Тема 4: Кризисная интервенция. - Экстренное психологическое консультирование по телефону - Усатова

Факторы кризиса. Различные схемы и этапы протекания кризиса, особенности каждой фазы, Принципы кризисной интервенции. Фокусировка. Модель решения проблемы. Используемые техники. Краткая медицинская справка о психофармпрепаратах.

Вестник РАТЭПП, вып. 1, 1995.

Тамар Крон

ПОМОЩЬ НАХОДЯЩЕМУСЯ В КРИЗИСНОМ СОСТОЯНИИ

Кризис определяется в Оксфордском словаре следующим образом: “Поворотный момент, особенно болезни. Период опас­ного или неопределенного состояния дел в коллективе, экономи­ке и т.п. Термин происходит от соответствующего греческого слова, означающего —решение”. В иврите слово машбер впервые появляется в книге Исайи. Машбер означает открытие шейки матки, т.е. событие, предшествующее выходу младенца из лона матери в большой мир, в жизнь.

Мы видим, что изначально кризис понимался как нечто, хотя и опасное, но содержащее в себе возможность развития. В процессе болезни —это может быть момент, начиная с которого больной начинает выздоравливать. Описывая кризис, мы часто упоминаем позитивные обстоятельства, готовые одолеть недуг. Принятие правильного решения может повернуть к лучшему развитие сложнейших ситуаций. Почему же в сознании многих людей, в силу своего профессионального Долга помогающих другим, кризис отождествляется с катастрофой, несчастьем, трав­мой?

Я хотела бы напомнить о потенциале роста и развития, сокры­том в кризисе. Я думаю, что если мы не будем забывать об этом, мы сможем лучше помочь нашим клиентам, находящимся в кризисном состоянии, собрать свои силы и использовать их для изменения своего положения и личностного развития.

Другая характерная черта кризиса — это его неотложность. В критической ситуации решающее значение приобретает наша способность реагировать без задержки. Отложенная интервен­ция — рискованна, а в некоторых случаях, например, при трав­мах, может привести к развитию хронических состояний. Не следует, впрочем, забывать, что многие кризисные ситуации раз­решаются без вмешательства извне, силами самого человека, не нуждающегося в профессиональной или парапрофессиональной помощи.

Последний, но отнюдь не по своему значению, момент, кото­рый я хотела бы отметить, прежде чем я представлю модель помощи — это ключевая роль “присутствующего другого”. Под присутствием я понимаю выслушивание, ответ и заботу. Задача эта — не из легких. Человек в кризисном состоянии вовсе не расположен выслушивать наши мудрые и рациональные слова. Он безнадежно запутался, страдает от депрессии и тревоги, чувствует беспомощность и бессилие. Обычно он (или она) убеж­дены, что кризис никогда не закончится, а их положение никогда не выправится. Смятение является типичной реакцией и для “присутствующего другого”. Он может дистанцироваться от “тер­пящего бедствие”, одарить его житейскими советами или даже почувствовать раздражение в отношении клиента, проявляюще­го, по его мнению, пассивность и беспомощность. Другая опас­ность —слишком глубокая идентификация с клиентом, что делает “присутствующего другого” столь же беспомощным, как и чело­века, которому он призван помочь.

Принимая во внимание упомянутые мною моменты, я попы­таюсь теперь представить модель помощи находящимся в кризис­ном состоянии, разработанную доктором  Гари Каином и мною в процессе нашей работы со студентами, переживавшими кризис. Эта модель исходит из представления о множественности причин, формирующих кризисную ситуацию. Для целей презентации я использовала когнитивно-эмоциональный подход к пониманию травмы, попытавшись объединить его с нашей моделью и специ­фикой психологической помощи по телефону.

Анализируя кризисные ситуации, мы находим, что причины, их вызывающие, можно сгруппировать вокруг четырех факторов:

1. Наличие стрессоров.

2. Ограниченное или искаженное восприятие.

3. Отказ адаптивных механизмов.

4. Отсутствие или отказ систем поддержки.

1. НАЛИЧИЕ СТРЕССОРОВ

Действующие стрессоры  (стрессогенные факторы) могут быть разделены на два типа: потери и блокады. Когда речь идет о потерях, имеются в виду интегральные (органически присущие) в прошлом части личности — ныне утраченные. Примеры потерь:

утрата любимого (любимой); утрата социального статуса или высокой самооценки, утрата идентичности, чувства безопасности или внешней -поддержки. Под блокадами подразумеваются пре­пятствия на пути достижения целей. Примеры блокад: невозмож­ность достичь намеченную цель; невозможность установить же­лаемые отношения или соответствовать ожиданиям — своим или окружающих; невозможность достичь независимости и автоно­мии.

