выглядит так, как если бы анализ был третьей «невозможной» профессией, когда заранее уверен в том, что достигнешь неудовлетворительных результатов. Два других подобных рода деятельности известны уже довольно давно — это воспитание и руководство. Очевидно, что мы не можем требовать того, чтобы будущий аналитик был совершенством, прежде чем займется анализом, то есть, чтобы в эту профессию приходили лишь люди, обладающие высоким и редким совершенством. Но где и как бедняга приобретет те идеальные качества, которые ему потребуются в его профессии? Ответ — в анализе себя, с которого начинается его подготовка к будущей деятельности. Из-за практических соображений этот анализ может быть лишь кратким и неполным...

Не удивительно, если в результе постоянной работы с вытесненным материалом, который борется за свое освобождение в человеческой психике, у аналитика всколыхнутся все те инстинктивные требования, которые обычно он был способен подавлять. Это тоже «опасности анализа», хотя они и угрожают не пассивному, а активному партнеру в аналитической ситуации; и мы не должны пренебрегать встречей с ними. Не может быть сомнений в том, как это сделать. Каждый аналитик должен периодически — через пять лет или около того — проходить еще раз собственный анализ, не стыдясь предпринимать такой шаг... Нашей целью не является стереть все своеобразие человеческого характера ради схематичной «нормальности», также не тре­буется, чтобы «основательно проанализированный» не испытывал никаких страстей и не развивал никаких внутренних конфликтов. Анализ должен обеспечить наилучшие из возможных условий для функционирования Эго, тогда его задача будет выполнена» (Freud, 1937a, р. 248—250).

Из того, что говорилось выше, можно сделать вывод: скромность — это еще одно важное требование, которое аналитическая ситуация предъявляет психоаналитику (Sharpe, 1947, р. 110—112).

Аналитик несет инсайт, который обычно болезнен и сообщается пациенту в атмосфере прямоты, сочувствия и сдержанности. Мое описание отражает то, как я пытаюсь разрешить конфликт между созданием атмосферы депри-вации и заботой, сохранением близости к пациенту и одновременно сохране­нием дистанции. Я понимаю, что это глубоко личный вопрос, и не предлагаю своего решения в качестве точного рецепта для всех аналитиков. Однако я считаю, что, несмотря на индивидуальные различия среди психоаналитиков, две эти группы противоположных требований следует принимать во внимание. Аналитик должен обладать чертами, которые будут способствовать развитию невроза переноса и рабочего альянса, так как они равно важны для создания оптимальной аналитической ситуации (Greenson, 1965a).

Мотивации психоаналитика, которых требует

аналитическая ситуация

По мере настоящего обсуждения постепенно должно стать ясно, что на са­мом деле невозможно отделить умения аналитика от его личностных черт, причем и то, и другое связано с его мотивациями. Фактически одним из наиболее важных открытий Фрейда было то, что поведение и мысли человека являются результатом взаимодействия инстинктивных влечений, конституции и опыта. Я попытался изолировать умения, черты и мотивации аналитика друг от друга для того, чтобы прояснить и подчеркнуть ряд необходимых для аналитической ситуации условий.

Я начал с умений и черт потому, что они более доступны для ежедневного клинического изучения. Мотивации более трудны для анализирования, потому что они происходят из примитивных бессознательных инстинктивных влечений и ранних объектных отношений. Их очень трудно точно вербализовать и почти невозможно верифицировать. Более того, дальнейшие процессы созревания Эго и Ид, равно как и факторы опыта, по-видимому, имеют огромную важность. Наконец, существует так много сложных иерархических отношений инстинкта и защиты, которые дают внешне сходную картину, что только внимательнейшее изучение индивидуальности может раскрыть специфические качества инстинкта и защиты, задействованные в данной мотивации. Тем не менее есть некоторые общие соображения, которые стоит рассмотреть, даже если эти моменты могут показаться упрощенными или основанными на впечатлениях.

Инстинктивные влечения принуждают человека искать разрядки и удо­влетворения. По мере того как развивается Эго, поиск безопасности становится другой основной целью. Все последующие мотивации можно отнести к поискам удовлетворения или безопасности или к комбинации того и другого. Назову три основных компонента психоаналитической работы: 1) аналитик как собиратель и проводник инсайта и понимания; 2) аналитик как мишень невроза переноса; 3) аналитик как врачеватель больного и страдающего (Fleming, 1961).

Одной из уникальных черт психоаналитического лечения является то, что решающую роль в терапевтическом процессе играют интерпретация, инсайт и понимание (Bibring E., 1954; Gill, 1954; Eissler, 1958). Аналитик должен понимать своего пациента для того, чтобы получить инсайт относительно его поведения, фантазий и мыслей. Затем его задачей будет сообщить о скрытом значении, интерпретировать его для пациента. Желание понять другого человека столь интимным путем, желание достичь инсайта предполагает наличие склонности проникать во внутреннюю жизнь другой личности (Sharpe, 1930, р. 17). Такая склонность происходит и от либидинозных, и от агрессивных импульсов. Ее развитие можно проследить в прошлом, в стремлениях к симбиотическому слиянию с матерью или во враждебных, разрушительных импульсах по отношению к ее чреву.

