Глава 12. «Иные» - Что такое психология Ч.2 - Годфруа

Введение

Вот мы и подошли к последней главе книги. В предшествующих главах мы пытались разобраться, как человек воспринимает, чувствует, обучается, думает, говорит, творит ... , как развиваются эти разно­образные процессы и каким образом они позволяют человеку взаимо­действовать с другими людьми.

Хотя мы нередко обращали внимание на те препятствия, которые могут помешать развитию человека, до сих пор предполагалось, что мы все проходим в общих чертах сходный, как бы идеальный и более или менее стандартный жизненный путь, который приводит каждого к отве­чающим его природе целям. Иными словами, до сих пор мы рассматри­вали некоего «абстрактного» человека, противостоящего жизни вообще.

Еще раз повторим, однако, что каждый человек уникален, и в каждом отдельном случае речь идет о жизни, восприятиях, переживаниях, потребностях, планах и трудностях данного человека. Сталкиваясь с затруднениями, он волей-неволей повседневно приспосабливается к окружающей его физической и социальной среде, приносящей ему удовлетворение или порождающей у него тревогу и стресс.

В таких бесконечных «переговорах» с окружающим миром и другими людьми большинству удается сохранять относительное равновесие. Однако некоторые люди. слишком хрупкие или плохо подготовленные к жизни, «спотыкаются» в самом начале жизненного пути или позднее, когда жизнь подвергает их серьезным испытаниям. Их необычное, неадаптивное, аномальное поведение привлекает к ним внимание других, а потом их отгесняюг в сторону, отчуждают и превращают в «иных». В результате общество часто берет на себя «ответственность» за таких людей, которая в лучшем случае оборачивается помощью, а в худшем -изоляцией или попыткой насильственного возвращения к нормальной жизни.

Тревога и стресс

Как говорилось в главе 6, живое существо, ведущее непрерывую борьбу за свою адаптацию, снабжено такими механизмами, как эмоции и в особенности тревога, которые обеспечивают ему достаточную подготовку к действиям в новой или «кризисной» ситуации. Такие

механизмы, свойственные высшим животным, должны были играть важную роль в поведении наших предков, выживание которых сущест­венным образом зависело от способности к «противостоянию».

Современная жизнь, однако, сильно изменила условия нашего су­ществования, так что эта готовность к противостоянию становится все менее нужной для того, чтобы выжить. Между тем соответствующие механизмы сохраняются и продолжают действовать в самых разно­образных обстоятельствах, имеющих лишь очень отдаленное отношение к выживанию: во время разлуки, при потере близкого человека, при столкновении с новыми социальными ситуациями, при усилиях, необхо­димых для успеха в учебе и профессиональной деятельности, и т. д.

С физиологической точки зрения тревога не отличается от страха. 'Она сопровождается ускорением ритма сердца, подъемом кровяного давления, угнетением деятельности пищеварительного аппарата, легким потоотделением и т. п. Главное отличие состоит в том, что тревога вызывает активацию организма до того, как происходит ожидаемое событие.

Обычно тревога представляет собой преходящее состояние, она ослабевает, как только человек действительно сталкивается с ожидаемой ситуацией. Бывает, однако, и так, что ожидание, порождающее тревогу, затягивается, и организм вынужден тогда затрачивать много энергии для поддержания своей «дееспособности». В результате развивается состояние стресса, при котором организм проходит последовательные этапы синдрома адаптации, описанного Селье (см. гл. 6).

К несчастью, стресс нередко приводит к весьма печальным послед-сгвиям в виде различных физиологических нарушений. Чаще всего это головные боли1 и язва желудка (см. документ 6.10), но бывают и другие расстройства, обусловленные причинами эмоционального порядка:

артериальная гипертензия, артрит, астма (если только она не аллерги­ческого происхождения), колиты и даже некоторые формы стенокардии. Такие расстройства называют психосоматическими.

Другие последствия стресса носят более выраженный психический характер. Так, отмечаются нарушения на уровне личности, способные привести к полной дезорганизации поведения и отрыву от реальности, что побуждает окружающих людей задумываться о смысле подобной трансформации.

Вопрос, имеющий центральное значение для объяснения человеческо-

' Головная боль обусловлена длительным возбуждением нервных волокон, окружающих кровеносные сосуды, ответственные за кровоснабжение черепа; эти госуды находятся в состоянии хронического расширения из-за постоянной по­требности лицевых мышц, напряженных вследствие тревош или досады, в при­токе насыщенной кислородом крови. Хроническое расширение сосудов приводит к освобождению простагландина Ед, который участвует в возникновении болевых сигналов и синтез которого можег блокироваться аспирином.

то поведения, можно сформулировать следующим образом: какое пове­дение следует считать нормальным^ От ответа на него зависит и то, как следует определять отклонение, какой смысл нужно вкладывать в это понятие и, главное, в каких случаях поведение человека можно расце­нивать как «аномальное».

Что такое аномальное поведение?

Объективного ответа на этот вопрос не существует. Он зависит исключительно от тех критериев, которые приняты у представителей данной культуры в определенную историческую эпоху. То, что вчера считалось ненормальным, завтра, возможно, будет казаться нормаль­ным, а то, что нам представляется неприемлемым, иногда очень хорошо вписывается в жизнь других народов.

Необходимо также различать критерии, которыми пользуются другие люди, определяя поведение раздражающего или вызывающего у них недоумение человека как «ненормальное», от тех критериев, которыми при этом пользуется сам этот человек, характеризуя, например, свое состояние, когда он не способен преодолеть собственное расстройство или даже просто сообщить о нем.

Как правило, чем реже встречается та или иная форма поведения, тем больше вероятность, что ее будут воспринимать как аномальную. Как и в случае интеллекта (см. гл. 9), речь идет здесь о статистическом критерии, позволяющем утверждать, что от 2 до 3% людей по обе стороны от того большинства, которое ведет себя более или менее «нормально», окажутся люди соответственно «слишком» или «недос­таточно» общительные, беспокойные, организованные и т.д.1

Чаще всего, однако, «ненормальным» считают человека, «вышедше­го из всех нормальных рамок», все поведение которого идет вразрез с ценностями, привычками или установками других людей.

Поведение будет считаться тем «ненормальнее», чем больше опас­ности оно будет представлять для самого человека или для окружающих. В качестве примеров можно привести суицидальные действия, злоупот­ребление наркотиками или поведение, создающее угрозу для обществен­ного порядка.

Одним из критериев аномальности может быть тот факт, что «расшифровка» окружающего мира головным мозгом происходит у данного человека не так, как у других. Из главы 5 мы уже знаем, что наше восприятие действительности организуется и «стандартизируется» головным мозгом, важная функция которого состоит в фильтрации внешних сигналов. Всякое отклонение от «нормальной» расшифровки

1 Считают, что в США у 10% детей есть шансы на то, что на протяжении жизни у них возникнет какое-либо психическое расстройство. Фактически в пси­хологической помощи или поддержке нуждаются 3-4% американцев.

этих сигналов связано с риском неправильной адаптации. Именно так обстоит дело у людей с нарушениями слуха или обоняния, а также у тех, кто склонен воспринимать взгляды и жесты других людей как враждеб­ные или, наоборот, как самые благожелательные.

Кроме того, дело может заключаться и в изменении уровня сознания, связанном с его «помрачением», что может стать причиной зрительных или слуховых галлюцинаций. Такого рода частые погружения во внутрен­ний мир нормально воспринимаются лишь у некоторых народов, где их рассматривают как способ общения с «потусторонним миром». Как говорилось в главе 4, западная культура единственно нормальным состоянием сознания признает экстравертированное сознание.

Но еще сильнее, чем перечисленные симптомы, внимание к человеку могут привлечь эмоциональные нарушения, например преувеличенные проявления грусти или гнева, безосновательные страхи или депрессия, вызванная травмирующим событием, преодолевать которую человек не в состоянии.

Наконец, бывает, что и без каких-либо эмоциональных расстройств человек оказывается неспособным преодолеть жизненный стресс, что ведет к уходу в себя или просто уединению и тем самым к разрыву нормальных путей общения с другими людьми.

Таким образом, понятие нормы весьма неоднозначно, и если вду­маться, то можно прийти к выводу, что четкой границы между «прием­лемым» и «неприемлемым» нет. Не существует и «идеальной» нормы. Всякий человек в той или иной степени ненормален. Просто у отдельных людей некоторые свойства выражены сильнее, чем у остальных, и поэтому такие люди нуждаются в поддержке, чтобы адаптироваться (см. документ 12.1).

Споры начинаются тогда, когда нужно решить, какой должна быть эта поддержка-социальной, психологической или медицинской. Выбор, который в этих случаях необходимо сделать, по существу, зависит от того подхода, к которому прибегают в попытках объяснить аномальное поведение, а также определяется историей борьбы с «безумием» в нашем обществе.

Некоторые подходы к пониманию аномального поведения

Демонология

На протяжении всего средневековья безумие считалось следствием одержимости бесом. Аномальное поведение человека объясняли присут­ствием «злого духа», которого во что бы то ни стало нужно было изгнать с помощью заклинаний и дурного с ним обращения. Чаще всего, однако, подобные меры не действовали; церковь пребывала в убеждении, что ведьмы и колдуны заключили с дьяволом нерасторжимый договор. и поэтому их нужно просто уничтожать, сжигая на костре. В 1484 году

Рис. 12.1. Уверенность в том, что психические расстройства связаны с одержи­мостью бесом, приводила к изобретению различных способов избавления чело­века от дьявола. В средние века «ведьм» сжигали (А). Всего только столетие назад некоторые медики проповедовали насильственные методы борьбы с безумием (Б), а другие, как это видно из рисунка 1880 года (В), пытались успокаивать безумных, помещая их в специальные клетки.

папа Иннокентий VII издал даже специальную буллу, призывавшую духовенство к безжалостному истреблению «ведьм».

На протяжении последующих столетий «безумцев» продолжали под­вергать изоляции, избегая общения с ними или даже изгоняя их. В некоторых странах их бросали в тюрьмы, где гноили вместе с преступ­никами. В других странах их помещали на особые суда - «корабли сумасшедших», которые спускались по рекам, время от времени оста­навливаясь у пристаней, где из этого устраивали зрелища для публики (Foucault, 1972).

В XVI и XVII веках начинают (особенно в Англии) открываться приюты для умалишенных, предназначенные для изоляции лиц с психи­ческими расстройствами. Здесь, однако, их ждала не более завидная участь, чем в тюрьмах. Очень часто их заковывали в цепи или сажали в клетки, чтобы утихомирить (рис. 12.1).

Только в конце XVIII века безумием занялась медицинская наука 1, назвав это расстройство, подобно органическим нарушениям, болезнью. Такое признание привело к рождению психиатрии и возникновению понятия «психическое заболевание».

' Это событие связывают с именем французского врача Пинеля; на одной из картин того времени изображено, как он приказывает снять цепи с «безумных и умалишенных» (рис. 12.2).

Рис. 12.2. Филипп Пинель был первым врачом, который в 1792 году потребовал освободить «умалишенных», содержавшихся в приюте Бисетр в Париже, от сковывавших их цепей и начал относиться к ним как к психически «больным» людям. Этот гуманный акт открыл эру психиатрии.

Медицинский подход

На протяжении XIX столетия ученые исследовали симптомы различ­ных психических нарушений, описывали и классифицировали их, а также . разрабатывали методы лечения того или иного расстройства с целью вернуть больного к нормальной жизни.

В 1883 году немецкий психиатр Крепелин опубликовал первое «Руководство по психиатрии», в котором даются названия, описания и систематика «душевных болезней».

Веру людей в медицину укрепило и открытие вакцинации француз­ским ученым Луи Пастером, показавшим, что причиной многих бо­лезней являются микроорганизмы, в частности бактерии. Разработан­ные позднее методы лечения сифилиса и тифа', при которых, как известно, возможны психические осложнения, подкрепили мысль о том, что у всех душевных болезней есть свои органические причины.

В свою очередь неврологические исследования показали, насколько тесно некоторые области мозга связаны с такими функциями, как речь и отдельные специфические формы поведения.

Что касается наследуемости психических болезней, то результаты наблюдений над близнецами, родители которых страдали такими

' Третичный сифилис может приводить к утрате контроля над мышцами, к слепоте, глухоте и серьезным психическим нарушениям. Тиф в определенной ""адии сопровождается сильной лихорадкой и делирием (бредом).

болезнями, большей частью интерпретировались учеными в пользу представлений об их наследственной передаче'.

Наконец, в 50-е годы нынешнего столетия бурное развитие психо­фармакологии и открытие успокаивающего или возбуждающего дей­ствия некоторых лекарственных препаратов вселило во всех психиатров веру в то, что в контроле нашего поведения, возможно, участвуют биологические механизмы. Это стало еще более правдоподобным, когда в 70-е годы была выявлена роль нейромедиаторов, недостаток или избыток которых в организме, по-видимому, играет важную роль в развитии некоторых поведенческих расстройств.

Психоаналитический подход

Один психиатр прославился тем, что предложил психологическую модель, объясняющую возникновение «душевной болезни». Речь идет о Фрейде и его теории психоанализа.

Напомним, что, согласно Фрейду, мысли и поведение человека по большей части имеют бессознательную природу. Чаще всего они воз­никают в результате конфликта между связанным с реальностью со­знанием, с одной стороны, и подсознательными сексуальными или агрессивными побуждениями-с другой.

Кроме того, Фрейд показал, что некоторые симптомы у больных можно снять, «высвободив» под гипнозом эмоции и чувства, связанные с определенными травматизирующими событиями, пережитыми в дет­стве, а затем подавленные. Так, у одной из пациенток Фрейда нормальное дыхание восстановилось после того, как под гипнозом ей стало понятно чувство вины, пережитое одним душным вечером, когда, бодрствуя у изголовья умирающего отца, она захотела оставить его и уйти на какой-то праздник. По Фрейду, этот пример позволяет объяснить, каким образом подавление молодой девушкой своих потребностей привело к конфликту, проявившемуся впоследствии на физиологическом уровне.

Психическая структура личности

Многочисленные наблюдения, которые позднее сделал Фрейд над своими пациентами, привели ею к разработке нового варианта своей теории, позволившего, по его словам, лучше понять динамику челове­ческого поведения. Речь идет о гипотезе, согласно которой любой поступок человека является результатом конфликта между различными психическими структурами 2, обозначенными Фрейдом как «Оно», «Я» и «С верх-Я» (рис. 12.3).

' Этот вопрос подробнее будет обсуждаться в настоящей главе дальше, при рассмотрении шизофрении.

2 Речь идет здесь о гипотетических структурах, относящихся к области мысли и, таким образом, не имеющих пол собой какой-либо реальной физиоло­гической основы.

Рис. 12.3. Три структуры личности, связанные, по Фрейду, с разными уровнями сознания. «Я» и «Сверх-Я» представлены в сознании слабо, подобно тому как над поверхностью воды выступает лишь верхушка айсберга. Между структурами личности существуют зоны конфликтов, которые способны дестабилизировать личность, если ее «Я» не обладает достаточной силой, чтобы восстановить между этими структурами равновесие.

«Оно» представляет собой совокупность биологических влечений и потребностей (в том числе сексуальных), составляющих часть на­следственного багажа ребенка при его появлении на свет и требующих лишь возможности проявиться вовне и получить удовлетворение. Таким образом, «Оно» имеет по преимуществу подсознательную природу и руководствуется принципом удовольствия.

«Я» - психическая структура, постепенно освобождающаяся от кон­такта с внешней средой. Мало-помалу «Я» приобретает способность определять, какие влечения, смотря по обстоятельствам, могут найти удовлетворение, а какие нет. «Я», таким образом, руководствуется принципом реальности, позволяющим ему в любой момент времени оценить уместность или выполнимость действий, мотивируемых по­требностями «Оно».

Наконец, «Сверх-Я» представляет собой структуру, образующуюся под влиянием социальной среды и ее запретов. Она формируется во время процесса социализации и постепенно принимает на себя функцию нравственного сознания, оценивающего с точки зрения «добра» и «зла» каждый поступок человека, планируемый его «Я» под давлением «Оно». Именно «Сверх-Я» лежит в основе чувства вины, которое испытывает «Я», принимая решение об удовлетворении какой-либо потребности. Так, например, обстоит дело при разрядке сексуального напряжения с помощью мастурбации, что нередко сопровождается чувством «греха»,

обусловленным воспитанием и ложными представлениями относительно этой практики.

Таким образом, между тремя психическими структурами неизбежны конфликты, и oi того. как они разрешаются, зависит ориентация наших поступков. Реалистическое разрешение этих конфликтов свидетельствует о сильном «Я», способном в любую минуту взвесить требования «Оно» и давление со стороны «Сверх-Я» и таким образом определить, какой поступок будет самым целесообразным и самым логичным. Подобные рассуждения, однако, носят довольно утопичный характер: большинство из нас не имеет ничего общего с тем холодным и трезвомыслящим существом, когорое способно было бы придерживаться такой установки

Наоборот, очень часто фрустрации, которые под давлением «Сверх-Я» испытывает «Оно», побуждают «Я» снимать напряжение с помощью различных «выпускных клапанов», таких, например, как агрессивное поведение, обращение к алкоголю или психотропным ве­ществам (включая не только курение табака или прием транквилизаторов), а также использование механизмов психологической защиты.

«Я» и механизмы психологической защиты

Если человек не способен эффективно контролировать некоторые жизненные ситуации, на помощь ему приходят механизмы психологи­ческой защиты «Я», обеспечивающие ему бессознательную компенсацию этой неспособности и ослабляющие связанные с ней стресс и тревогу. Такие механизмы дают человеку возможность достичь удовлетворения пот ребносгей-иногда реального, а чаще воображаемого или слишком сильно оторванного от реальности - путем отрицания или искажения действительное ги или же отрицания тех представлений и побуждений. которые порождают тревогу (см. документ 12.2).

Механизмы психологической защиты, изученные Фрейдом и его дочерью Анной, весьма многообразны. Рассмотрим самые главные из них.

Чаще всего человек прибегает к такому защитному механизму, как подав icmie. Как мы уже знаем, оно состоит в вытеснении желания или конфликтной ситуации в область подсознательного. Речь идет об актив­ном забывании подобного психического материала, который, однако. сохраняет весь свой динамический потенциал в виде подавленного влечения. Во время гипноза или некоторых сомнамбулических состояний может произойти его вспоминание.

Реактивное обучение предполагает принятие человеком чувств и поступков, противоположных тем, что были вытеснены им. с целью еще более сильного их подавления. Этот защитный механизм лежит в основе многих черт характера. Он особенно свойствен слишком мягким и с шш-ком сострадательным людям, матерям, чересчур озабоченным опас­ностями, которые могут угрожать их детям, и т. п.

Отрицание и отвергание. напротив, выражаются в бессознательном отказе допустить существование определенных фактов или в трансфор-

Рис 12.4 Не является ли искусство хирурга резуль­татом сублимации садистских побуждений, подав­ленных в детском возрасте?

мировании реальности с целью приспособить ее к своему поведению. Сказанное относится, например, к ребенку, который ночью идет по плохо освещенной дорою и при этом громко поет, или к человеку. который знает, что он неизлечимо болен, но продолжает при этом заниматься прежней работой, избегая всяческих разговоров о своей болезни и даже строя долгосрочные планы.

Вытеснение означает замену недостижимой цели другой целью, вполне достижимой. Этот защитный механизм можно проиллюстриро­вать классическим примером человека, который дает пинка своей собаке, вернувшись с работы, где он целый день должен был безропотно сносить недовольство и претензии своего начальника.

Сублимация представляет собой разновидность вытеснения, прино­сящую человеку реальное удовлетворение. Она заключается в том, что человек ориентирует свое поведение на достижение цели более высокой. чем га. которая была поставлена первоначально, но оказалась недости­жимой. Так может обстоять дело со всяким, кто остановил свой выбор на какой-то любимой профессии, продуктивно работает и добивается тем самым социального признания. Любимое занятие для таких людей -своего рода замена удовлетворения психических побуждений, блокиро­ванных в детстве. Так, ребенок, которому не позволяли играть со своими экскрементами, может впоследствии преуспеть в гончарном ремесле, а дети, у которых подавлялись садистские наклонности, могут стать мясниками или хирургами (рис. 12.4).

Проекция состоит в наделении других людей собственными чувства­ми. неприемлемыми с точки зрения «Сверх-Я». «Почему ты больше меня не любишь?» - спрашивает такой человек у своей любовницы, которую подсознательно уже хотел бы бросить сам.

Рационализация заключается в поиске удобных причин для оправда­ния невозможности совершить тот или иной поступок или, наоборот. в поиске убедительного обоснования неприемлемого поведения. «Эта Девочка слишком глупа, чтобы тратить на нее время»,-говорит молодой человек, ухаживания которого остались без внимания...

Человек прибегает к подобным механизмам психологической защи-

ты (за исключением разве что сублимации) только как к крайнему средству. Речь идет о стратегиях, требующих огромных затрат энергии. отдачей от которых чаще всего будет лишь иллюзорное удовлетворение. Они только частично и на очень короткое время могут ослабить тревогу. порожденную конфликтом.

Как бы то ни было. механизмы психологической защиты все-таки служат средством борьбы с тревогой, пока человек не найдет более рационального способа разрешения проблемы или конфликта.

Только в тех случаях, когда к психологической защите человек прибегает систематически, во всех порождающих тревогу ситуациях, или когда он слишком сильно искажает действительность, что приводи! к развитию неадекватного поведения (мытье рук десятками раз на дню. необъяснимая боязнь некоторых мест, страх перед безобидными живот­ными и т. п.), можно считать, что у него развивается состояние, которое Фрейд назвал неврозом (см. документ 12.4).

Бывает, однако, и так, что из-за чрезмерного развития процессов вытеснения дезорганизуется вся личность в целом. Возникающий в ре­зультате отрыв от реальности и выход «Оно» из-под контроля двух других психических структур приводят человека к деградации и уходу от мира. что уже характерно для психоза.

Бихевиористский подход

Медицинский и психоаналитический подходы к аномальному поведе­нию акцентируют внимание на внутренних причинах поведенческих расстройств. Напротив, бихевиористы видят в аномальном поведении. как и во всяком другом, результат научения и поэтому счигают, что причины его MoiyT быть только внешними. Страх, вызванный Уотсоном и его сотрудницей у маленького Альберта, убедительно свидетельствует. на их взгляд, о том, что развитие у человека разнообразных нарушений можно объяснить просто-напросто классическим обусловливанием (см. документ 7.1).

С точки зрения бихевиористов, воздействие внешней среды как источника подкрепления в основном позволяет понять, каким образом ослабевают одни формы поведения и на их месте возникают другие, в том числе аномальные, подкрепляемые факторами окружения. Сле­дует, кроме того. отметить, что во многих случаях на процесс обус­ловливания накладывается и социальное научение путем наблюдения над «моделью». Например, при воспитании ребенка в преступной среде весьма вероятно, что у него выработается антисоциальное поведение:

точно так же воспитание, сопровождающееся сильным подавлением сексуальности, может привести к появлению в зрелом возрасте психо­сексуальных расстройств. Здесь уместно вспомнить и о том, как, по мнению Селигмена, развиваются чувства бессилия и неудачи по прин­ципу научения на основе депрессии (см. досье 7.1).

Такие более серьезные расстройства личности, как шизофреническое поведение, бихевиористы объясняют бегством от реальности, которое.

по их мнению, для некоторых людей оказывается самым действенным средством спасения от жизненного стресса. Как мы увидим дальше, этому объяснению соответствуют и предлагаемые бихевиористами ме­тоды терапии.

Когнитивный подход

Этот подход основан на том принципе, что чувства и действия человека перестают соответствовать ситуации, после того как он начи­нает расшифровывать эту ситуацию, пользуясь иррациональными и потому неадекватными соображениями. Например, эмоциональное рас­стройство, сопровождаемое чувством тревоги и бессилия, связано скорее с ложной когнитивной интерпретацией человеком тех или иных событий, нежели с самими этими событиями.

Эллис (Ellis, 1962) выделил ряд иррациональных представлений, кото­рые, по его мнению, бывают причиной большинства неадекватных поступков человека. Вот некоторые из них: «главное-заставить всех, с кем приходится сталкиваться, полюбить себя»; «важно всегда прояв­лять компетентность, вести себя, сообразуясь с обстоятельствами, и доводить до успешного конца любое начинание»; «переживать жизнь как катастрофу, если события развертываются не так, как тою хотелось бы»; «людей, желающих нам зла, следует всегда порицать и нака­зывать»; «против суровой жизненной реальности всегда можно найти эффективное средство».

Подобные представления покоятся на заложенных в каждого из нас глубинных потребностях (потребность рассчитывать на поддержку дру­гих, потребность быть любимым, проявлять свою компетентность и т. п.), удовлетворение которых необходимо для душевного равновесия. Весь парадокс, однако, заключается в том, что, поскольку мы приписываем этим потребностям чрезмерное значение, их удовлетворение становится

~-' Позитивное """V   действие

расстройство

поведения

ис.^12.5. Согласно теории АВС Эллиса. причиной стресса (С) и вызываемых им РРустрации или неадапгивного поведения бывает не столько сама ситуация (А). колько связанные с нею убеждения (В).

очень трудной или даже невыполнимой задачей, а сами мы при этом испытываем эмоциональные расстройства и тревогу.

В своей «теории АВС» Эллис (Ellis , 1976) показывает, каким образом эмоциональную реакцию (С) человек чаще всего приписывает «акти­вирующему событию» (А), тогда как на самом деле она обусловлена теми представлениями (В) об этом событии, которые имеются у че­ловека (рис. 12.5).

Так, стресс (С), в результате которого студент может провалиться на экзамене, вызван скорее мыслью, что «ему ни за что его не сдать» (В), нежели содержанием самого экзамена (А). Очень часто для того. чтобы исправить положение, достаточно лишь объективно оценить ситуацию, рассмотрев каждый ее аспект с разумной точки зрения и осознав, что «это еще не конец света». Именно так и следует поступать в большинстве жизненных обстоятельств, имея в виду их материальные, социальные или аффективные последствия.

Гуманистический подход

В главе 10 мы рассмотрели развитие личности с точки зрения гуманистической психологии. Напомним, что в теории личности по Роджерсу центральным понятием является «реальное Я», т. е. те пред­ставления, которые человек имеет о самом себе, своих восприятиях, ценностях, чувствах и установках.

По мнению Роджерса, с одной стороны, индивидуум стремится привести в соответствие с этими представлениями о самом себе, т. е. со своим «реальным Я», как можно больше своих внешних переживаний. С другой стороны, он пытается сблизить представление о самом себе с теми глубинными переживаниями, которые составляют его «идеальное Я» и соответствуют тому, чем он хотел бы быть. Таким образом, «реальное Я» может так и не достичь соответствия «идеальному Я» либо из-за того, что под давлением внешних обстоятельств человек вынужден отказывать себе в определенном жизненном опыте, либо потому, что он навязывает себе такие чувства, ценности или установки, которые только отдаляют его «реальное Я» от «идеального^.

