Прививочно-стрессовый тренинг навыков преодоления

Прививочно-стрессовый тренинг навыков преодоления связан с именем Дональда Мейхенбаума. Он много писал о когнитивной модификации поведения. Основной упор у Мейхенбаума делается на идее о том, что разговор человека с самим собой может помочь в развитии и регулировании подходящего поведения. Часто можно наблюдать, как маленькие дети используют язык для управления своим поведением во время игры. Особенно часто они говорят сами себе, что они делают при выполнении сложных игровых маневров. Взрослые тоже используют этот прием, когда обучаются новым моторным навыкам.

Хотя этот феномен еще до конца не объяснен, литература о его естественной истории и о развитии индивидуальных различий в ведении разговора с самим собой все растет. В последнее десятилетие было несколько успешных попыток использования этого феномена для устранения недостатков в когнитивных и моторных действиях - например, для улучшения академических навыков у гиперактивных детей, повышения креативности у студентов колледжа, повышения успешности выполнения ряда когнитивных тестов, аналогичных тестам для измерения IQ, у больных шизофренией. Эти терапевтические процедуры известны под названием "само­ инструктирующего тренинга". Мейхенбаум сравнивает эту форму терапии с прививками против соматических болезней. Иммунизация - это процедура, в которой индивид преднамеренно подвергается действию малой дозы инфекции с целью активизации его естественных защитных сил, которые впоследствии, при внедрении больших доз инфекции, помогают организму удовлетворительно с ними справиться. Аналогичным образом и тренинг прививания стресса Мейхенбаума преднамеренно подвергает индивидуума определенному стрессу и помогает ему натренировать умение терпеть стресс и справляться с ним путем изменения собственных поведенческих и когнитивных реакций. Различные элементы прививочно-стрессового тренинга (ПСТ) присутствуют в других поведенческих и когнитивных терапевтических процедурах, таких как тренинг управления тревогой и решения задач. Из разных форм само инструктирующего тренинга мы выбрали методику Мейхенбаума как хорошо иллюстрирующую общий подход к тренингу навыков преодоления и как технику, могущую стать важным дополнением к тренингу социальных навыков.

Схема проведения процедур.

Стадия 1 - просвещение, оценивание и формирование.

Мейхенбаум делает основной акцент на необходимости просвещения клиента силами терапевта. Он подразумевает под этим, что терапевт должен дать клиенту концептуальную схему, с помощью которой тот сможет понять характер своего поведения в проблемных ситуациях. Мейхенбаум и его соратники задаются целью помочь клиенту понять свою проблему в терминах современной экспериментальной когнитивной психологии. Так, фобические и тревожные клиенты знакомятся с теорией эмоций, освещающей взаимозависимость между когнитивными соотнесениями и физиологическим возбуждением при переживании эмоций. Аналогичные концептуальные модели могут быть разработаны для клиентов, страдающих агрессивностью и болями. Процедурный "набор" для лиц с социальной тревожностью пока не создан. Концептуальная схема, разработанная терапевтом должна быть правдоподобной и приемлемой для клиента, научная же ее валидность имеет второстепенное значение. Цель этой схемы - троякая. Во-первых, она призвана подвести клиента к тому> чтобы он признал свою проблему явлением, доступным для понимания и поэтому поддающимся контролю. Таким образом, схема помогает ослабить ощущение безнадежности, присущее большинству клиентов. Она должна также сформировать положительные терапевтические ожидания и дать мотив к деятельности, предположительно могущей уменьшить дистресс. Обобщенно все это Мейхенбаум обозначает как процесс приведения клиента в такое состояние, когда он начинает иначе обсуждать сам с собой свою проблему. Во-вторых, концептуальная схема дает клиенту рациональные основания для наблюдения над собственным поведением в проблемных ситуациях и регистрации данных этого наблюдения, что облегчает анализ проблемы и разработку индивидуального плана лечения. В-третьих, благодаря этой схеме клиент обращает внимание на важность того, что он сам себе говорит, и начинает рассматривать это как фактор возникновения эмоциональных проблем и как детерминанту своей реакции на них.

Обследование клиента идет параллельно с формированием концептуальной схемы. В первом интервью клиента просят описать его переживания и поведение.

Терапевт может использовать воображение для облегчения этого описания. Можно также организовать предъявление проблемной ситуации в реальных жизненных условиях, чтобы терапевт мог наблюдать поведение клиента, а клиент - сообщать о своих непосредственных субъективных переживаниях и мыслях. Как и в большинстве видов клинической бихевиоральной терапии, клиенту дают инструкцию вести дневник и ежедневно описывать там свои столкновения с проблемной ситуацией. В дополнение к информации о ситуации и своем поведении в ней клиент должен записывать туда свои мысли, которые возникают непосредственно перед или в момент появления стрессора. Мысли можно условно разделить на следующие категории: а) мысли о том, что стрессовое явление может клиенту "сделать"; б) о том, как клиент будет вести себя; в) о том, как, по его мнению, другие будут вести себя и думать о нем.

Терапевт использует информацию, записанную клиентом, для 2-х основных целей. Во-первых, для подтверждения и развития изначальной концептуальной схемы; при этом особенно подчеркивается соотношение между тем, как оценивает клиент стрессовую ситуацию, и последующими эмоциональными реакциями. Во-вторых, по этим записям клиент может оценить, что знает клиент о том, как вести себя в проблемной ситуации. Нередко обнаруживается, что клиент очень ограничен в своем понимании того, какие варианты поведения являются адекватными в тех или иных социальных ситуациях: некоторые авторы описывают этот феномен как сочетание у клиента ригидной концепции подобающего социального поведения и опасения, как бы не отойти от предполагаемого свода правил в данной ситуации, чтобы не столкнуться с ошеломляющим неодобрением. В связи с этим одна из функций терапевта - просвещение клиента по поводу того, что такое адекватное поведение.