Стремление к достижению инсайта может быть остатком стремления к всемогуществу или способом преодолеть «тревогу незнакомца». Более позднее либидинозные и агрессивные компоненты также вносят вклад в желание достичь инсайта. Анальная коннотация таких понятий, как полу­чение, добывание или накопление понимания, совершенно ясно. Сексуальное любопытство эдиповой фазы может добавлять свой импульс к этой активности, так что получение инсайта может стать заменителем фрустрированного детского подглядывания, а также отсроченной компенсацией за то, что ребенок оставался вне сексуальной жизни родителей (Sharpe, 1947, р. 121).

Я уже подчеркивал особую важность эмпатии как способа получения доступа к тонким и сложным сторонам другой личности (см. разделы 4.211 и 4.221). Получение инсайта с помощью эмпатии зависит от способности аналитика к идентификации и интроекции, от способности входить в интимный, довербальный контакт с пациентом — все это развивается из материнской любви и заботы раннего детства.

Желание передать инсайт, быть носителем понимания может быть связано с либидинозными или враждебными импульсами в зависимости от того, как бессознательно ощущается акт интерпретации: как помощь или причинение боли, как доставляющий удовольствие или боль. Передача пациенту понимания может быть бессознательной материнской деятельностью, формой кормления, взращивания, защиты или обучения пациента-ребенка. Это может также символически являться актом оплодотворения. Из семени маленького инсайта могут развиться большие изменения. Привнесение инсайта может быть также использовано бессознательно как способ восстановления контакта и коммуни­кации с прежде не понятым, то есть с утраченным, объектом любви. В этом смысле передача инсайта может служить попыткой преодоления депрессивного состояния (Greenson, 1960).

Желание передать инсайт другой личности может стать средством заглаживния вины, связанной с фантазией о том, что был причинен вред кому-то маленькому, больному, то есть сиблингам, соперникам и т. д. Аналогично поиски и передача инсайта могут служить контрфобической функцией, так же как и своеобразным антидепрессантом. Аналитик может исследовать неизвестное в пациенте для того, чтобы преодолеть свои собствен­ные тревоги, то есть как бы продолжить свой собственный анализ (Freud, 1937а, р. 249).Хотя приведенные замечания далеко не полны, я полагаю, что они затрагивают некоторые наиболее важные бессознательные силы, влияющие на мотивацию личности при выборе профессии, в которой одной из наиболее важных функций является накопление и передача понимания. По моему мнению, вопрос о происхождении данной мотивации не является решающим для определения ее ценности или вреда. Имеет значение лишь степень деинстинктуализации и нейтрализации этих влечений у аналитика (Hartmann, 1955, р. 239-240).

Степень нейтрализации будет определять то, насколько функция носителя понимания может стать относительно свободной от конфликта, автономной и надежной функцией Эго. Например, я не считаю, что заслуживает специаль­ного внимания вопрос, является ли передача пациенту инсайта кормлением, взращиванием, защитой или обучением со стороны аналитика. Важно то, что кормление, взращивание, защита или обучение должны быть свободны от сексуальных или агрессивных подтекстов и не являться, следовательно, ни чрезмерно возбуждающими, ни вызывающими вину.

Сходным образом, проникновение во внутреннюю жизнь пациента с целью получения инсайта, очевидно, имеет либидинозные и агрессивные предпосылки, но в действительности важно знать, насколько тесно эта деятельность все еще связана с фантазиями, продуцирующими тревогу или вину. Однако следует также иметь в виду, что такие сублимации никогда не достигаются раз и навсегда, поскольку давление, исходящее от Ид, Су-пер-Эго и внешнего мира, приводит и к регрессии, и к прогрессу. Следова­тельно, другим важным моментом является то, насколько доступными для сознательного, разумного Эго аналитика являются эти агрессивные и либиди­нозные мотивы. Осознание контрпереноса может задействовать другие адаптивные средства аналитика, которые будут обеспечивать функции, с которыми нейтрализация не справилась. Различные точки зрения по этому поводу можно найти в ряде работ (Winnicott, 1956a; Spitz, 1956a; Balint, 1950a; Khan, 1963b, Khan, 1964).

Надежда на то, что получение и передача инсайта могут быть свободными от конфликтов, вины и тревоги, не оправдывает жестких требований, предъяв­ляемых к профессии психоаналитика. Необходимо, чтобы эта деятельность приносила аналитику удовольствие. Ежедневная психоаналитическая работа трудна и часто болезненна для аналитика. Ему нужно определенное количество положительных эмоций при выполнении своих обязанностей, которые бы дали ему возможность сохранить живой интерес и участие к тому, что происходит с его пациентами. Удовольствие, получаемое от слушания, наблюдения, исследования, воображения и понимания, является не только допустимым, но и необходимым для оптимальной эффективности аналитика (Sharpe, 1947 р. 120-121; Szasz, 1957, р. 204-210).