СОЦИАЛЬНОЕ ОКРУЖЕНИЕ

nctkLunc "а' РСДПОПиЕ Л

ИДЕАЛЬНОЕ

"я"

Рис. 12.6. По Роджерсу, тревога и неадаптивные формы поведения возникают в результате несоответствия между «реальным Я», страдающим под бременем тех или иных жизненных обстоятельств, и глубинными чувствами человека. составляющими его «идеальное Я».

Тревога и нарушение психологической адаптации могут быть резуль­татом несоответствия между «реальным Я» и жизненным опытом, с одной стороны, и между «реальным Я» и тем идеальным образом. который сложился у человека о себе самом,-с другой (рис. 12.6).

Социо-культурный подход

В 60-е годы появилось новое течение, развиваемое главным образом психиатрами и вновь поставившее во главу угла те представления о психических нарушениях, которых придерживались обычные люди и особенно представители традиционной психиатрии.

Согласно этому подходу, «безумных» порождает само общество своим отношением к аномальному поведению и его истолкованием. Ведь психическое заболевание, как отмечает Szasz, представляет собой не то, что человек «имеет», а скорее то, «чем он является» или «что делает» и к чему бессознательно стремится. Таким образом, по мнению этого автора, психическое заболевание-это миф. Приклеивая ярлык психи­чески больного человеку, которому просто несколько труднее жить, чем другим людям1, с него снимают ответственность за его проблемы, что и побуждает его вести себя как подобает «больному».

Как уже говорилось в главе 10, наше восприятие поведения других людей значит для нас гораздо больше, чем само по себе это поведение. В этом смысле, как полагает Гофман (Goffman, 1961), ярлык, наклееный на человека, поведение которого выходит за рамки принятых норм. способен лишь подкрепить ту интерпретацию его поведения, которую мы собираемся сделать, и изменить наше собственное поведение по отношению к нему. Все это может привести к одиночеству человека «с ярлыком» и к еще большей неспособности его общаться с другими. Чаще всего такая изоляция приводит его в больницу, условия которой таковы, что имевшаяся аномалия достигает крайней степени, а это в свою очередь более или менее ясно «подтверждает» посгавленный ранее диагноз.

Лэинг (Laing)2 гоже отвергает медицинский подход к психическим нарушениям, основанный на классификации симптомов, которые, по его мнению, представляют собой просто-напросто «досужие вымыслы» в попытке постичь неизвестное. Согласно Лэингу, больной становится шизофреником не сам по себе, а благодаря обществу, которое его гаковым делает; поэтому в первую очередь следует изменить общество и отношения между людьми. С этой точки зрения кризис, переживаемый больным, важно интерпретировать не как симптом деструкции, а как

См. в документе 11.10, как Бейтсон интерпретирует ситуацию двойного принуждения, в которой оказался ребенок-шизофреник.

Лэинг возглавляет направление, вызывающее в Англии многочисленные споры, которое Купер назвал «антипсихиатрией» и которое пытается доказать, то существует иной способ борьбы с психическими страданиями, отличный от подхода официальной психиатрии.

признак выздоровления, и единственное, чем можно помочь человека в преодолении кризиса,-это сопровождать и поддерживать его, продви­гаясь с ним по этому пути бок о бок, чтобы помочь ему «вновь обрести себя» на другом конце туннеля. По мнению Лэинга, бесполезно и оши­бочно будет тянуть пациента назад с помощью шоковой терапии, чтобы вновь затолкать его в ту среду, из которой он хотел выбраться, укрывшись в иной сфере бытия.

Классификация психических расстройств

Как мы видим, главное расхождение между сторонниками меди­цинского подхода и психиатрами, стоящими на более психологических позициях и сосредоточенных на психической динамике самого человека, касается самого понятия «психическое заболевание» и вопроса о том, кого следует считать «психически больным».

Попытку Крепелина описагь и классифицировав «психические бо­лезни» по их симптомам в рамках медицинской модели повторила Американская психиатрическая ассоциация. В 1980 году она опублико­вала третье издание «Руководства по диагностике и статистике психи­ческих нарушений» (DSM ' III). Авторы этой книги попытались придать единообразие классификации психических расстройств и характеризую­щих их симптомов с целью выработать единый международный язык психиатрии.

В разных изданиях «Руководства» прослеживается эволюция понятий психиатрии. Так, еще во втором издании книги (DSM II), вышедшем в 1968 году, сохранялось крупное, введенное еще Фрейдом подразделе­ние психических расстройств на неврозы, возникающие вследствие внутреннего конфликта, и психозы, проявляющиеся в неспособности адаптироваться к реальности. К этой последней категории в DSM II относились органические психозы, связанные с ухудшением физического состояния нервной системы, и функциональные психозы, физиологическая основа которых неизвестна.

В DSM III предпочтение отдано классификации психических рас­стройств, основанной не на гипотетическом объяснении их причин, а скорее на видимых проявлениях аномалий поведения. Так, два больших класса расстройств разделяются на 17 диагностических категорий ,

' ,,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders"; первое издание вышло в 1952 г.

2 К этому первому диагностическому подразделению авторы добавили еще четыре; во втором из них делается попытка отразить черты личности пациента. в третьем рассма1риваются сопутствующие физические нарушения. Наконец, в четвертом подразделении, связанном с прогнозом заболеваний и их терапиеи^-авторы пытаются определить уровень стресса, который мог испытывать больной перед развитием у него расстройства, а в пятом оценивается его способность противостоять жизненным трудностям.

Таблица 12.1. Диа1 ностические катеюрии психических рассгройств (по DSM III)

Тяжелые психические расстройства.

1. Расстройства, свойственные детскому и подростковому возрасту Умственная отсталость

Расстройства внимания (например, гипсрактивность) Расстройства поведения (агрессивное или недостаточно социализированное поведение)

- Расстройства, сопровождающиеся тревогой

- Расстройства, связанные с потреблением пищи (анорексия, булимия)

- Стереотипные движения (тики) Расстройства с физическими проявлениями (энурез, энкопрез)

- Доминантные нарушения развития (например, аутизм)

2. Психические расстройства органического происхождения

- Сенильные и пресенильные деменции

Расстройства, вызванные лекарственными препаратами (отравления, галлюцинации, амнезии ...)

3. Расстройства, связанные с приемом лекарственных препаратов

- Зависимость, привыкание, передоэировка

4. Шизофренические расстройства

- Несисгематиэированная шизофрения

- Кататоническая шизофрения

- Параноидная шизофрения

- Шизофрения неопределенного типа

5. Параноидные расстройства

- Паранойя

6. Неклассифицированные психотические расстройства

- Острые психотические шиэофрениформные или шизоаффективные реакции

7. Аффективные расстройства Биполярные расстройства

- Глубокая депрессия

Прочие специфические аффективные расстройства (депрессивный невроз и др.)

8. Расстройства, связанные с тревогой

- Фобии

- Панические расстройства

- Обсессивно-компульсивные расстройства

- Посттравматические расстройства

9. Соматоформные расстройства

- Конверсионные расстройства

- Соматизированные расстройства

- Ипохондрия

10. Диссоциативные расстройства Психогенная амнезия

- Психогенный летучий бред

- Множественная личность

- Расстройства, связанные с деперсонализацией

11. Психосексуальные расстройсг ва

- Расстройства, связанные с половой идентификацией

- Парафилии

Нарушения половой функции

- Прочие психосексуальные расстройства

12. Симулированные расстройства

13. Расстройства контроля побуждений

- Клептомания Пиромания и т. п.

Продолжение табл. 12.1

14. Расстройства адаптации

- Расстройства поведенческой адаптации на работе, в школе и т. д.

15. Психологические факторы, влияющие на физическое состояние

16. Состояния, нс связанные с психическими расстройствами. но требующие внимания или коррекции

- Атисоциальные формы поведения

Трудности, связанные с телесными особенностями, супружескими и родительскими отношениями т. п.

Расстройства личности Личность:

параноидная шизоидная «избегающая» пассивно-агрессивная

- зависимая

- гистрионическая компульсивная нарциссическая антисопиальная

охватывающих все аспекты человеческого поведения (см. табл. 12.1).

Чтобы было видно, что органическая природа доказана лишь для небольшой части психических расстройств, мы, однако, разделили эти категории DSM III на четыре группы следующим образом:

I. Расстройства, свойственные детскому и подростковому возрасту

(1).

II. Расстройства органического происхождения (2 и 3).

III. Функциональные расстройства (4-11).

IV. Расстройсгва личности.

Расстройства, свойственные детскому и подростковому возрасту

К этой категории относятся различные поведенческие нарушения, свойственные ранним периодам жизни человека. Среди них - расстрой­ства мышления, связанные с умственной отсталостью, эмоциональные нарушения на основе гиперактивности, антисоциальное поведение или поведение, вызванное разлукой с матерью или каким-либо другим близким человеком, расстройства аппетита (булимия и анорексия),. на­рушения сна и контроля экскреторных функций (энурез и мкопрез). а также детский аутизм (см. документ 12.3).

Расстройства органического происхождения

Расстройства, связанные с физическими аномалиями или отравлениями

1. Опухоли представляют собой аномально развивающуюся ткань, которая при своем росте давит на окружающую нервную ткань (добро­качественная опухоль) или прорастает в нее (злокачественная опухоль);

опухоль может стать причиной аффективных расстройств или афазий (см. документ 8.4).

2. Отравление такими веществами, как окись углерода, свинец, мышьяк, алкоголь или лекарственные препараты, может быть причиной некоторых состояний спутанности сознания ', сопровождающихся бес­покойством, сильным возбуждением больного или, наоборот, ступором 2.

Спутанность сознания представляет собой острое психическое нару­шение, и если оно не сопровождается существенным изменением тканей, то оно может пройти с исчезновением вызвавшей его причины.

Расстройства, связанные со старением

Старость может сопровождаться, в частности, и патологическим старением нервной системы. Этот процесс лежит в основе старческого слабоумия (деменции), т. е. необратимой дезорганизацией личности как в интеллектуальном, так и в аффективном плане. Различают два типа деменции-дегенеративную и артериопатическую.

Дегенеративные деменции, как свидетельствует само их название. связаны с дегенерацией ансамблей нервных клеток, образующих так называемые сенильные бляшки. Из дегенеративных нарушений чаще всего встречается болезнь Альцгеймера, которой страдают от 3 до 5% всех людей старше 65 лет. а иногда и 50-летние. Для этого заболевания характерна прогрессирующая неспособность больного организовать свою повседневную жизнь; вскоре добавляются расстройства восприятия места и времени и нарушение кратковременной памяти, а затем и потеря контроля над когнитивными, речевыми и, наконец, физиологическими функциями (рис. 12.7). Так, постепенно забывая назначение самых

Острое алкогольное отравление может вызвать особую форму спутанности сознания, известную как корсаковскии синдром. Этот синдром проявляется в ам­незиях, пространственной дезориентации и склонности к придумыванию не­обыкновенных историй с целью заполнить провалы в памяти. Хронический же алкоголик, испытывающий потребность в выпивке, нередко становится жертвой приступа белой горячки (delirium tremens), сопровождающейся дрожанием рук. языка и губ, а также галлюцинациями, при которых ему кажется, что на него нападают страшные животные, а он от них должен отчаянно «защищаться»; от такой «защиты» часто страдают окружающие.

Нарушения, связанные с употреблением психотропных препаратов, рас­сматривались в главе 4.

обычных предметов, человек в конце концов перестает идентифициро­вать собственную личность, затем разговаривать, улыбаться, и у него остается только сосательный рефлекс. Развитие этой болезни могут ускорить другие физические недуги или сильный психический стресс. Единственный способ замедлить прогрессирование болезни состоит в том, чтобы поддерживать у больного ощущение жизни и тесную связь с окружающими.

Артериопатическая деменция связана с изменениями сосудистой сис­темы, снабжающей кровью головной мозг. Это результат многочислен­ных мелких инфарктов в мозгу, приводящих к заметному ослаблению притока'крови и, как следствие, к гибели нервных клеток. Человек становится чрезмерно эмоциональным, но его жесты мало-помалу замедляются; ему все труднее сосредоточить внимание на каком-то определенном деле, а дефекты памяти день ото дня усиливаются. Осознание больным всех этих нарушений лишь увеличивает его страдания.

Функциональные расстройства

Функциональные расстройства составляют большую часть психи­ческих нарушений. Речь идет о нарушениях, для которых пока еще не удалось выявить причинного фактора органической природы. Это глав­ным образом расстройства поведения или психических функций, связан­ные, видимо, с изменением деятельности нервной системы; они серьезно затрудняют или делают невозможными нормальные способы адаптации к социальным коллизиям. Прежде эти нарушения относили к категории психозов или неврозов (см. документ 12.4).

Шизофренические расстройства

В США более четверти всех больных, подвергавшихся лечению по поводу поведенческих нарушений, имели диагноз «шизофрения», и около 50% последних были моложе 25 лет (Blum, 1978). Речь идет о людях, у которых выявляется дезорганизация поведения, в том числе и тех,

Рис. 12.8. Ужас. объявший эту женщину и сквозящий в ее взгляде, полностью отрезает ее от других людей и перекрывает все пути к нормальному общению. Это как раз тот случай, когда человеку приклеивают ярлык «шизофрения».

которые чувствуют себя «вполне адаптированными». Восприятие, а также форма и содержание мыслей у них изменены. Жесты теряют свое значение, и в результате отношения с внешним миром прерываются (рис. 12.8).

Проблема, с которой сталкивается психиатрия, имея дело с этим расстройством, заключается, однако, в том, что о нем трудно говорить как об одном психическом заболевании; неспособность психиатрии рассматривать его иначе приводит к тому, что в эту плохо отграничен­ную категорию попадают очень многие больные (см. документы 4.6).

До сих пор не выявлено с определенностью ни одного биологического фактора, который позволял бы объяснить развитие этого расстройства. В некоторых исследованиях на близнецах делались попытки показать, что эти факторы имеют генетическую природу. Однако, как и при изучении наследственной передачи умственных способностей, в таких случаях всегда трудно определить, становится ли ребенок шизофреником в результате того, что он унаследовал определенные гены от родителей-шизофреников, или потому, что он ими воспитывался1.

Лучше изучены факторы окружающей среды, о роли которых выдви­гались различные гипотезы. Делались попытки объяснить поведение шизофреника реакцией на чрезмерную заботливость, пренебрежительное отношение или подавляющее влияние матери, часто повторяющимися ситуациями «двойного принуждения» (см. гл. 11), разрывом привязан-ностей в детском возрасте или же, наконец (согласно бихевиористам), воздействием в детстве факторов социального подкрепления, способ­ствовавших выработке аномального поведения.

Тот факт, что далеко не все, с кем обращались подобным образом в детстве, попадают впоследствии в психиатрические больницы, наводит на мысль, что у некоторых людей, видимо, имеется наследственная

Согласно одной из биохимических гипотез, за развитие шизофрении ответствен дофамин, избыток которого в синапсах отмечается у многих шизо­фреников; не известно, однако, каким образом в этом случае действует дофамин ч является ли этот избыток дофамина наследственным или приобретенным признаком (Owen et al., 1978).

Рис. i 2.9 Неподвижность, которую часами может сохранять этот человек, полностью оторванный от внешнего мира. является главным симптомом ши­зофрении кататонического типа.

предрасположенность или «прирожденная хрупкость», делающая их более чувствительными к травмирующим факюрам среды. Таким обра­зом, возникновение шизофренических расстройств, так же как и развитие умственных способностей (см. досье 9.1), лучше всего объясняет эпи­генетический подход.

По классификации DSM III существуют четыре типа шизофрении:

1. Несистематизированная шизофрения, для которой характерны спутанность мышления, бред и галлюцинации, не связанные с какой-то определенной темой, и. наконец, эмоциональные переживания, прояв­ляющиеся неадекватно или причудливым образом.

2. Кататоническая форма с характерными особенностями психомо­торного поведения: больной способен часами сохранять одну и ту же позу или внезапно, без воздействия каких-либо внешних стимулов. переходить к бурной двигательной активности (рис. 12.9).

3. Параиои шая форма с бредом величия или преследования, который сопровождается галлюцинациями, но не связан с какой-либо узкой темой.

4. Шизофрения неопределенного типа, которая включает все случаи заболевания, не относящиеся к трем описанным выше категориям.

Параноидные расстройства

DSM II относит к э-юй категории стойкие формы бреда, четко связанные с манией величия, преследования или ревности, превращаю­щейся у больного в навязчивую идею. В таких случаях говорят о паранойе.

Оддако бывает трудно определить, в какой момент человек начинает уходить от действительности в мир собственных интерпретаций и в ка­кой 1мере его параноидные расстройства не связаны с такими физическими дефектами, как, например, глухота, или с такими внешними обстоя­тельствами, как одиночество после переезда на новое местожительство.

Аффективные расстройства

Шизофренические и параноидные расстройства проявляются главным образом в когнитивной области, не сопровождаясь сколько-нибудь значительными отклонениями в эмоциональной сфере. В тех случаях, когда в поведении проявляется утрата контроля в эмоциональном плане, например чрезмерный прилив энергии или, наоборот, глубокая депрес­сия, говорят об аффективных расстройствах.

Согласно DSM III, биполярное расстройство характеризуется чере­дованием двух состояний - маниака гьного, когда больной крайне воз­бужден, говорит без умолку, перескакивая с одной мысли на другую, или то и дело разражается невротическим смехом, и глубокой депрессии, повергающей больного в состояние полной пассивности, пронизанной чувством бесполезности и ничтожности жизни'.

Глубокая депрессия может быть и единственным «полюсом» аф­фективного расстройства. Речь идет в этом случае о доходящей до отчаяния тоске, сопровождающейся болезненными мыслями и отказом от пищи или просто нежеланием покидать постель.

Невротическая депрессия отличается меньшей тяжестью и чаще всего возникает в результате утомления или стресса. Она выражается в более или менее сознательном отказе от всякой деятельности, которая теряет для человека смысл.

Тревожные состояния

Наряду с соматоформными и диссоциативными расстройствами, речь о которых пойдет в последующих разделах, тревожные состояния входят в группу заболеваний, названных Фрейдом неврозами,- ирраци-ональных форм поведения, когда человек при столкновении с ситуацией, порождающей тревогу, не может преодолеть ее обычными способами, но не теряет при этом контакта с реальностью. Характерная особен­ность тревожных состояний - четко выраженное переживание тревоги, которая может быть либо генерализованной (как в случае панических расстройств), либо связанной с каким-либо предметом, мыслью или Действием (как при фобиях и обсессивно-компульсивных расстройствах).

Фобии. Фобия представляет собой иррациональную, сильную и не

По-видимому, «стабилизатором настроения» при маниакально-депрессив­ных состояниях может служить карбонат лития, который влияет на метаболизм норадреналина в головном мозгу. Однако его терапевтические дозы при этом приближаются к токсическим.

Рис. 12.10. Фобия-сильная иррацио­нальная и беспочвенная боязнь того, что у других людей страха не вызы­вает Как у вас обстоит дело со стра­хом перед змеями, которого, похоже. начисто лишена эта маленькая де­вочка?

имеющую под собой реальной основы боязнь чего-либо-открытого пространства (например, страх перед площадями, парками или большими магазинами при агорафобии), тесного замкнутого пространства (при клаустрофобии), высоты (при акрофобии), безобидных животных (при зоофобии) или какого-либо объекта (обычно живого), который у других людей чрезмерного страха не вызывает (рис. 12.10).

Панические расстройства. Эти расстройства, которые Фрейд называл неврозами ужаса, в отличие от фобий характеризуются генерализованной тревогой, возникающей вне связи с какой-либо определенной ситуацией. Они проявляются в виде приступов, сопровождающихся сердцебиением, обильным отделением пота^ и иногда доходящих до потери сознания. Больной осознаёт, что его «ужас» иррационален, но сопротивляться ему не в состоянии.

Обсессивно-компульсивные расстройства. Эти расстройства проявля­ются в мыслях или побуждениях, которые принимают навязчивый характер (обсессия) и часто порождают непреодолимое желание совер­шить определенное действие, чтобы освободиться от тревоги (компульсия). Человек осознает иррациональность и бесполезность таких действий и потому постоянно «разрывается» между желанием совершать их и удерживаться от них. Чаще всего компульсивные, навязчивые действия связаны со страхом перед микробами и состоят в «ритуальном» мытье тех или иных частей тела.

Соматоформные расстройства

Речь идет о расстройствах с физическими симпгомами. Больной жалуется на паралич или на боли в груди, не обнаруживая при этом, однако, никаких органических признаков заболевания.

Коверсионные расстройства. Аномалии этого типа Фрейд называл

конверсионной истерией. Речь идет о нарушении какой-либо физиологи­ческой функции организма, проявляющемся в виде паралича конечности, нервного тика. полной или частичной потере голоса, ригидности руки или ноги, внезапной слепоте и т. п. Хотя такие симптомы и развиваются в отсутствие каких бы то ни было физических аномалий, больные их не симулируют. Их причину следует искать в психической сфере, предпо­лагая. что больной пытается разрешить бессознательный конфликт, «конвертируя» его в соматическую сферу.

Соматизированные расстройства. В отличие от конверсии сомати-зация не сопровождается какими-либо соматическими симптомами. Человек жалуется на болезненные ощущения, не имеющие четкой локализации, что заставляет его обращаться к разным врачам и одно за другим пробовать разные лекарства, ни одно из которых ему не помогает. Самая большая трудность, связанная с этим видом рас-стройсгв, обычно развивающихся у лиц моложе 30 лет, состоит в том, что человек отказывается принять психологическое объяснение своей болезни и часто бывает убежден, чт о помочь ему может только хирурги­ческое вмешательство.

Ипохондрия. Это преувеличенная озабоченность собственным здо­ровьем, свойственная некоторым людям зрелого возраста. Как правило, эта озабоченность касается состояния определенного органа или какой-то болезни, о которой человек узнал из телевизионной программы или прочитал в журнале и все симптомы которой он у себя находит. Склонность к «ипохондрическому синдрому» обнаруживают иногда и студенты, изучающие медицину и психологию, когда они приобретают знания о физической и психической патологии человека1.

Диссоциативные расстройства

Эти расстройства, гак же как и соматоформные, Фрейд относил к истерическим неврозам. Новая классификация, предлагаемая в DSMIII, выделяет их в особую категорию, подчеркивая то, что дис-социативные расстройства представляют собой способ избежать стресса не путем «конверсии» внутреннего конфликта в соматическую сферу, а с помощью внезапных сдвигов на уровне памяти, моторного поведе­ния, идентификации или сознания.

Психогенная амнезия-это амнезия, развивающаяся без видимой фи­зической причины в результате психического шока или стресса. Речь идет в этом случае об активном «забывании», избирательно затрагивающем

Таким образом, среди соматических расстройств, обусловленных психо­логическими причинами, следует различать:

1) психосоматические расстройства, симптомы которых связаны с опреде­ленным органом;

2) конверсионные расстройства, симптомы которых связаны с определенной Функцией организма;

3) ипохондрические расстройства, симптомы которых человек воображает.

Рис. 12 11. Множественная личность крайне редко встречающаяся аномалия. Ее проявления не раз становились главной темой романов и таких филь­мов. как. например. «Три лика Евы».

одно или несколько травмировавших человека событий. Другими сло­вами, те события, которые человек забывает, «отложились у него в памяти» независимо от всех прочих воспоминаний, которые при этом сохраняются полностью.

Психогенное бегство заключается в том, что человек резко порывает со своим прежним образом жизни, с тем чтобы в другом месте начать новую жизнь как другое «Я». Когда через некоторое время человек восстанавливает свое прежнее «Я», весь эпизод «бегства» выпадает у него из памяти.

Множественная личность свойственна человеку, у которого в разные периоды времени проявляются как бы разные личности, обладающие высокой сложностью и целостностью. Каждая из таких «временных» личностей позволяет человеку переживать чувства и побуждения, кото­рые его «главная» личность отвергает и постоянно игнорирует (Schreiber. 1978). Известны случаи, когда в одном человеке таким образом чередо­валось более 20 разных личностей (рис. 12.11).

Деперсонализация характеризуется потерей контакта человека с пов­седневностью, что приводит его к восприятию жизни как сновидения и к формированию у него впечатления, что все его мысли и действия находятся вне его контроля '.

Психосексуальные расстройства

Существуют многочисленные формы проявления сексуальности, ко­торые только обогащают половую жизнь партнеров. В этом смысле даже девиантное (отклоняющееся) поведение нельзя расценивать как патологию, если оно проявляется людьми добровольно. Поэтому к пси­хосексуальным расстройствам причисляются в DSMIII только случаи нарушений половой идентификации, сексуальных отклонений, ориенти­рованных на необычные объекты, нарушений половых функций или гревош, связанной с гомосексуализмом.

Нарушение половой идентификации включает главным образом транссексуа.шзм, т.е. желание быть существом противоположного пола. По-видимому, гормональное лечение и хирургическое вмешательство

' Это расстройство не следует смешивать с шизофренией, при которой имеет место полный отрыв от реальности. В случае диссоциативных расстройств человек нормально «функционирует» во всех тех сферах, которые воспринимает его личность

Рис. 12.12. Травестизм характеризуется желанием одеваться и вести себя как лицо противоположного пола.

с целью сформировать пенис у женщины, желающей превратиться в мужчину, или женских половых органов у мужчины, желающего стать женщиной, могут сделать жизнь таких людей более привлекательной.

Известны также разнообразные парафилии - отклонения, при которых сексуальное удовлетворение связано с необычными объектами или формами активности. Главным образом у мужчин встречается три-вестизм, т. е. потребность одеваться и вести себя по-женски, но притом без какого-либо желания изменить пол или вступать в гомосексуальные отношения (рис. 12.12). Фетишизм состоит в том, что половое влечение и возбуждение провоцируется лишь какой-нибудь одной частью тела (например, пальцем ноги) или неодушевленным предметом (нейлоно­вым чулком, туфлей, женским нижним бельем и т. п.). Зоофилия связана с предпочтением сексуальных отношений с животными. Педофилия характеризуется влечением к детям, не достигшим половой зрелости, как к сексуальным партнерам. Похоже, однако, что в этом случае целью сексуальных отношений скорее бывают легкие прикосновения, нежели половой акт, и что, вопреки распространенному мнению, гораздо чаще встречаются случаи гетеросексуального, а не гомосексуального влече­ния 1. Вуайеризм представляет собой расстройство, при котором человек способен получать половое удовлетворение, только наблюдая за незна­комыми людьми, участвующими в сексуальной активности, без их ведома. Эксгибиционизм состоит в том, что человек испытывает сек­суальное возбуждение от неожиданного эффекта, который у посторон­них производит обнажение им половых органов (по большей часги, однако, эксгибиционист не ищет полового контакта с посторонними).

