Терапия (Психосоматический подход)

Психосоматический подход – это нечто большее, чем то, что было названо врачебным тактом или врачебным искусством, нечто большее, чем магнетическое воздействие личности врача на больного, вселяющего в последнего доверие и уверенность. Он основан на конкретном знании эмоциональных факторов, действующих в каждом случае, и физиологических механизмов, посредством которых эмоциональные факторы влияют на процесс болезни. Только благодаря этому знанию психотерапия может разумно сочетаться с соматическими мерами. Общее знание патологии – как психологическое, так и соматическое – является первым фундаментальным требованием.

Одной из самых стойких ошибок в этой области является вера, что, если была установлена эмоциональная этиология, то соматическая медицинская работа становится необязательной, и пациента можно направлять к психиатру. Эта ошибка является оборотной стороной прежнего ошибочного представления, а именно, что, если у пациента имеются соматические симптомы, его случай принадлежит исключительно сфере деятельности врача или специалиста, не занимающегося психиатрией. Прогресс в современной медицине заключается, в частности, в кооперации специалистов-психиатров и не психиатров как в диагностике, так и в терапии. Даже если этиология болезни имеет эмоциональную природу, то, раз имеется кровоточащая язва в двенадцатиперстной кишке, терапия должна попытаться вылечить это локальное поражение. Такому пациенту требуется общий медицинский уход, соответствующая диета, фармакологическое лечение или даже оперативное вмешательство (например, применение седативных средств или лекарств, таких, как атропин, или хирургическая операция, например ваготомия, благодаря которой связь между центральной нервной системой и пораженными органами может быть заблокирована или пресечена). Психотерапия, направленная на специфические, важные в этиологическом отношении эмоциональные факторы – проект долгосрочный, и она должна сочетаться с другими формами медицинского лечения. По, прежде всего, она должна быть правильно рассчитана по времени.

Первый шаг состоит в том, чтобы поставить психосоматический диагноз. По сути, это – медицинский диагноз, который включает в себя полную психиатрическую оценку личностных факторов. В свете этих факторов врач имеет возможность рассмотреть медицинскую историю болезни в рамках истории жизни пациента. Сами по себе эти психиатрические интервью не отличаются от предварительных бесед, которые проводятся в начале психоаналитического лечения. Их техника была разработана, главным образом, психоаналитиками и описана Феликсом Дойчем, Данбар, Фенихелем и другими. Особое внимание уделяется хронологической последовательности развития симптомов, с одной стороны, и жизненной ситуации и эмоциональному состоянию пациента – с другой. Опыт показывает, что органические симптомы, в которых важную роль играют эмоциональные факторы, имеют историю, сходную с историей любого психоневротического симптома. Эмоциональные конфликты, которые пациент не может разрешить, часто оказывают деструктивное воздействие на вегетативные функции. Обычно именно так впервые и появляются соматические симптомы. Эти первые симптомы могут появиться в младенчестве, в латентный период или в юности. Они редко проявляют себя впервые во взрослом возрасте. Тщательное анамнестическое исследование этих предшествующих, зачастую преходящих симптомов в более ранних возрастных периодах показывает, что они развиваются во время эмоционального стресса и исчезают при ослаблении эмоционального напряжения, возвращаясь всякий раз, когда из-за превратностей судьбы возникают новые конфликтные ситуации. Сравнение эмоциональной констелляции в период различных обострений помогает установить типичный паттерн поведения пациента. Например, в истории больных пептической язвой нередко можно обнаружить, что первые желудочно-кишечные симптомы появились в детстве, когда пациент впервые был вынужден бороться со своими желаниями зависимости. Проблемы с кормлением в период отнятия от груди могут быть самым первым предшествующим симптомом нервной рвоты в первые школьные дни или когда учитель, которого ребенок (после периода первоначальных затруднений) наконец принял, заменяется учителем, вызывающим меньше симпатии. Напряженная подготовка к экзаменам в юности может быть следующим поводом к нервным желудочным симптомам, а во взрослой жизни – выдвижение на первую ответственную работу. Длительное нахождение в опасных и напряженных ситуациях во время войны является еще одним из наиболее распространенных провоцирующих факторов подобных симптомов. И только в редчайших случаях тщательное анамнестическое исследование не может установить таких предвестников – будь то язвенных симптомов или некоторых других проявлений в функциях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