Другая характеристика психоанализа, которая отличает его от других психотерапий — это особое внимание к структурированию взаимоотношений между пациентом и терапевтом таким образом, чтобы содействовать развитию невроза переноса. Для того чтобы облегчить развитие невротических реакций переноса, необходимо, чтобы аналитик вел себя совершенно особым образом, отличным от всех других отношений между пациентом и терапевтом. Я имею в виду то, что кратко можно назвать инкогнито-депривирующее поведение психоаналитика. Это приводит нас к вопросу: какие мотивации могут побудить человека избрать карьеру в области, где одной из его главных задач будет вести себя по отношению к пациенту как относительно не реагирующий чистый экран, так, чтобы пациент мог проецировать и смещать на этот экран неразрешенные и отвращенные образы прошлого?

Этот аспект психоаналитической техники не представляет труда для аналитиков, склонных к изоляции, уходу в себя и невовлеченности. Трудности возникают в том случае, если эти аналитики оказываются неспособны сменить свою позицию и технику, когда аналитическая ситуация требует этого. На меня произвело сильное впечатление то, что многие аналитики чувствуют робость и дискомфорт во время первичных интервью из-за того, что они сидят лицом к лицу с пациентом. Они стремятся сократить число предварительных интервью для того, чтобы как можно быстрее обрести безопасность и комфорт, которые дает их положение за кушеткой. Анализ кандидатов со сходными проблемами обнаруживает, что они страдают определенной формой страха публичного выступления, который скрывает вытесненные эксгибиционистские импульсы и генерализованные агрессивизацию и сексуализацию ситуации, когда они смотрят или когда на них смотрят. Положение за кушеткой предоставляет им возможность смотреть в то время, как на них не смотрят.

На меня также произвело сильное впечатление то, что высокий процент психоаналитиков в значительной степени страдает от страха публичного выступления. Это столь поразительно, что я был вынужден предположить, что одним из мотивов, который делает профессию психоаналитика привлека­тельной, является скрытое положение аналитика за кушеткой. Применение важного инструмента содействия неврозу переноса путем сдерживания аналитиком своих эмоциональных откликов и сохранения относительной анонимности вполне может иметь этот патологический источник. Стеснитель­ность и стремление к уединенности являются аналогичными, но здоровыми чертами характера, благодаря которым этот аспект психоаналитической техники будет привлекательным (Jones, 1955, р. 408).

Решающим фактором является то, насколько фиксированной, ригидной и интенсивной является застенчивость аналитика. Пока он имеет достаточную гибкость и может преодолевать свою робость, когда это необходимо, это, вероятно, не станет серьезной помехой. С другой стороны, сильные, не нахо­дящие выражения эксгибиционистские импульсы аналитика могут стать противоположной проблемой. Для таких аналитиков положение «за кушеткой» и приглушение своих эмоциональных реакций может вызвать хроническую фрустрацию, которая, в свою очередь, может вести к взрывам непоследова­тельного поведения или бессознательным провокациям пациента к отыгры­ванию.

Генерализованный эмоциональный уход и невовлеченность по отношению к пациенту являются значительно более грозными признаками и указывают на неспособность терапевта осуществлять психоанализ, ведь нельзя же сюда причислять карикатуры на истинную процедуру. Мой опыт работы с кандида­тами, страдающими от этих проблем, показывает, что многие из них борются против сильной враждебности, ярости и тревоги. Им необходимо дистанциро­ваться для того чтобы не взорваться от гнева или паники. Эти люди не подходят для психоаналитической работы, но тем не менее стремятся к ней, потому что при поверхностном взгляде она предлагает им убежище от вызывающего ужас прямого контакта с людьми. Отчужденность — вариант нормы этого патологического поведения. Способность временно и частично отстраняться и отчуждаться является необходимым условием для психоаналитической работы, это особенно важно для содействия развитию невроза переноса. Ключевыми являются слова «временно и частично». Когда отчужденность контролируема, она ценна; когда она компульсивна и фиксирована, это уже противопоказание для выполнения психоаналитической работы.