Садизм и хшзохизм- психосексуальные отклонения, первое из кото­рых выражается в потребности причинять паргнеру с градация, а второе—в потребности быть униженным и страдать, чтобы достичь

К тому же в 85% случаев в таких отношениях участвует друг семьи или знакомый

Рис 12 13 В середине 70-х годов возникло сильное движение протеста гомо­сексуалистов, отстаивавших свои права на тот образ жизни, который соот­ветствовал бы их природным склонностям

сексуального удовлетворения Как уже отмечалось, о психосексуальной аномалии в таких случаях можно говорить только тогда, когда половой партнер садиста не является мазохистом, и наоборот

Одну из психосексуальнх проблем составляет нарушение половой функции. Оно может быть связано у мужчин либо с полной неспособ­ностью к достижению или поддержанию эрекции (половое бессилие), либо с неспособностью контролировать рефлекс эякуляции (прежде­временная эякуляция), а у женщин-с отсутствием полового возбуждения, неспособностью достичь оргазма (аноргазмия) или с полным или частичным противодействием влагалища проникновению пениса вслед­ствие непроизвольных спазмов (вагинизм)

Эгодистонический гомосексуализм-единственный вид расстройства, связанных с гомосексуализмом, который рассматривается в DSM III. Он свойствен людям, у которых гомосексуальное поведение сопровождает­ся тревогой и сильным чувством вины Можно, однако, задаться вопросом не идет ли в данном случае речь о расстройстве, для существования которого было бы гораздо меньше причин, если бы общество относилось к гомосексуальной ориентации более терпимо7

Нарушения контроля побуждений

Это формы патологического поведения, связанные с неодолимой потребностью совершать определенные действия красть без всяких видимых на то оснований (к гептоианич), совершать поджоги {пиромания} или убивать других людей без какой-либо причины, которая позволила бы объяснить приступ подобной мании убийства

Расстройства личности

О расстройствах личносчи говорят только в тех случаях, когда из-за ее недостаточной гибкости и плохой способности к адаптации человек испытывает определенный стресс и трудности в социальной и профес­сиональной жизни

Параноидна ч личность свойственна крайне подозрительным людям Шизоидна ч личность характеризуется некоторой социальной изоляцией и недостаточно эмоциональным переживанием событий Компульсивнач личность присуща педантам и людям, чрезмерно стремящимся к совер­шенству Нарциссическач личность замыкается на самой себе, она испытывает неумеренную любовь к собственной персоне и крайне пренебрежительно относится к социальным условностям и к правам других людей Гистрионическая личность отмечена потребностью постоянно привлекать к себе внимание своим поведением и слишком эмоциональными реакциями Неустойчивая личность характеризуется резкими изменениями настроения, социальных отношений и тех чувств, которые она испытывает к собственному «Я»; нередко она становится жертвой приступов тоски Пассивно-агрессивная личность свойственна зависимым людям, которые внешне кажутся со всем согласными, а на самом деле сопротивляются или оказывают пассивное противодействие требованиям своих близких, которые они чаще всего воспринимают как следствие их нетерпимости

«Избегающая» личное гь проявляет социальную фобию в виде силь­ного страха и тревоги при переживании тех или иных социальных ситуаций Зависимая личное гь испытывает постоянную потребность в поддержке со стороны других людей и систематически придерживается нейтральной позиции, не склонна к конкуренции и чрезвычайно устойчи­ва к фрустрации

Антисоциальна ч гичность характеризуется неспособностью уста­навливать прочные социальные отношения, нежеланием придерживаться принятых норм, малой лояльностью по отношению к другим, несклон­ностью соблюдать свои обязательства перед ними и, наконец, отсутст­вием чувства вины даже за свои самые неблаговидные поступки До сих пор, однако, не удавалось установить, обусловлено ли такое поведение социопатов (называемых также психопатами) наследственностью, или же это резулыат неблагоприятной атмосферы в семье и неадекватного воспитания, помешавших нормальному развитию нравственного и со­циально ориентированного сознания ребенка (см документ 12 3)

 «Приклеивание ярлыков» и его последствия

Читая эти последние страницы, вы, несомненно, не преминули определить и свое собственное место в предложенной классификации и наверняка узнали себя в одном или даже нескольких из описанных типов людей. В крайнем случае вы узнали в них хотя бы черты одного из ваших родителей, соседки, друга, полового партнера или преподавателя;

такова уж особенность классификации, где представлены все категории психических отклонений,-коль скоро их основные критерии сформули­рованы, всегда найдется такой аспект психической жизни, который соответствует «реальности». Но тогда возникает вопрос: что же считать психическим здоровьем^!

Если верить DSM III, где психическое здоровье определяется по тому же принципу, что и здоровье физическое, то оно характеризуется отсут­ствием каких бы то ни было симптомов. Отсюда следует заключить, что, поскольку у любого из нас в той или иной степени присутствует какая-нибудь «психопатологическая особенность», всякий психически здоровый индивидуум легко может быть причислен к «ненормальным».

Руководство DSM III предназначено главным образом для медиков. В нем делается попытка как можно точнее описать на языке психиатрии наблюдаемые феномены и объединить их в определенные категории «болезней». В этом смысле DSM III является документом, призванным служить основой для взаимного общения психиатров с тем, чтобы одно и то же заболевание они лечили одинаковыми методами, а диагностика болезней опиралась на симптомы, четко идентифицированные для каждой из них.

Именно с этим, однако, и связан главный недостаток подобного подхода. Рассматривая нарушение поведения в рамках понятий «симп­томы», «заболевание», «диагноз» и «лечение», медицинский подход в значительной мере пренебрегает динамикой поведения и пережива­ниями индивидуума. Человек становится просто «больным» и отныне перестает быть индивидуальностью, которая переживает кризис, вы­званный специфическими обстоятельствами, как то пытаются предста­вить другие подходы. DSM III не рассматривает пациента, страдающего психическим расстройством, как человека, прибегающего к фобическому или шизофреническому поведению для избавления от своих стрессов;

главной задачей оказывается выявление людей, «страдающих» шизо­френией или фобией - «болезнью», которую нужно лечить.

Самое пагубное последствие такого «приклеивания ярлыков» заклю­чается в том, что коль скоро ярлык наклеен, человек перестает быть индивидуумом со всеми присущими ему особенное гями. эмоциями и привычками и превращается в одного из параноиков или одного из

истериков, все поведение которых рассматривается с точки зрения известных для данного «заболевания» симптомов'.

Что касается лечения, то оно зависит от характера заболевания и преследует цель облегчить симптомы болезни, а по возможности и вовсе устранить их. Проблема человека превращается в последнее время в медицинскую проблему, которая в связи с прогрессом химиотерапии все чаще и чаще будет решаться с помощью лекарствен­ных препаратов, а не психологической или социальной поддержки,

Иным подобные соображения могут показаться слишком упрощен­ными или даже смешными. Их, однако, с очевидностью подкрепляют данные опыта, проведенного Розенханом с сотрудниками (Rosenhan et at., 1973) (см. документ 12.5). Как показали эти исследователи, даже здоровые люди рискуют получить диагноз «психоза» и на несколько недель попасть в психиатрическую больницу, если они просто имели неосторожность рассказать, что иногда по ночам слышат какие-то голоса. По данным тех же авторов, как только человек оказывается в психиатрической больнице, его свобода распоряжаться собственной жизнью ограничивается и вместо этого он должен подчиняться больнич­ной дисциплине и распоряжениям врача, от которого зависят все «больные». С этого момента у человека может начаться процесс психи-атризации, в результате которого он попадает в полную зависимость от психиатрической системы и произвола психиатров.

Лечение

Каждому подходу к объяснению аномального поведения соответ­ствует тот или иной способ лечения или по крайней мере психологичес­кой поддержки больного, основанный на тех представлениях, которые формируются относительно его заболевания.

Если эти представления соответствуют медицинскому подходу, сле­дует ожидать, что такой будет и терапия, а забота о больном будет обеспечиваться биологическими методами. Если же эти представления будут носить более психологический характер, то могут быть пред­ложены разные формы терапии, особенности которых будут зависеть от того, с каким научным направлением они связаны. Психоаналитик займется изучением конфликтов, источники которых, по его убежде­ниям, лежат в сфере подсознания; бихевиорист проведет «отучение от Дурных привычек» и попытается восстановить приемлемое поведение:

когнитивисты сделают попытку изменить восприятие человеком испы-

' DSM III рекомендует психиатрам говорить, что «человек болен шизо­френией». а не просто «он шизофреник». Такие нюансы, однако, ничего не меняют: от того что мы скажем «человек болен раком», тот здоровее не станет. В случае функциональных расстройств особенно важно, чтобы диагностика «заболевания» основывалась только на наблюдениях за образом действий и "мыслей человека, а не просто на «объективных симптомах».'

тываемых им трудностей; гуманисты постараются пробудить его соб­ственные силы, которые помогли бы ему самому найти выход из кризиса.

Психиатрия и медицинский подход к лечению психических расстройств

Учитывая то доминирующее положение, которое занимаег психи­атрия в лечении поведенческих расстройств, не приходится удивляться, что большинство пациентов подвергается в больницах психиатрическим методам лечения, предполагающим воздействие на нервную систему человека.

К этому типу терапии, конечно, всегда приходится прибегать в случае органических нарушений, поддающихся лечению лишь с помощью воз­действия на вызвавшую их причину, связанную с травмой, инфекцией или старением. Медицинский подход, однако, распространяют и на другие, чисто функциональные расстройства, используя при этом такие средства, как электрошок, нейрохирургию и во все большей степени химиотерапию.

Биологические методы лечения

Электрошоковая терапия. В 30-е годы у исследователи сложилось впечатление, что лишь немногие из эпилептиков становятся шизофрени­ками. В связи с этим они предположили, что если у шизофреника путем резкого воздействия на мозг искусственно вызвать судороги, сходные с эпилепгическими, то симптомы шизофрении можно ослабить. Проведя несколько опытов с использованием порой небезопасных препаратов. ученые вскоре решили пропускать через головной мозг больного в тече­ние нескольких секунд довольно сильный электрический ток, который вызывал общее повышение мышечного гонуса, а затем и судороги. Последние, однако, оказались настолько сильными, что больного при­ходилось предварительно усыплять, чтобы он не поломал себе ребра или зубы (рис. 12.14).

Хотя, как было установлено позже, многие шизофреники одновре­менно страдают и эпилепсией, что противоречило первоначальным

Рис. 12.14. Злектрошоковая терапия, которая сегод­ня, к счастью, в психиа1рии почти не практикуется. состоит в пропускании через мозг усыпленного па­циента многократных коротких разрядов сильного электрического тока.

наблюдениям, элекгрошоковую терапию продолжали использовать, несмотря на ее многочисленные побочные эффекты: ретроградную амнезию (иногда очень продолжительную), повреждение мозга, а также сердца и легких. До сих пор нет ни доказательств эффективности такой терапии, ни каких-либо указаний на механизм ее действия. На протя­жении 50-х и 60-х годов к ней прибегали почти систематически; сейчас ее используют лишь в очень тяжелых случаях 1.

Нейрохирургия. В 30-е годы была разработана и другая методика, тоже находящая сейчас все меньшее применение. Речь идет о хирурги­ческих операциях на головном мозге, включающих разрушение отдель­ных участков лобных долей (лоботомия) и перерезку нервных пучков, связывающих их с некоторыми нервными центрами. Было отмечено, что такие операции, проведенные на обезьянах, делают животных более спокойными. У человека лоботомию впервые произвел португальский психиатр Мониз (Moniz), который получил сходные результаты. Вскоре, однако, заметили, что наряду со снижением агрессивности у пациента происходит изменение личности, проявляющееся в исчезновении интере­са к повседневной жизни и отсутствии эмоций. А ведь восстановить что-либо после такой операции нельзя, и поэтому больные были обрече­ны на бесцветную жизнь автоматов 2.

После того как во всем мире были проведены десятки тысяч подобных операций, нейрохирурги в настоящее время почти полностью отказались от лоботомии, прибегая к ней лишь в самых крайних случаях и только после всестороннего обоснования ее целесообразности меди­цинской комиссией.

Химиотерапия. Открытие в начале 50-х юдов психотропных пре­паратов произвело переворот в области лечения психически больных (рис. 12.15).

Такие сильные транкви тзаторы, как хлорпромазин, а затем и резер­пин (см. документ 3.7), позволили успокаивать самых возбужденных больных и ослаблять галлюцинации и бред у шизофреников. Хотя в этом отношении препараты оказались весьма действенными, было замечено, что они вызывают и многочисленные побочные эффекты. затрагивающие двигательную систему, в особенности ригидность лице­вых мышц, сопровождающуюся непроизвольными движениями губ и Щек. Кроме того, действие этих лекарств непродолжительно, и чаще всего больных приходится подвергать повторным курсам лечения.

Что касается слабых транквилизаторов, таких как валиум или либ-риум, то они оказывают сходное, хотя и менее выраженное действие и в основном применяются для снятия у пациента тревоги. Если не считать риска привыкания, связанного с регулярным приемом этих

Похоже, однако, что несмотря на широкие кампании против этой практики. организованные движениями в защиту прав психиатрических больных, в боль­шинстве западных стран к ней слишком часто продолжают прибегать и поныне

За эти свои работы Мониз в 1949 г. получил Нобелевскую премию

Рис. 12 15 Огромные количества психотропных препаратов, которые ежедневно проглатывают люди, возможно, и облегчают их страдания, но не излечивают от болезни

лекарств (см. гл. 4), они очень часто могут служить чудодейственным средством для отключения от жизненных проблем.

Антидепрессанты действуют противоположно транквилизаторам. Их назначают больным, страдающим депрессией, для «поднятия духа». Некоторые из этих препаратов 1 оказались очень токсичными, особенно для сосудистой системы, печени и головного мозга. В качестве примера можно привести карбонат лития, который, по-видимому, способен регулировать настроение у людей с аффективными расстройствами, но в то же время вызывает многочисленные побочные эффекты (поражение почек и щитовидной железы, тремор, псориаз и др.): его лечебные дозы очень близки к токсической дозе, способной вызвать тяжелые по­следствия.

Несмотря на риск, связанный с приемом этих лекарств, нельзя оспаривать то, что они позволяют на короткое время стабилизировать поведение больного, а это часто бывает необходимым этапом для проведения психотерапии. Сам по себе их прием, однако, не способен «излечить» заболевание и может привести лишь к зависимости человека

' Ингибиторы моноаминоксидазы (см приложение А)

от лекарственных препаратов, чаще всего сопровождающейся его пси-хиатризацией (см. документ 12.6).

Общинная психиатрия

Развитие химиотерапии в 60-е годы породило мысль о том, что наконец-то лечение психически больных и коррекцию их состояния можно будет проводить вне стен психиатрических лечебниц. В результа­те начали создаваться общинные центры психического здоровья, осо­бенностями которых являются кратковременная госпитализация паци­ентов. амбулаторная забота о них и наблюдение за ними в соответствии с медицинскими предписаниями 1.

Однако если эти новые организации и позволили существенно сокра­тить время пребывания в больницах, они, по-видимому, не уменьшили числа людей, нуждающихся в заботе. Скорее наоборот-число поступле­ний в психиатрические клиники увеличилось, а число повторных поступ­лений иногда даже возрастало в 5-6 раз2. Это подтверждает, что лекарственные препараты способны лишь «помогать» больным, но не вылечивать их, и еще раз подчеркивает настоятельную нужду в профи­лактике психических заболеваний и в медицинском просвещении.

Психотерапия

В отличие от медицинского подхода, стремящегося изменить ход мыслей и поведение человека главным образом путем прямого воздей­ствия на нервную систему, психотерапия пытается повлиять на ее функционирование в процессе взаимодействия больного с врачом или с группой других лиц, страдающих сходным расстройством. Существует огромное разнообразие методов психотерапии, разработанных главным образом в 60-е и 70-е годы, так что рассмотреть их все на нескольких страницах невозможно.

Хотя всякая классификация носит произвольный характер, методы психотерапии можно разделить на две большие категории: интрапсихи-ческую терапию и поведенческую терапию

Как уже говорилось, в основе интрапсихической терапии лежит тот принцип, что аномальное поведение человека является следствием не­адекватной интерпретации им своих чувств, потребностей и побуждений.

Одновременно стали создаваться и центры неотложной помощи, пред­назначенные для дезинтоксикации больных, отравившихся лекарственными пре­паратами, а также для помощи людям, склонным к самоубийству, или изнаси­лованным женщинам и детям: такие центры имеют приемные отделения и пря­мую телефонную службу («горячие линии»).

Предварительные данные, опубликованные в статье д-ра Лемана «Пси-''иатрия пробуксовывает» в журнале „Actualite". июнь 1986

Цель терапии состоит, таким образом, в том, чтобы помочь больном'. понять причины его плохого приспособления к реальности и дать ем возможность адаптироваться к ней, изменив свое поведение.

Поведеическич терапия, исходящая из того принципа, что любое поведение человека является приобретенным, пытается с помощью методов обусловливания или моделей заменить неадекватное поведение человека другим, которое позволило бы ему действовать более адекватно.

Таким образом, если интрапсихическая терапия предполагает воз­действие на восприятие, мысли и побуждения человека, то терапия поведенческая стремится только изменить или устранить у него те формы поведения, которые будут сочтены неадаптивными.

К эффективности психоюрапии некоторые ученые относятся скепти­чески. Исследования, проведенные в 50-е годы Айзенком (Eysenck, 1952). показали, что через два года более чем в 70% случаев невротическое расстройство исчезает независимо от того, подвергался человек психо­терапии или нет.

Айзенка, однако, можно упрекнуть в том, что он наблюдал только за поведением больных, оставляя без внимания те глубинные изменения личности, которые могли чувствовать сами пациенты. Как показали Слоун и его сотрудники (Sloane et al., 1975), когда общее состояние больных оценивают внешние наблюдатели, показатель улучшения и в самом деле составляет 75%, будучи одинаковым у тех, кто подвергался и кто не подвер1ался психотерапии. Но если предложить провести оценку своего поведения самим больным, то из числа подвергавшихся психотерапии об улучшении своей адаптации сообщили 81 % больных, тогда как в группе не подвергавшихся психотерапии этот показатель составил всего 44% 1.

Смит и Гласе (Smith, Glass, 1977) проанализировали данные 375 исследований, опубликованных за последние 20 лет; они сравнили результаты наблюдений за 25000 человек, подвергавшихся психотера­пии, и 25000 человек, которые страдали сходными расстройствами, но никакого лечения не получали. Ученые пришли к выводу, что 75% больных, подвергавшихся терапии, чувствовали себя лучше, чем те, кто обходился без лечения (см. документ 12.7).

Интрапсихическая терапия

Интрапсихическая терапия располагает  весьма разнообразными методами, которые охватывают почти все аспекты психической динамики человека. Одни методы направлены на то, чтобы выявить бессознательные побуждения человека, лежащие в основе его поведения:

' Что касается поведенческой терапии, то по оценкам сторонних наблю­дателей улучшение отмечается в 93% случаев; если же пациенты оценивают свое состояние самостоятельно, этот показатель составляет 74%.

Рис. 12.16. Во время сеанса психоанализа пациент, лежащий на кушетке, волен высказывать все. что приходит ему в голову. Врач, сидящий в стороне и не попадающий в поле зрения пациента, пытается распутать этот клубок свободных ассоциаций и ухватиться за ниточку, которая смогла бы привести его к самому ядру конфликта.

другие акцентируют внимание на внутренних силах-, которые помогут ему справиться с трудностями самостоятельно; третьи стараются довести до сознания пациента то, как он воспринимает действитель­ность; и, наконец, четвертые пытаются побудить его изменить характер своего «функционирования» в группе или мобилизовать свои внутренние ресурсы с целью изменить поведение. Понятно, что выбор и эффектив­ность того или иного метода зависят от целого ряда факторов, среди которых немаловажную роль играют характер расстройства, степень восприимчивости человека, а также личность психотерапевта.

О многих из этих методов речь уже шла раньше. Поэтому ниже мы рассмотрим голько принципы, лежащие в основе некоторых из них (дополнительные сведения приводятся в документе 12.9).

Психоанализ. Это первый из современных психотерапевтических методов. Пережив период огромного успеха на обоих континентах, психоанализ в настоящее время прочно утвердился только в Европе. особенно во Франции. В Северной Америке его мало-помалу вытесняют методы гуманистической, когнитивной и поведенческой терапии '.

Психоанализ ставит своей целью помочь больному отыскать под­сознательные корни своих трудностей, порожденных подавленными конфликтами, с тем чтобы больной, освободившись от связанных с ними эмоций, смог на новой основе воссоздать собственную личность.

На рис. 12.16 изображен психоаналитик, сидящий у изголовья кушет­ки, на которой лежит пациентка; он выслушивает, направляет в нужное русло и интерпретирует ее высказывания.

Можно выделить пять важных моментов, характерных для психо­аналитической терапии:

1) Прежде всего терапевт должен всячески способствовать установ­лению и развитию глубоких эмоциональных отношений с пациентом, чтобы стал возможным перенос на него положительных или отрицатель­ных (подчас весьма интенсивных) переживаний пациента. В результате пациент будет проецировать на психоаналитика чувства, испытываемые

Исключая Квебек, где у него, по-видимому, еще немало сторонников среди психотерапевтов.

им к более или менее воображаемому образу ненавидимого или обожае­мого отца либо холодной или же слишком заботливой матери, 'по отношению к которым может обнаруживать замкнутость или бурную реакцию.

2) Второй элемент заключается в интерпретации (толковании) снови­дений субъекта, которые Фрейд называл «самым коротким путем в под­сознательное». В документе 4.1 мы уже рассказывали о том, как он интерпретировал сновидения, исходя из символов, скрывающихся за их явным содержанием.

3) Другой психоаналитический подход состоит в том, что пациенту предлагают свободно высказывать все, что приходит ему на ум,-даже то, что кажется ему несущественным, тягостным или неприличным. Так с помощью свободных ассоциаций пациент высказывает одну мысль за другой, не сдерживая себя и не пытаясь найти в них какой-либо смысл.

4) Ключевым моментом психоанализа является попытка терапевта интерпретировать содержание слов пациента, выделяя те места, где тот обнаруживает колебания или старается не вдаваться в подробности, и расценивая их как точки сопротивления, наводящие на след в поисках главной проблемы.

5) Объяснение, которое дает терапевт, должно, таким образом. побудить пациента вновь пережить в аффективном плане события его детства и соотнести их с симптомами, проявляющимися в данное время. Этот катарсис и приводит к исчезновению симптомов и, таким образом, знаменует успех лечения (см. документ 12.8).

Оценка. Психоанализ-лечебная процедура, которая может занять долгие годы 1, прежде чем состояние больного улучшится и он будет способен реалистически управлять собственной жизнью. Кроме того, не во всех случаях психоанализ одинаково эффективен. Известно, напри­мер. что наибольших успехов с его помощью можно добиться у лиц от 15 до 50 лет, которые обладают высоким интеллектом и нарушения у которых имеют скорее невротическую, нежели психотическую. при­роду. Важно, чтобы человек был в состоянии понять процесс психо­анализа и проявлял достаточное желание тесно сотрудничать с врачом. Было также замечено, что чем моложе пациент или чем сильнее у него тревога, тем выше вероятность значительного улучшения его состояния к концу лечения.

Двери психоаналитических кабинетов долгое время оставались зак­рытыми для психотических больных, особенно для шизофреников. Основных усилий, направленных на то, чтобы открыть ^к. следует ожидать от антипсихиатрического движения после создания заведений, где больной и врач могли бы находиться в тесном общении. Это вопрос будущего.

Терапия, центрированная на клиенте. Речь идет о терапевтическом методе, предложенном Роджерсом-и по сей день самым влиятельным психологом-клиницистом в Северной Америке. В отличие от психоана-

1 В некоторых случаях до 20 лет по нескольку 50-минутных сеансов в неделю

лиза, при котором терапевт выслушивает пациента с тем, чтобы понять и интерпретировать его сообщения, терапия по Роджерсу является недирективной, т. е. основанной на принципе, что обращающийся за помощью человек (клиент, по терминологии Роджерса) лучше всего способен сам определить причины и найти способ решения своих проблем, стоит только ему оказаться в благоприятных для этого условиях. В связи с этим роль терапевта заключается в том, чтобы дать клиенту возможность выразить свои мысли и чувства и тем самым помочь ему осознать, как он воспринимает себя сам и как его восприни­мают другие люди.

Цель этого метода состоит в выработке-у клиента большего само­уважения и способности предпринимать действия, необходимые для приведения его «реального Я» в соответствие с его личным опытом и глубинными переживаниями.

Роджерс выдвигает четыре условия необходимые для поддержания атмосферы, способствующей такому процессу.

Прежде всего важно, чтобы терапевт сохранял безусловное пози­тивное отношение к выражаемым клиентом чувствам, даже если они будут иногда идти вразрез с его собственными установками. Клиент должен чувствовать, что его воспринимают как значительного человека, который волен говорить и действовать, не опасаясь осуждения.

Вторым условием является элтати.ч. Смысл ее состоит в том, что терапевт старается видеть мир глазами клиента и переживать события так же, как их переживает сам клиент.

Третье условие-аутентичность, которую терапевт должен доказать. отказавшись от маски «профессионала» или от какого-либо иного камуфляжа, который мог бы разрушить атмосферу эволюции клиента, лежащей в основе терапии.

И наконец, терапевт должен воздерживаться от интерпретации со­общений клиента или от подсказки решения его проблем. Ему нужно только выслушивать его и всего-навсего выполнять функцию зеркала, отражающего мысли и эмоции клиента, и формулировать их по-новому. Такое отражение и приводит клиента к изучению своих внутренних переживаний, более реалистическому самовосприятию и пониманию того, как его воспринимают другие люди.

Согласно Роджерсу, именно в результате развития реалистического представления о самом себе человек мало-помалу приобретает способ­ность разрешать проблемы, с которыми он сталкивается.

Оценка. Учитывая, что клиент сам определяет, достиг ли он в резуль­тате терапии желаемых целей, он в любую минуту волен прекратить ее или решить продолжать дальше. Поэтому иногда терапия, центриро­ванная на клиенте, ограничивается всего несколькими сеансами.

Однако реальную эффективность этого метода лечения оценить трудно. По-видимому, она приносит наибольшую пользу тем, кто способен выражать свои эмоции и делиться трудностями. По мнению большинства таких клиентов, этот метод помог им участвовать в жиз­ненных событиях с большей уверенностью в себе.

Гештальттерапия. По мнению основоположника гештальттерапии Перлса (Peris, 1893-1970), психические расстройства у людей обусловле­ны гем, что их личность не составляет единого целого, т. е. гешталыпа У большинства из них стресс возникает в результате неосознанных конфликтов, мешающих им входить в контакт с некоторыми из их собственных чувств и мыслей.

Гештальттерапия стремится побудить человека переживать собствен­ные фантазии, вести себя как те или иные персонажи его сновидений, осознавать собственные эмоции, контролировать интонации голоса, движения рук и глаз и понять прежде игнорировавшиеся им физические ощущения с тем, чтобы он смог снова установить связь между всеми этими аспектами своей личности и в результате достичь полною осознания собственного «Я».