При определенных органических симптомах, однако, обнаружить таких физиологических предшественников гораздо труднее. Гипертоническая болезнь обычно проявляется во взрослой жизни. Однако, основываясь на психосоматических исследованиях, можно предположить, что повышенная чувствительность сосудистой системы к эмоциональным стимулам могла существовать задолго до развития самой болезни. Длительный период флуктуации кровяного давления, когда время от времени повышается систолическое давление, неоднократно наблюдался у молодых пациентов, подвергавшихся психоаналитическому лечению. Больные гипертонией нередко сообщают об изменении в своем поведении – от частых вспышек раздражения до склонности к чрезмерному контролю над агрессивными импульсами. Вполне вероятно, что предварительный период флуктуации кровяного давления начинается раньше или позже после того, как произошло подобное изменение в личности. При хроническом воздействии такой постоянной эмоциональной стимуляции сосудистой системы регуляторные механизмы постепенно теряют свою гибкость, и кровяное давление начинает оставаться на более высоком уровне. Окончательная стабилизация на высоком уровне может произойти после того, как возникли определенные органические изменения.

Важно, чтобы врач был знаком со всеми этими фактами и мог составить достоверную историю болезни. В силу самой природы анамнестических исследований верные сведения о прошлом редко удается получить с полной точностью и надежностью. Врачу приходится интерпретировать воспоминания пациента в рамках его эмоционального развития, которое обычно можно реконструировать с гораздо большей точностью, чем историю отдельных симптомов и жалоб. Эта реконструкция требует, однако, глубокого знания психодинамики, подобно тому, как физический диагноз требует точного знания анатомии, физиологии и патологии.

После соматической диагностики и диагностики личности, проведенных в тесной взаимосвязи друг с другом, можно сформулировать план лечения. Само собой разумеется, всякий раз, когда локальные симптомы – такие, как опасное для жизни высокое кровяное давление, кровоточащие язвы, токсические симптомы в случаях болезни щитовидной железы или неконтролируемая гипергликемия в случае диабета, – требуют незамедлительного лечения, Первое требование состоит в том, чтобы облегчить эти имеющиеся симптомы. Эти неотложные меры имеют приоритет перед долгосрочными психотерапевтическими мерами, направленными на базисные этиологические факторы.

Установить жесткие правила, когда должна начинаться психотерапия, невозможно. Во многих случаях медицинская терапия локальных симптомов и психотерапия могут проводиться одновременно. В других случаях психотерапия должна быть отложена до устранения физиологических расстройств пациента с помощью медицинской терапии.

Необходимо понимать, что глубинные психотерапевтические меры, воздействующие на фундаментальные эмоциональные факторы, могут приводить к временному возрастанию эмоционального напряжения и, таким образом, провоцировать обострение соматических симптомов. Во всех формах раскрывающей психотерапии врач пытается заново ввергнуть.

Эго пациента в первоначальную конфликтную ситуацию. Опытный психотерапевт будет делать это лишь постепенно, постоянно оценивая способность Эго справиться с конфликтом; но даже при умело проводимой психотерапии неизбежно, что временные эмоциональные конфликты могут усугубить соматические симптомы. Поэтому является обязательным тесное сотрудничество между психотерапевтом и специалистом-медиком.

Психотерапию, проводимую в таких случаях без кооперации со специалистом-медиком, следует расценивать как дикую терапию. С другой стороны, член команды, занимающийся органикой, должен постоянно иметь в виду, что во всех случаях, в которых причинное воздействие оказывают эмоциональные факторы, меры, направленные на локальные проявления болезни, не могут достичь большего, чем облегчения симптомов.

Поэтому он должен в полной мере сотрудничать с психиатром в создании соматических условий, при которых психотерапия становится безопасной. Случай язвенного колита, который мне довелось лечить, требовал сотрудничества для постоянной корректировки медикаментозного лечения в соответствии с эмоциональными подъемами и спадами пациента в процессе психотерапии. Вместо прерывания психотерапии, когда появлялись предупредительные сигналы, такие, как участившийся стул, седативные средства и повышение доз атропина защищали пациента от неблагоприятных воздействий эмоционального напряжения, усиление которого неизбежно происходит в процессе анализа.