Способность быть последовательно депривирующим и фрустрирующим зависит от способности причинять боль. Неразрешенные конфликты, каса­ющиеся садизма, мазохизма и ненависти, будут приводить к крайностям или непоследовательности поведения. Чрезвычайно молчаливый аналитик, например, может скрывать хроническое пассивно-агрессивное отношение (Stone, 1961). Аналитики, которые практикуют в атмосфере чрезвычайной суровости и строгости, могут молчанием выражать свою враждебность, а также бессознательно провоцировать нападение, что является скрытой формой мазохистского удовлетворения. Способность последовательно блокировать поиски пациентом симптоматических удовлетворений является решающей для развития невроза переноса. Для того чтобы делать это, не позволяя бессозна­тельным садистическим или мазохистским импульсам сбить себя с пути, аналитик должен быть способен модулировать свою агрессивность и ненависть. Точно так же, как аналитик должен быть способен любить своего пациента в определенных пределах, он должен быть способен и ненавидеть своего пациента, но тоже в определенных пределах. Аюбая боль, которую причиняет аналитик, будь то отчуждение, молчание, интерпретации или взимание платы, в конечном счете является производным ненависти. Важно, чтобы аналитик был способен делать это без бессознательной тревоги или вины и для терапевтической пользы пациента (Winnicott, 1949).

Пациент часто становится носителем фантазий аналитика. Он может пред­ставлять самого аналитика в прошлом, его сиблинга или родителя и т. д. Таким образом, аналитическая ситуация дает аналитику возможность прожить свои более или менее бессознательные фантазии «через» своего пациента. Вследствие этого аналитик может невольно использовать пациента в качестве сообщника для разыгрывания своих вытесненных желаний. Поэтому неудивительно, что у аналитиков с тенденцией к отыгрыванию есть пациенты, которые осу­ществляют это. Более удивительно, хотя это и не редкость, что у аналитиков, которые ведут довольно ограниченную и сдержанную жизнь, встречаются па­циенты, которые отыгрывают часто и вопиющим образом. Бессознательно такие аналитики одобряют и разделяют такое поведение (Greenacre, 1950, р. 236).

Наряду с тем, что сеттинг аналитической ситуации способствует образова­нию фантазий у пациента, он оказывает такое же воздействие и на аналитика. То, что он сидит невидимым за кушеткой, его молчание, физические ограниче­ния, введенные для него, эмоциональная сдержанность — все это способствует мобилизации его воображения. Наиболее важным, однако, является тот факт, что невротические реакции переноса пациента дают аналитику множество ролей. Он может стать дорогим возлюбленным или ненавидимым врагом, пугающим отцом или соблазняющей матерью для пациента. Задача аналитика состоит в том, чтобы позволить развиться всем этим реакциям и вмешиваться только тогда, когда это полезно для пациента. Более того, его работа будет состоять в том, чтобы додумать и вычленить тот тип характера, который смещен на него, для того чтобы приобрести лучшее понимание его значения для пациента.

Удивительным образом аналитик становится молчаливым актером в пьесе, которую творит пациент. Аналитик не действует в этой драме, он старается остаться теневой фигурой, которая нужна пациенту для его фантазий. Тем не менее аналитик помогает в создании этого характера, разрабатывает детали путем инсайта, эмпатии и интуиции. В каком-то смысле он становится режиссером в данной ситуации, жизненно важным участником пьесы, но не актером. Он подобен дирижеру симфонического оркестра, он не пишет музыку, но проясняет и интерпретирует ее. Используя свое творческое воображение, аналитик участвует в фантазиях пациента как тот, кто проясняет и интерпретирует, но не как соучастник или провокатор (Kris, 1950; Beres, 1960; Rosen, 1960; Stone, 1961).

Прежде чем мы сможем вернуться к мотивациям аналитика как лечащего того, кто болен и страдает, необходимо предварительно обсудить некоторые вопросы, так как тема эта весьма противоречива. Большинство аналитиков, возможно, согласятся с выбором двух первых основных компонентов аналити­ческой работы, а именно: 1) аналитик — тот, кто накапливает и передает инсайт и 2) действует так, чтобы быть относительно чистым экраном для невроза переноса пациента. Существуют значительные расхождения во мнениях относительно обоснованности и важности третьего момента: 3) аналитик —человек, призванный облегчить невротическое страдание пациента (Stone, 1961, р. 12—17, 117—120). Чтобы должным образом представить ту точку зрения, что терапевтическое намерение аналитика является жизненно важным фактором в практике психоанализа, я бы хотел кратко остановиться на исто­рической и научной подоплеке этого диспута. Для получения более полной картины я рекомендовал бы работы Фрейда (Freud, 1926b) и Джонса (Jones, 1953; 1955, Ch. 4; Jones, 1957, Ch. 9).

С самых ранних работ Фрейда медики в целом, а неврологи и психиатры в особенности, относились к психоанализу враждебно и воинственно. Те тера­певты, которые присоединились к психоаналитическому движению, не принад­лежали к конвенциональному консервативному большинству врачей. Я пола­гаю, что это остается все еще верным и теперь. После Второй мировой войны психоанализ, по-видимому, стал более приемлемым для психиатров, но это не относилось к представителям других областей медицины.