2. ОГРАНИЧЕННОЕ ИЛИ ИСКАЖЕННОЕ ВОСПРИЯТИЕ

Примеры ограниченного восприятия: восприятие нового ок­ружения (например, ,новой страны иммигрантами) как опасного для себя и своих близких; потерянный возлюбленный восприни­мается как лучший в мире, с которым никто и никогда сравниться не сможет. Искаженное восприятие обычно имеет более тяжелые последствия. Вот его примеры: чувство неполноценности; чувство вины в отсутствии реальных оснований, параноидальное воспри­ятие действительности (в духе одной, ведущей идеи); ощущение безысходности и т.д.

Первые две группы факторов — стрессоры и искаженное или ограниченное восприятие — имеют прямое отношение к поня­тию аксиомы в том смысле, как оно употребляется некоторыми авторами, пишущими о психологической травме. Так, Ронни  Янов-Пульман пишет в своей книге “Разрушенные аксиомы”: “Сердцевину нашего внутреннего мира составляют фундамен­тальные представления о себе и внешнем мире, которые являются основой наших повседневных мыслей и действий”. Эти фунда­ментальные представления (или аксиомы) образуют систему кон­цепций, определяющую наши ожидания в отношении себя и окружающего мира. Далее Янов-Пульман описывает наиболее фундаментальные аксиомы: первая заключается в представлении о доброжелательности мира. Вторая сводится к вере в осмыслен­ность мира и всего, что в нем происходит. Третья — это убеж­денность в ценности своего “я”. Янов-Пульман утверждает, что эти три аксиомы присущи мировоззрению большинства людей. От себя я бы прибавила, что это утверждение верно, скорее, для представителей культуры Запада. В других культурных общно­стях можно встретить иной набор аксиом. Не будем забывать об этом. Другой существенный пункт, отмечаемый Янов-Пульманом и другими исследователями •— это когнитивный (познавательный) консерватизм, т.е. сопротивление всяким изменениям сложив­шейся картины мира. Мы воспринимаем окружающее через выработанные нами познавательные схемы, определяющие наши оценки и суждения. Эти схемы можно определить как наши теории и мини-теории относительно себя и устройства окружа­ющего мира. В связи с обсуждающейся темой нас в первую очередь интересует то обстоятельство, что, как показали Пирямен и Мак-Канн, познавательные схемы в существенной мере отражают психологические потребности и проявляются, главным образом, на подсознательном уровне. Эти исследователи выделя­ют шесть базовых психологических потребностей: безопасность, доверие, независимость, могущество, уважение, интимность, а также потребность в смысле, т.е. потребность видеть мир и свою жизнь осмысленной.

Наш жизненный опыт может подтверждать или опровергать сложившиеся схемы, но мы предрасположены фиксировать лишь те события, которые схемам соответствуют. Получая подтверж­дения их, мы чувствуем себя в безопасности: наши теории о себе, других и жизни — правильны и поэтому мы и впредь можем рассчитывать на них, строя свою жизнь, они помогут избегнуть разочарований. Консервативны как позитивные, так и негатив­ные схемы, что объясняет то упорство, с каким иногда наши клиенты держатся за взгляды, в невыгодном свете рисующие их настоящее и будущее. Новые схемы, более оптимистичные и под­тверждаемые реальностью, проигрывают старым, имеющим одноединственное достоинство — то, что они старые. Таким образом, схемы определяют наше взаимодействие с окружающим миром.

Что же происходит, когда складывается ситуация, не соответ­ствующая выработанным схемам? Будут сделаны попытки втис­нуть новый жизненный опыт в сложившиеся ранее схемы. В данном случае к услугам человека — амнезия, искаженное восприятие, рационализация и т.п. — все ради сохранения существо­вавшего взгляда. Однако, когда противоречие между схемой и новым опытом становится разительным, оно начинает действо­вать на человека травматически, причем тем более сильно, чем в большей мере гибнущая схема была связана с базовыми психо­логическими потребностями (см. выше).

3. ОТКАЗ АДАПТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ

Одной из характерных особенностей кризисной ситуации является отказ адаптивных механизмов человека, который в нее вовлечен. Причем предполагается, что обычно эти механизмы находятся в его распоряжении. Анализируя специфику данной кризисной ситуации, следует выяснить, к каким из приемов адаптации к окружению и решения проблем прибегал ранее наш клиент и почему они оказались бесполезными в данной ситуации.

Во многих случаях мы обнаружим, что ограниченное или искаженное восприятие, а также тенденция сопротивляться из­менениям схем (о которой речь шла выше) — как раз и являются причинами отказа механизмов адаптации.