Таким образом, цель этого метода-формирование целостной гар­моничной личности-индивидуума, способного противостоять любой ситуации и сознающего, что он хочет сделать, а не что ему нужно делать или что он сделает, если... Таким образом, Гештальттерапия мыслится как подход, направленный на освобождение и самостоятельность лич­ности.

Оценка. Гештальттерапия. подобно психоанализу, основана на раз­витии «самосознания» человека и разрешении его внутренних конфлик­тов; но при этом, подобно терапии, центрированной на клиенте, она предполагает также выработку у человека способности сознательно и эффективно противостоять жизненным трудностям. Из-за малочислен­ности данных, однако, пока еще трудно объективно оценить достигае­мые результаты.

Эмотивно-рациональная терапия. Этот подход, разработанный в 1962 году Эллисом (Ellis), теоретики долгое время игнорировали. Однако сейчас его одновременно признают и когнитивисты, и бихевиористы, а сам Эллис пользуется у североамериканских клиницистов авторите­том, уступающим разве только авторитету Роджерса.

Как уже говорилось, согласно Эллису, за расстройство поведения чаще всего ответственны иррациональные или «катастрофические» мысли, порождаемые у него «активизирующими» ситуациями. В связи с этим эмотивно-рациональная терапия ставит своей целью анализи­ровать вмесге с пациентом ситуацию, в которой тот оказался, и выводы. которые он из нее извлек. В задачи герапевта входит, таким образом, печение мыслительных процессов клиента и доведение до его сознания иррациональных моментов, содержащихся в его мыслях. Выработка 1 клиента более объективного восприятия событий приводит его к поиску новых дейсгвеыных решений, которые смогут уменьшить у него тревогу. Таким образом, неадаптивные формы поведения мало-помалу будуг замещаться новыми формами, способными сделать жизнь клиента более сносной, так как теперь он сможет лучше устанавливать связь между собственными потребностями, требованиями жизни в обществе и непрерывно меняющимися внешними обстоятельствами.

Оцемл. Сучя по многочисленным научным отчетам, рассмотренный

терапевтический подход очень часто дает положительные результаты, особенно если больные-взрослые люди и сградают депрессией или расстройствами, связанными с тревогой.

То, что эмотивно-рациональная терапия направлена на «модифика­цию» образа мыслей, побудило бихевиористов включить когнитивные формы терапии в разряд терапевтических подходов, предполагающих изменение поведения больного. Однако даже если «модификация мыс­ли» и может приводить к изменению поведения, нужно все же признать, что любой подход, связанный с оценкой мышления, относится к области когнитивной психологии и требует от больного определенных способ­ностей к размышлению; а это противоречиг ортодоксальному бихевио­ризму, признающему изменение поведения только под влиянием обу­словливания, подражания или наблюдения.

Другие формы индивидуальной терапии

Существует и много других терапевтических подходов, связанных с различными направлениями в психологии. Рассмотрим кратко неко­торые из них.

Экзистенциальная терапия, основанная на психоанализе, но имеющая гуманистическую и когнитивистскую ориентацию, делает упор на «сво­бодную волю» человека, оставляя за ним возможность выбора и ответ­ственность за сделанный выбор. Таким образом, этот подход имеет целью довести до понимания человека смысл, который он хочет придать своей жизни, и в зависимости от этого смысла - значение каждого его поступка (Franki, 1961; May, 1967).

«Терапия реальностью» - это форма когнитивной терапии, стремя­щаяся развить у больного способное гь оценивать собственные действия и планы в зависимости от тех ценностей, которые он отстаивает, и тех последствий для него самого, к которым могут привести его поступки. Этот подход ставит своей главной целью побудить пациента брать на себя о гветственность «по договору» и добиваться поставленных целей, если они реальны (Glasser, 1965).

Трансакционный анализ тоже имеет корни в психоанализе. Своими методами, однако, он существенно отличается от последнего. Его основоположник, Э. Берн (Berne, 1961), обратил внимание на то, что в каждом человеке есть нечто от ребенка, которым он когда-то был, нечто от своих родителей и нечто от взрослого человека, каким он сейчас является. Все наши взаимодействия («трансакции») с другими людьми проникнуты гой или иной из этих ролей. Подобно ребенку, мы иногда слишком импульсивно реагируем на события и выклянчиваем что-нибудь или хитрим, чтобы добиться своей цели; подобно родителям, мы порой относимся к друшм людям, как к детям, наставляя или порицая их: подобно истинно взрослым людям, мы стараемся не терять чувства реальности, здравого смысла и логики перед лицом жизненных невзгод.

Цель этого терапевтического подхода состоит в том. чтобы человек лучше осознал свое поведение и в результате перестал бы играть

неосознаваемую роль родителя или ребенка. Взаимодействуя с неболь­шой группой людей, человек в виде негласного договора с самим собой «соглашается» и «обязуется» в будущем вести себя более сознательно и реалистично.

Психодрама-метод, разработанный в 20-х годах Морено. В психо­драме человеку предлагаегся роль героя в игре, содержание которой сосредоточено на его проблемах. Таким образом человек может свобод­но выражать свои чувства в направляемых терапевтом импровизациях, в которых другие «актеры» исполняют роли главных персонажей его реальной- жизни. Другим участникам сеанса предлагается внимательно следить за событиями и соотносить происходящее на сцене со своими собственными затруднениями (Могепо. 1965),

Цель психодрамы состоит в том, чтобы раскрыть пациенту его самые глубинные эмоции в гораздо более яркой и действенной форме, чем, по мнению Морено, это позволяют сделать другие методы, основанные на простом словесном описании переживаний.

Социальная терапия

Гештальттерапия, психодрама и трансакционный анализ практи­куются в группах Но все эти подходы так или иначе центрированы на индивидууме, взаимодействующем с терапевтом. Существует, однако, и такой подход, цель которого состоит в том, чтобы не только дать пациенту возможность понять самого себя, но и наладить гармоничные отношения с другими, так что все могли бы делиться между собой чувствами и мыслями в атмосфере взаимного уважения.

Общение в группах роста, собственно говоря, не является терапией Эти группы состоят, как правило, из людей, желающих улучшить свои взаимоотношения с другими людьми. Прежде всего можно выделить группы сене иби гизации, участники которых учатся налаживать довери­тельные отношения с другими и лучше их узнавать, проявляя внимание ко всему, что происходит на невербальном уровне, и вступая с ними в конгакт с помощью иных средств, нежели слово (взгляд, прикоснове­ние и т.п.) В группах встреч особый упор делается на переживаниях людей в группе («в данном месте и в данное время»), на возникающих у них эмоциях и на социальных масках, к которым прибегают некоторые участники группы, тогда как другие стараются эти маски видоизменить (Dreyfus, 1975).

Похоже, однако, что опыт такого общения трудно перенести в пов­седневную жизнь и что если участники групп и чувствуют себя после таких сеансов лучше, то, оказавшись снова в обычных условиях, они почти полностью возвращаются к прежнему поведению. Не рекоменду­ются группы роста и людям, страдающим хотя бы умеренными-эмоци­ональными расстройствами, требуемая от них активность и критические замечания, раздающиеся в их адрес в рамках групповых встреч, могуг даже ухудшить их состояние.

В основе семейной терапии лежит тот факт, что большинство испы-

Рис 12 17 Групповая терапия основана на том, что люди, испытывающие сходные трудности, могут помочь друг другу в резучьтатс совместного об­суждения проблемы

тываемых человеком трудностей связано с системой более крупной, нежели отдельный индивидуум,-с семьей и взаимодействиями между ее членами (Mmuchm, 1979). Поэтому, чтобы выяснить, какую роль играет тот или иной член семьи, кто из них служит «козлом отпущения» и каковы обычные в данной семье способы коммуникации, в сеансах предлагается участвовать всем ее членам. Участников просят высказы­вать все те глубиные чувства, которые они испытывают друг к другу.

Роль терапевта состоит здесь в том, чтобы привлечь внимание членор семьи к «болезненным точкам» их взаимоотношений и предложить им новые подходы в общении с целью улучшить семейный микроклимат в целом и условия индивидуального развития каждой отдельной лич­ности (Satir, 1970).

Групповая терапия основана на том обстоятельстве, что в группе людей со сходными проблемами обнаруживается склонность к взаимной эмоциональной поддержке, взаимному ободрению и выработке новых форм поведения. Этот подход практикуется главным образом в психи­атрических клиниках и больницах, а также в различных ассоциациях помощи алкоголикам, наркоманам, тучным людям и т.п. (рис. 12.17).

Групповая терапия предполагает направляемые терапевтом дискус­сии по вопросам, выбранным участниками группы, за которыми может последовать доклад или просмотр фильма на интересующую их тему. Каждому участнику предлагается затем выразить свою точку зрения или

чувства по поводу представленной ситуации. Если у пациентов вы­являются глубокие нарушения личности и им трудно по собственной инициативе излагать свои проблемы, то дальше, как правило, требуется директивная терапия.

Оценка. Поддержка, которую человек чувствует со стороны группы, по-видимому, облегчает выражение им собственных чувств и забот. Поэтому групповая терапия, дающая ему возможность взаимодейство­вать с другими людьми в атмосфере взаимного понимания и уважения, может быть первым этапом на пути его реинтеграции в реальную жизнь. Однако и в этом случае общее направление и эффективность терапии сильно зависят от личности терапевта, его философской позиции и тех целей, которые он сознательно или бессознательно преследует.

Поведенческая терапия (бихевиористский подход)

Интрапсихическая терапия пытается помочь пациенту понять, в чем причины его проблем или что мешает ему найти правильный подход к их решению, будь то в индивидуальном или социальном плане. Предполагается, что, коль скоро ситуация прояснилась, человек сможет сделать нужные усилия по преодолению помех, в результате чего неадаптивные формы поведения у него сами собой исчезнут.

Наоборот, в основе поведенческой терапии лежит преде гавление о том, что сами психические расстройства обусловлены неадаптивным поведением, которое может быть замечено самим больным, окружаю­щими его людьми или терапевтом. Таким образом, сторонники моди­фикации поведения полагают, что прямое воздействие на девиантное поведение с целью его устранить или исправить автоматически приведет и к снятию самой проблемы. В соответствии с этой концепцией психо­терапевт нужен только для того, чтобы выбрать и провести «обучаю­щую» программу, обеспечив надлежащее подкрепление.

Известны четыре подхода к модификации поведения. Это контр-обус.ювливание, основанное на принципе классического обусловливания;

оперантные методы, опирающиеся на принцип подкрепления; терапия. основанная на предъявлении модели в соответствии с представлениями о социальном научении; и наконец, процедуры самоконтроля.

Контр-обусловливание

Речь идет об улучшении нежелательного поведения или разрыве связи между условным разражителем и условным ответом (см. документ 7.4).

Один из методов этого типа - систематическая десенсибилизация; она направлена на выработку реакций, противоположных по своему харак­теру неадаптивным ответам. Например, тревоге стараются противо­поставить состояние расслабленности, которое с ней несовместимо.

Прежде всего больного учат расслабляться. Кроме того. ему пред­

лагают составить перечень ситуаций, порождающих тревоги и связан­ных с его трудностями, и расположить их в порядке возрастающей действенности. Затем пациенту, находящемуся в расслабленном состоя­нии, предъявляют ситуацию, способную вызвать у него лишь минималь­ную тревогу. Когда он при этом перестает чувствовать тревогу, пере­ходят к ситуации, порождающей более значительный стресс, и так далее вплоть до воздействия, вызывающего максимальную тревогу; во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными об­стоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых больным трудностей в этом подходе могут чаще исполь­зоваться реальные, нежели воображаемые, ситуации.

Имплозивная терапия минует все этапы систематической десенсибили­зации и сразу «бросает» человека в воображаемую ситуацию в ее наиболее устрашающей форме. Поместив таким образом пациента в наихудшие для него условия, герапевт пытается вызвать у него внутренний «взрыв» тревоги, к которому организм после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть вплоть до полного исчезновения тревоги.

К аверсивному обусловливанию прибегают в случаях антисоциаль­ного поведения или вредных для организма привычек (например, куре­ния, алкоголизма или обжорства). В противоположность системати­ческой десенсибилизации этот метод заключается в сочетании неприят­ного воздействия или неприятного состояния с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. Например, если всякий раз, когда пьяница поднесет стакан с алкоголем ко рту, он будет получать удар электрическим током или ощущать сильный приступ тошноты, вызван­ный лекарственным препаратом, то весьма вероятно, что удовлетво­рение, которое он прежде получал от алкоголя, сильно ослабеет, а после нескольких повторений такого опыта исчезнет совсем и сменится услов-норефлекторным отвращением к выпивке.

Оценка. Как и следовало предполагать, методы систематической десенсибилизации и имплозивной терапии используются главным обра­зом для лечения фобий. Именно при такого рода расстройствах эти методы оказались особенно эффективными. Аверсивное обусловлива­ние, а в известной мере и имплозивная терапия связаны с определен­ными этическими проблемами. В самом деле, правомерно задать воп­рос: может ли врач, даже заручившись согласием больного, причинять ему боль с целью изменить поведение? Это еще более сомнительно в тех случаях, когда такие методы ино1да используются для «лечения» гомо­сексуализма (см. раздел «Аверсивная терапия» в документе 12.9).

Оперантные методы

В этих методах используются принципы, установленные Скиннером, в особенности механизм формирования поведения путем последовательных приближений. Оперантное обусловливание применяют главным образом для выработки желательных форм поведения у детей, страдаю­щих различными нарушениями или умственной отсталостью. Соответ­ствующие процедуры практикуют также в некоторых психиатрических заведениях, где терапевты бихевиористского направления пытаются «перевоспитывать» шизофреников и возвращать их к жизни в обществе.

Метод формирования поведения прежде всего требует тщательного анализа привычек пациента, что позволяет выбрать самое действенное для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор, социальное подкрепление и т. п.), с помощью которого у него и будет вырабатываться надлежащее поведение (рис. 12.18).

Метод накопления жетонов используют главным образом в психиат­рических заведениях. С его помощью стараются изменить поведение, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапев­том. Например, всякий раз за го, что пациент, например, чистит зубы, убирает утром постель или умывается, ему выдают пластмассовый жетон. Кода у него накапливается определенное число жетонов, он получает известные привилегии (сигареты, дополнительное посещение столовой, проживание в отдельной комнате и т. п.).

Оценка. Очевидно, что описанные терапев гические подходы зиждутся на философии бихевиористской школы и в особенности на жизненных принципах североамериканского общества, проникнутых духом эффек­тивности и рентабельности. Цель этих подходов-не столько «внутрен­няя трансформация» человека, сколько превращение его в «самостоя­тельного» и. главное, полезного индивидуума независимо от того, какие глубинные причины вывели его в один прекр. ibm день из нормы. Американские суды. однако, установили предел 1Я подобных манипу­ляций с поведением, чтобы основные права человека не превращались в «разменную монету» для оплаты возможных модификаций поведения больных.

Терапия с предъявлением модели

Этот подход основан на том, что тревога больного должна исчез­нуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта (или кого-нибудь другого), с легкостью выходящего из сложной для больного ситуации. Терапию, основанную на предъявлении такой «модели»,

Рис. 12.18. Вознаграждение за каждый физический контакт, в который вступают эти двое детей, стра­дающих аутизмом, лежит в основе программы мо­дификации поведения с целью их социализации.

используют главным образом при лечении фобий. Существуют, однако. и такие процедуры, как поведенческое обучение, где терапевт предлагает способ решения личной проблемы, задавая «адекватные» реакции и требуя от пациенга их повторения или как можно более точного воспроизведения.

Процедуры самоконтроля

Процедуры самоконтроля-это оперантные методы, появившиеся в арсенале средств поведенческой терапии сравнительно недавно. В от­личие от метода накопления жетонов, контролируемого извне (терапев­том, назначающим вознаграждение), в случае самоконтроля пациент сам будет вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее же­лаемой цели (отказ от курения, контроль за весом тела, избавление от таких дурных привычек, как, например, обгрызание ногтей и т. п.).

В этих процедурах используются те же стратегии, что и при всяком оперантном обусловливании. Здесь, однако, человек сам контролирует окружающую среду, создавая ситуации, наиболее благоприятные для желаемого поведения, и избегая обстоятельств, в которых могут про­явиться его дурные привычки или которые провоцируют его на это. Вознаграждать же себя пациент всегда старается только за желаемое поведение, например, разрешая себе приятные виды деятельности лишь в том случае, если поставленная им цель достигнута.

Оценка методов поведенческой терапии

К преимуществам поведенческой терапии можно отнести ее непро­должительность, что позволяет непосредственно контролировать вы­зываемые ею эффекты. Методы поведенческой терапии широко приме­няются по разнообразным поводам (курение, алкоголизм, фобии, за­икание и т. п.). Их использование в психиатрических клиниках в тех или иных целях, о которых уже говорилось выше, тоже дает хорошие результаты. Однако в случаях нарушений органической природы пове­денческая терапия, по-видимому, так же неэффективна, как и другие виды психотерапии.

Кроме того, как показывают многочисленные исследования, прове­денные в последние годы, поведенческая терапия никогда не оказывалась более действенной, чем интрапсихические методы. И хотя она претен­дует на большую научную обоснованность, чем эти последние, можно думать, что по меньшей мере столь же важную роль, что и сами процедуры, здесь играют такие субъективные факторы, как характер взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом и заинтересо­ванность пациента в изменении своего поведения.

Критика, которая раздается в адрес поведенческой терапии, чаще всего касается нестойкости вызываемых ею эффектов, так как, по мнению некоторых авторов, исчезновение симптомов расстройства от­нюдь не означает устранение его глубинных причин.

Альтернативные ресурсы и групповая терапия

Биологические подходы, как и большинство психотерапевтических методов, направлены на выявление симптомов, свидетельствующих о неспособности человека к нормальному поведению. Цель таких подхо­дов состоит по преимуществу в подавлении этих «патологических» аспектов личности, с тем чтобы восстановить способность человека к «нормальному функционированию». Иными словами, в основе этих подходов лежит тот принцип, что ответственность за улучшение своего психического состояния несет только сам человек и никто другой (Bouchard. 1983). Психиатрическая лечебница или психотерапевтический кабинет рассматриваются поэтому как место, где человек, прежде чем вновь окуну гься в общественную жизнь, должен заново научиться брать на себя ответственность за собственные поступки.

Эта концепция, однако, не учитывает того, что социальная среда, очень часто сама выступающая в роли патогенного фактора, не ме­няется, так что если в результате терапии человек и хочет измени гь свое поведение, внешние условия и порождаемый ими стресс сохраняются. Между тем многие исследования выявили решающую роль социально-экономических факторов в развитии психических расстройств. Особенно тяжелый характер такие расстройства носят у неимущих, для которых в условиях урбанизации и подчас невыносимой социальной изоляции они нередко оборачиваются самыми драматическими последствиями 1

Не удивительно поэтому, что «дезинституализация» психиатрии, как уже отмечалось, в конечном итоге ведет лишь к резкому увеличению частоты повторных обращений за психиатрической помощью со сто­роны людей, которые, вернувшись к социальной жизни после лечения, сталкиваются с прежними трудностями.

И все же социальное окружение может играть весьма положительную роль, если только люди проявят коллективную волю к его изменению. Уже много лет проводятся эксперименты, призванные найти замену медицинскому подходу к психическим расстройствам. Речь идет о добровольных группах или ассоциациях людей, пытающихся «побудить человека почувствовать собственную ответственность за переживаемые им трудности и осознать социальные факторы, порождающие эти трудности» (Guertin, Lecomte, 1983)

Можно выделить два типа альтернативных групп: группы взаимо­помощи, включающие только самих больных, и терапевтические груп­пы, объединяющие профессионалов и непрофессионалов.

' Согласно многочисленным исследованиям, в так называемых «высших» классах психически здоровых людей значительно больше, а психически больных в четыре раза меньше, чем среди обездоленных (Arseneau, 1983).

Группы взаимопомощи

Такие группы имеют своей целью развитие отношений взаимной поддержки и солидарности между людьми, переживающими одни и те же трудности. Организация этих групп основана на том принципе, что человек, успешно преодолевший трудную ситуацию, лучше способен помочь собрату, столкнувшемуся со сходным затруднением (Lavoie, 1983); поэгому деятельность групп взаимопомощи состоит главным образом в совместных встречах и общих обсуждениях ситуаций, пере­живаемых их участниками.

Группы взаимопомощи могут различаться в зависимости от тех проблем, на разрешение которых направлена их деятельность; это может быть алкоголизм («Анонимные алкоголики»)', депрессия («Ано­нимы с депрессией)», фобии («Анонимы с фобией»), психологические осложнения, связанные, например, с такой операцией, как удаление груди (группа «Всегда женщины») и т.п. Деятельность этих групп

Рис 12 19. В группах взаимопомощи и центрах посредничества в кризисных ситуациях у телефона круглосуточно сидит дежурный, способный дать компе­тентный ответ человеку, нуждающемуся в поддержке, и тем самым помочь ему преодолеть переживаемые им психологические трудности.

Эта организация в настоящее время объединяет около 750 тыс членов во всем мире

направлена не только на облегчение у человека стресса и избавление его от одиночества, но и на обмен советами и информацией, которую не всегда просто получить обычным путем (рис. 12.19).

Другие группы пытаются изменить отношение общества в целом к своим членам, клятвенно обещая им стремиться к этой цели (в качестве примера можно привести группы «Аутопсия», «Психиатрическая соли­дарность» и др.).

Группа взаимопомощи помогает человеку осознать собственную ценность не только в результате его «внутренней эволюции», но и благодаря взаимодействию с окружающими. Кроме того, участники групп взаимопомощи очень часто предлагают новые подходы к реше­нию весьма специфических психологических проблем (Romeder, 1982).

Терапевтические группы

Терапевтические группы, чаще имеющие целью развитие у своих участников самостоятельности, необходимой для их социальной ре-интеграции. располагают профессиональными кадрами. Используемый в них подход сконцентрирован главным образом на повседневной жизни человека и его участии в социально-культурной деятельности (Plaman-don, 1983). В зависимости от того, в каком окружении происходит внутренняя эволюция человека, различают два типа терапевтических групп: терапевтические сообщества и сети психологического посред­ничества.

Терапевтические сообщества. Первые такие сообщества начали воз­никать в 1950-х годах внутри больниц. Пережив в своем развитии заметный спад в 60-е годы1, они вновь пробудили к себе интерес и сейчас развиваются вне официальных учреждений, предоставляя пациентам возможность жить в атмосфере свободы и самостоятельности.

Пациенты, руководители программ, терапевты и представители ад­министрации живут и работают в таких группах совместно, имея в виду цель изменить поведение и личность нуждающихся в том людей. Путем систематического анализа происходящих в сообществе событий, как можно более открытого общения между собой и ослабления иерархи­ческих отношений, порождающего у каждого чувство исходной сопри­частности, члены группы пытаются создать такую атмосферу, в которой человек «мог бы чувствовать себя свободным совершать ошибки, выражать свои чувства, развивать и учиться жить лучше» (Lecomte, Tourigny, 1983).

По мнению сторонников таких сообществ, пациент волен сам вы­бирать, стоит ли ему подвергаться индивидуальной психотерапии вне стен сообщества, но в решении проблем, порождаемых совместным проживанием, ему помогают терапевты его же сообщества. Так, в

' Здесь следует учесть те большие надежды, которые тогда возлагались на химиотерапию, достигшую именно в 10 время своего наивысшего расцвета.

частности, обстоят дела в трех английских терапевтических сообществах, относящихся к Association Arbours, где главное внимание уделяется проблемам «общинной жизни».

Среди прочих подобных ассоциаций в западных странах в первую очередь следует отметить Philadelphia Association с психоаналитической ориентацией, основанную Лэингом (тоже в Англии). Здесь пациенту предоставляется возможность совершить в стенах сообщества настоя­щее «путешествие через безумие» (Barnes, Berke, 1971), дабы «воссоеди­нить его разъединеннные тело и дух»; при этом пытаются сделать его речь с ее собственной логикой понятной ему самому, иногда отыскивая в ней корни, сформировавшиеся еще до рождения, в материнской утробе (Laing, 1986)1.

Важный принцип деятельности терапевтических сообществ - отказ от «ухода за больным», а вместо этого оказание помощи и поддержки «собрату», которого с первого момента его появления в сообществе рассматривают как одного из членов целостной организации. Он должен лично обратиться с просьбой о приеме, и эту просьбу рассматривают другие члены сообщества. Если перед вступлением в сообщество пациент подвергался лекарственной терапии, он сам должен решать вопрос о ее продолжении или прекращении, предварительно обсудив это с психиат­ром, назначившим ему лечение2. Таким образом, терапевтическое со­общество стремится преодолеть «барьеры», связанные с использованием медицинского подхода к психическим расстройствам, с большим числом членов больничного сообщества, с выраженным иерархическим характе­ром его социальной структуры и систематическим применением ле­карственных препаратов, обычным в психиатрических учреждениях и мешающим установлению нормальных человеческих отношений с боль­ным (Mosher, Menn, 1978).

Сети психологического посредничества. Ограниченные возможности тех сообществ, о которых шла речь в предыдущем разделе, в какой-то мере компенсируются другим альтернативным (по отношению к пси­хиатрической системе) источником психологической помощи, включа­ющим структуры эффективной поддержки, способные к быстрой моби­лизации, если человек окажется в критических обстоятельствах (Blanchet et al, 1981).

Эти структуры возникают из тех сообществ, в которые входят люди, переживающие кризис. Такие сети состоят из общающихся между собой людей; их общение может быть основано либо на личных привязан-

Во Франции существуют лечебный центр Recamier и терапевтическая община Baisse (Sassolas, 1981). В США наиболее известны находящиеся в Кали­форнии Chesnut Lodge и Soteria House. Начиная с 1975 г. много таких заведений создавалось и в Квебеке, большинство из них существует и поныне (см. статью „Structures intermediaires ou alternatives" в журнале Sante Mentale au Quebec, vol. ^11, n° l.juin 1983).

По большей части, однако, вступившие в терапевтическое сообщество люди сразу же от этого лечения отказываютсяностях, что характерно для первичных сетей (родители, друзья, соседи, товарищи по работе или по школе), либо, как в случае вторичных сетей, на принадлежности людей к какой-либо профессиональной организации (профсоюз, профессиональный коллектив, религиозная община и т. п.). / К помощи таких сетей и прибегают люди, чтобы заручиться социальной | поддержкой, необходимой для решения какой-то проблемы, или воз­действовать на семейные структуры в критические моменты жизни (когда нужно удалить ребенка, обеспечить сближение определенных членов семьи и т. п.).

«Пациент» сам прилагает усилия, чтобы «собрать и мобилизовать» членов семьи, устраивая для этого встречи с участием 5-20 человек. В таких встречах, во время которых «пациент» чувствует себя равным среди равных, помимо прочих членов сети учасгвуют и профессионалы (психиатр, психолог, представитель общественной организации, а иногда и социолог или антрополог). Во время встречи обсуждается какая-то определенная тема или конкретная проблема (поиски жилья или работы, административные или юридические ходатайства и т. п.). Такая встреча может включать глобальное психологическое воздействие, но может и ограничиваться только проведением индивидуальной, семейной или супружеской психотерапии, которая всегда должна в первую очередь касаться социальных и только потом-психологических аспектов проблемы.

