Джудит Бек. Введение в когнитивно-поведенческую терапию

Фрагмент книги Бек Дж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. — СПб.: Питер, 2018.

Когнитивно-поведенческая терапия является теоретической и практической базой для специалистов всех помогающих профессий. В этой книге раскрываются ее основные положения

Два последних десятилетия были особенно продуктивны для данного направления. Появилось огромное количество новых исследований; когнитивно-поведенческую терапию все чаще выбирают для лечения разнообразных заболеваний: она быстро облегчает страдания пациентов, помогает войти в ремиссию и длительное время оставаться в хорошем состоянии.

Здесь вы найдете ответы на следующие вопросы:

1. Что представляет собой когнитивно-поведенческая терапия?
2. Как она развивалась?
3. Что говорят исследования о ее эффективности?
4. Как проводить терапевтическую сессию?
5. Как стать эффективным когнитивно-поведенческим терапевтом?

Основание когнитивно-поведенческой терапии

В 1960-х годах произошла настоящая революция в области психического здоровья — ее инициатором стал Аарон Бек, тогда работавший старшим преподавателем психиатрии в Пенсильванском университете.

На тот момент доктор Бек уже прошел полный курс обучения психоанализу и был практикующим психоаналитиком.

Как настоящий ученый доктор Бек был убежден: нужно научно доказать практическую эффективность психоанализа, чтобы его приняли в медицинском сообществе.

На стыке 1950-х и 1960-х годов он провел несколько экспериментов, которые и должны были обеспечить методу такую доказательную базу. Однако результаты оказались обратными. Эти эксперименты и подтолкнули Бека к поиску других объяснений депрессии.

Он заявил, что первичной характеристикой депрессии являются искаженные негативные когниции (в первую очередь мысли и убеждения), и разработал краткосрочную терапию, одной из главных целей которой стала проверка депрессивного образа мышления на реалистичность.

Что представляет собой когнитивно-поведенческая терапия?

Аарон Бек, разработал в начале 1960-х годов форму психотерапии, которую сначала назвал когнитивной терапией. Сегодня большинство специалистов считают когнитивную терапию синонимом когнитивно-поведенческой терапии, и в этой книге мы будет использовать второй термин.

Бек разработал четко структурированную, краткосрочную психотерапию для депрессивных расстройств, направленную на решение текущих проблем и изменение дисфункционального (ошибочного и/или непродуктивного) мышления и поведения (Beck, 1964).

С тех самых пор он и другие специалисты успешно адаптировали этот терапевтический подход для работы с поразительно широким спектром расстройств и проблем.

Изменения коснулись общего фокуса терапии, применяемых техник и продолжительности лечения, однако теоретические основы подхода остались прежними. Во всех формах когнитивно-поведенческой терапии, возникших из модели Бека, лечение основывается на когнитивных формулировках, убеждениях и поведенческих стратегиях, специфичных для определенных расстройств (Alford & Beck, 1997).

В основе лечения лежит процесс когнитивной концептуализации — понимания ситуации конкретного пациента (свойственных лично ему убеждений и поведенческих схем). Терапевт ищет разные способы достижения когнитивных изменений — модификации системы мышления и поведения пациента, — которые позволят подтолкнуть его к продолжительным эмоциональным и поведенческим изменениям.

В ходе разработки этой формы психотерапии Бек использовал целый ряд различных источников, в том числе работы древнегреческих философов (например, Эпиктета) и великих теоретиков психологии: Карен Хорни, Альфреда Адлера, Джорджа Келли, Альберта Эллиса, Ричарда Лазаруса и Альберта Бандуры.

Работы Бека, в свою очередь, расширялись и дополнялись современными практическими исследователями и теоретическими изысканиями в США и за границей — их так много, что перечислить все здесь не представляется возможным.