Важный момент работы с кризисным клиентом — выработка у него временной перспективы. Обычно, в кризисном состоянии временная перспектива как бы вовсе отсутствует. Единственное, что доступно восприятию человека — это его настоящее. Мыс­ленные “путешествия” совместно с клиентом в его прошлое и будущее, сначала в форме рационального зондирования, а затем, возможно, в виде эмоционально-чувственных представлений, мо­гут вернуть клиенту утраченную временную перспективу.

Иногда само признание кризисной ситуации таковой и “раз­решение” на отказ от действий в направлении, показавшем свою бесплодность, могут значительно смягчить интенсивность пере­живаний.

Такого рода “разрешения” оказываются эффективными, ког­да мы имеем дело с клиентами, страдающими навязчивостями, чувствующими обязанность во всем достигать совершенства (перфекционисты) или испытывающими чувство вины.

4. ОТСУТСТВИЕ ИЛИ ОТКАЗ СИСТЕМ (ВНЕШНЕЙ) ПОДДЕРЖКИ

Отсутствие или отказ систем (внешней) поддержки — одна из основных причин кризиса и один из ключевых моментов, определяющих выздоровление. Для людей, находящихся в кри­зисной ситуации, можно считать типичным чувство одиночества и изоляции.  Не следует забывать, что отсутствие систем поддер­жки может быть как действительным, так и воображаемым, что связано с искаженным восприятием. Таким образом, этот вопрос требует специального, осторожного исследования в процесс раз­говора с клиентом.

Значение внешней (социальной) поддержки вновь и вновь подчеркивается в исследованиях выхода человека из стрессовых ситуаций и преодоления последствий психологических травм. Наличие рядом человека, в лояльности или внимании которого клиент уверен, — едва ли не самое существенное условие выхода из кризиса без особого ущерба для личности.

Как пишет Юдит Герман в своей книге “Травма и выздоров­ление”: “Выздоровление как процесс формируется только в кон­тексте межличностных отношений: оно невозможно в изоляции”. Помочь клиенту вновь обрести доступ к системам внешней под­держки — наша первейшая задача.

Но ведь “заботящийся другой” в контексте нашего обсужде­ния — это человек на другом конце телефонного провода. И ощущение изоляции — это именно то, что подвигло нашего собеседника к звонку. От нас ожидают подлинного диалога. Мартин Бубер писал, что есть “присутствующий другой”, который дает надежду в отчаянии. Присутствие предполагает ответ. По Буберу ответ означает ответственность. Ответить означает ото­двинуть в сторону собственные потребности и намерения, в том числе самые благородные, в том числе желание исцелить, и поступить на службу Диалогу. Уловить глубочайшие потребности другого, слушать проникновенно и слышать также то, что не высказано. Подчинение Диалогу предполагает смирение, подобное тому, что иллюстрируется хасидской притчей “Как раввин из Сассова научился любви к людям”:

“Тому, как любить людей, я научился у одного крестьянина. Он сидел в корчме с другими крестьянами. Они молча пили вино. Долгое время он молчал, как и остальные, но потом, разгорячен­ный вином, он вдруг спросил своего товарища, сидевшего напро­тив: “Скажи мне, любишь ты меня или нет?” Тот ответил: “Конечно, я тебя люблю”. Но спросивший не был удовлетворен ответом: “Ты говоришь, что любишь меня, но ты не знаешь, что мне нужно. Если бы ты действительно меня любил, то знал бы”. Его собеседник не нашелся, что сказать и крестьяне вновь погру­зились в молчание. Но я все понял. Знать нужды людей и нести бремя их печалей — вот настоящая любовь к людям”.

Эта прекрасная притча не нуждается в толковании.

Я—Ты и Я— Оно (термины философской концепции М. Бубера) всегда противоре­чат друг другу, а мы работаем в контексте, предполагающем оба подхода (клиент как партнер по диалогу и клиент как предмет целенаправленной работы). Мы слушаем нашего собеседника со всей открытостью, на которую способны, и одновременно думаем о его проблемной ситуации. Мы анализируем ее и составляем план своей интервенции и одновременно поддерживаем свою открытость и готовность ответить в любой момент. Мы рискуем, действуя подобным образом. Мы постоянно должны быть готовы к столкновению с неожиданным, ведь неожиданное — это сущность подлинного диалога.

Руководство по телефонному консультированию METRO CRISIS LINE

Гл.КРИЗИСНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ

Базовые принципы кризисной интервенции

В настоящее время в литературе можно найти много принципов кризисной интервенции. Мы считаем, что некоторые из них более важны, нежели остальные. Ниже приводятся восемь базовых принципов, отражающих нашу точку зрения.