Те немногие врачи, которые присоединились к Фрейду, когда он был в изоляции, и сформировали Психоаналитическое общество в Вене в 1902 году и Международную психоаналитическую ассоциацию в 1910 году, стояли более или менее в стороне от основного течения медицинских ассоциаций. В то же самое время наиболее яркий вклад в психоанализ был сделан людьми, вообще не имевшими отношения к медицине: это были Ганс Захс, Термина Хаг-Хель-мут, Оскар Пфистер, Отто Ранк, Мелани Кляйн, Зигфрид Бернфельд, Теодор Райк и Анна Фрейд. Двое из пяти членов «тайного комитета» Фрейда были людьми без медицинского образования: это были Ганс Захс и Отто Ранк (Jones, 1955, Ch. 6). Собственная академическая подготовка Фрейда была гораздо шире подготовки обычного врача. Весной 1926 года Теодор Райк предстал перед австрийским судом как шарлатан, а позже, в том же году, Фрейд написал небольшую работу в защиту неврачебного психоанализа. В ней Фрейд писал: «После сорока одного года медицинской деятельности мое самопознание свидетельствует, что я никогда не был врачом в общепринятом смысле... Я не знаю, было ли в раннем детстве у меня желание помогать страждущему человечеству... Не думаю, однако, что отсутствие у меня истинно медицинского темперамента причинило большой вред моим пациентам, так как пациентам не будет много пользы, если терапевтический интерес их доктора слишком эмоционально выражен. Помощь пациентам будет оказана лучше, если врач выполняет свою задачу хладнокровно, как можно точнее соблюдая правила...» (1926, р. 253-254).

По моему мнению, оценка Фрейдом себя не точна, возможно, она вызвана его враждебностью по отношению к профессии врача в тот момент. Я пытался показать совершенно явную терапевтическую позицию Фрейда при работе с пациентами в цитатах, приведенных в разделе 4.223. Я согласен с Фрейдом и другими авторами, что подготовка в медицинском институте — не идеальная для психоаналитика и что предпочтительнее комбинация определенной медицинской подготовки и знаний в области социальных наук и наук о чело­веке, а также знание литературы (Freud, 1926b, p. 230—232, 246; Lewin, 1946; Fliess, 1954). Фрейд признавал, однако, следующее (и здесь я с ним полностью согласен): «Я вынужден допустить, что пока не существует таких школ для подготовки аналитиков, каких мы бы хотели, наилучшими кандидату­рами для будущих аналитиков являются люди с медицинским образованием» (Freud, 1926b, p. 257).

Вопреки мнению Фрейда, я утверждаю, что терапевтическое намерение аналитика является жизненно важным элементом в складе его характера, если он практикует психоанализ как метод лечения. Я не говорю, что желание стать целителем больного может быть получено только в ходе медицинской подготовки, но, вне зависимости от того, откуда оно появилось, оно является существенным элементом в использовании психоанализа как терапии. По моему личному опыту я могу сказать, что я не знал ни одного эффективно практикующего психоаналитика, который не чувствовал бы сильного желания облегчить страдания своих пациентов. Я также встречал психоаналитиков с медицинской степенью, которые, в сущности, были только исследователями или собирателями данных, попавшими не на свое место, и их терапевтические результаты были ниже всяких ожиданий. Я знал аналитиков без медицинского образования, которые были врачевателями по своему способу работы, и их па­циенты ничуть не страдали от отсутствия у них медицинской степени. Мне бы хотелось уточнить, что под стремлением помочь больному и страдающему я имею в виду то, что Стоун назвал искренним и очевидным терапевтическим, врачебным обязательством, глубоким и продуманным желанием помочь или излечить (1961, р. 119—120). Я не имею под этим в виду неистовое терапевти­ческое рвение.

Психоанализ не является тем лечением, которое выбирается в чрезвычай­ных ситуациях, не подходит он и для первой психиатрической помощи. Когда такие случаи возникают в ходе анализа, обычно бывает необходимо провести какую-то неаналитическую психотерапию. Хорошо подготовленный психоана­литик должен суметь сделать это, держа в голове вопрос, как при этом сохранить аналитическую ситуацию. Психоанализ является длительным лечением, терапевтическое намерение аналитика не должно иметь большую интенсивность, но оно должно сохраняться все годы лечения.

Время от времени в психоаналитической литературе можно встретить та­кое мнение, что желание облегчить страдание пациента является антагонистич­ным анализированию и пониманию его проблем (Sharpe, 1947, р. 216). Иногда кажется, что аналитиков больше заботит соблюдение чистоты психоанализа, чем улучшение его терапевтических результатов (Waelder, I960, р. 116; Ramzy, 1961; Eissler, 1958). Другие склонны делать акцент на пассивной роли s аналитика как катализатора и недооценивают важность технического мастерст­ва (Menninger, 1958; р. 11, 128). Описание взаимоотношений пациента и аналитика как «партии на два голоса», то есть как «партии первого голоса» .- и «партии второго голоса», преуменьшает и затемняет особую важность ) терапевтического отношения аналитика (Menninger, 1958).

