Шизофрения как расстройство очевидности: клиническая гипотеза

Автор: Александр Орестович Фильц - украинский психотерапевт, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии факультета последипломного образования ЛНМУ имени Даниила Галицкого, главный врач Львовской областной психиатрической больницы.

Шизофрения описана Эйгеном Блейлером (1908 – 1911) как отдельная группа родственных расстройств психики, которые приводят к неуклонному и специфическому ухудшению мышления, деформации эмоций, и ослаблению волевой регуляции поведения.

Проявления шизофрении составляют два ряда клинических признаков: продуктивные психотические (бред, галлюцинации, расстройства сознания) и негативные, дефицитарные (расстройства мышления и саморегуляции).

Согласно концепции Эйген Блейлер (1911) /1/, основные проявления шизофрении укладываются в формулу 4А+Д:

1. Аутизм - отстранение от реальности и самозамыкание в субъективном мире переживаний.

2. Ассоциативное разрыхление - деформация логических мыслительных операций вплоть до разорванности языковых конструктов.

3. Амбивалентность – своеобразный «волевой паралич» или неспособность дифференцировать и выделять актуальное переживание из двух или более альтернативных.

4. Аффективное уплощение – деформация эмоционального реагирования.

5. Деперсонализация – отчуждение от переживаний собственного Я или отщепления мышления и эмоций от самовосприятия.

Концепция Эйгена Блейлера предусматривает широкую трактовку шизофрении – от тяжелых психотических до «мягких» псевдоневрологических и клинически невыраженных латентных форм. Соответственно, эта концепция предполагала слишком расширенную диагностику шизофренических расстройств.

Начиная с 50-х годов ХХ столетия наметилась тенденция к узкой трактовке шизофрении.

Куртом Шнайдером (1938 -1967) было предложено диагностировать шизофрению лишь при наличии так называемых симптомов 1-го ранга:

а) вербальных галлюцинаций (голосов) комментирующего, диалогового типа, а также «звучание мыслей»;

б) любых переживаний о влияниях извне или «порчи» в теле, мыслях, эмоциях, волевых проявлениях;

в) бредового настроения или бредовой интерпретации реальных событий или явлений (Kurt Schneider, 1938) /2/.

После этого в мировой психиатрической практике, в частности в классификациях психических расстройств и болезней (DSM, ICD) начало доминировать трактовка шизофрении как «специфического» психоза.

На основе узкого («Шнайдеровского») понимания шизофрении как психоза, проводились основные эпидемиологические и генеалогические исследования.

Выводы из этих исследований можно свести к двум результатам:

1) распространенность шизофрении в общей популяции стабильна и колеблется от 0,7% до 1,1%, то есть приближается к 1%;

2) проявления шизофрении «раскладываются» в так называемый спектр генетически родственных форм - от расстройств личности шизоидного типа, пограничных и шизотипальних вариантов, до психотических и так называемых «злокачественных».

На протяжении последних десятилетий изучение шизофрении фокусировалось на нейробиологических и генетических исследованиях.

Хотя специфических маркеров еще не обнаружено, но последние данные указывают на то, что в механизмах возникновения шизофренических психозов генетические факторы играют важную роль, а органические изменения при этих психозах наблюдаются в коре головного мозга (A. Sekar et al., , 2016) /3/.

Главная проблема биологических исследований,  заключается в том, что на основе их результатов не удается объяснить все разнообразие описанных клинических проявлений шизофрении. Еще важнее сказать, что генетическая детерминация возникновения шизофренической симптоматики не объясняет особенности непсихотических форм шизофренического спектра. Особенно тех форм, которые приближаются к так называемой «мягкой» части спектра, которую составляют лица с шизотипальними (то есть сомнительно шизофреническими) и шизоидными (не шизофреническими) расстройствами личности.

Отсюда возникают вопросы:

1) Генетическая детерминация является одной и той же для проявлений всего спектра шизофрении, или только для его проявлений психотического сегмента?

2) Существуют такие специфические клинические признаки, которые являются характерными для всех вариантов шизофренического спектра, включая его непсихотическими проявлениями и шизоидными личностями?

3) Если такие общие признаки для всего спектра существуют, то имеют ли они общую генетическую природу?

Другими словами, можно найти генетический «смысл», для специфического клинического базового расстройства, характерного для всего шизофренического спектра – от его самых тяжелых форм до клинически здоровых шизоидных личностей?