Безотлагательная интервенция. Кризис таит в себе опасности,  ограничивает возможности для развития, поэтому интервенция не может быть отсрочена.

Самоопределение. Мы считаем, что обратившиеся к нам в момент кризиса люди вполне компетентны и способны выбрать свой собственный жизненный курс.

Действие. При кризисной интервенции специалист очень активно участвует во всем, что происходит с клиентом для того, чтобы оценить ситуацию и сформулировать план действий.

Ограничение целей. Минимальная цель кризисной интервенции - предотвратить катастрофу. В более широком смысле основополагающая цель состоит в восстановлении равновесия. Конечная цель может заключаться в том, чтобы сделать и то, и другое в совокупности с элементами развития.

Поддержка. При работе с кризисом специалист должен предоставить клиенту поддержку, а именно быть "с ним", т.е. помочь ему пройти через процесс.

Кризис, сфокусированный на решении проблемы - это состояние, которое неоднократно приводит к неопределенности все стороны индивидуума. В таком случае интервенция должна быть достаточна структурирована для того, чтобы сфокусироваться на основной проблеме или проблеме, приведшей к кризису.

Фокусировка

Что такое фокусировка?

а. Подвести клиента к разговору об одной конкретной вещи, с обоюдного согласия сделать акцент на этой теме.

Для чего мы это делаем?

а. С тем, чтобы не приводить консультанта в состояние смятения и подавленности.

б. Для того, чтобы клиент не чувствовал себя подавленно. Если клиент заявляет сразу несколько проблем, это угнетает его. Рассматривая по одной проблеме за раз, он сможет лучше разобраться с каждой, контролировать  и окончательно разрешить ее.

Типы фокусировки:

а. Клиент более чем с одной проблемой нуждается в фокусировке.

б. "Рассеянный" клиент, который перескакивает с одной темы на другую.

в. Фокусировка на том, что "красной нитью" проходит почти через все проблемы клиента (например, неуверенность).

г. Фокусировка на клиенте, а не на третьем лице.

Когда фокусировка необходима?

а. Когда Вы, как консультант, запутались или чего-то не понимаете.

б. Работая с клиентом, у которого множество проблем, фокусировку можно провести после "большой свалки".

в. При работе с "рассеянным" клиентом всякий раз, когда становится очевидным, что его разбросанность перемежается с моментами прояснения. Но как мы поймем, когда клиент "разбрасывается"?

Если ничего не удается сделать - нет ясности, нет альтернативы; отбрасываем чувства и меняем предмет.

Если клиент перескакивает с одной темы на другую, особенно когда они совершенно не связаны.

Когда клиент достиг некоего прогресса в прояснении данного предмета, и вдруг меняет тему.

Как провести фокусировку?

а. Путем совместного с клиентом выстраивания приоритета проблем.

б. Суммируя все проблемы клиента и затем, выбрав одну часть этой суммы, сконцентрироваться на ней.

в. Ставя открытые вопросы, с тем, чтобы вернуть клиента к приоритетной проблеме, если он/она отклоняется.

г. Вступая в конфронтацию с клиентом: "Мы договорились работать с Х, но, как мне кажется, Вы говорите о Y."

д. Проводя реальную проверку:  набравший ваш номер клиент, у которого нет денег или пищи, или который только что поссорился со своей подружкой - на самом ли деле он осознает важность своей проблемы.

е. Будьте открыты, говорите клиенту о своем желании сфокусироваться в данный момент на определенной теме и позвольте ему самому выбрать эту тему.

Остерегайтесь следующего:

а. Фокусироваться на предмете, который кажется важным Вам, но не клиенту.

б. Слишком раннего фокусирования, когда клиент еще не собрался с мыслями.

в. Возможно, что действительно разбрасывающийся клиент является наркоманом или человеком с умственными расстройствами.

Рекомендуемая литература:

1. Хэмбли. Г. Телефонная помощь. Руководство для тех, кто желает помогать по телефону. Пер. Ю. Донец. Ред. Моховиков А.М. Одесса, 1993.

2. Кристенсон Т. Модель решения проблемы. //Вестник РАТЭПП. СПб.. 1993. №1-2. с. 36.

3. Белановский С.А. Методика и техника фокусированного интервью. М., Наука, 1993.

4. Руководство по телефонному консультированию. Metro Crisis Line, г.Портленд (штат Орегон), США. 1996г.

         5. Моховиков А. Н. Телефонное консультирование. – М.:Смысл, 1999