                По моему убеждению, в аналитической ситуации терапевтическая позиция аналитика чрезвычайно важна как для пациента, так и для самого аналитика.

Для пациента лечащий аналитик является мощным активатором невроза ; переноса и рабочего альянса (Stone, 1961, р. 84—87). Образ врача пробуждает  у пациента воспоминания, фантазии и чувства из детства, которые он испытывал по отношению к авторитетной, своевольной, непостижимой и магической

фигуре, которая обладала властью всемогущих, всеведущих родителей. Именно доктор приходит и принимает бразды правления, когда родители больны и испуганы. Именно доктор имеет право исследовать обнаженное тело, у него (нет ни страха, ни отвращения к крови, слизи, рвоте, моче и калу (Freud, 1926b,

I p. 206). Он избавляет от боли и паники: восстанавливает порядок из хаоса, выполняет те чрезвычайно важные функции, которые выполняла мать в первые годы жизни. Кроме того, врач причиняет боль, делает надрезы, прокалывает плоть и осматривает все отверстия на теле. Он напоминает о матери в связи

с телесной близостью и о садомазохистских фантазиях, связанных с обоими родителями.

Для психоаналитика, по моему убеждению, наиболее важным является его терапевтическое обязательство перед пациентом, что делает возможным , для него последовательно использовать разнообразные «неестественные» приемы, необходимые при проведении психоанализа, не становясь при этом ни приверженным ритуалу, ни авторитарным, не отдаляясь и не скучая. Я имею здесь в виду тот профессиональный риск, который возникает, когда аналитик выслушивает час за часом свободные и несвободные ассоциации, обращая при этом внимание на все детали, слушая, главным образом молча, проявляя только хорошо модулированные эмоциональные ответы, позволяя себе становиться мишенью эмоциональных бурь пациента, вмешиваясь только для блага пациента, позволяя влюбиться в себя (на вербальном уровне), но не стано­виться при этом соблазнителем; или перенося поношение себя без защиты и контратаки.

Именно основополагающее посвящение себя задаче помощи и исцеления больного помогает аналитику в таких условиях сохранять эмоциональную заинтересованность и сочувствие к пациенту, не проявляя чрезмерную заботу, как мать, но и не отстраняясь, как исследователь. Терапевтическое отношение подразумевает постоянное осознание болезненного и беспомощного в своей основе состояния пациента, а также уважение к тем процедурам и процессам, которые необходимы для терапевтических результатов. Доктор гораздо более надежен в оценке того количества боли, которое может вынести пациент, чем его мать, отец или исследователь.

Вместе с тем положение аналитика включает и позицию матери, и пози­цию исследователя (я исключил из обсуждения отца, потому что это увело бы нас слишком далеко в сторону). Я полагаю, что идеальный аналитик является отцом с материнскими чертами или матерью, несущей отцовские черты. Эта двойственность относится к функциям, а не к сексуальным характери­стикам. Аналитически ориентированный терапевт должен быть в близком эмпатическом (материнском) контакте со своими пациентами так, чтобы он мог взращивать их потенциальные способности, защищать их права и достоинства, знать разницу между пагубными и безвредными удовлетворениями, границы толерантности пациентов к депривации, быть готовым годами ждать плодов своих трудов. Как терапевт он также должен быть способен сохранять дистанцию между собой и пациентом, так, чтобы он мог «исследовать» данные пациента, то есть вспоминать, сортировать, обдумывать, оценивать, подводить теоретическую базу, рассуждать и т. д. Более того, аналитик должен быть способен легко входить в позиции матери и исследователя и делать вмешатель­ства в обоих этих качествах. Кроме того, он не должен открыто проявлять ни ту, ни другую позицию по отдельности, а только как составное целое — терапевт.

Теперь мы можем, наконец, вернуться к нашему первоначальному вопросу: что побуждает человека избрать такое поприще, на котором он посвятит всю свою жизнь лечению больных и страдающих невротиков. Шутка, которая была популярна последнее время, содержит весьма большую долю правды в отношении этого вопроса. Загадка: «Кто такой психоаналитик?» Ответ: «Доктор-еврей, который не выносит вида крови!» Эта шутка обращает внимание на некоторые важные моменты. Фрейд адресовал самому себе вопрос о том, что движет человеком, посвящающим себя профессии психоанализа, и выявил два ранних источника терапевтического отношения, хотя и отрицал их у себя: «Моя природная расположенность к садизму не была очень сильной, так что у меня не было потребности развивать это как одно из его производных. Также я никогда не играл «в доктора», моя инфантильная любознательность выбирала себе другие пути» (1926b, p. 253).