Поиски центрального и даже патогномоничного расстройства при dementia praecox и шизофрении осуществлялись еще до E. Bleuler, и особенно после него. Среди них самые известные такие клинические гипотезы: психическая дискордантность (confusion mentale F. Chaslin, réédité en 1999) /4/, первичный дефицит психической активности и гипотония сознания (Berze J., 1914) /5/, алогичное расстройство мышления (K. Kleist, 1934) /6/, интрапсихическая атаксия (E. Stranski. 1953 /7/, коэнестезия или расстройство ощущения целостности (G. Huber, 1986) /8/.

Однако все упомянутые концепции касаются явных форм шизофрении с явной психотической и негативной симптоматикой. Они также не объясняют особенностей мышления и поведения лиц, относящихся к «мягкой» части шизофренического спектра, то есть лиц без отчетливых негативных проявлений, социально адаптированных и нередко высоко функционирующих.

В связи с этим можно думать, что попытки искать такую клиническую гипотезу, которая могла бы интерпретировать биологические, эпидемиологические и психопатологические особенности шизофрении, не потеряли своей перспективы.

Центральная гипотеза предлагаемой нами концепции шизофрении формулируется следующим образом:

1. Шизофрения является болезнью, базовым проявлением которой является специфическое когнитивное расстройство, в основе которого лежит нарушение интерпретации очевидности.

2. Нарушение интерпретации очевидности является следствием «поломки» особого генетически детерминированного модуса познания реальности, при котором систематически ставится под сомнение очевидность. Этот модус предлагается определять как трансцендентальный, поскольку познание при этом модусе может базироваться не только на фактах чувственного (эмпирического) опыта, но и на скрытых, латентных смыслах.

3. Трансцендентальный модус познания может иметь отношение к эволюционно-биологической потребности человека расширять знания, подвергая сомнению очевидность реального. Ни один выход за пределы имеющегося знания без систематического сомнения в имеющейся очевидности невозможен. Поскольку познание является главным фактором развития культуры, а культура (включая технологии и их последствия для экологии), в свою очередь, важным фактором эволюции человека, то носители специфического трансцендентального модуса могут оказаться необходимой частью общечеловеческой популяции, которая несет на себе «эволюционную ответственность» за трансцендентальную способность получать инновационное знание.

4. Шизофрения, таким образом, рассматривается как патологическое расстройство трансцендентального модуса познания, при котором формируется патологическая интерпретация очевидности.

5. Интерпретация очевидности базируется на способности формально-логических операций с общепризнанными фактами реальности. Такая способность формируется в пубертатном возрасте. Поэтому начало заболевания шизофренией следует относить к этого возраста (13 – 16 гг.), хотя манифестная симптоматика может проявиться позже (Kahlbaum K., 1878; Kraepelin E., 1916; Huber G., 1961 – 1987; A. Sekar et al., 2016).

6. Биологические механизмы начала шизофрении следует искать в патологических процессах повреждения нейронных систем, которые отвечают в пубертатном возрасте за созревание формально-логического мышления (рассудительности). Как, например, гипотеза Sekar et al. (2016) о патологическом синаптичном прунинге при мутации гена С4А в 6-й хромосоме.

Необходимые пояснения и комментарии к гипотезы:

I. Аргументы в пользу клинических проявлений.

Удовлетворительного определения очевидности нет. Чаще всего употребляется простое ее описание как общепринятого понятия, мысли или впечатления, что не подлежит сомнению (с позиций здравого смысла).

Неудовлетворительность этого определения требует важного уточнения: очевидное это такое, восприятие чего не подлежит сомнению с позиций общепринятой в настоящее время совокупности интерпретаций или понимание, что называется здравым смыслом.

Таким образом:

а) очевидность является производной от общественно определенного консенсуса на основе здравого смысла;

б) очевидность выражает собой совокупность парадигматичних представлений о реальности в настоящее время (как, например, очевидность движения Солнца вокруг Земли до Коперника и наоборот – после него);

б) очевидность является одним из главных (а нередко и бесспорных) аргументов в решении вопроса о реальном положении вещей (сущностей), где аргумент следует понимать как доказательство, что базируется на согласованные всех сторон.