На сегодняшний день существуют разнообразные формы когнитивно-поведенческой терапии, которые имеют общие черты с терапией Бека, однако концептуализации и акценты в лечении до некоторой степени отличаются. К ним можно отнести рационально-эмотивную терапию Альберта Эллиса (Ellis, 1962), диалектическую поведенческую терапию (Linehan, 1993), терапию, сфокусированную на решении проблем (D’Zurilla & Nezu, 2006), терапию принятия и ответственности (Hayes, Follette, & Linehan, 2004), экспозиционную терапию (Foa & Rothbaum, 1998), терапию когнитивной переработки (Resick & Schnicke, 1993), психотерапию когнитивно-поведенческого анализа (McCullough, 1999), поведенческую активацию (Lewinsohn, Sullivan, & Grosscup, 1980; Martell, Addis, & Jacobson, 2001), когнитивно-поведенческую модификацию (Meichenbaum, 1977) и другие направления. Когнитивно-поведенческая терапия Бека в рамках когнитивного подхода объединяет техники, разработанные в каждом из этих направлений, а также в других психотерапевтических школах. В многочисленных исторических обзорах этой психотерапевтической области описывается, как возникали и развивались различные направления когнитивно-поведенческой терапии (Arnkoff & Glass, 1992; A. Beck, 2005; Clark, Beck, & Alford, 1999; Dobson & Dozois, 2009; Hollon & Beck, 1993).

Со временем когнитивно-поведенческая терапия была адаптирована для пациентов с различным уровнем образования и дохода, для представителей разных культур и возрастных групп — от детей до людей пожилого возраста. Сегодня ее, среди прочего, применяют в отделениях первой помощи и других медицинских организациях, в школах, при разработке профессиональных программ и в реабилитации заключенных. Ее применяют также в формате групповой, парной и семейной работы.

В данной книге описывается индивидуальный формат лечения с сессиями продолжительностью 45 минут (хотя сессии могут быть и короче). Некоторые пациенты, в частности страдающие шизофренией, не способны взаимодействовать в формате полноценных сессий, а потому некоторые специалисты применяют техники когнитивной терапии вне терапевтических сессий — в рамках медицинских или реабилитационных назначений или проверки эффективности медикаментозных назначений.

Какая теория лежит в основе когнитивно-поведенческой терапии?

В двух словах можно сказать так: когнитивная модель предполагает, что дисфункциональное мышление (которое влияет на настроение и поведение пациента) характерно для всех видов психических нарушений. Когда люди обучаются оценивать свой образ мыслей более реалистично и адаптивно, улучшается их эмоциональное состояние и поведение. Например, если вам вернули чек из-за отсутствия денег на счете, а вы в этот момент пребывали в подавленном состоянии, у вас может возникнуть автоматическая мысль — идея, которая появится в голове будто бы сама по себе: «Я ничего не могу сделать правильно». Затем эта мысль может привести к определенной реакции: например, вы почувствуете грусть (эмоция) и вернетесь в постель (поведение). Но если вы попытаетесь оценить валидность этой идеи, вы можете заключить, что сделали слишком общий вывод и вообще-то много чего делаете правильно. Оценивая свой опыт с этой новой точки зрения, вы, скорее всего, почувствуете себя лучше и сможете вести себя более конструктивно.

Для достижения долговременного улучшения настроения и поведения пациента когнитивные терапевты работают с более глубокими уровнями мышления: глубинными убеждениями людей о самих себе, своем мире и других. Модификация основополагающих дисфункциональных убеждений пациентов позволяет добиться более устойчивых изменений. Так, если вы постоянно недооцениваете свои способности, возможно, у вас есть глубинное убеждение о собственной некомпетентности. Когда вы измените это глубинное убеждение (например, научитесь видеть себя в более реалистичном свете, с достоинствами и недостатками) — изменится ваше восприятие определенных ситуаций, с которыми вы сталкиваетесь ежедневно. Вы станете все реже ловить себя на мыслях вроде: «Я ничего не могу сделать правильно». Вместо этого, совершив ошибку, вы, скорее всего, подумаете: «Это [определенная задача] мне не особенно удается».

О чем говорят исследования?