Затем терапевт формулирует проблему клиента, включая и предположения о возможных терапевтических воздействиях. Эта формулировка состоит из ряда элементов уточненной концептуальной схемы. Так, дается описание стрессовых реакций клиента, включающих повышение физиологической активности (учащение сердцебиений, мышечное напряжение, сухость во рту, испарина и т.д.) и появление мыслей, вызывающих и поддерживающих тревожность. Терапия должна быть направлена на ослабление каждого из этих компонентов. Анализируя вместе с клиентом его реакцию на стресс, мы совершаем дополнительный шаг, развивая у него идею о том, что эта реакция должна рассматриваться как последовательность взаимосвязанных шагов, а не как единое явление непреодолимой силы. Четыре шага, описанные Мейхенбаумом, таковы:

1) подготовка к стрессору,

2) встреча и обращение со стрессором;

3) преодоление возможности быть ошеломленным стрессовым явлением;

4) оценка того, насколько успешно удалось справиться со стрессором, когда все уже позади.

Для каждого шага может быть разработан набор само­ инструктирующих утверждений. Клиента обучают тому, как использовать эти утверждения и связанные с ними поведенческие навыки, например, релаксацию. И здесь уже начинается стадия репетирования.

Стадия 2 - репетирование.

На этой стадии терапии прорабатываются все детали навыков преодоления, которые должны будут применяться клиентом. В зависимости от разработанной на первой стадии концептуальной схемы разучиваются те или иные конкретные навыки. Обычно разрабатываются стратегии, охватывающие как физиологические, так и когнитивные аспекты проблемы. Прогрессивный тренинг релаксации легко поддается усвоению, и после разумной практики большинство клиентов в состоянии научиться идентифицировать слабое повышение мышечного напряжения и соответствующим образом расслабляться. Обучение тому, как задавать себе регулярный ровный ритм дыхания примерно из 8-10 вдохов в минуту и поддерживать его, помогает ослабить некоторые физические признаки тревоги, такие как испарина и учащение сердцебиений.

Основанием для когнитивного преодоления является идея о том, что эмоциональный ответ человека частично определяется тем, что он себе говорит. Так, если человек думает о себе, что он не способен с чем-либо справиться, не в состоянии контролировать свои реакции и что он должен ожидать тяжелых последствий, то, вероятно, именно так он и будет вести себя. Большинству людей приходят в голову эти и аналогичные мысли, когда они сталкиваются со стрессирующими обстоятельствами, и если оказывается возможным заменить их более адаптивными мыслями, степень переживаемого дискомфорта снижается. На этой стадии клиент, вероятно, уже хорошо осознает негативные мысли, которые у него появляются при столкновении со стрессором. Таким образом, он уже понял, как использовать эти мысли в качестве сигнала для формулирования серии положительных утверждений, служащих для блокирования негативных мыслей и для того, чтобы встать на путь "одолевающего" поведения. Положительные утверждения разрабатываются индивидуально для каждого клиента в процессе консультаций с ним, причем терапевт сначала дает клиенту несколько примеров, а затем помогает ему составить собственные утверждения. Утверждения могут относиться к каждому из 4-х шагов, упомянутых в конце 1-й стадии.

Например, утверждения о подготовке к стрессору, по-видимому, будут связаны с развитием плана действий, например: "Какие у меня есть альтернативы?"; "Не допускай негативных мыслей"; "Будь реалистичен в оценках". Для встречи и обращения со стрессором могут формулироваться утверждения: "Используй релаксацию"; "Сохраняй ровное дыхание"; "Попробуй сконцентрироваться на своей задаче"; "Думай о том, что делать сейчас, а не о том, что может случиться через 10 минут". Типичными утверждениями для преодоления чувства ошеломленности могут быть: "Ладно, не борись с ним"; "Это нахлынет, а потом отхлынет"; "Просто принимай, что оно придет и уйдет"; "Если сосредотачиваться на этом и думать об это%,то все это дольше будет длиться". Наконец, клиент может формулировать утверждения для оценки своего поведения, такие как: "Хорошо, я не упускал из виду свою задачу"; "Я могу справиться с тревогой и действовать хорошо"; "Хорошо, что я достаточно быстро распознал отрицательные мысли".

Когда утверждения будут готовы, полезно напечатать их на карточках, чтобы клиент мог носить их с собой и запомнить. После этого он будет готов испытать их в контролируемых стрессирующих условиях.

Стадия 3 - практический тренинг.

Мейхенбаум заставлял своих клиентов упражнять одолевающие навыки в ряде условий - при просмотре кинофильмов или выполнении экспериментальных заданий под угрозой удара электрическим током. В клинической практике технические устройства не всегда доступны и поэтому нужно применять более простые способы предъявления человеку стрессора. Две самые подходящие методики - ролевая игра с первоначальным моделированием ее терапевтом и воображение. Эти методики очень просты и удобны в применении. Для практической отработки навыков преодоления можно пользоваться также видеомагнитофоном. Более детализированное объяснение этой стадии дано на примере следующего клинического случая.