Базовое предположение: Если шизофрения является патологическим расстройством трансцендентального модуса познания, в результате чего формируется специфическая патологическая интерпретация очевидности, то из такого предположения вытекает следующее:

1) это расстройство лишает уверенности и однозначности (то есть формирует недоверие) по общепринятой совокупности интерпретаций и понимания всякого воспринятого, то есть лишает аргументы их очевидности в признании реальности;

2) лицо с таким расстройством "не вписывается" в общественно определенный здравый смысл (common sense), то есть чувствует себя не принадлежащей к существующему социальному очевидного;

3) вследствие расстройства происходит формирование собственных интерпретаций и собственного понимания воспринятой реальности и, соответственно, субъективной аргументации, которая не носит характера общей согласованности;

4) интерпретации и понимание реальности теряют характер очевидности и базируются на субъективных латентных смыслах;

5) отчетливое и постоянное недоверие к очевидному,

- при отсутствии собственной субъективной аргументации (лицо еще не успела такую аргументацию выработать),

- влечет растерянность, сомнение и неспособность управлять собой согласно требований реальности, что называется бредовым настроением;

6) если расстройство очевидности приводит к максимальному недоверию к реальности и как следствие, формируются расстройства восприятия, то они интерпретируются как субъективно очевидные, а потому - не корректируются реальностью;

7) ситуации, которые требуют максимального социального приспособления к общепринятым правилам реальности,

- а это все критические ситуации, которые усиливают сомнение и недоверие к очевидному, - возрастает тревога, страх и растерянность;

8) социальное приспособление в таких кризисных ситуациях наиболее вероятно из-за выработки двух субъективных, не корректируемых реальностью, интерпретационных позиций:

- или социальное окружение является враждебным, не принимает, изолирует или ликвидирует меня за инаковость и непринадлежность к нему;

- или же оно (социальное окружение) наделяет меня особым статусом;

9) названы две интерпретации, которые в своем единстве являются основой всякого бреда;

10) бред, имеет в себе обе позиции: и враждебности со стороны окружающих, и особого статуса для окружающих;

11) бред блокирует любые аргументы относительно очевидных фактов реальности и развивается по механизму замкнутого круга: от недоверия к очевидному, из-за бреда, до отрицания очевидного.

II. «Метафизические» аргументы.

Какие нарушение психического (не затрагивая нейрофизиологические аспекты проблемы, которые являются самостоятельными), могут отвечать за «расстройство очевидности»? Для ответа необходим следующий краткий экскурс в проблему.

7. Признание очевидности в восприятии и распознавании реального базируется на понятиях и правилах формального рассуждения. За соблюдение этих правил отвечает рассудок, или способность к рассуждению, тогда как за познание идей и общих принципов, ответственным является ум.

8. Расстройство очевидности, в основе которого лежит нарушение общепринятой и несомненной интерпретации чувственного опыта реальности, является нарушением в применении правил рассуждения, но не воображения и способности иметь идеи. Это могло бы означать, что при специфическом шизофреническом расстройстве очевидности, разум как способность иметь воображение и давать идеи, остается интактным (не поврежденным).

9. Так называемый трансцендентальный модус познания, который базируется на систематическом сомнении в очевидном и отвечает за «инаковость» интерпретаций реальности, может содействовать в поисках не-очевидных аргументов в системе существующей в данной культуре парадигмы реальности. Этот модус может оказаться эволюционно необходимым механизмом для развития познания – в части поиска нестандартных и новых парадигматичних решений.

10. Расстройство очевидности при шизофрении, однако, заключается в образовании таких «иных» понятий, которые не имеют под собой социально согласованных аргументов и коннотаций, то есть не соответствуют существующим представлениям о реальности.

11. Если рассматривать шизофрению как часть единого генетического спектра, то это заболевание может оказаться необходимой дегенеративной «платой» - крайним вариантом спектра, в котором переходными формами являются пограничные шизофренические состояния, а другим полюсом – часть популяции, состоящей из здоровых лиц, наделенных нестандартным мышелением.

12. Что шизофрения несет в себе определенный биологически значимый смысл, свидетельствует биологическая константность ее заболеваемости, во всех культурах и во всех социальных обстоятельств неизменна – около 1% населения.

Можно думать также, что часть общей популяции, которую составляют лица, генетически наделены нестандартным рассудком, также является стабильной.