Психологическое посредничество можно считать успешным, если сеть окажется в состоянии самостоятельно мобилизовать структуры аффективной поддержки и постепенно научить человека разрешать возникающие перед ним жизненные грудности.

Социальное посредничество

Эффективность групповой психологической помощи теперь уже не вызывает сомнений. Эта помощь, однако, лимитирована теми мето­дами, к которым прибегает групповая терапия, преследуя вполне опреде­ленные цели, и которым зачастую противодействуют инертность об­щества и бюрократические дрязги, порождаемые недоверием, а иногда и неприятием со стороны официальных институтов.

Однако главный недостаток всех этих инициатив состоит в том, что, пытаясь решить самые острые психологические проблемы, они лишь сглаживают их на какое-то время. Так, центры неотложной помощи оказывают главным образом поддержку людям, подвергающимся не­посредственной опасности; группы взаимопомощи основаны по пре­имуществу на доброй воле людей, стремящихся к большей личной самостоятельности; преследующие ту же цель терапевтические сооб­щества до сих пор очень малочисленны и сильно ограничены в своей «пропускной способности». Что касается программ профилактики пси­хических расстройств и психологического воспитания населения, их действенность пока очень незначительна И даже если бы их эффектив­ность была высокой, они могли бы только способствовать сохранению

существующих условий жизни, противодействуя их ухудшению, но никак не смогли бы изменить социальную среду.

Такое изменение возможно лишь при вмешательстве различных социальных сил, в том числе и социальных психологов, которые могли бы систематически разъяснять людям обстоятельства их жизни и об­суждать их проблемы, учитывая прежде всего их реальные потребности и физические и социальные недостатки их окружения, а также шире проводить надлежащие исследования, всеми доступными средствами популяризируя получаемую в них информацию (Bouchard, 1983)

Пока действующие политические силы не проявят склонное! ь к глубокому изменению социальных условий, акцентируя внимание на росте сознательности и укреплении взаимосвязей и сотрудничества между отдельными людьми, группами и организациями, вряд ли можно надеяться на существенные перемены в обществе, проникнутом духом торгашества и больше интересующемся продуктивностью и рентабель­ностью, нежели психическим здоровьем своих членов.

Документ 12.1. Уравновешенный человек и «норма»

Сталкиваясь с жизненными трудностями и волей-неволей принимая тот вызов, который бросают нам обстоятельства, мы все время вынуж­дены искать равновесия между адаптацией к реальности, с одной стороны, и развитием своих потенциальных возможностей, которое позволило бы нам утвердить собственную индивидуальность, с другой.

Выполнить эту двойственную задачу не так просто Вполне «нор­мально» поэтому, что, столкнувшись с определенными обстоятель­ствами или оказавшись в специфических ситуациях, мы переживаем подчас сильную гревогу или глубокую депрессию, когда нам даже может показаться, что всякая борьба бесполезна. «Нормально» и то, что мы прибегаем к механизмам психологической защиты, позволяющим достичь быстрого, пусть даже временного, облегчения и «удержаться на плаву, пока не утихнет буря». Ведь наступят и другие, более спокойные времена, а может быть, и минуты торжества, когда все внезапно прояснится и покажется гораздо более светлым. Вся наша жизнь состоит из таких эпизодов неустойчивости и «маленьких радостей». Уравнове­шенность обусловлена движением по спирали, и в этом процессе весь человек участвует как единое целое, постепенно открывая для себя новые горизонты и вступая в новые схватки.

В документе 2.13 мы описали, каким образом человек может достичь актуализации своих потенциальных возможностей (по Маслоу). Здесь мы завершим эту картину, рассмотрев главные особенности «уравнове­шенного человека», как их представляют себе разные авторы.

В физическом плане уравновешенный человек должен обладать от­менным телесным здоровьем; у него хорошее телосложение, он любит физические усилия и умеет сопротивляться усталости. Психическое равновесие по существу немыслимо без серьезного внимания к телу.

"Mens sana in corpore sano" 1,-говорил древнеримский автор Ювенал, имея в виду, что душевное здоровье и здоровье телесное суть два столпа мудрости.

В сексуальном и аффективном плане уравновешенный индивидуум способен устанавливать гармоничные интимные отношения с другими людьми. Без преувеличенной тревоги заботясь об удовлетворении собст­венных потребностей, он в то же время умеет проявлять внимание к партнеру и чувствовать его потребности.

В инте глектуа гъном плане уравновешенным можно считать того, кто обладает хорошими умственными способностями, которые позво­ляют ему мыслить и действовать продуктивно. Он всегда стремится найти надлежащий выход из сложных ситуаций, предпочитая при этом полагаться на факты, а не на оптимистические гипотезы. Поэтому он склонен по возможности быстро переходить от мыслей к делу. Он осознает свои способности и возможности и умеет наилучшим образом пользоваться ими для продуктивной деятельности. Он постоянно совер­шенствует свои навыки, стремясь добиться поставленной цели в разум­ные сроки. Он не лишен воображения и люби! искать нетрадиционные решения проблем.

В нравственном плане уравновешенный человек обладает чувством справедливости, основанным на глубокой и постоянной озабоченности объективностью. Он склонен больше полагаться на собственные сужде­ния. чем на суждения других людей или средств массовой информации. Он всегда решает сам, придерживаться ли ему социальных норм. Обладая твердой волей, он при этом не упрям. Он всегда готов признать собственные ошибки, не выставляя их, однако, напоказ.

В социальном плане уравновешенный человек, как правило, способен устанавливать непринужденные отношения с другими, чувствуя при этом, что он ими принят. Он редко рассчитывает свои реакции заранее, и эта непосредственность позволяет ему легко общаться как с теми, кто стоит выше его, так и с теми, кто стоит ниже.

Наконец, в личностном плане уравновешенный человек-это опти­мист, который любит жизнь и отвечает на ее требования, не испытывая при этом чувства принужденности. Чаще всего это добродушный, жизнерадостный по характеру человек. Это зрелая, самостоятельная и реалистически мыслящая личность, способная брать на себя ответствен­ность, не отказываясь и от риска. Она достаточно устойчива в эмоцио­нальном плане, не проявляет ни излишней доверчивости, ни чрезмерной подозрительности и способна принять собственную неудачу без несо­размерных переживаний. Как правило, уравновешенный человек предпо­читает достигать желаемого собственными усилиями, а не жалобами или манипуляциями. Кроме того, он сохраняет в себе некоторую свежесть чувств и поэтому способен совершать неожиданные поступки и восхищаться. Наконец, он с достаточным уважением и симпатией

«В здоровом теле - здоровый дух».

относится к самому себе, но сохраняет при этом чувство юмора, которое ^мешает ему принимать собственную персону слишком серьезно. ' Вы считаете, что это ваш точный портрет? Если ваше мнение ^оответствуег действительности, то вы относитесь к той трети людей, психическое состояние которых можно считать великолепным. Не вол­нуйтесь и в противоположном случае: вы не окажетесь в меньшинстве. Некоторые авторы полагают, что фактически более 70% всех людей обнаруживают поведение невротического типа, хотя, по их мнению, тяжелыми-неврозами страдает всего 5% населения. Эти цифры, однако, зависят от возраста. Так, согласно данным опроса, проведенного в центре Нью-Йорка, если в возрасте от 20 до 29 лет великолепное психическое здоровье обнаруживают 24% людей, то после 65 лет этот показатель падает до 15% (Strole et al., 1962)1.

Таким образом, судя по статистическим данным, человеческая при­рода скорее всего соответствует той «психической зоне», в которой пребывает 70% всех людей и которая располагается между полюсом психической уравновешенности и полюсом патологии.

«Нормальным человеком» можно, по сути дела, считать всякого, кто живет и уживается со всеми своими недостатками, не всегда «адаптив­ным» поведением, удовлетворяемыми с грехом пополам потребностями и тревогой, от которой он старается получше «застраховаться», прибе­гая к разнообразным механизмам психологической защиты или выраба­тывая определенные черты характера. Важно как можно лучше осознать все это, и если полного психического равновесия достичь все-таки не удастся, то сохранять критическое отношение к своим реакциям и способность при случае посмеяться над ними.

Документ 12.2. Жизнь и механизмы

психологической защиты

Ежедневно мы совершаем какие-то поступки, что-то говорим, о чем-то судим и как-то оправдываем свои действия. На первый взгляд, мы все это делаем сознательно, но всегда ли это так в действительности? В большинстве случаев здесь проявляются механизмы психологической защиты, с помощью которых наше «Я» позволяет нам преодолевать конфликты, в определенных ситуациях порождающие тревогу. Вот несколько примеров таких ситуаций. Можете ли вы определить какой механизм защиты рабогает в том или ином случае?2

1. Молодая женщина избегает всяких контактов с мужчинами; под гипнозом она рассказывает, как в детстве подверглась сексуальной агрессии со стороны своего дяди-алкоголика-событие, о котором в сознательном состоянии она совершенно не помнит.

' Сходные исследования (цит. по J. Arseneau, 1983), проведенные в Новой Шотландии и Квебеке, дали аналогичные результаты (Leighton et al, 1971; Denis et al., 1973).

2 Возможные варианты ответов см. на с. 205.

2. В одном африканском племени бытует легенда, что тот, кто услышит шум соседнего водопада, умрет. Ни один представитель племени никогда не слышал шума падающей воды.

3. Некто заявляет, что был бы счастлив прийти на свидание, сулящее ему работу, но забывает туда явиться.

4. У ребенка, которому запрещали играть своими экскрементами. развивается преувеличенная чистоплотное гь.

5. Женщина, которая не может иметь ребенка, становится образ­цовой патронажной сестрой.

6. Студенту, который с удовольствием «смошенничал» бы на экза­мене, кажется, что все на него смотрят так, как если бы он «мошен­ничал» взаправду.

7. Агрессивный молодой человек становится «звездой» регби или футбола.

8. Маленькая девочка настолько сильно «любит» своего младшего братца, что все ночи проводит у его изголовья на тот случай, если он вдруг «перестанет дышать».

9. Агрессивность одной женщины по отношению к мужу выражается в том, что она непроизвольно прячет принадлежащие ему вещи.

10. Агрессивный человек часто ведет себя слишком вежливо или слишком слащаво по отношению к другим.

11. Некто убежден, что ему изменяет жена, хотя подсознательно он сам хочет изменить ей.

12. Некто, воспитанный властным отцом, становится активистом одного из движений протеста.

13. Некая мать чрезмерно заботится о своем ребенке, о котором во время беременности она даже и думать не хотела.

14. Человек не признается самому себе, что он не удовлетворен своей должностью, и ему кажется, что все недовольны его работой.

15. Студент оправдывает свой провал на экзамене недостатком времени для ответа или тем, что в билете были вопросы на «засыпку».

Документ 12.3. Психические расстройства в детстве и отрочестве

На протяжении всех первых лет жизни или в отрочестве у некоторых детей могут развиться расстройства поведения, которые будут сильно осложнять их собственную жизнь и жизнь окружающих людей. В большинстве случаев причины таких расстройств остаются неизвест­ными. Одни расстройства могут сгладиться или даже исчезнуть с наступлением половой зрелости; другие, наоборот, лишь к этому вре­мени и проявляются. Как бы то ни было, большинство нарушений накладывают на человека отпечаток до конца его дней.

Детский аутизм. Аутизм-это расстройство, которым из каждых 10 тысяч детей страдает 3-4 ребенка; это большей частью (в 75% случаев) мальчики.

В отличие от ребенка-шизофреника, который в первые годы жизни

'развивается нормально и лишь потом уходит в свой внутренний мир, аутистичный ребенок ни дня не проводит в реальном человеческом мире (Bettelheim, 1973). Никогда-ни взглядом, ни улыбкой-не покажет он, что узнаёт своих родителей. Его речь развивается очень медленно и зачастую стереотипно: он не использует местоимение «я» и ограничи­вается повторением слов в ответ на заданный ему вопрос, дословно воспроизводя его или пользуясь для этого им же самим придуманным кодом1. Иногда он принимается без конца повторять какое-нибудь действие (например, машинальное движение по кругу) или одиноко играет в странные игры (например, часами смотрит на лужу воды). У него возможны и деструктивные формы поведения, направленные на неодушевленные предметы или на самого себя; он может, например, биться головой о стенку своей кровати или царапать себе лицо. Он проявляет особую привязанность к определенным предметам, которые он нюхает, облизывает или пробует на вкус. Он упрямо отказывается от некоторых видов пищи, требующих, скажем, использования бутылки, или принимается вдруг жевать бумагу или обсасывать камешек. Одна из особенностей аутизма состоит в том, что существует, видимо, какая-то связь между поведением ребенка и состоянием окружающей среды: он плачет во время дождя и топает от радости ногами по поверхности сухой земли.

Причины аутизма не известны; ни одна из предложенных до сих пор гипотез фактически не дает определенных объяснений, хотя все они отчасти дополняют друг друга. Существуют серьезные основания пред­полагать биологическую причину этого заболевания, но каких-либо свидетельств в пользу его генетической природы нет. Показано, что в головном мозгу при аутизме образуется больше серотонина, чем у нормальных детей, и этот избыток нейромедиатора мог бы влиять на обработку мозгом внешней информации, поступающей по тем или иным сенсорным каналам.

Однако более правдоподобной кажется гипотеза о том, что биологи­ческие факторы обусловливают предрасположение к описанному выше аномальному поведению лишь тогда, когда ребенок попадает в условия, в которых ему ничего не остается, как только «забиться в уголок своего сознания». Особенно это касается тех случаев, когда такие психически хрупкие дети испытывают постоянное давление со стороны родителей, доброжелательность которых к ребенку сочетается с нетерпеливым стремлением развить его потенциальные способности. Беттелхайм, от­давший долгие годы изучению и лечению аутистичных детей, полагает, что под влиянием такого давления ребенок утрачивает способность к надлежащему развитию представлений о самом себе. Вот почему, по мнению этого автора, важно изолировать таких детей от семьи, с тем

' Так, вместо того чтобы просто отвечать «нет», такой ребенок может, например, говорить: «Не таскай кошку за хвост» (замечание, некогда сделанное

ему матерью, когда он мучил животное).

чтобы вернуть им возможность следовать собственному ритму жизни в соответствии с собственными потребностями в специально предназна­ченной для этого среде '.

Это концепция противостоит представлениям бихевиористов, ко­торые, как, например, Ловаас (Lovaas, 1977), напротив, полагают, что аутистичного ребенка следует систематически «перевоспитывать» с по­мощью прежде всего оперантных методов (см. документ 12.9).

Гиперактивность. Из каждых 100 детей в среднем 3 ребенка обнару­живают гиперактивность (мальчики в 10 раз чаще девочек). Как правило, гиперактивность проявляется в возрасте до 7 лет, иногда даже в 3 года и раньше. У одних детей это расстройство исчезает с началом полового созревания, у других же, напротив, сохраняется и в отрочестве, а иногда захватывает и зрелый возраст. Гиперактивный ребенок прежде всего очень невнимателен. Оказавшись в школе, он не слушает уроков, легко отвлекается и никогда не завершает начатое дело. Он импульсивен:

почти всегда действует, не подумав, резко переключается с одной активности на другую, постоянно нуждается в присмотре во время выполнения заданий и не способен дожидаться своей очереди в таких групповых ситуациях, как, например, работа в классе или игра. Гипер­активный ребенок не может усидеть на месте; он перебегает с одного места на другое, лезет на мебель или летит вниз по лестнице. Даже во сне он не перестает двигаться. В любых обстоятельствах он ведет себя так, словно внутри у него «вечный двигатель».

Понятно, что такое поведение гиперактивного ребенка сильно отра­жается как на его социальном, так и на умственном развитии, осложняя его социальные взаимоотношения, что в дальнейшем может обернуться для него трудно преодолимым препятствием.

Причины гиперактивности изучены далеко не полностью. Поскольку это расстройство проявляется очень рано, весьма вероятно, что анома­лия имеет отчасти биологическую природу. Была выдвинута гипотеза, что важную роль в развитии гиперактивности у предрасположенных к ней от рождения детей могут играть некоторые компоненты пищи, такие, например, как вкусовые добавки и красители, а также салицилаты (которые содержатся в некоторых плодах) и в особенности рафинирован­ный сахар (Feingold, 1976; Prinz et al., 1980). Как это ни странно, прием стимулирующих веществ (включая кофе), по-видимому, вызывает у гиперактивных детей заметное снижение активности.

До сих пор из всех методов, применявшихся для лечения этого расстройства, заметного улучшения поведения удавалось достичь глав­ным образом с помощью бихевиористских подходов.

Основанное Беттелхаймом в Чикаго специальное учебное заведение .пы­тается создать такие условия физического и социального окружения ребенка, в которых он чувствовал бы себя наиболее устойчиво. Во Франции Делиньи (Deligny, 1975) также стремится к созданию для ребенка условий стабильного существования, помещая его в небольшие «самодостаточные» сообщества, на­подобие сети разбросанные по одному из горных массивов Севенн.

От расстройств поведения до социопатии. Некоторые дети лишены всякой способности думать о благополучии других людей и всякий раз попирают их права, когда дело касается удовлетворения собственных нужд. Речь идет о «манипуляторах»-детях (а впоследствии и подрост­ках), пускающих в ход все свое обаяние и играющих на самых чувстви­тельных струнах других людей, чтобы добиться собственной цели. Как правило, они не способны испытывать какие-либо чувства или прояв­лять раскаяние по поводу причиненного ими зла. Иногда они могут быть просто опасными, так как не умеют предвидеть возможные последствия своих поступков. Таких социально неадаптированных лю­дей называют социальными психопатами.

Антисоциальная личность таких детей все чаще и чаще толкает их на то чтобы жить за счет других, максимально эксплуатируя любой недостаток последних, лишь бы извлечь из него побольше выгоды.

Впоследствии такие социопаты попадают в исправительные заведе­ния, где и проводят значительную часть жизни. Очутившись в тюрьме, они способны вести себя как «примерные» заключенные, без какого-либо недовольства принимая все ограничения и проявляя большое уважение к начальству, чтобы добиться условного освобождения; получив его, они при первой же возможности снова совершают преступление.

Похоже, что никакая терапия на социопатов вообще не действует. Лечить это поведенческое расстройство трудно еще и потому, что слишком мало изучены вызывающие его причины. Известно, что во многих случаях антисоциальное поведение свойственно детям, вырос­шим в семье, где царило несогласие, или детям, родители которых разошлись или развелись, а нередко и сами проявляли антисоциальные черты. Кроме того, зачастую это дети, с очень раннего возраста воспитывавшиеся в детском доме. Однако тот факт, что у большинства таких детей есть братья и сестры с нормальным поведением, может опять-таки указывать на возможную биологическую предрасположен­ность к этому расстройству. ЭЭГ социопатов заметно отличается от ЭЭГ нормальных людей: в ЭЭГ антисоциальных субъектов нет никаких признаков того, что они способны предвидеть событие, которое вот-вот должно произойти. Таким образом, выражаясь физиологическим язы­ком, они лишены способности устанавливать связь между тем, что только что произошло, и тем, чего можно сейчас ожидать'. Именно этим можно было бы объяснить, почему в ту минуту, когда они совершают преступление, они не думают ни о последствиях своего поступка, ни о страданиях жертвы, ни о том наказании, которому они рискуют подвергнуться. Как показал Орм (Orme, 1969)2, если в экспе­рименте испытуемых спросить, предпочитают ли они получить удар электрическим током сразу же или только через 10 секунд, нормальный человек, как правило, выберет первое, а социопат-второе; некоторым

образом это подтверждает, что социопат способен думать лишь о тех выгодах, которые он может извлечь в данный момент.

Психическая анорексия. Из каждой тысячи молодых людей анорек-сией в среднем страдает от 3 до 10 человек, причем в 7-20% случаев это расстройство приводит к летальному исходу. Анорексия наблюдается почти исключительно у девушек-подростков в возрасте от 12 до 18 лет:

они упорно отказываются от пищи, иногда даже потеряв более 25% своего нормального веса. Анорексия нередко сопровождается прекра­щением менструаций.

Больная анорексией имеет превратное представление о собственном теле, она считает себя «слишком жирной» даже тогда, когда лицо ее выглядит изможденным, глаза глубоко запали, суставы на исхудавших руках и ногах выступают. Она отрицает голод, а если у нее и случаются иногда приступы булимии, она сразу же после еды искусственно вызы­вает рвоту. Анорексия сопровождается также гиперактивностью; де­вушка может заниматься разнообразными видами спорта или танцами, иногда поднимается даже ночью, чтобы проделать несколько упраж­нений и тем самым израсходовать сколько-то калорий.

Причины анорексии остаются неясными. Но, учитывая этап разви­тия, на котором она возникает, и то, что страдают ею в основном девушки, можно думать, что это расстройство подросткового созре­вания, связанное с «упорным отказом от феминизации физического облика». Весьма возможно, что оно представляет собой реакцию на преждевременное половое созревание или на реальную или вообра­жаемую опасность стать жертвой кровосмешения; взоры, которые об­ращают мужчины семейного круга на физическую трансформацию девушки, вполне могли бы способствовать появлению этой аномалии.

Лечение анорексии основано главным образом на доведении до сознания пациентки реальности симптомов (потеря веса, прекращение менструаций), на пробуждении у нее желания восстановить нормальный процесс социализации и, наконец, на твердой постановке перед ней цели восстановить нормальный вес, что позволило бы объективно оценивать изменения в установках больной.

Булимия. Булимией тоже страдают почти исключительно женщины (около 10% всех женщин в возрасте от 12 до 39 лет). Как показали многие североамериканские исследователи, эта патологическая потреб­ность объедаться, не испытывая при этом настоящего удовольствия, сейчас в той или иной мере отмечается у более чем 20% женщин со среднием уровнем образования, которым, однако, удается сохранять нормальный или близкий к нормальному вес тела. По данным этих исследователей, около половины таких женщин прибегает к слабитель­ным средствам, а 14%-к искусственно вызываемой рвоте. Таким обра­зом. некоторые из них «зацикливаются» на систематическом переедании и последующей рвоте, что становится одной из важнейших сторон их жизни. По-видимому, такая практика позволяет им на время избав­ляться от подавленности и тревоги, связанными с повседневными проблемами, и трансформировать их в чувство облегчения, вины, стыда и т.п.

По мнению ряда авторов, расстройства, связанные с питанием, видимо, имеют тесное отношение к процессу самоидентификации. Страх быть отвергнутым в сочетании с отсутствием самоуважения мог бы быть одной из важных причин булимии, особенно если в недавнем или более отдаленном прошлом человек действительно был отвергнут пред­ставителем противоположного пола. В этом смысле навязчивое обжор­ство могло бы служить своеобразным способом занять свободное время, столь тягостное для отвергнутого; таким образом, эту аномалию можно было бы рассматривать как форму поведения с самовозна­граждением 1.

Источники: Barker М., Bruneau G., 1985. "Aspects psychologiques de 1'anorexie mentale et implications", dans J. Wilkins (Ed.), Medecine de 1'adolescence: Une medecine specifique, Montreal, Centre d'information sur la sante de 1'enfant, Hopital Ste-Justine, p. 302-309. Newnun P. A., Halvorson P. A., 1983. Anorexia Nervosa and Bulimia, Van Nostrand

Reinhold Company Inc.

Документ 12.4. Путешествие через

психическое страдание

«Нормальный» человек определяет границу между тем, что прием­лемо, и тем, что неприемлемо, своим отношением к галлюцинациям, бреду и неадаптивным или странным формам поведения, встречающим­ся у некоторых людей. При этом он руководствуется описанием и медицинской классификацией симптомов психических расстройств. Но «насколько же сомнительна, зловеща и немыслима власть специалис­тов-психиатров, которые продолжают пользоваться правом закапывать больных-живых и вопящих-в могилы своих терминов. Их вопли-якобы не что иное, как симптомы истерии, их ужас-признак паранойи;

их отсутствующий взгляд свидетельствует о пугающей утрате всех нравственных устоев» (Laing, 1986). Кто может сказать, что на самом деле означает симптом, который человек использует как способ выра­жения своей неприспособленности к миру?

Бред и галлюцинации

Из всех симптомов, свойственных человеку с параноидными или шизофреническими расстройствами, на первом месте стоят бред и галлюцинации.

Бред, сопровождающий параноидные расстройства, как правило, сосредоточен вокруг определенной темы, связанной с преследованием,

' Недавно было установлено, что патологическое переедание, сопровождаю­щееся депрессией, связано с нарушением биохимических и физиологических механизмов мозга (в частности, функций эпифиза и обмена его гормона мела-тонина).-Ярм.м. перее.

ревностью или величием, и больной абсолютно уверен в истинности своих представлений, которые совершенно не соответствуют действи­тельности.

«Мой сосед далает все, чтобы мне навредить. Он знает, что я не люблю шума; тем не менее каждый вечер он включает свой телевизор именно в тот час, когда мне нужно отдохнуть. Я слышу его через стенку. Он это делает назло. А потом, почему он всегда ставит свой автомобиль прямо перед моей дверью? Чтобы всякий раз, когда я выхожу на улицу, выразить мне свое пренебрежение. Когда мы сталкиваемся в коридоре, он не осмеливается даже взглянуть на меня; но я уверен, что в это время он про себя смеется надо мной. Наконец, что это за сомнительные личности, которых он часто принимает у себя по вечерам? Иногда они часами разговаривают, но стоит мне приложить ухо к стенке, как они замолкают. Мне нужно сообщить об этом в полицию...»

Сосед, разумеется, даже не подозревает о том, в чем его обвиняют. Бред этого типа характеризуется тем, что рассуждения больного вполне логичны-ошибочны только исходные посылки; они лишь плод его воображения.

Что касается бреда при шизофренических расстройствах, то чаще всего он отличается несистематизированным характером и не привязан к какой-либо определенной теме. В случае такого бреда у человека возникают мысли, не имеющие никакой взаимной связи, а во время речи часты паузы:

«Кто я? Я -это я и это весь мир в то же самое время... время... нужно остановить время... Вы не можете мне повредить... Я пустой внутри... У меня больше нет лица...»

При шизофреническом бреде параноидного типа у больного возни­кают идеи преследования или величия, не связанные какой-либо истин­ной логической связью:

«Вытащите сыновей... всех сыновей из моей головы, которые при­вязывают меня к громадной машине... Она всеми нами управляет... Их нужно остерегаться... Вот они... Они хотят войти в мое тело...»

Галлюцинации могут быть вкусовыми, обонятельными или зритель­ными. Чаще, всего, однако, возникают слуховые галлюцинации:

«Это голоса хирургов... Они опять хотят вынуть кусок моего мозга... Нет, я вам не дамся».

«Я знаю, что меня пытаются отравить запахами из углов моей комнаты... Даже у супа вкус изменился... Но они не знают, что я могу преодолеть действие отравы, стоит мне только сосредоточить свои мысли...»

«Вы видите на потолке Христа? Все могут его видеть, если хотят опустошить его голову...»