Я полагаю, что важная роль, которую играют прегенитальные садисти­ческие влечения, вносящие свой вклад в интерес к лечению, была хорошо документирована, начиная с работы Зиммеля (Simmel, 1926), посвященной играм в «доктора». Такие импульсы могут быть обнаружены клинически по поведению садистических докторов, которые неприкрыто причиняют излишнюю боль и увечья, по реактивному образованию у нерешительных, заторможенных докторов и по явлениям возмещения и восстановления у компульсивных спавЬтелей, обремененных виной. В качестве примера относительно хорошо нейтрализованных агрессивных тенденций можно привести хирурга, который способен принять свободное от конфликтов решение оперировать, что он и делает с ловкостью и быстротой, и который потом не чувствует ни чрезмерного триумфа, ни вины.

Либидинозный вклад в терапевтическое обязательство вносят прегени-тальные и эдиповы источники. Желание проникнуть внутрь, в тело или разум другого человека может быть мотивировано стремлением к слиянию и близо­сти, но также и деструктивными целями. Анально-эротическое удовольствие может совершенно явно проявиться в чрезмерном интересе к «грязным» аспектам лечения, а также в чрезмерной чистоплотности, которая является реактивным образованием.

Одной из самых больших заслуг Зиммеля было понимание того, что роль доктора дает возможность повторного разыгрывания сексуальной, неверно понятой как садо-мазохистской, первичной сцены детства (р. 292—293). Терапевт, таким образом, может быть садистом-отцом, который сексуально мучает ставшего жертвой пациента-мать, он может стать избавителем, а может отождествляться с жертвой. Иногда обнаруживается, что терапевт пытается отыграть фантазию, когда делает со своим пациентом то, что он хотел бы, чтобы его родители делали с ним в детстве; это может быть разновидностью гомосексуализма и инцеста. Лечение больного может также исходить от «кор­мящей» матери, которая облегчает боль, накормив грудью ребенка (р. 303).

Другие важные факторы могут происходить из различных защитных действий. Лечение больного может быть как бы способом преодоления собственного страха болезни, то есть контрфобической активностью. Аналитик активно разыскивает то, чего он боится в пассивном состоянии (Fenichel, 1939). Защитная активность незаметно переходит в сферу сублимации и нейтрали­зации. Поиск знания и истины может стать деинстинктуализированным и свободным от тревоги производным влечения получить доступ к незнакомому и опасному телу и разуму. Чувство родства со страдающим человечеством может также играть роль в желании бороться против тирании излишних болезней и боли.

Психоаналитик отличается от других врачей-терапевтов тем, что у него нет телесного контакта с пациентом, несмотря на высокую степень вербальной близости. Он больше напоминает мать периода телесной сепарации, чем мать периода телесной близости (Stone, 1961, р. 105). Более того, аналитик делится своими знаниями и находками с пациентом гораздо больше, чем любой другой врач, и это приближает его профессию к профессии учителя.

Завершая это обсуждение о мотивации, стоит повторить два основных момента. Первый — источник стремления стать терапевтом не является основным фактором; решающим является то, насколько хорошо деин-стинктуализирована и нейтрализована производная от него активность.

Второй — если нейтрализация не была успешна или была успешна только частично, то следующим вопросом будет следующий: имеет ли разумное Эго свободный доступ к этим примитивным предшественникам, и, следовательно, поддаются ли они влиянию и обузданию? Если все это есть, тогда эти импульсы будут не только безвредны, но могут также стать ценными индикаторами того, что происходит с пациентом.

4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к психоаналитическому сеттингу

Термин «аналитический сеттинг» относится к физической рамке и установленному порядку процедур психоаналитической практики, которые формируют неотъемлемую часть процесса прохождения психоанализа. Хотя и верно, что при изменении одного или другого из его элементов проведение психоанализа не станет невозможным, также верно и то, что аналитический сеттинг влияет на разнообразные процессы, происходящие во время психоана­литического лечения. Например, мы знаем, что реакции переноса спонтанно возникают у невротиков, которые не проходят психоаналитическую терапию. Вместе с тем мы также знаем, что аналитический сеттинг облегчает появление всего разнообразия реакций переноса и максимально увеличивает их.

Хотя Фрейд подробно описал, как он подходит к установлению различ­ных процедур и определенного порядка при работе с новыми пациентами, он не концептуализировал, чему могут способствовать эти процедуры и опре­деленный порядок (Freud, 1912b, Freud, 1913b). To, что у него были какие-то ожидания в этом плане, можно увидеть из его работы о любви в переносе, где он упоминает, что влюбленность пациента «индуцирована» и «спровоци­рована» аналитической ситуацией (Freud, 1915a, р. 160—161, 168).

Еще относительно недавно в психоаналитической литературе подчерки­валась преобладающая важность прошлой истории пациента и установок аналитика на относительную нейтральность, инкогнито и пассивность как факторов, определяющих течение реакций переноса. Хотя все это по-прежнему остается в силе, мы знаем сегодня, что определенные элементы аналитического сеттинга и процедур могут как содействовать, так и препятствовать этому развитию. Статьи Макалпайн (Macalpine, 1950), Гринейкр (Greenacre, 1954), Льюина (Lewin, 1955), Шпица (Spitz, 1956b) и Стоуна (Stone, 1961) особенно способствовали пониманию важности аналитического сеттинга для эволюции различных реакций переноса.

