ПАРАЛИЧ

– расстройство произвольных движений вследствие нарушения иннервации мышц. Паралич может проявляться отсутствием или нарушением спонтанных движений или снижением мышечной силы, которое выявляется при осмотре, невозможностью выполнять движение против сопротивления врача или длительно удерживать определенную позу, сопротивляясь силе тяжести, например вытянутые руки или поднятые ноги (проба Барре). Важно отличить парез от ограничений движений при болевых синдромах, контрактурах суставов или повреждении сухожилий, а также от нарушения координации движений при мозжечковой атаксии. Термины «паралич» и «плегия» означают полное отсутствие активных движений, термин «парез» – частичную потерю мышечной силы. Приставка «геми-» означает вовлечение правых или левых конечностей, «пара-» – верхних или, чаще, нижних конечностей, «тетра-» – всех четырех конечностей.

Выделяют 2 типа параличей: центральный (связанный с поражением центральных двигательных нейронов, тела которых залегают в моторной зоне коры) и периферический (связанный с поражением периферических двигательных нейронов, тела которых залегают в передних рогах спинного мозга).

Гемипарез обычно имеет центральный характер. Остро развивающий гемипарез – возможный признак инсульта, энцефалита, кровоизлияния в опухоль, абсцесса мозга, рассеянного склероза, мигрени. Постепенно нарастающий гемипарез свидетельствует об опухоли, хронической субдуральной гематоме либо о дегенеративном заболевании ЦНС.

Парапарез центрального характера чаще возникает при поражении грудного отдела спинного мозга. В этом случае парапарезу часто сопутствуют тазовые нарушения и расстройства чувствительности, часто распространяющиеся с нижних конечностей на туловище. При развитии нижнего парапареза следует в первую очередь исключить сдавление спинного мозга (эпидуральный абсцесс или гематому, метастаз опухоли, травму), которое может требовать экстренного оперативного вмешательста.

Начальным симптомом сдавления часто бывает локальная боль в спине, которая усиливается при движении или кашле и может будить больного по ночам. Затем присоединяются оживление рефлексов, слабость в нижних конечностях, онемение и парестезии в ногах, нарушение мочеиспускания. При осмотре выявляется снижение болевой чувствительности на туловище и ногах, часто имеющее верхнюю горизонтальную границу («уровень»). Уровень поражения часто помогает установить локальная болезненность позвоночника. Постепенно слабость становится все более выраженной, нарастает гиперрефлексия, появляются патологические стопные знаки, снижается тонус анального сфинктера. Наступает задержка мочи. Симптоматика может прогрессировать неравномерно – вслед за сравнительно неторопливой экспозицией с медленным, на протяжении нескольких суток, нарастанием болевого синдрома или легкого пареза, может наступить период бурного развития, когда в течение нескольких минут развивается полное поперечное поражение спинного мозга с утратой всех его функций ниже уровня повреждения. Это стремительное нарастание симптоматики объясняют сдавлением артерий, питающих спинной мозг. Рентгенография позвоночника может выявить компрессионный перелом или подвывих позвонков, деструкцию тела позвонка (при опухоли) или остеосклероз (метастазы рака предстательной железы) или кальцификацию (менингиома). При невриномах может происходить расширение межпозвонкового отверстия (выявляемое на косых рентгенограммах позвоночника). Так как сдавление спинного мозга бывает первым проявлением онкологического заболевания, особенно рака легкого, молочной или предстательной желез, почек, реже саркомы, рака щитовидной железы, необходим поиск первичной опухоли (исследование молочных желез, предстательной железы, рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови, определение в крови уровня мочевины, кислой фосфатазы и др.). Чтобы оценить выраженность тазовых нарушений, проводят измерение объема остаточной мочи. Необходима срочная консультация невропатолога или нейрохирурга.

Следует подчеркнуть важность быстрого вмешательства при развивающейся компрессии спинного мозга. Если лечение начато до появления выраженных парезов, то возможно полное восстановление неврологических функций. Если параличи сохраняются более 48 ч, шансы на восстановление минимальны. При подозрении на сдавление спинного мозга немедленно вводят кортикостероиды (дексаметазон по 20 – 40 мг/сут внутривенно), помогающие сохранить функцию спинного мозга. При субдуральной или эпидуральной гематоме или абсцессе показано неотложное хирургическое вмешательство.

Реже причиной острого парапареза являются спинальный инсульт, инфекционный или постинфекционный миелит. Нельзя забывать, что причиной нижнего парапареза может быть также двустороннее поражение парасагиттальной зоны головного мозга: при ишемии в бассейне передней мозговой артерии, тромбозе верхнего сагиттального синуса, опухоли, острой гидроцефалии. В пользу поражения головного мозга будут свидетельствовать угнетение сознания, спутанность, когнитивные нарушения, эпилептические припадки, а также отсутствие уровня нарушения чувствительности на туловище. Одной из нередких причин остро развивающегося вялого нижнего парапареза является сдавление конского хвоста грыжей межпозвонкового диска или метастатической опухолью. В этом случае парез часто бывает асимметричным, сопровождается нарушением тазовых функций, парагипестезией с вовлечением промежности.

Тетрапарез центрального характера может быть следствием двустороннего поражения больших полушарий, поражения ствола или верхнешейного отдела спинного мозга. Острый тетрапарез часто бывает проявлением инсульта, травмы, метаболических нарушений. На поражение головного мозга могут указывать угнетение или спутанность сознания, когнитивные нарушения, признаки поражения черепных нервов. Остро развившийся периферический тетрапарез может быть признаком токсической или метаболической миопатии (в частности, алкогольной миопатии или периодического паралича) или полиневропатии (например, дифтерийной полиневропатии).

Более постепенное развитие вялого тетрапареза указывает на полиневропатию метаболического, токсического, наследственного или иного характера. В этом случае двигательные нарушения обычно сопровождаются нарушением чувствительности. Если же последние отсутствуют, то следует подумать о возможности миопатии (например, полимиозита) или бокового амиотрофического склероза. Преимущественно проксимальный тетрапарез чаще бывает проявлением мышечных заболеваний, поражения передних рогов (например, спинальные амиотрофии) или нарушения нервно-мышечной передачи (миастении).

Монопарез чаще бывает связан с поражением периферической нервной системы, в этом случае слабость вовлекает мышцы, иннервирующиеся определенным корешком, сплетением или нервом, и сопровождается снижением чувствительности и болевым синдромом. Если боль и нарушение чувствительности отсутствуют, то парез может быть вызван поражением передних рогов. Реже монопарез бывает проявлением поражения центральных мотонейронов (например, при ограниченном корковом инфаркте). Часто его бывает трудно отличить от периферического пареза, особенно в первые сутки, когда признаки центрального пареза (гиперрефлексия, синкинезии, спастичность) еще отсутствуют. Более постепенное развитие центрального монопареза может указывать на опухоль или артериовенозную мальформацию.