На первый взгляд эти речи полностью иррациональны, и именно это безрассудство, считающееся «болезнью», и призвана сдерживать, если не подавлять, психиатрия. Но каков глубинный смысл этих речей? Какие

внутренние переживания они могут отражать? Где начинаются их корни?1

Экзальтация и «перескакивание мыслей»

Для маниакальных состояний характерны неустойчивость внимания, крайнее возбуждение, а также «скачка мыслей» - направление мыслей быстро и непредсказуемо меняется, что приводит к бессвязности речи:

«Как вы поживаете? Я очень спешу... Но садитесь же. Как вы поживаете? Вы похожи на моего брата. Я тоже играл в гольф. Но мне не нравился мой дантист... Вы знаете, я был женат. У нас был большой дом... Я очень люблю пикники. А вы?... Смотрите, почему это занавески задернуты?»

Одна из гипотез психоаналитического толка усматривает в таком поведении механизм психологической защиты от глубокого депрессив­ного ужаса. Возможно, что с помощью таких направленных вовне беспорядочных мыслей человек как бы отрицает свою внутреннюю реальность и связанные с ней ощущения депрессии.

По ту сторону механизмов психологической защиты

Беспрерывная адаптация к подчас травмирующим жизненным об­стоятельствам, риск, которому приходится подвергаться, ожидание того, что может произойти,-таковы источники порождающего тревогу стресса, над которым более или менее сознательно мы пытаемся ежедневно одерживать верх. Бывает, однако, и так, что человек уже не в состоянии регулировать стресс, и тогда без видимых причин его захлес­тывает ужас, сдержать который он не в силах; именно это происходит в случае панических расстройств.

Приступ ужаса развивается внезапно и может длиться несколько минуг, а иногда и несколько часов. Но Дениза знает, что этот приступ беспричинный. Сердце начинает биться чаще, на коже выступает пот, и она чувствует, как у нее сжимается горло. Ей кажется, что скоро она не сможет дышать, что она жертва сердечного приступа, что она вот-вот сойдет с ума или умрет

В других случаях «обычные» механизмы психологической защиты заменяются более или менее жесткими стратегиями, энергетическая «стоимость» которых для организма значительно выше (см. Dongier, 1967).

Например, человек, страдающий фобией, будет постоянно испыты­вать страх перед каким-либо определенным предметом или местом, которого ему достаточно будет избегать, чтобы симптомы расстройства не проявлялись.

Жанна, находясь на одном из верхних этажей дома. не может подойти к окну (даже закрытому), чтобы у нее не подкашивались ноги (акрофобия).

Пьер может спать только в том случае, если в комнате есть хотя бы два окна и дверь, которую он оставляет на ночь приоткрытой (клаустрофобия).

Лиза не может отойти от дома дальше чем на сотню метров-ужас начинает сжимать ей грудь и горло, заставляя повернуть назад (агорафобия).

У Поля от одного вида муравья начинается сердцебиение (зоофобия).

Больной с навязчивыми идеями пытается избежать связанного с ними дискомфорта, но это выражается главным образом в том, что он бесконечное число раз повторяет те действия, совершать которые он чувствует себя «обязанным», сознавая при этом всю их бессмысленность.

Жак чувствует необходимость вымыть руки всякий раз, когда он дотронулся до дверной ручки или какого-либо другого предмета. Поэтому он десятки раз подходит к умывальнику и еще по десять раз моет руки перед едой.

Жаннину преследует навязчивая мысль, что ее четырехлетний сын может порезаться ножом или какой-нибудь другой кухонной принадлежностью. По­этому она вынимает их из выдвижного ящика и кладет в стенной шкаф, а после этого ее охватывает сомнение: «А вдруг он заберется на стул?» В результате она перекладывает их на самый верх. откуда и вынуждена доставать всякий раз, когда нужно заняться приготовлением пищи.

Пьер не может сопротивляться искушению почистить номерные знаки всех автомобилей, стоящих вдоль тротуара. Иногда, объятый сомнением, он вынуж­ден возвратиться назад, чтобы проверить, насколько тот или иной номерной знак хорошо читается. Его «голгофа» возобновляется всякий раз, когда он гуляет по городу (даже если его кто-нибудь сопровождает).

При конверсионных расстройствах человек не допускает даже самой возможности ситуации, порождающей ужас, что превращает психологи­ческую проблему в проблему физическую.

После продолжительной жизни с матерью Жан. наконец, женился. Со своей будущей женой они договорились, что у них никогда не будет ребенка, так как чувствовали, что не способны взять на себя такую ответственность. Однако через несколько месяцев жена забеременела, и, исходя из своих религиозных убеждений. супруги решили не прерывать есгественный ход вещей. В день родов, когда Жан собирался выйти из дома и направиться в больницу, он внезапно ослеп Проведенные обследования, однако, не выявили никаких органических поражений на уровне глаз или головного мозга.

В момент отправки на фронт, где молодому солдату предстояло впервые участвовать в бою, у него внезапно развивается паралич правой ноги, который. однако, нельзя было связать с каким-либо органическим поражением.

Соматизированные расстройства-еще один способ обезопасить себя от психологических тревог, подставив на их место симптомы, локали­зовать которые в большинстве случаев невозможно.

Лори 25 лет. Уже несколько месяцев она ощущает различные боли в животе. но не может определить, в чем их причина-желудок, печень или кишечник. Она сообщает, что ей нельзя есть определенные мясные блюда и жирную пищу. но эти специфические ограничения невозможно объяснить с точки зрения диетологии. Испытывая иногда невыносимые боли. она консультируется с разными врачами. но никто не может установить их причину. Лори тем не менее уверена, что расстройство, безусловно, имеет органическое происхождение и, по ее мнению.

требует хирургического вмешательства; она a priori отвергает все психологи­ческие объяснения.

Ипохондрия- расстройство, при котором человек уделяет чрезмерное внимание признакам определенной болезни, которой, по его убеждению,

страдает.

С тех пор как Марсель прослушал радиопередачу о болезнях сердца и прочел на эту тему несколько статей, он «знает», что возникающие у него иногда боли в груди -верный признак неизбежного инфаркта. Болевые симптомы появляются, как правило, после пробуждения от сна, из-за чего он часто не выходит на работу, а его жена вынуждена заботиться о нем. До сих пор. однако, медицинские обследования не выявили никаких предвестников сердечного приступа.

Дшсоциативная реакцич, встречающаяся главным образом у людей с множественной личностью,-сравнительно редкий психический феномен. Это механизм, позволяющий человеку противостоять стрессорным си­туациям пугем «выпячивания» одного или нескольких аспектов лич­ности; в совокупности эти аспекты составляют «персонаж», способный противостоять ситуации без участия других граней личности.

Тело Сибиллы поочередно становилось местообитанием 16 личностей раз­ного пола и возраста. Каждая из них обнаруживала характерные особенности голоса, используемого словаря, походки и даже силуэта. Одни из этих личностей были крупными, другие-незначительными; одни были стройными и белокурыми, другие-невысокими и темноволосыми. У всех были разные представления о жизни, и каждая «заступала на дежурство» сообразно с той ситуацией, в какой оказывалась Сибилла. Мэри была задумчивой и замкнутой, Пэгги-холеричной, Сид и Майк были столярами и характером походили на отца и деда Сибиллы, Нэнси была нежной и набожной, но только утонченная и пылкая Викки знала о существовании других (Schreiber, 1978).

Документ 12.5. Здравый рассудок среди безумия

Можно ли быть уверенным в том, что тебя сочтут «нормальным» человеком в таком месте, где ухаживают за людьми, считающимися «ненормальными»? Именно на этот вопрос пытался ответить в 1973 году профессор психологии Сганфордского университета (Калифорния) Дэ-вид Розенхан.

Он и еще семь человек образовали группу, в которую входили три психолога, педиатр, психиатр, художник и домохозяйка (три женщины и пять мужчин) и которая появлялась поочередно в 12 психиатрических клиниках пяти штатов США. Все члены группы были нормальными людьми и никогда в жизни не обнаруживали никаких психических расстройств.

Каждый участник группы получал следующую инструкцию: обратив­шись в клинику, он в огвет на соответствующий вопрос должен был сообщить, что иногда слышит незнакомый голос, принадлежащий чело­веку одного с ним пола и произносящий какие-то малозначащие слова;

затем ему следовало, изменив только свое имя, без утайки рассказать все, что касается его реальной жизни со всеми ее радостями и горестями.

По мнению Розенхана, в этих рассказах не могло быть ничего похожего на патологию.

Как бы то ни было, 11 из 12 участников группы были приняты в клинику с диагнозом «шизофрения».

Быть может, случившееся объясняется ошибкой медицинского персо­нала клиники или тем, что они хотели проверить диагноз?

С момента поступления в клинику и на протяжении всего пребывания в ней псевдопациенты вели себя совершенно нормально, не упоминая больше о «голосах», в надежде быстро выписаться. Такого внезапного улучшения состояния, однако, не заметил ни один из медицинских работников, и только после многочисленных попыток убедить персонал в том, что они находятся в достаточно здравом рассудке, чтобы покинуть больницу, смогли они вернуться домой, проведя в ней в среднем по три недели (один из «исследователей», которого держали в клинике 7 с половиной недель, вынужден был бежать из нее, так и не убедив «опекунов», чго он здоров и телом и душой).

Когда Розенхан ознакомил сотрудников психиатрических клиник с этими результатами, они возмутились, отказываясь верить в то, что подобное могло случиться в обычных условиях

Тогда Розенхан предупредил медицинский персонал одной из клиник, ознакомленный с результатами его первого эксперимента, что в ближай­шие три месяца им следует ожидать обращений «псевдопациентов». Из 193 человек, принятых за это время в клинику, 41 вызвал подозрения по меньшей мере у одного представителя персонала, 23 были объявлены «псевдопациентами» по крайней мере одним психиатром и 19 вызвали подозрения одновременно у одного психиатра и у одного представителя персонала без медицинского образования... А между тем в клинику за все это время не обратилось ни одного «псевдопациента».

Таким образом, следовало признать очевидность того факта, что нет ни малейшей уверенности в том, кого следует считать «нормальным», а кого «ненормальным» человеком Тогда на чем же основана такая уверенность у некоторых психиатров? По мнению Розенхана, большей частью на ошибках восприятия или на ошибочной интерпретации действительности.

Во время пребывания в клинике псевдопациенты записывали все свои наблюдения за происходившим вокруг, и это никого не обеспокоило и не побудило проверить цель этих наблюдений. Наоборот, их «писательское поведение» рассматривалось как характерный признак шизофрении и лишь подтверждало поставленный ранее диагноз Однако 30% «на­стоящих» пациентов клиники разгадали «мошенничество» псевдопа­циентов, они заявляли. «Вы ведь не сумасшедший, правда?.. Вы, навер­ное, журналист или ученый?.. Держу пари, что вы наводите справки о больнице! ..»

Исследователи отметили также, насколько трудно был доступен персонал клиники, шла ли речь о психиатре, психологе, медицинской сестре или служащем. Они подсчитали, что в среднем контактировали с тем или иным представителем персонала 6,8 минут в день. Кроме того,

эти контакты чаще всего были испорчены отношением персонала, о чем прекрасно знают все, кто часто попадает в больницы Так. например, на ежедневно задававшийся вопрос: «Доктор, не могли бы Вы мне сказать, когда меня выпишут?», психиатр тотчас же, не услышав даже вопроса, отвечал: «Здравствуйте. Дэвид. Как вы сегодня себя чув^твуете^».

Как отмечает Розенхан, побывав в такой атмосфере, нетрудно по­нять, как нормальные люди «могут казаться безумными просто в ситу того обстоягельства, что они очутились в сголь необычном месте, как обезличивающая и вызывающая чувство обреченности психиатрическая больница».

Как еще 20 лет назад показал Мендел (см. документ 3.7), все происходит так, как было заведено. Неужели что-нибудь действительно изменилось после 1954 года?

Документ 12.6. Антипсихиатрия и психиатрия:

право на безумие или право на лечение?

Дискуссии по поводу «безумия» еще очень далеки от завершения. С открытием в 50-е годы препаратов, действующих на мозг, некоторое развитие получило антипсихиатрическое движение, требующее для каж­дого человека права на уход из своей среды и обретение смысла своего существования с помощью «путешествия через безумие». Такая концеп­ция прямо противоречила интересам тех психиатров, которые стреми­лись «вернуть психиатрию в лоно медицины» как раз с помощью препаратов, представляющих собой «великолепные лекарственные про­писи» Так, в частности, случилось с д-ром Тюийе, французским психиат­ром и фармакологом, автором книги «Десять лет, которые изменили безумие»1, где он прослеживает историю открытия психотропных пре­паратов и использования химиотерапии в психиатрии. В 1981 году в одном интервью он заявил2: «Если такие антипсихиатры, как Лэинг и Купер, говорят, что больного не нужно контролировать во время приступов психоза, то подобные установки следует считать преступ­ными... Тот, кто послушался советов антипсихиатров, привел своих больных к катастрофе. Но язык антипсихиатров подобен коварному яду, против которого иногда с большим грудом борются настоящие добро­совестные психиатры. Этот язык ставит по одну сторону тех, кто хочет сопровождать своих пациентов, жить вместе с ними и разрешать им делать все. что хочется, а по другую - тех, кто хочет упечь своих больных в психиатрическую больницу и колоть их, одурманивая. Вторые сразу же оказываются в проигрышном положении»

«Однако,-продолжает д-р Тюийе,-достаточно лишь взглянуть на то, как химиотерапия изменила состояние некоторых больных. Я могу привести один конкретный пример. Я знаю женщину, приходящую Домашнюю работницу, мать семейства, которая трудится, несмотря на

Книга вышла в издательстве „Pobert Laffont" в 1981 г Цит по Jacque Mousseau, Psychologie, n° 136, mai 1981/, p 25 33.

галлюцинации. В это время на нее воздействуют нейролептики, инъеци­руемые ей каждые 15 дней. Стоит ей только включить пылесос, как ей слышится голос, начинающий с ней разговарить, но потом она не обращает на него внимания, потому что находится под действием нейролептиков; а ведь прежде она разбила бы пылесос об стену. В этом вся разница. Можно ли говорить, что она вылечилась? Она не выле­чилась, но она работает, зарабатывает себе на жизнь, заботится о своих детях, и для нее есть место в обществе».

Иные могут возразить, что химические смирительные рубашки и та жизнь зомби, на которую они обрекают человека,-возможно, и не лучший способ обретения смысла существования, даже если речь идет всего-навсего о простой домработнице. Разве безумие-как раз не средство избавления от реальности, все содержание которой ограничено чужой квартирой и пылесосом? К сожалению, еще ни разу не сообща­лось о психиатре, работающем «под нейролептиками» и продолжающем «зарабатывать себе на жизнь», несмотря на галлюцинации. Такой пример, возможно, позволил бы проводить аналогии.

Как бы то ни было, и сейчас, в 1988 году, «психиатрия полностью пробуксовывает». Один психиатр признался журналисту1: «Нужно сми­ренно признать, что диагноз ставят, не зная причин болезни, и что людей не лечат, а скорее опекают». Канадский психиатр д-р Леманн, рабо­тающий в настоящее время в Отделении психиатрических исследований в штате Нью-Йорк, сознается, что он всегда был скептиком. «Долгие годы работы с психически больными,- говорит он,- убедили меня в том, что все, чего можно ожидать от пилюль,-это частичное или временное улучшение состояния».

Каково же будущее психиатрии? С одной стороны, исследования, а с другой - «поиск путей, которые могли бы обеспечить более приятную жизнь всем хроническим пациентам,-поясняет д-р Леманн.-Не следует самообольщаться. Общество агрессивно; чтобы идти вперед, нужно бороться. Больные на это не способны. Для них необходимо найти особый мир, где-то между обществом и клиникой. Мир, где они смогли бы наслаждаться большей свободой и самостоятельностью, пользуясь защитой и поддержкой других».

Но предложила ли антипсихиатрия что-нибудь отличное от тех мест. где пациент «смог бы сам найти для себя какой-то выход»? (Mousseau, 1971).

Документ 12.7. Не сводится ли весь секрет терапии к эффекту плацебо?

Сотни исследователей показали, что независимо от вида проведенной терапии - медицинской или психологической-показатели ее успешности довольно близки (Shapiro, Morris, 1978). Значительная величина этих

D. Demers, La psychiatric en panne, L'Actualite, vol. 11, n° 6, juin 1986, p.

48-53.

показателей, достигающая примерно 80% (Smith, Glass, 1977), ясно свидетельствует о том, что их нельзя объяснить случайными совпаде­ниями. Стало быть, приходится говорить об участии во всех этих терапевтических процедурах некоего общего фактора. Вероятнее всего, речь идет об эффекте плацебо.

Бичер (Beecher, 1955) сообщил о результатах опыта с участием более тысячи пациентов, в котором использовалось одно только плацебо. Раздав всем больным с различными расстройствами подслащенные пилюли и сказав им, что это действенное лекарство, Бичер нашел, что состояние трети из них заметно улучшилось (некоторые же утверждали, что «лекарство» приносит им вред).

В Англии однажды только после двухлетней эксплуатации прибора для электрошоковой терапии обнаружили, что он неисправен и не выполняет своих функций. Неисправность же прибора была выявлена не в результате наблюдений за состоянием больных, а благодаря простому наблюдению медицинской сестры, заметившей, что у них во время процедуры не происходит обычного движения ушей (Scheflin, Opton, 1978).

Американский психиатр Хит (Heath) провел эксперимент с двойным слепым контролем, в котором одна половина больных с тяжелыми расстройствами подвергалась лоботомии, а другая-только поверхност­ной операции, не затрагивавшей головной мозг. У всех пациентов, таким образом, оставался рубец, но ни им самим, ни персоналу больницы не было известно, кто из них был подвергнут лоботомии. Хит настоял. чтобы после операции всем больным оказывалась наилучшая психологи­ческая помощь. Спустя некоторое время у большинства из них обнару­жились признаки улучшения, а многих даже можно было выписать домой, причем улучшение состояния не было статистически достоверно связано с хирургическим вмешательством.

Таким образом, эффект плацебо прослеживается в психотерапевти­ческих подходах самой разной ориентации: похоже, что успех лечения чаще всего определяется тем, насколько пациент и терапевт верят в его эффективность. Впрочем, терапевты-бихевиористы отводят такую ин­терпретацию в отношении своих методов, ссылаясь на их строго научное обоснование. Между тем не исключено, что эффект плацебо в наиболее «чистом виде» проявляется именно в их методе систематической десен­сибилизации. Вслед за многими другими исследователями Каздин и Уилкоксон (Kazdin, Wilcoxon, 1976) показали, что больных фобией, испытывающих непреодолимую боязнь змей, можно вылечить, заставив их поверить, что на проецируемых на экран «пустых» диапозитивах имеется подпороговое изображение предмета их страхов. «Исцеление» можно ускорить, если знакомить пациентов с ложными записями физио­логических показателей их тревоги, специально изготовленными для того, чтобы показать больному динамику его выздоровления.

Судя по результатам ряда исследований (Duncan, Laird, 1981), эффек­тивность плацебо, по-видимому, отчасти зависит от личностных факто­ров. Так, испытуемые, которые полагали, что их поведение контролируется внешними факторами, реагировали на плацебо лучше, чем люди с внутренним контролем поведения (см. гл. 10).

Филдс и его сотрудники из Калифорнийского университета (Fields et al., 1978), возможно, напали на след, который мог бы привести к пониманию таких различий с точки зрения биохимии головного мозга. Эти авторы попросили группу испытуемых оценить интенсивность боли после удаления зуба. Потом они предложили каждому испытуемому проглотить некий препарат и сообщить о его действии. Половина испытуемых получила налоксон - вещество, снимающее эффект естест­венных блокаторов боли, называемых эндорфинами. Другая половина получила плацебо. Испытуемые первой группы отмечали весьма замет­ное усиление боли. так как действие эндорфинов в период стресса было подавлено. Вторая половина испытуемых четко разделилась на две подгруппы. Треть из них сразу же реагировала на плацебо, отмечая заметное ослабление боли. Филдс назвал этих испытуемых «плацебо-реактивными». Другая часть испытуемых сообщила лишь о небольшом ослаблении боли или даже об отсутствии эффекта. Их назвали «плаце-бо-ареактивными». Дав испытуемым этих двух подгрупп налоксон, исследователи отметили более значительное усиление боли у «плацебо-реактивных» лиц. Таким образом, можно заключить, что эффект пла­цебо связан с освобождением эндорфинов, но только у тех людей, у которых происходит их секреция под влиянием стресса.

Если влияние плацебо на боль и систему эндорфинов опосредовано такими механизмами, то не развиваются ли сходные процессы и на уровне эмоций и связанных с ними нейромедиаторов?

Источник данных: Guay J., 1983. "La psychotherapie est-elle efficace?" dans Psychotherapies. attention!, Sillery, Quebec. Quebec Science (ed.), p. 99-119.

Документ 12.8. Пример фрейдистской интерпретации

В своей книге «Введение в психоанализ» (1916) Фрейд описывает случай 19-летней девушки с неврозом навязчивости 1. Невроз проявлялся в виде целого ритуала действий, который она вынуждена была совер­шать перед сном. Прежде всего она останавливала большие часы с маятником, а затем просила вынести из комнаты все другие часы (включая и наручные). Потом она ставила на свой письменный стол все цветочные горшки и вазы «так, чтобы ни один горшок не разбился ночью и не нарушил ее сна». Дальше она приоткрывала дверь между своей комнатой и комнатой родителей и закрепляла ее в этом положении с помощью разных предметов. Но самая важная часть ритуала соверша­лась уже на кровати. «Большая подушка в изголовье не должна касаться деревянных частей кровати; маленькая подушка для головы должна лежать на большой ромбом; больная кладет голову вдоль диагонали этого ромба. Пуховую перину нужно предварительно встряхнуть так.

DSM III называет это нарушение обсессивно-компульсивным расстрои-

чтобы ее нижний конец стал толще головного конца; но после этого больная тотчас же разрушает всю работу, сплющивая сделанное в перине утолщение».

«Каждое действие контролируется, проверяется, то одна, то другая мера предосторожности подвергается сомнению, и вся работа длится час или два, в течение которых ни сама девушка, ни ее испуганные родители не могут уснуть».

Анализ симптомов этого расстройства занял несколько месяцев, и только потом было проведено истолкование, благодаря которому стал понятен особый символический смысл каждого из них. В результате «наша больная мало-помалу начинает понимать, что ее нетерпимость к присутствию часов ночью у нее в комнате имеет символическую основу, связанную с женскими половыми органами... Тиканье часов можно интерпретировать как символическое отображение пульсации клитора во время полового возбуждения. В самом деле, она часто просыпалась от этого мучительного ощущения, и именно боязнь эрекции заставляла ее избавляться на ночь от соседства с идущими часами. Цветочные горшки и вазы, как и вообще сосуды,-это тоже символы женских половых органов. Страх, что они могут упасть и разбиться ночью,-раз­ве есть в этом какой-нибудь символический смысл? «Подушка,-гово­рила больная,-это всегда женщина, а вертикальная стенка кровати -мужчина». Таким образом, неким магическим действием, если можно так выразиться, она хотела разделить мужчину и женщину, т.е. поме­шать сексуальным отношениям своих родителей. Этой же причиной объясняется ее потребность оставлять на ночь открытой дверь».

«Если подушка-женский символ, то встряхивание перины с тем, чтобы пух собрался в ее нижнем конце и образовал там возвышение, тоже имеет определенный смысл: этот акт означает «сделать женщину беременной»; больная же тотчас уничтожала это возвышение, приминая перину, чтобы помещать родителям зачать во время половой близости нового ребенка, который мог бы стать ей соперником».

«С другой стороны, если большая подушка (женский символ) означа­ла мать, то маленькая подушка для головы могла символизировать только дочь. Почему маленькую подушку нужно было располагать ромбом? Потому, что ромб напоминает по форме открытый вход в женские половые пути. Таким образом, сама больная играла роль мужчины, а ее голова временно символизировала мужской половой орган».

И Фрейд заключает: «Грустные мысли, скажете вы, родятся в голове этой невинной девушки. Согласен с вами, но не забывайте, что не я их выдумал: я их только истолковывал». Разумеется, всякое толкование спорно-даже если его делает отец психоанализа.

Важнее всего, чтобы исчезли симптомы заболевания, не так ли? А Фрейд говорит, что именно это и было результатом тех долгих недель, ^гда шла эта медленная расшифровка подсознательного.

Источник: Freud S. (1916), Introduction a la psychanalyse, Paris, Petite bib-llotheque Payot, 1965.

Документ 12.9. От одной формы терапии к другой...

В документе 12.8 мы кратко описали, как Фрейд и другие психо­аналитики пытаются выявить подсознательные побуждения, толкающие людей на те или иные действия. Теперь мы приведем несколько примеров современных терапевтических подходов, основанных на иных принципах и стремящихся восстановить равновесие человека, который пришел за помощью.

Терапия, центрированная на клиенте (по Карлу Роджерсу)

Глория - разведенная женщина, которая пришла посоветоваться, как ей лучше держаться со своей 9-летней дочерью, учитывая свои собствен­ные отношения с мужчинами. Во время встречи, однако, Роджерсу становится все яснее, что Глория ищет ответа на нечто более глубокое.

Рассказав в начале встречи о своих прошлых поступках и чувствах, которые она рассматривала как бы со стороны «в черно-белых тонах», в ходе разговора она все больше начинает понимать свои чувства в данный момент времени, которые она готова выразить слезами, обра­щенными к терапевту. Как отмечает Роджерс, она идет от переживаний «там и тогда» и приходит к переживаниям «здесь и теперь».

Мы приведем описание конца этой встречи, позволяющее продемон­стрировать различные аспекты роджерсовского подхода, основанного на эмпатии, уважении к другому человеку, аутентичности, переформули­ровке того, что было выражено словами, в эмоциональное отражение. С помощью этих приемов терапевт пытается дать клиентке возможность более глубоко изучить свои установки и чувства с тем, чтобы она поняла скрытые аспекты своей личности, о которых прежде сама не имела представления, осознала способность делать собственные суждения и в особенности извлекать соответствующие выводы.

Глория,- Вы знаете, о чем я думала. Мне ужасно неловко говорить об этом:

«Сеньор, как хорошо иметь возможность поговорить с вами»; я хочу получить ваше одобрение, и я вас уважаю. Мне так нс хватало возможности поговорить со своим отцом так, как я сейчас говорю с вами. Мне хотелось бы сказать: «Я бы хотела, чтобы вы были моим отцом». Я не знаю, отчего эта мысль пришла мне в голову.

Роджерс.- Вы были бы мне нежной дочерью. Но вам и правда не хватало возможности быть откровенной?

- Да, я не могла быть откровенной. Но я не виню отца. Я думаю, я сейчас более откровенна, чем он мне позволял. Он никогда не слушал бы меня так, как вы,-без порицания или унижения. Я иногда задумывалась над этим. Почему я должна быть совершенством? Я знаю, почему: он всегда хотел, чтобы я была совершенством. Я всегда должна была быть лучше. Но, увы, мне этого дано не было.