Придерживаясь данных ранее формулировок, касающихся отношения пациента к аналитику, мы исследуем аналитический сеттинг с точки зрения того, какие элементы способствуют развитию невроза переноса, а какие облегчают рабочий альянс, то есть что склоняет пациента регрессировать, а что помогает ему сохранять более зрелый уровень функционирования. Сущест­венно, что аналитический сеттинг последовательно обеспечивает обе эти возможности (Greenson, 1965a).

То обстоятельство, что два человека встречаются неоднократно и наеди­не в течение длительного времени, вызывает интенсивную эмоциональную вовлеченность. Тот факт, что один из них испытывает затруднения и относи­тельно беспомощен, а другой — специалист, предлагающий помощь, способствует развитию неравных отношений, так что человек, имеющий затруднения, склонен регрессировать в некоторую форму инфантильной зависимости (Greenacre, 1954). Тот установленный порядок,когда пациент лежит на кушетке, также вносит свой вклад в регрессию. Положение «откинувшись назад» — пережиток тех дней, когда применялся гипноз, — является модификацией попытки погрузить пациента в сон (Lewin, 1955; Khan, 1962). Сокращение внешних стимулов (пациент не видит аналитика, аналитик относительно молчалив, между ними нет физического контакта) также способствует возникновению состояния, подобного сну (Macalpine, 1950; Spitz, 1956b).

Шпиц (Spitz, 1956b) также подчеркивал тот факт, что пациент находится в лежачем положении и, следовательно, ниже, чем сидящий над ним сзади аналитик, что движения его тела ограничены, что он говорит, но не видит того, кому он рассказывает, — все это толкает пациента в направлении безобъект-ности. Гринейкр (Greenacre, 1954) было высказано предположение, что эта комбинация элементов вкратце повторяет матрицу взаимоотношений мать-ре­бенок в первые месяцы жизни. Свободная ассоциация сама по себе является приглашением к регрессии по направлению к первичному процессу и сновиде­нию (Macalpine, 1950; Lewin, 1955). Она походит также на детскую болтовню, когда мы просим пациента говорить все без разбора, не думая об ответствен­ности за слова (Spitz, 1956b).

Установленный порядок аналитического сеттинга также способствует регрессии. Относительная анонимность аналитика, приглушенность

Требования к психоаналитическому сеттингу   429

эмоциональных откликов и общая депривирующая позиция по отношению к невротическим желаниям пациента содействуют развитию невроза переноса (Macalpine, 1950; Spitz, 1956b). To обстоятельство, что аналитик является лекарем, терапевтом, также активизирует в фантазийной жизни пациента множество инфантильных предшествующих фигур докторов (см. раздел 4.23).

Множество рутинных моментов, которые выше были описаны как содействующие регрессии к инфантильному неврозу, также способствуют формированию и поддержанию рабочего альянса, если они выполняются последовательно, часто и в течение длительного периода времени. Все про­цедуры, которые становятся предсказуемыми, вызывают относительное чувство безопасности, и, если они воспринимаются как имеющие терапевти­ческое намерение, они будут вызывать чувство доверия, которое является основой рабочего альянса. Сотрудничество и доверие дают возможность пациенту позволить себе регрессировать, так же как они дают ему мужество рискнуть отказаться от невротической защиты и испытать новую форму адаптации. Ежедневная работа аналитика с пациентом, его неослабевающие поиски инсайта и понимания, уважение и защита прав, возможностей и достоинства пациента, его участие и сочувствие, а также открытое и обду­манное обязательство облегчить невротическое страдание пациента должны быть частью аналитической атмосферы.

Здесь, как и во многих процессах психоанализа, есть диалектика. Ненасытный инстинктивный голод невротического пациента может превратить даже установку на удовлетворение аналитика во фрустрацию. Амбивалент­ность пациента может исказить терапевтическую заботу аналитика в форму отвержения, а терпение аналитика — в безразличие. Решающей при этом является относительная сила разумного Эго пациента по отношению к Ид, Супер-Эго и внешнему миру в данный момент. Отношение к аналитику зависит от всех этих факторов.

Примером биполярности служит то, что любое вмешательство аналитика может ощущаться как убаюкивание или же как настойчивое требование пробуждения. Решающую роль могут сыграть какие-либо неуловимые события повседневной жизни. Несмотря на тот факт, что аналитический сеттинг — важная переменная в терапевтическом уравнении, он не может заменить психоаналитической техники: искусства интерпретации и искусства отношений с другим человеком. Следует также помнить и принимать это со смирением, что даже при самой лучшей технике требуется значительное количество времени для того, чтобы преодолеть ужасную тиранию прошлого над пациен­том и его навязчивое повторение (Greenson, 1966).