Эффективность методов когнитивно-поведенческой терапии постоянно проверяется с тех пор, как в 1977 году было опубликовано первое исследование исходов лечения (Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977). На данный момент опубликовано больше 500 исследований, которые доказали эффективность когнитивно-поведенческого подхода в работе с рядом психических расстройств, психологических проблем и соматических заболеваний с психологической составляющей (см. , например: Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Chambless & Ollendick, 2001).

В табл. ниже перечислены расстройства и проблемы, с которыми можно успешно работать в рамках когнитивно-поведенческого направления. Полный список можно найти на сайте Института Аарона Бека beckinstitute.org.

Также проводились исследования, целью которых было продемонстрировать эффективность когнитивно-поведенческой терапии в привычной социальной среде (см. , например: Shadish, Matt, Navarro & Philips, 2000; Simons et al. , 2010; Stirman, Buchhofer, McLaulin, Evans, & Beck, 2009). Другие исследования выявили эффективность когнитивно-поведенческой терапии с использованием компьютера (см. , например: Khanna & Kendall, 2010; Wright et al. , 2002). Несколько исследований также продемонстрировали, что в результате когнитивно-поведенческой терапии при различных расстройствах у пациентов происходят определенные нейробиологические изменения (см. , например: Goldapple et al. , 2004). Сотни исследовательских работ подтвердили эффективность когнитивной модели для лечения тревоги и депрессии. Всесторонний обзор этих исследований выпускали Кларк и соавторы (Clark et al. , 1999), а также Кларк и Бек (Clark & Beck, 2010).

Таблица. Неполный список расстройств, которые успешно лечатся в рамках когнитивно-поведенческого подхода.

Как развивалась когнитивно-поведенческая терапия Бека?

В конце 1950-х — начале 1960-х годов Бек решил проверить психоаналитическую концепцию, согласно которой депрессия является результатом направленной на собственное «Я» враждебности. Бек изучал сны пациентов, страдающих депрессией, — предполагалось, что враждебность в этих снах должна была проявляться чаще и больше, чем в снах обычных людей из контрольной группы. Но, к своему удивлению, он обнаружил, что в снах пациентов с депрессией чаще появлялись сюжеты, связанные с дефектностью, лишениями и потерями, чем темы враждебности. Он установил, что его пациенты продолжали думать об этом и во время бодрствования. Проведя еще одно исследование, Бек понял: под сомнением оказывалась и другая психоаналитическая концепция, согласно которой пациенты с депрессией испытывают потребность страдать (Beck, 1967). Уже тогда стало казаться, что возник эффект домино. Если эти психоаналитические концепции не подтверждаются, как же тогда понимать депрессию?

Количество пациентов, с которыми довелось работать доктору Беку, постепенно росло, и становилось все понятнее, что у каждого из них так или иначе присутствовали два потока мышления: поток свободных ассоциаций и поток быстрых оценочных суждений о самих себе. Так, одна женщина описывала свои сексуальные связи, а затем сообщила, что почувствовала тревогу. Бек интерпретировал произошедшее так: «Вы подумали, что я мысленно вас осуждаю». Но пациентка не согласилась: «Нет, я подумала, что вам скучно меня слушать». В ходе подобных бесед с другими пациентами с депрессией доктор Бек понял, что всем им были свойственны «автоматические» негативные мысли вроде описанной выше, — они и составляли второй поток мыслей, который был тесно связан с переживаемыми эмоциями. Бек начал помогать своим пациентам выявлять, оценивать такие нереалистичные и дезадаптивные мысли и реагировать на них. В результате состояние пациентов стало быстро улучшаться.