- А вы пытались быть той девочкой, какой бы он хотел видеть вас?

- Пыталась, но в то же время сопротивлялась этому. Например, мне очень хотелось как-нибудь написать ему письмо и сообщить, что я официантка (он очень этого не одобрил бы) и что я выхожу гулять по ночам. Взорвать и «фрапировать» его: «Ну как, сегодня ты меня все еще любишь?» С другой же

стороны, мне хочется, чтобы он принимал и любил меня. Я хочу сказать, что мне хочется знать, что он взаправду меня любит.

- Вы хотели бы его оскорбить, сказав ему: «Посмотри, вот я какая сегодня»?

- Да. «Ты меня вырастил, и как тебе нравится результат?» Но, знаете, единственное, чего мне действительно хотелось бы, так это услышать от него: «Я знал об этом, дорогая, и все-таки тебя люблю».

- Мне кажется, вы потому чувствуете себя несчастной, что думаете, что он вряд ли скажет такие слова.

- Нет, он их не скажет. Он не понимает. Два года назад я как-то вернулась домой, чтобы сказать ему, как сильно я его люблю и как одновременно боюсь. Он меня не понимает, он всегда говорит что-то вроде: «Дорогая, ты ведь знаешь, что я тебя люблю и всегда любил». Он ничего не понимает.

- Он вас никогда по-настоящему не знал и не любил, и поэтому у вас в глазах слезы.

Я не ^.наю, почему. Знаете, когда я рассказываю об этом, мне говорят, что я витаю в облаках. Но стоит мне минуту спокойно посидеть, и мне начинает казаться, что внутри у меня глубокая рана. Я чувствую, что меня обманули.

- Витать в облаках гораздо легче, потому что в это время не чувствуешь в себе пустоту или глубокую рану.

- Да. и вот еще что. Мне кажется, что я должна принять все это; мой отец-не тот тип мужчины, кого я смогла бы полюбить. Я бы смогла полюбить того, кто понимал и любил бы меня больше. Он любит меня, но не так, чтобы с ним можно было сотрудничать, общаться.

- Вы чувствуете, что ваш отец постоянно хитрит.

- Вот почему я предпочитаю «заместителей». Именно поэтому я разгова­риваю с вами, и мне нравятся мужчины, которых я могу уважать, врачи, и, быть может, в глубине души я чувствую, что мы очень близки,-вот какие чувства внушает мне «заместитель» отца.

- Я не чувствую, что вы навязываете мне эту роль.

- Но вы же мне действительно не отец.

- Нет, я только хотел говорить о близости.

- Знаете, я думаю, с моей стороны это было бы претенциозно: я не могу и надеяться стать вам близкой. А вы недостаточно хорошо меня знаете.

- По крайней мере я говорю то, что чувствую. А сейчас я чувствую, что вы мне очень близки.

Гештальттерапия (по Фредерику Перлсу)

А сейчас Глория пришла к Перлсу, с которым она проведет получа­совую беседу по поводу тех же самых проблем. Приемы, которым пользуется гештальттерапия, однако, сильно отличаются от роджерсов­ского подхода и еще сильнее-от психоанализа. В противоположность последнему гештальттерапия считает всякое толкование поведения тера­певтической ошибкой, поскольку для этого требуется такой терапевт, который понимал бы больного лучше, чем тот понимает себя сам.

• Поэтому главный принцип гештальттерапии состоит не в том, чтобы объяснять положение дел пациенту, а в том, чтобы дать ему возмож­ность самому понять и самому раскрыть себя в данной ситуации и тем самым способствовать проявлению гештальта «здесь и теперь». Техни­ческие приемы, которыми пользуются во время сеанса Перле и Роджерс, сильно различаются; Перле пытается достичь цели манипулированием и

обескураживанием клиента, с тем чтобы заставить его противостоять самому себе и понять разницу между «игрой» (в особенности игрой вербальной) и откровенным и доверчивым поведением. Таким образом, клиент в процессе созревания, во время которого он учится, образно говоря, «держаться на ногах», должен мобилизовать свои собственные ресурсы. Отказ от искреннего общения с терапевтом, например противо­речивое поведение (клиент с улыбкой говорит о страхе и т. п., как в начале описываемой ниже встречи), мало-помалу уступает место выра­жению истинных чувств и потребностей клиента (потребность в уважи­тельном к себе отношении, потребность любить и быть любимым и т.д.).

Перлс.-Нам предстоит получасовая беседа. Глория.-Мне сейчас страшно.

- Видите ли, вы говорите, что вам страшно, но вы улыбаетесь. Я не понимаю, как можно одновременно и бояться, и улыбаться.

- Я подозреваю, что вы очень хорошо это понимаете. Я думаю, вы знаете... Когда мне страшно, я смеюсь или, чтобы скрыть страх, делаю глупости.

- Так оно и сейчас?

- Ах, я не знаю. Я слишком остро чувствую, что вы там сидите. Я боюсь-ах, я боюсь, что вы просто накинетесь на меня и «поставите меня в угол». Я этого боюсь; было бы лучше, если бы вы сели рядом.

- Вы сказали, что боитесь, что я поставлю вас в угол, и положили руку на грудь.

- Хм!

- Это и есть ваш угол?

- Ну, это как... да... это оттого, что мне страшно.

- Куда бы вы пошли? Вы можете описать угол, куда бы вам хотелось пойти?

- Да, это самый дальний угол, где я была бы в безопасности.

- В безопасности от меня.

- Ну, не в безопасности, но там я бы чувствовала себя спокойнее.

- Зачем вам идти в угол, вы и тут в безопасности. Что бы вы делали в том углу?

- Я бы села.

- Вы бы сели?

-Да.

- И долго бы вы сидели?

- Не знаю. Но смешно об этом говорить; мне это напоминает детство. Всякий раз, когда мне было страшно, я успокаивалась, сидя в углу. Я паниковала, но...

- Разве вы маленькая девочка?

- Нет, конечно, но чувство такое же.

- Вы маленькая девочка?

- Ее мне напомнило чувство.

- Вы маленькая девочка?

- Нет, нет, нет.

- Наконец-то. Сколько вам лет?

- Тридцать.

- Ну, вы не маленькая девочка.

- Нет.

- Хорошо. Итак, вы 30-летняя девочка, которая боится такого парня, как я.

- Не знаю. Мне кажется, я вас боюсь. С вами я чувствую себя настороже. Что бы я смог с вами сделать?

- Вы бы ничего не смогли со мной сделать, но я чувствую себя идиоткой и тупицей, не умеющей хорошо ответить.

- Что заставляет вас быть идиоткой и тупицей?

- Я ненавижу момент, когда чувствую себя глупой.

- Что заставляет вас быть идиоткой и тупицей? Я сформулирую вопрос иначе. Что мне может быть от того, что вы играете роль идиотки и тупицы?

- От этого вы почувствуете себя еще умнее, еще выше, чем я. Мне и так приходится глядеть на вас снизу вверх, потому что вы такой умный.

- О!

- Да.

- Вот так, продолжайте льстить мне и дальше.

- Нет, я думаю, вы прекрасно можете делать это и сами.

- Хм! Я думаю обратное. Играя под идиотку и тупицу, вы хотели заставить меня «расколоться».

- О, мне такое говорили и раньше, но я с вами не согласна.

- Что вы делаете ногами?

- Я ими болтаю.

- Почему вы сейчас шутите?

- Нет, я боюсь, как бы вы не стали перечислять мне все, что я делаю. Я хочу, чтобы вы помогли мне расслабиться. Я не хочу быть с вами настороже. Вы обращаетесь со мной так, словно я сильнее, чем я есть на самом деле, а мне хочется, чтобы вы относились ко мне покровительственно и мягко.

- Судя по тому, как вы улыбаетесь, вы и сами ни слову не верите из того, что сказали.

- Это не так. но, кажется, после этого вы действительно готовы поставить меня в угол.

- Конечно. Вы блефуете, вы лживы.

- Вы думаете? Вы это серьезно?

- Да. Видите ли, вам страшно, и вы улыбаетесь, вы ухмыляетесь и извора­чиваетесь. Это-лживость. Это то, что я называю лживостью.

- О! Я абсолютно не согласна с вами!

- Не могли бы вы объясниться?

- Да, месье. Я, безусловно, не лжива. Я объясню: мне трудно побороть свое замешательство. А я ненавижу это ощущение. Но когда вы говорите, что я лжива, мне обидно. То, что я улыбаюсь, испытывая замешательство, и то, что я ставлю себя в угол, совсем не значит, что я лжива.

- Прекрасно, за последнюю минуту вы ни разу не улыбнулись.

- Зы меня рассердили.

Хорошо. Вам не нужно было скрывать свой гнев улыбкой. В то мгновение, в ту минуту вы не были лживой.

Эмотивно-рациональная терапия (по Олберту Эллису)

Эмотивно-рациональная терапия пытается атаковать пораженческие установки человека с двух главных позиций. Прежде всего терапевт Действует как «контр-пропагандист», отвергая какие бы то ни было пораженческие мысли и «наслоения», выработанные и используемые клиентом. Затем он должен ободрять, убеждать, соблазнять и подтал­кивать клиента к деятельности, которую тот отвергает или которой

боится, и использовать этот прием как второй способ контр-пропаганды против беспочвенных убеждений пациента.

Молодой человек 23 лет сообщает во время лечебного сеанса, что он сильно угнетен, а почему-сам не знает. С помощью ряда вопросов удалось выявить главную проблему: последние два года клиент много пил, а на следующий после выпивки день регулярно должен был проводить учет материала в мастерской у стекольщика, у которого он в то время учился.

Клиент.- Я знаю. что должен был бы проводить этот учет, не дожидаясь, когда накопится слишком много работы, но я всегда откладывал это дело «на потом». Честно говоря, все это, я думаю, из-за того, что меня это занятие всегда сильно раздражало.

Э.1 шс. - Почему эта работа так сильно вас раздражала?

- Она скучная, мне она не нравилась.

- Итак, она скучная. Хороший довод, чтобы не любить работу, но не слишком хороший, чтобы испытывать к ней раздражение.

- Разве это не одно и то же?

- Никоим образом. «Не любить работу» соответствует установке, что «поскольку такая-то работа на доставляет мне удовольствия, мне не хочется ее выполнять». Это разумный образ мыслей. Раздражение же соответствует уста­новке, что «поскольку мне работа не нравится, я не обязан ее выполнять». А эта мысль лишена смысла.

- Но разве так уж безрассудно испытывать раздражение к тому, что тебе не нравится?

- Да, и по нескольким причинам. Прежде всего с чисто логической точки зрения нет никакого смысла говорить себе: «Поскольку эта работа мне не нравится, я не обязан ее выполнять». Вторая часть фразы не вытекает логически из первой. Это немного похоже на то, как если бы вы сказали себе: «Поскольку работа мне не нравится, другим людям и вообще всем на свете следует знать, что они не должны заставлять меня ее выполнять». А эта мысль, разумеется, лишена всякого смысла. С какой стати у других людей должны быгь насчег вас такие соображения? Может быть, и неплохо, чтобы они были, но откуда они возьмутся? Чтобы ваша мысль была логичной, нужно, чтобы весь мир и все населяющие его люди вертелись вокруг вас и всецело были бы озабочены вашей особой.

- Разве мне нужно так много? Мне кажется, что все, чего я хочу на своей работе-не проводить учета. Разве это много?

- Да. После того, что вы мне рассказали, это, безусловно, много. Учет входит в ваши обязанности, не так ли? Поэтому вы должны его проводить, чтоб сохранить свое место,- тем более, если раньше вы мне сказали, что хогели бы сохранить это место по личным соображениям.

После долгих рассуждений в таком духе Эллис должен попытаться заставить молодого человека понять, что вещи, вызывающие досаду, неизбежны и поэтому лучше принимать их неприятные стороны, не жалуясь. Кроме того, он должен показать ему, что гораздо важнее пытаться делать в жизни то, что действительно интересно, чем одер­жимо заниматься какой-то другой деятельностью, которая вызывает раздражение и желание всеми путями избежать ее.

После 47 сеансов на протяжении двух лет молодой человек окажется в состоянии справиться со всеми своими проблемами, завершить свое обучение и достичь высокого профессионального мастерства. Кроме

того, он бросит пить, и, как он сам об этом скажет, займется приятной работой.

Источник: Ellis A., 1982. From the Essence of Rational Emotive Therapy, in:

D. Goleman, K. R. Speeth, The essential Psychotherapy, New Jork, New American Library, p. 161-168.

Терапия реальностью

У ильям Глассер в своей книге «Терапия реальностью» (Glasser, 1965) описывает использование этого подхода д-ром Мейнордом для лечения психотических больных, только что поступивших в одну из больниц штата Вашингтон.

Согласно главному принципу этого метода лечения, люди ведут себя безответственно не потому, что они-больные; наоборот, они больные потому, что ведут себя безответственно. Поэтому прежде всего каждый член группы узнаёт, что в группе нет «больных». Чаще говорят, что тот или иной человек «безумен», так как он совершает или совершил множество безрассудных поступков. Слово «больной» считается здесь запретным.

Пациенты должны оплачивать свое лечение работой по хозяйству. Так, они выполняют работу на кухне или в гардеробной и вообще помогают там, где требуется помощь. От них ждут хорошей трудовой отдачи, и если работа выполнена плохо, то они лишаются привилегии гулять в саду.

Принцип «ты не болен, ты безумец» - один из самых эффективных приемов для того, чтобы продемонстрировать пациентам концепцию свободы выбора. Так, пациенты никогда не примут мысль: «Я не могу себя сдерживать, когда мне хочется выпить». Пациенты могут быть спокойными, но если им сказать, что они выбрали неразумное поведение просто потому, что так легче, они пойдут на многое, лишь бы доказать, что их поступки вполне вменяемы.

Терапевт непринужденно играет роль энергичного руководителя и говорит пациентам, что они должны научиться им манипулировать. Он предупреждает их, что будет довольно упрямым, так что, если они научатся манипулировать им, потом они смогут управлять почти что кем угодно...

Терапевт допускает и даже поощряет враждебность по отношению к себе, но всегда пользуется ею так, чтобы пациент был способен защищаться до тех пор, пока не станет ясно, что терапевт в чем-то ошибается, и он должен будет это признать.

Терапевт по своему усмотрению пользуется самыми разными прие­мами, в том числе шутками, выговорами, ультиматумом или вообще отказом от работы с группой. Каждый пациент может спорить и задавать вопросы, но при этом ему лучше опираться на очевидность или логику, иначе его акция будет расценена как безответственная. Особого уважения к правам пациента не проявляют, но права эти должны быть не пожалованы «сверху», а заработаны им самим.

Источник: Glasser W., 1971. La "Reality Therapy": une nouvelle approche en psychiatrie, Paris, Ed, p. 165-173

Систематическая десенсибилизация (по Джозефу Уолпу)

У молодого человека 18 лет компульсивное расстройство, связанное с мытьем рук. Навязчивая идея основана главным образом на боязни испачкать других людей своей мочой. Это сильно затрудняет жизнь больному. После каждого мочеиспускания он посвящает 45 минут сложному ритуалу омовения половых органов, а затем больше двух часов моет руки. Кроме того, каждое утро, проснувшись, он около четырех часов проводит под душем. К этим главным эпизодам добав­ляются и все другие «случаи загрязнения, неизбежные в течение дня». Не удивительно поэтому, что два месяца назад молодой человек решил проводить большую часть дня в постели.

Возникновение расстройства связано с тем, что родители заставляли его до 15-летнего возраста спать в одной постели с сестрой, которая была старше его на два года и не могла спать в одиночестве. Сексуаль­ные реакции в отношении сестры, которые не приминула вызвать у него эта ситуация, пробудили в нем чувство стыда и вины. В отношении родителей помимо раздражения и враждебности у него возникли мысли об их смерти, которые вскоре привели его в ужас и сделали еще более презренным в собственных глазах.

Лечение десенсибилизацией заключается в следующем. На первых порах пациенту, находящемуся в состоянии расслабления, предлагают воображать себе сцены, в которых посторонний человек погружает руку в бак с водой емкостью в полтора кубометра, куда прежде упала капля мочи. От сеанса к сеансу концентрация мочи повышается, так что в конце концов пациент должен быть в состоянии принять мысль, что человек погружает руку в сосуд с чистой мочой. Во второй серии сеансов больному предлагают представить себе те же сцены, но на сей раз погружать руку в жидкость должен он сам. На этом этапе, спустя 5 месяцев после начала терапии, проводившейся 5 раз в неделю по 20 минут, молодой человек сократил продолжительность мытья рук до нескольких минут, а время утреннего душа-до одного часа в день. Кроме того, садясь во время сеанса на стул, он перестал испытывать необходимость подкладывать под себя газету «Нью-Йорк тайме». Но хотя он и мог теперь представить себе, что погружает руку в мочу, проделать это на самом деле он упорно отказывался.

Далее десенсибилизация переносится в реальную жизнь, где реакция расслабления противопоставляется реальным раздражителям, порож­дающим тревогу, интенсивность которых от сеанса к сеансу возрастает. Сначала молодой человек видит перед собой написанное крупными буквами слово «моча», а затем - помещенную в другом конце длинной комнаты бутылку с мочой, которая с каждым сеансом придвигается все ближе, до тех пор пока он не будет в состоянии брать ее в руки с минимальными тревожными переживаниями. Когда преодолен и этот

этап, начинается новая серия сеансов, во время которых на тыльную поверхность руки пациента наносят каплю все более концентрирован­ного раствора мочи; объем раствора доводят затем до 5 литров чистой мочи, а потом эту мочу заменяют мочой самого больного. После того как тревога, вызываемая такой ситуацией, ослабевает, пациенту пред­лагают брать в свои «запачканные мочой» руки различные предметы и одежду. В конце лечения молодой человек отводит на мытье рук в среднем 7 минут, пребывание под душем сокращается до 40 минут, и он полностью прекращает те «интимные омовения», совершать кото­рые прежде считал своей обязанностью. Через год продолжительность мытья рук падает в среднем до 3 минут, а душа-до 20 минут.

Источник: Wolpe J., 1982. "Behavior Therapy in Complex Neurotic States", in: D. Goleman, K.R. Speeth, The Essential Psychotherapies, New York, New American Library, p. 217-219.

Аверсивная терапия

Одним из самых спорных случаев применения аверсивной терапии является попытка изменять с ее помощью сексуальную ориентацию молодых гомосексуалистов (Bancroft, 1966; Feldman, MacCulloch, 1965). Ниже описана процедура, использованная с этой целью упомянутыми авторами.

Пациентов просили выбрать из набора диапозитивов, изображавших обнаженных и одетых мужчин, восемь изображений и расположить их в порядке возрастающей привлекательности. Такой же выбор они должны были сделать из серии диапозитивов с изображениями женщин и тоже классифицировать их по привлекательности. Для каждого па­циента Фелдман и Мак-Каллок подбирали электрический удар такой силы, что он воспринимался как очень неприятный.

Лечение проводилось в темном и тихом зале больницы. Пациенту сообщали, что на экране сейчас будут проецировать изображение муж­чины, а затем через несколько секунд последует удар электрическим током. Его предупреждали также, что он может убрать изображение с экрана, нажав на кнопку и сказав «нет». Таким образом, если пациент делал это не позднее чем через 8 секунд после появления изображения, то он избегал электрического удара. И наоборот, если он созерцал изоб­ражение больше 8 секунд, следовал удар. Если же сила тока была недостаточной для того, чтобы пациент сразу же решал нажать на кнопку, выключавшую изображение, ее увеличивали до тех пор, пока он не начинал принимать меры, чтобы избежать удара.

После того как пациент три раза подряд успешно избегал электри­ческого удара, начиналась предварительно разработанная программа подкрепления: как только изображение мужчины на экране исчезало, на него сразу же проецировалось изображение женщины. Тем самым исследователи пытались «ассоциировать» подавление тревоги с появ­лением женского образа. При этом они сами решали, когда убирать изображение женщины с экрана, чтобы, по их словам, у пациента не создавалась «привычка избегать женщин».

Из 43 пациентов 23 к концу лечения несколько изменили свою сексуальную ориентацию, 11 не обнаружили каких-либо сдвигов, а 7 человек прервали курс лечения до его окончания. Следует, однако, отметить, что большинство из тех, у кого отмечались положительные результаты, были молодыми людьми, тяжело переживавшими свою гомосексуальную ориентацию и сильно желавшими изменить ее. Однако и после лечения прежние чувства и некоторые из гомосексуальных форм поведения у этих молодых людей сохранились.

Использование оперантного метода

Ниже приводится описание терапевтического приема, направленного на развитие навыков речи у ребенка, страдающего аутизмом (Lovaas, 1977). Представленный диалог-фрагмент записи сеанса, проводившего­ся на третьем месяце лечения. На всем протяжении разговора всякий раз, когда ребенок дает правильный ответ, он получает конфету.

Терапевт. - Рики, как тебя зовут?

Рики.   Рики.

- Хорошо. (Рики получает конфету.) Теперь спроси меня то же самое.

- Как ты себя чувствуешь?

- Нет. Спроси меня то же, о чем я тебя спросила. Рики, скажи: «как тебя зовут?»

- Рики.

- Нет. Скажи «как»...

- Как... (пауза).

- «Тебя»...

- Тебя... (пауза).

- Скажи «зовут».

- Зовут.

- Теперь скажи все вместе.

- Как тебя зовут?

- Меня зовут Жоан. Хороший мальчик, Рики. Хорошо (конфета). Хорошо. Пойди сюда, Рики. Встань, Рики. Рики, как ты себя чувствуешь?

- Я себя чувствую хорошо.

- Хорошо (конфета). Рики, пойди сюда. Рики, подойди. Теперь спроси меня.

- Как ты себя чувствуешь?

- Я чувствую себя хорошо. (Конфета.)

- Ляг, пожалуйста. Ляг (в предшествующий период Рики научился приказывать терапевту вставать, ложиться, улыбаться и т.п.).

- Рики, сколько тебе лет?

- Мне 7 лет.

- Хорошо (конфета). Теперь спроси меня, Рики.

- Спроси меня.

- Нет, я не об этом тебя просила. Спроси, сколько мне лет. Скажи: «сколько»...

- Тебе.

- Скажи: «лет».

- Лет.

- Хорошо (конфета). Теперь скажи все вместе. Скажи мне: «сколько тебе лет?»

- Мне 7 лет. Сколько тебе лет?

- Мне 21 год. Очень хорошо. Хорошо (конфета).

Резюме

1. Большое значение для выживания высших животных имеют такие механизмы, как тревога. Изменение условий существования человека привело к тому, что этот механизм стал играть в его жизни меньшую роль. Он, однако, сохранился и бывает причиной стресса и таких его вредных для организма последствий, как психосоматические расст­ройства.

2. Психологическая реакция на стресс у разных людей не одинакова. Трудно поэтому установить точные критерии, кого можно считать нормальным человеком, а кого-нет.

3. Аномальным люди обычно склонны считать поведение, встре­чающееся сравнительно редко, выходящее за рамки принятых социаль­ных норм или представляющее опасность для самого человека или других людей. Об аномальном поведении, таким образом, говорят в тех случаях, когда восприятие человеком действительности отличается от социально принятого или же этот человек подвержен галлюцинациям. Кроме того, внимание других чаще всего рискует привлечь к себе человек, обнаруживающий подавленность или неспособность преодо­леть жизненный стресс, ведущую к разрыву нормальных контактов с другими людьми.

4. Отношение к людям с аномальным поведением сильно зависело от исторической эпохи. Считавшееся в средние века признаком одер­жимости бесом, «безумие» затем на несколько столетий нашло себе место в приютах и, наконец, начиная с 19-го века было взято под защиту медицинской наукой. Медицинский подход к «душевным болезням» главное внимание уделял классификации психических расстройств и поискам их биологических корней.

5. В свою очередь психоаналитический подход предложил модель, в которой поведенческое расстройство рассматривается как результат конфликта между «Оно» и «Сверх-Я», который не в состоянии разре­шить «Я». Согласно Фрейду, если такие механизмы психологической защиты, как подавление, реактивное обучение, отрицание, вытеснение, сублимация, проекция или рационализация, оказываются недостаточно эффективными, то возникает угроза развития менее адаптивных форм поведения, характерных для неврозов, или распада личности с развитием психоза.

6. Бихевиоризм рассматривает аномальные формы поведения, по­добно всем другим формам, исключительно как результат научения. Поэтому их можно корректировать и устранять в соответствии с общими законами научения, выявленными в лабораторных исследова­ниях.

7. Когнитивный подход видит в аномальном поведении следствие неправильного истолкования активирующих ситуаций из-за появления иррациональных мыслей, основанных на имеющихся у каждого из нас фундаментальных потребностях.

8. Для гуманистов неадаптивное поведение есть результат нарушения соответствия между реальным «Я» и жизненным опытом индиви­дуума, с одной стороны, и его идеальными представлениями о самом себе - с другой.

9. Понятие «психическая болезнь» вновь было поставлено под сом­нение главным образом сторонниками социокультурного подхода. Они подчеркивают, что и само это понятие, и классификация симптомов психических заболеваний в официальной психиатрии суть «досужие вымыслы», вынуждающие общество брать на себя ответственность за проблемы человека, изолируя его как «больного» и доводя его «откло­нение» до крайности, вместо того чтобы помочь ему благополучно закончить «переход», воспринимаемый нами как погружение в «безу­мие».

10. Руководство DSM III, в котором представлена новейшая клас­сификация психических расстройств, группирует все их симптомы в 17 категорий-от аномалий, свойственных детскому возрасту, до рас­стройств органической и функциональной природы. Категории, относя­щиеся к группе функциональных расстройств и называемые также неврозами и психозами, подвергаются наибольшей критике со стороны тех исследователей, по мнению которых наклеивание на больных «яр­лыка» без видимых биологических оснований способствует дегумани­зации отношений между больным и теми, кто о нем заботится, и приводит к психиатризации больного.

11. Каждому подходу к объяснению аномального поведения соот­ветствует тот или иной тип терапии. Медицинский подход отдает предпочтение биологической терапии - в настоящее время это в основном химиотерапия. Что касается общинной психиатрии, то, позволив сокра­тить время пребывания пациентов в клинике, она не смогла уменьшить число людей, нуждающихся в психиатрической помощи.

12. Все психотерапевтические методы можно разделить на две боль­шие группы: интрапсихические подходы, которые делают упор на осознании больным своих проблем, и' поведенческие подходы, стремя­щиеся изменить само поведение пациента.

13. Среди интрапсихических подходов в первую очередь следует выделить психоанализ, цель которого - дать пациенту возможность по­нять подсознательные корни своих проблем и тем самым высвободить связанные с ними эмоции и чувства.

14. Терапия, центрированная на клиенте, стремится развить у че­ловека большее самоуважение и наметить действия, необходимые для того, чтобы восстановить соответствие реального «Я» индивидуальному опыту и глубинным чувствам.

15. Гештальттерапия стремится распознать различные компоненты личности и таким образом помочь больному достичь полного само­сознания.

16. Эмотивно-рациональная терапия пытается выяснить ход мыслей клиента и помочь ему осознать, что в его мышлении иррационально.

17. Существуют и другие индивидуальные психотерапевтические подходы: экзистенциальная терапия, акцентирующая свободную волю

человека; терапия реальностью, которая стремится побудить клиента взять на себя ответственность за свои проблемы с помощью своего рода «договора»; трансакционный анализ, направленный на осознание боль­ным характера его взаимодействий с другими людьми; психодрама, с помощью которой пациент может освободиться от своих переживаний во время «импровизации».

18. Социальная психотерапия позволяет человеку восстановить гар­моничные отношения с другими путем обсуждения общих с ними чувств, мыслей и проблем. К этому психотерапевтическому подходу относят группы роста, семейную терапию и групповую терапию.

19. Поведенческая терапия включает четыре подхода: контр-обус-ловливание, оперантные методы, терапию с предъявлением модели и процедуры самоконтроля.

20. К контр-обусловливанию относят: систематическую десенсибили­зацию, при которой раздражитель, вызывающий аномальную реакцию, ассоциируют с ответом, противоположным неадаптивному ответу па­циента; имплозивную терапию, стремящуюся вызвать у пациента «внут­ренний взрыв тревоги», к которому его организм должен привыкнуть;

аверсивное обусловливание, при котором неприятное ассоциируют с ситуацией, доставляющей удовлетворение.

21. Оперантные методы включают процедуры формирования пове­дения, позволяющие вытеснить старые формы поведения новыми; таков, например, метод накопления жетонов, цель которого изменить опре­деленные формы поведения путем выдачи жетонов, дающих какую-то привилегию, за любую модификацию поведения в желательном направ­лении.

22. Терапия с предъявлением модели стремится к выработке у боль­ного новых форм поведения путем подражания тем образцам, которые ему предлагает терапевт. Процедуры с самоконтролем рассчитаны на то, что за всякое улучшение поведения вознаграждать себя должен сам пациент.

23. Биологические методы и психотерапевтические подходы отводят социальной среде как фактору, изменяющему поведение, довольно скромную роль. Однако опыт деятельности групп взаимопомощи и терапевтических групп показывает, что социальную реинтеграцию па­циента сильно облегчает внутренняя эволюция, совершающаяся в нем при поддержке терапевта в социальной среде, проникнутой желанием изменить поведение.

24. И все-таки очевидно, что до тех пор, пока не произойдет глубокого изменения общества в целом, эффективность терапевтических сообществ и программ предупреждения психических расстройств оста­нется невысокой.

Возможные варианты ответов на ситуации, описанные в документе 12.2.

1. Подавление. 2. Отрицание. 3. Подавление. 4. Реактивное обучение. 5. Сублимация. 6. Проекция. 7. Сублимация. 8. Реактивное обучение. 9. Вытеснение. 10. Реактивное обучение. 11. Проекция. 12. Вытеснение. 13. Реактивное обучение. 14. Проекция. 15. Рационализация.

Материал для самопроверки

Заполнить пробелы

1 Важную роль в жизни наших предков,     которых сильно зависело от способности противостоять опасным ситуациям, должна была играть

2 Одним из пагубных посчедствий стресса у человека могут быть    наруше­ния, называемые     расстройствами

3 Определенное поведение обычно считают аномальным, если оно встречается

, выходит за рамки общепринятых     или сопровождается     от нормальной интерпретации реальности,     ,     или     преодолевать жизненные трудности

4 В средние века безумие считалось следствием

5 Сначала «безумных» бросали в     , позднее, начиная с 16-го века, их помещали в     , и только в начале 19-го столетия заботу о них взяла на себя

6 В конце 19-го века появилось первое руководство по     , в котором были описаны и классифицированы     болезни

7 Успехи     в изучении функций мозга и прогресс    , изучающей действие некоторых лекарственных препаратов, убедили     в том, что поведение человека можно корректировать     методами

8 Рассматривая психическую структуру человека Фрейд показал, что руководствуется принципом     , а «Я» принципом

9 Подсознательные стратегии, которыми пользуется     , чтобы избежать , порождающих    , называются

10      обучение проявляется в переживании чувств и совершении действий тем, которые были

11      представляет собой одну из форм вытеснения, приносящую человеку реальное удовлетворение

12 Суть      состоит в том, что мы приписываем другим людям наши собственные чувства, которые наше     расценивает как неприемлемые

13 Согласно бихевиористскому подходу, аномальные формы поведения, как и все другие, являются результатом     , а их причины могут быть только

14 В основе     подхода лежит тот принцип, что чувства и поведение человека следует считать     , когда истолкование им ситуаций основано на мыслях

15 С точки зрения Роджерса и основанного им гуманистического подхода неспособность человека к адаптации это результат нарушения     его «Я»

16 По мнению сторонников     подхода, психические заболевания это всего-навсего     , а классификация их симптомов, будучи плодом чистого умозрения, только мешает человеку принимать на себя     за собственные проблемы

17 Все расстройства поведения можно разделить на четыре большие группы в зависимости от того в каком     они возникают, имеют та они     или природу или связаны с изменениями личности человека

18 Среди психических расстройств органического происхождения можно выде лить нарушения, связанные с физическими      или    , и нарушения, обусловленные старостью, например

19 Такие функциональные расстройства, как шизофрения и параноидные состо

   яния, проявляются главным образом в      сфере, а      расстройсгва '   характеризуются     эмоционального контроля

20 Нарушения, связанные с тревогой, включают    ,    и    расстройства

21 Нарушение какой-либо функции организма, не вызванное органической причиной, называется     расстройством

22 Характерной чертой диссоциативных расстройств явтяется     личности или отдельных ее структур

23 К психосексуальным расстройствам относят только нарушения потовой

, сексуальные проявления, направ генные на     объекты, расстройства половой     и    , связанную с гомосексуализмом

24 О расстройствах личности говорят в тех случаях, когда человек обнаружи­вает недостаточную     и недостаточную     поведения приводящие к заметному

25 Главная проблема, связанная с «приклеиванием ярлыков» состоит в том что человек, превращаясь в     , перестает быть     личностью, пережи­вающей     , вызванный опредетенными обстоятельствами

26 Биологическая терапия предполагает воздействие на больного такими сред­ствами, как     ,     и особенно

27 Групповая терапия позволила     время пребывания в психиатрической больнице, но от этого число людей, нуждающихся в психиатрической помощи, не

28 В недавно проведенных исследованиях показано, что люди, подвергавшиеся психотерапии, по-видимому, чувствуют себя     адаптированными

29 Все психотерапевтические подходы можно разделить на две большие груп­пы     и

30 Цель психоанализа заключается в том, чтобы человек смог отыскать корни своих проблем, порожденных     ранее конфликтами

31 Терапия, центрированная на клиенте, стремится к развитию у него более глубокого чувства     , что позволило бы ему достичь большего реального «Я»

32 Гештальттерапия стремится, к тому, чтобы чечовек наиболее полно собственное «Я» и превратился в гармоничное

33 Эмотивно-рациональная терапия предполагает анализ     , в которой оказался человек, и тех выводов, которые он из нее извлекает, с учетом возникающих у него     мыслей

34 Среди индивидуальных подходов к лечению можно выделить    терапию, терапию    ,     анализ и

35 Социальная терапия преследует двоякую цель позволить человеку

самого себя и восстановить его     взаимоотношения с другими людьми

36 Систематическая десенсибилизация метод    , с помощью которого внеш­ний раздражитель связывается у пациента с ответом,     по своим резуль­татам     ответу

37 Метод накопления     стремится изменить     человека, предоставляя ему некоторые     за всякое замечаемое терапевтом улучшение

38 Процедуры     основаны на том, что пациент должен сам     себя за всякое изменение поведения в желаемом направлении

39 Группы взаимопомощи стремятся избавить человека от    и   , помогая ему     и    , получить которую по обычным каналам трудно

40     сообщества пытаются создать      в которой человек чувствовал бы себя     совершать ошибки,     себя, развиваться и учиться жить лучше

Верно или неверно

1. Тревога-один из самых полезных механизмов, позволяющих человеку противостоять условиям современной жизни.

2. Язва желудка чаще всего возникает вследствие причин органического харак­тера. 3 Понятие «психическая болезнь» восходит к средним векам.

4. По теории Фрейда, чем сильнее «Я», тем выше вероятность того, что человек примет реалистическое решение.

5. Вытеснение-механизм психологической защиты, который состоит в том, что мы приписываем другим людям наши собственные чувства, неприемле­мые с точки зрения нашего «Сверх-Я».

6. Согласно когнитивному подходу, неадаптивное поведение человека - это результат интерпретации обстоятельств на основе иррациональных мыслей.

7. Когда поведение и установки индивидуума расходятся с его идеальным «Я». равновесие реального «Я» нарушается.

8. Социо-культурный подход подчеркивает важную роль повышения ответст­венности человека за свои проблемы в развитии у него поведенческих расстройств.

9. В настоящее время известны органические причины большинства функцио­нальных нарушений.

10. Деменци я-результат патологического старения нервной системы.

11. Эпигенетический подход не в состоянии объяснить развитие шизофреничес­ких расстройств.

12. В случае расстройств, выражающихся в тревоге, последняя имеет либо генерализованный характер, либо связана с каким-то определенным пред­метом, мыслью или действием.

13. Все отклонения полового поведения от нормы можно рассматривать как психосексуальные расстройства.

14. DSM Ill-руководство, предназначенное главным образом для психиатров, рассматривающих расстройства поведения в таких понятиях, как «симптом», «заболевание», «диагноз» и «уход за больным».

15. Благодаря блестящим результатам, полученным с помощью психохирургии, этот метод находит все большее применение.

16. Химиотерапию, пожалуй, следует относить к области ухода за больными, а не их лечения.

17. Недавние исследования показывают, что невротическое расстройство с одинаковой вероятностью может исчезнуть у людей, подвергавшихся и не подвергавшихся психотерапии.

18. Суть катарсиса заключается в аффективном переживании человеком собы­тий детства и их соотнесении с имеющимися у него симптомами.

19. По Роджерсу, роль терапевта состоит в том, чтобы дать клиенту возмож­ность выразить свои чувства и мысли и таким образом помочь ему лучше осознать то, как он воспринимает себя сам и как его воспринимают другие.

20. Гештальттерапия преследует цель довести до сознания человека, что ему следует делать, а не что ему хочется делать.

21. Цель эмотивно-рациональной терапии заключается в том, чтобы клиент понял, что в его поведении иррационально.

22. Терапия реальностью преследует цель довести до сознания человека смысл. который он хочет придать своей жизни, и значение его поступков в зависимости от этого смысла.

23. Трансакционный анализ выявляет то обстоятельство, что в своих взаимоотношениях (трансакциях) с другими мы по большей части исполняем опреде­ленные неосознаваемые роли.

24. Групповая терапия может быть первым этапом на пути реинтеграции человека в реальную жизнь, так как она предоставляет ему возможность «столкновений» с другими людьми.

25. Систематическая десенсибилизация заключается в сочетании неприятного раздражителя или состояния с той ситуацией, которая обычно доставляет удовлетворение.

26. Аверсивное обусловливание и имплозивная терапия могут быть сопряжены с

проблемами этического порядка. ?7. Метод накопления жетонов предусматривает развитие у больного чувства

бережливости.

28. Используя метод поведенческого повторения, терапевт предлагает повто­рять или воспроизводить вслед за ним действия, которые он сформулировал специально для пациента и которые могли бы помочь тому справиться с собственными проблемами.

29. Группы взаимопомощи очень часто способствуют появлению новых форм психологического посредничества.

30. Своими успехами терапевтические сообщества отчасти обязаны той иерархи­ческой структуре, которая устанавливается в них, чтобы социально защитить пациента.

Выбрать правильный ответ

1. Колит и язва желудка

а) суть психосоматические расстройства;

б) часто не обусловлены органическими причинами;

в) тесно связаны с тревогой и фрустрацией.

г) Все ответы верны.

2. Понятие «психическая норма»

а) основано на объективных данных;

б) лежит между двумя четко определенными полюсами;

в) в разных культурах почти не различается.

г) Ни один из ответов не верен.

3. В западном обществе «безумные»

а) всегда находились под защитой церкви;

б) начиная с 16-го века были окружены заботой врачей;

в) всегда подвергались изоляции и вызывали неприязненное отношение.

г) Ни один из ответов не верен.

4. Медицинский подход к психическим заболеваниям возник в связи

а) с появлением классификации психических болезней по их симптомам;

б) с открытиями в области неврологии;

в) с прогрессом психофармакологии.

г) Все ответы верны.

5. Чем сильнее у человека «Я», тем выше его способность

а) отыскивать реалистичные решения проблем;

б) руководствоваться принципом реальности;

в) регулировать конфликты между «Оно» и «Сверх-Я».

г) Все ответы верны.

6. Выбор поведения, ориентированного на достижение более высокой цели, чем первоначально поставленная, но недостижимая, - это один из механизмов психологической защиты, называемый

а) замещением;

б) проекцией;

в) рационализацией;

г) сублимацией.

7. Суть проекции заключается

а) в приписывании другим людям собственных чувств;

б) в ориентации поведения на доступную цель;

в) в отрицании реальных фактов;

г) в выборе поведения, противоположного подавленному.

8. Бихевиористы показали, как в результате научения могут развиваться

а) фобии;

б) антисоциальные формы поведения;

в) чувство поражения и бессилия.

г) Все ответы верны.

9. Мысль, что «все, с кем контактируешь, непременно должны тебя полюбить»,

а) иррациональна;

б) лежит в основе многих неадекватных форм поведения;

в) базируется на фундаментальной потребности человека.

г) Все ответы верны.

10. По Роджерсу равновесие реального «Я» нарушается, когда оно

а) слишком полно соответствует идеальному «Я»;

б) деформируется под влиянием определенного жизненного опыта;

в) перестает соответствовать представлениям человека о самом себе.

г) Ни один из ответов не верен.

11. По мнению сторонников социо-культурного подхода, «психическое заболе­вание» представляет собой

а) миф;

б) неосознанный выбор, сделанный больным;

в) признак выздоровления, а не разрушения.

г) Верны все ответы.

12. В DSM III делается попытка

а) придать единообразие категориям психических расстройств и их симпто­мов;

б) классифицировать психические расстройства, исходя из гипотез об их происхождении;

в) провести более четкую грань между неврозами и психозами.

г) Все ответы верны.

13. Болезнь Альцгеймера

а) поражает около 5% всех людей старше 65 лет;

б) связана с нарушением васкуляризации головного мозга;'

в) исчезает под влиянием надлежащего лечения;

г) характеризуется легкими расстройствами памяти.

14. По всей видимости, шизофрения обусловлена

а) генетическими причинами;

б) внешними причинами;

в) биохимическими причинами.

г) Ничего определенного о причинах шизофрении сказать нельзя.

15. Биполярное расстройство

а) относится к категории аффективных расстройств;

б) выражается в потере контроля над эмоциональной сферой;

в) характеризуется чередованием маниакального и депрессивного состояний.

г) Все ответы верны.

16. Боязнь микробов, заставляющая человека десятки раз в день мыть руки, является

а) фобическим расстройством;

б) паническим расстройством;

в) обсессивно-компульсивным расстройством;

г) конверсионным расстройством.

17. Паралич руки, не вызванный какой-либо видимой причиной, представляет собой

а) психосоматическое расстройство;

б) ипохондрическое расстройство;

в) диссоциативное расстройство.

г) Ни один из ответов не верен.

18. Феномен множественной личности представляет собой

а) шизофреническое расстройство;

б) соматоформное расстройство;

в) биполярное расстройство;

г) диссоциативное расстройство.

19. Опасность «приклеивания ярлыка» состоит в том, что

а) в значительной мере игнорируется анализ динамики поведения;

б) поведение больного интерпретируется в зависимости от «ярлы­ка».

в) личностная проблема превращается в медицинскую.

г) Все ответы верны.

20. Электрошоковая терапия

а) убедительно доказала свою эффективность;

б) вызывает много побочных эффектов;

в) все чаще используется в клиниках.

г) Все ответы верны.

21. Химиотерапия

а) бурно развивалась в 30-е годы;

б) эффективна при многих психических заболеваниях;

в) позволила сократить время пребывания в психиатрических больницах. в) Все ответы неверны.

22. Недавние исследования показывают, что

а) большинство психических расстройств исчезает независимо от того, про­водилась психотерапия или нет;

б) улучшение состояния после психотерапии легче замечают сами пациенты, чем сторонние наблюдатели;

в) 75% больных, не подвергавшихся психотерапии, чувствуют себя так же, как и те, что ей подвергались.

г) Ни один из ответов не верен.

23. Среди главных элементов психоаналитической терапии выделяются

а) эмпатия;

б) перенос;

в) безусловно положительное отношение к пациенту.

г) Все ответы верны.

24. Прибегая к терапии, центрированной на клиенте, терапевт должен

а) интерпретировать мысли и чувства клиента;

б) довести до его сознания игнорировавшиеся им прежде физические ощуще­ния;

в) дать клиенту возможность выражать чувства, не боясь подвергнуться осуждению;

г) довести до сознания клиента иррациональные аспекты его мыслей.

25. Терапия, направленная на развитие у клиента способности брать на себя ответственность по принципу «договора» и придерживаться реалистически поставленных перед собой целей, называется

а) трансакционным анализом;

б) экзистенциальной терапией;

в) гештальттерапией.

г) Ни один из ответов не верен.

26. Групповая терапия предполагает

а) дискуссии под руководством терапевта;

б) контакты с членами группы на вербальном уровне;

в) выявление социальной маскировки, к которой прибегают некоторые участ­ники группы.

г) Все ответы верны.

27. Аверсивное обусловливание

а) чаще всего используется для лечения алкоголиков и социопатов;

б) состоит в сочетании неприятного раздражителя с ситуацией, дающей удовлетворение;

в) сопряжено с проблемами этического порядка.

г) Все ответы верны.

28. Метод накопления жетонов

а) представляет собой одну из форм контр-обусловливания;

б) предполагает поведенческое повторение;

в) позволяет пациенту получать некоторые привилегии за всякое улучшение поведения.

г) Все ответы верны.

29. Группы взаимопомощи

а) объединяют людей, переживающих сходные проблемы;

б) часто возникают внутри терапевтических сообществ;

в) редко способствуют появлению новых способов психологического посред­ничества.

г) Ни один из ответов не верен.

30. Терапевтические сообщества

а) пытаются пробудить у своих членов чувства сопричастности и свободы;

б) главным образом сосредоточены на заботах о пациентах;

в) начиная с 60-х годов переживают упадок.

г) Все ответы верны.

Ответы

Заполнить пробелы

1-выживание, тревога; 2 - физиологические, психосоматическими; 3-редко, норм, отклонениями, галлюцинациями, стрессом, неспособностью; 4-одержи­мости бесом; 5 - тюрьмы, приюты, медицина; 6 - психиатрии, психические; 7 нев­рологии, психофармакологии, психиатров, биологическими; 8-«Оно», удовольст­вия, реальности; 9-«Я», ситуаций, тревогу, механизмами психологической за­щиты; 10-реакционное, противоположных, подавлены; II-сублимация; 12-про­екции, «Сверх-Я»; 13-научения, внешними; 14-когнитивного, неадаптивными, иррациональных; 15 - равновесия, реального; 16-социо-культурного, миф, от­ветственность; 17-возрасте, органическую, функциональную; 18-аномалиями, отравлениями, деменции;  19-когнитивной, эффективные, утратой; 20-

 (Ьобические, панические, обсессивно-компульсивные; 21-соматоформным; 22 распад; 23-идентификации, необычные, функции, тревогу; 24-гибкость, адап­тивность, стрессу; 25-«больного», неповторимой, кризис; 26-электрошок, пси­хохирургия, химиотерапия; 27 - сократить, уменьшилось; 28-лучше; 29-интра-психические, поведенческие; 30 - подсознательные, подавленными; 31-самоува­жения, равновесия; 32-осознал, целое; 33-ситуации, иррациональных; 34-экзистенциальную, реальности, трансакционный, психодраму; 35 -понять, гармо­ничные; 36-обусловливания, противоположным, неадаптивному; 37-жетонов, поведение, привилегии; 38-самоконтроля, вознаграждать; 39-изоляции, стресса, советами, информацией; 40-терапевтические, атмосферу, свободным, выражать.

Верно или неверно

1 Н- 2-Н- 3-Н- 4 В; 5-Н; 6-В; 7-В; 8-Н; 9-Н; 10-В; 11-Н; 12-В; 13-Н;

14-В; 15-Н; 16-В; 17-Н; 18-В; 19-В;20-Н;21-В;22-Н;23-В;24-В;25-Н;

26-В^ 27-Н; 28-В; 29-В; 30-Н.

Выбрать правильный ответ

1-г2-г;3-в;4-г;5-г;6-г;7-а;8-г;9-г; 10-6; 11-г; 12-а;13-а; 14-г; 15-г;

16-в; 17-г; 18-г; 19-г; 20-6; 21-в; 22-6; 23-6; 24-в; 25-г; 26-г; 27-г; 28-в;

29-г; 30-а.

Литература

Barnes M., Berke J., 1973. Mary Barnes: un voyage a travers la folie, Paris, Seuil.

Berne E., 1977. Analyse transactionelle et psychotherapie, Paris, Payot.

Bettelheim В., 1979. Un lieu ou renattre, Paris, Laflbnt.

Blanche/ L., Lavigueur H., Dauphinais R. (nov. 1981). "L'mtervention en reseau, un

modele alternatif de prise en charge communautaire", Sante mentale au Quebec,

vol. VI, n° 2, p. 126-132. BouchardC.. 1983. "Non a la prevention", dans Psychotherapies, attention!, Sillery

(Quebec), Quebec Science (ed.), p. 203-221. Blum J.D. (nov. 1978). "On Changes in Psychiatric Diagnosis Over Time", American

Psychologist, vol. 33, n° 11, p. 1017-1031. Deligny F„ 1975. Nous et 1'innocent, Paris, Maspero. Denis G., Toussignant M.. Laforest L. (1973). "Prevalence de cas d'interet psychiatrique

dans une region du Quebec", Canadian Journal of Public Health, n° 64, p. 387-397. Dongier M., 1967. Nevroses et troubles psychosomatiques, Bruxelles, Dessart. Dreyfus C., 1975. Les groupes de rencontre, Paris, Retz. Ellis A., 1962. Reason and emotion in psychotherapy. New York, Lyie Stewart. Eysenck H.J. 1952). "The effects of psychotherapy: an evaluation", Journal of Consul­ting Psychology, n° 16, p. 319-324. Feldman M.P., Macculloch M.J., 1971. Homosexual behavior: therapy and assessment,

Oxford (England), Pergamon Press.

Fontaine 0., 1978. Introduction aux therapies comportementales, Bruxelles, Mardaga. Fowcauh M., 1972. Histoire de la folie a 1'age classique, Paris, Gallimard. Franki V., 1974. La psychotherapie et son image de 1'homme, Paris, Ed. Resma. Freud A., 1967. Le moi et les mecanismes de defense, Paris, P.U.F.

Glasser W., 1971. La "reality therapy", Paris, EPI Ed.

Goffman E., 1968. Asiles, Paris, Les Editions de Minuit.

Guertin M., Lecomie Y. (juin 1983). "Editorial", Sante mentale au Quebec, vol. VIII, n° 1.

p. 5.

Kazdin A.E., Wllcoxon L.H. (sept. 1976). "Systematic desensitization and non-specific treatment effects: a methodological evaluation". Psychological Bulletin, vol. 83, n 5, p. 729-758.

Laing R,D., 1970. La politique de 1'experience, Paris, Stock. Laing R.D., 1986. La voix de 1'experience, Paris, Seuil. Lavoie F., 1983. "Les groupes d'entraide", dans J. Arseneau et coil., Psychotherapies,

Attention!, Sillery (Quebec), Quebec Science (e'i), p. 181-202. Lecomte Y., Tourigny Ch. (jitm 1983). "La communaute therapeutique", Sante mentale

au Quebec, vol. VIII, n° 1, p. 107-134. Leighton D.C. et col!. (1971). "Psychiatric disorder in a Swedish and a Canadian

community: an exploratory study", Soc. Sci. Med., n° 5, p. 200. Lovaas 1.0. 1977. The autistic child, New York, Irvington Publishers. May R., 1976. Le desir d'etre: Psychologie existentielle, Paris, Ed. de 1'Epi. Minuchin S., 1979. Families en therapie, Paris, Delage. Moreno J.L„ 1965. Psychotherapie de groupe et psychodrame, Paris, P.U.F. Mosher L., Mem A., 1978. "Lowered barriers in the Community: the Soteria Model", in:

L. I. Stein, M. A. Test (Eds.), Alternatives to Mental Hospital Treatment, New York, Plenum Press, p. 75-113.

Mousseau J. (oct. 1971). "Le discours de ranti-psychiatrie", Psychologie, n° 21, p. 51-58. Owen F., Crow T.,J„ Poulter M., Cross A.J., Longden A., Riley G.J. (1978). "Increased

dopamine receptor sensitivity in schizophrenia", Lancet II, p. 223-226. Peris F., 1977. Gestalt-therapie: technique d'epanouissement personnel, Montreal,

Stanke. Plamandon M. (juin 1983). "Les alternatives en sante: enjeux et perspectives", Sante

mentale au Quebec, vol. VIII, n° 1, p. 100-106. Rogers C. R. "La relation therapeutique: les bases de son efiicacite". Bulletin de

Psychologie, n° 17, p. 1-9. Romeder J.M., 1982. Les groupes d'entraide au Canada, Ottawa, Ministere de Sante et

du Bien-etre social.

Rosenhan D.L. (1973). "On being sane in insane places". Science, n° 179, p. 250-258. Satir V., 1970. Therapie du couple et de la familie, Paris, Ed. de 1'Epi. Scheflin A. W., Opton E.M., 1978. L'homme programme, Montreal, Stanke. Schreiber F.R., 1978. Sybil, Paris, J'ai lu.

Shapiro A. K., Morris L. A., 1978. "Placebo effects in medical and psychological therapies", in.: Garfield S. L. et Bergin A. E., Handbook of psychotherapy and behavior change, John Wiley and Sons. Sloane R., Bruce et coil., 1975. Psychotherapy versus Behavior therapy, Harvard

University Press. Smith M.L., Glass G.V. (1977). "Meta-analysis of psychotherapy outcome studies",

American Psychologist, n° 32, p. 752-760. Strole L., Longer T.S., Michael S. Т., Opiier M.K., Rennie T.A., 1962. Mental Heatlth

in the Metropolis, New York, McGraw-Hill. Stolz S.R., Wenckowski L.A., Brown £.S. (1975). "Behavior modification: a perspective

on critical issues", American Psychologist, n° 30, p. 1027-1048. Szasz Т., 1977. Le mythe de la maladie, Paris, Payot. Wolpe J., 1975. Pratique de la therapie comportmentale, Paris, Masson.