Тогда доктор Бек предложил своим коллегам-психиатрам из Пенсильванского университета опробовать новую форму лечения. Они подтвердили: пациенты действительно хорошо на нее реагируют. Джон Раш, доктор медицины (MD), который сегодня считается ведущим специалистом в лечении депрессии, и доктор Бек начали обсуждать перспективы проведения исследования исходов лечения. Они пришли к заключению: подобное исследование необходимо провести, чтобы продемонстрировать другим специалистам эффективность когнитивной терапии. Их рандомизированное контролируемое исследование пациентов с депрессией, опубликованное в 1977 году, доказало, что эффективность когнитивной терапии примерно равна эффективности имипрамина — распространенного антидепрессанта. Это исследование произвело фурор, так как практически впервые эффективность терапии словом сравнивалась с медикаментозным лечением. Спустя два года Бек, Раш, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) опубликовали первое руководство по когнитивной терапии.

К важным составляющим когнитивно-поведенческой терапии при депрессии можно отнести акцент на помощи пациентам в решении проблем; поведенческую активацию; выявление, оценку депрессивного мышления и реагирование на него, особенно на негативные мысли о себе, своем мире и своем будущем. В конце 1970-х годов доктор Бек и его коллеги, получившие докторские степени в Пенсильванском университете, приступили к изучению тревоги и обнаружили, что при лечении этих расстройств акценты нужно было расставлять несколько иначе. Пациентам с тревогой нужно учиться правильнее оценивать опасность ситуаций, вызывающих у них страх, оценивать свои внутренние и внешние ресурсы и развиваться, опираясь на них. Им также нужно стараться не избегать пугающих ситуаций, а даже наоборот, чаще сталкиваться с ними, чтобы поведенчески проверять свои негативные предсказания. С того времени когнитивная модель тревоги была дополнена и доработана для каждого вида тревожных расстройств; эти модели были утверждены, а исследования исходов подтвердили эффективность когнитивно-поведенческого подхода при лечении тревожных расстройств (Clark & Beck, 2010).

Промотаем время на несколько десятилетий вперед. Доктор Бек и последователи, а также другие исследователи по всему миру продолжают изучать и дорабатывать теорию, адаптировать и тестировать схемы лечения для пациентов, страдающих от самых различных проблем. Теперь когнитивная терапия, или когнитивно-поведенческая терапия, преподается в большинстве университетов США и во многих других странах.

Как проходит терапевтическая сессия?

Структура терапевтических сессий сохраняется примерно одинаковой вне зависимости от конкретного расстройства, однако вмешательство может значительно различаться.

(На сайте Академии когнитивной терапии, www. academyofct. org, опубликован список книг, в которых описаны когнитивные формулировки, основные акценты, стратегии и техники для широкого спектра диагнозов, особенностей пациентов, форматов и условий лечения. )

Ниже приведено обобщенное описание терапевтической сессии и курса терапии, которое особенно актуально для лечения пациентов с депрессией.

В начале каждой встречи важно установить терапевтическое взаимодействие, проверить настроение пациента, симптомы и впечатления последней недели, попросить его перечислить проблемы, помощь в решении которых для него наиболее актуальна на данный момент. Возможно, эти трудности возникли в течение недели и/или пациент предполагает, что может столкнуться с ними в ближайшее время.

Вы также разбираете его успехи в оказании самопомощи (домашнюю работу или план действий), которую он должен был практиковать в перерыве между сессиями. Затем в контексте обсуждения определенной проблемы пациента вы формулируете повестку дня, собираете информацию о проблеме, концептуализируете трудности пациента (спросите, какие мысли возникали у него, какие эмоции и поведение связаны с этой проблемой) и совместно планируете стратегию дальнейших действий. Чаще всего стратегия включает в себя непосредственное решение проблемы, оценку связанного с ней негативного мышления пациента и/или поведенческие изменения.

Так, у Салли, которая была студенткой, возникали трудности в обучении. Ей нужно было помочь оценить возникавшие дезадаптивные мысли и научиться правильно на них реагировать («Зачем что-то вообще делать? Меня все равно наверняка исключат»), и лишь затем она могла заняться решением проблем с обучением.

Я убедилась, что взгляд Салли на ситуацию стал более реалистичным и адаптивным и что она определилась, какие решения хочет попробовать осуществить на следующей неделе (например, начинать с относительно легких задач, мысленно резюмировать информацию в конце каждой прочитанной страницы или двух, отводить на учебу более короткие промежутки времени, прогуливаться во время перерывов и просить аспирантов о помощи). В ходе сессии мы готовили Салли к изменению мышления и поведения на предстоящей неделе, что, в свою очередь, приводило к улучшению ее настроения и деятельности.

После того как мы вместе обсудили проблему и определили формат домашнего задания, мы перешли ко второй проблеме, которую она вынесла на повестку дня, и повторили процесс. В конце сессии мы подвели итог, сформулировав самые важные выводы. Я убедилась, что Салли, скорее всего, выполнит домашнее задание, и получила обратную связь по поводу прошедшей сессии.

Как развивается когнитивно-поведенческий терапевт

Когнитивно-поведенческая терапия может показаться необученному наблюдателю обманчиво простой.

Когнитивная модель — предположение, что мысли человека влияют на его эмоции и поведение — действительно по сути своей довольно проста.

Однако опытные когнитивно-поведенческие терапевты одновременно решают сразу несколько задач: концептуализируют ситуацию пациента, выстраивают с ним взаимоотношения, социализируют его и расширяют кругозор, определяют проблемы, собирают данные, проверяют гипотезы и делают выводы. Новичкам в этом подходе, наоборот, обычно приходится быть более взвешенными, придерживаться определенных структур и не уделять внимание разным аспектам терапии одновременно. Хотя конечная цель всегда предполагает создание взаимосвязи между всеми этими элементами и проведение максимально эффективной терапии, новичкам стоит начинать с освоения навыка построения терапевтических отношений, навыка концептуализации, а также с изучения техник когнитивно-поведенческой терапии, причем все это лучше осваивать пошагово.

Наработка опыта у когнитивно-поведенческого терапевта состоит из трех этапов. (Предполагается, что терапевт уже овладел важными для консультирования качествами: умением слушать, эмпатией, заботой, позитивным отношением и искренностью, а также умением точно понять, отрефлексировать и обобщить. Терапевты, у которых этих качеств и навыков еще нет, часто вызывают негативные реакции у пациентов.)

На первом этапе вы изучаете базовые навыки концептуализации случая в когнитивной парадигме, основываясь на исходной оценке ситуации пациента и собранной в ходе сессии информации. Вы также учитесь структурировать сессии, использовать свои концептуализации и здравый смысл при планировании лечения, помогать пациентам решать проблемы и по-новому относиться к своим дисфункциональным мыслям. Вы также учитесь применять базовые когнитивные и поведенческие техники.

На втором этапе вы еще лучше умеете сочетать концептуализацию со своим знанием техник. Вы развиваете способность понимать терапевтический поток. Вам легче определять критически важные цели лечения и проще дается концептуализация пациентов, которую вы совершенствуете непосредственно в ходе терапевтических сессий и используете для принятия решений о вмешательствах. Вы расширяете свой терапевтический репертуар и учитесь еще точнее подбирать, предлагать и применять подходящие техники.

На третьем этапе вы уже почти автоматически включаете новые данные в концептуализацию. Вы оттачиваете способность выдвигать гипотезы для подтверждения или проверки ваших представлений о пациенте. Вы меняете структуру и техники когнитивно-поведенческой терапии в соответствии с потребностями пациентов, особенно тех из них, кто страдает расстройствами личности и другими сложными расстройствами.

Если вы уже ведете практику в рамках другого психотерапевтического направления, важно, чтобы вы принимали решение о возможности применения когнитивно-поведенческого подхода совместно с пациентами — при этом обязательно предварительно рассказывали им, в чем будет заключаться разница, и приводили доводы в пользу такого решения. Большинство пациентов соглашаются на такое предложение, если оно сформулировано позитивно, с точки зрения преимуществ для пациента. Если же пациент сомневается, вы можете предложить ввести небольшие изменения (например, начать с установления повестки дня) в качестве временного эксперимента — это мотивирует.

© Джудит Бек. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. — СПб.: Питер, 2018.