|
|
Автономов Д.А. Проблема тревоги, аддикции и «новых» симптомов у современных пациентов с позиции психоанализаПсихоаналитические теории тревоги развивались в течение десятилетий, и за это время проделали значительную эволюцию. От теории застоя либидо, трансформирующегося в тревогу, к внутреннему конфликту между влечениями к жизни и смерти, к тому, что З. Фрейд описал как сигнальную тревогу – возникающему в Эго сигналу ожидаемого напряжения. З. Фрейд в работе «Торможение, симптом и тревога» (1926), (во многом написанной в возражение О. Ранку с его «Травмой рождения» как единственной и вездесущей тревогой), в главе 8 описывает тревогу как: 1. ощущаемое аффективное состояние; 2. нечто, имеющее очевидный признак неприятного (однако, отличное от напряжения, боли и печали); 3. имеющую определенные физические ощущения [13].
Размышляя о функции тревоги, З. Фрейд пишет о том, что «тревога возникает как реакция на положение, составляющее опасность». Тревога понималась многомерно как «выражение беспомощности» и реакция на «отсутствие объекта». З. Фрейдом был обозначен эволюционный «…переход от автоматически непроизвольного возникновения тревоги к преднамеренной репродукции ее как сигнала опасности». Профессор З. Фрейд указывал: «Условие возникновения тревоги вследствие потери объекта ведет, однако дальше. И дальнейшее превращение тревоги – наступающий в фаллической фазе кастрационный страх – состоит здесь в отделении от гениталий». По мере развития ребенка и обретения независимости «страх кастрации развивается в тревогу перед совестью». З. Фрейд показал, что помимо единственной и вездесущей тревоги постулируемой О. Ранком, травму рождения может замещать целый ансамбль тревог: тревога отделения и потери объекта (матери, материнской груди), тревога кастрации, тревога утраты любви и одобрения со стороны Супер-Эго. В Главе 11 «Дополнение к учению о тревоге» З. Фрейд уточняет, что: «Тревога имеет очевидное отношение к ожиданию. Ей присущ характер неопределенности и беспредметности. Когда тревога находит свой объект, то это слово заменяется в нашей речи словом боязнь». Реальная тревога – тревога перед опасностью, которая нам известна. Реальная опасность исходит от внешнего объекта. Невротическая тревога – тревога пред опасностью, которая нам не известна. Невротическая опасность исходит от влечения (от требования влечения). Симптомы образуются «только для того, чтобы избавиться от тревоги… тревога таким образом является основным феноменом и главной проблемой невроза» [13]. Психоаналитик Бетти Джозеф в своей статье «Различные типы тревоги и обращение с ними в аналитической ситуации» писала: «Все пациенты приходят к аналитику…. потому что не могут справиться с тревогой и хотят понять, чем она вызвана. Но они научились использовать свои особые защиты для избегания тревоги особого вида, если она становится чрезмерной» [1]. Карл Ясперс указывал «…в качестве самоочевидной цели лечения … стремление к тому, чтобы вывести пациента из состояния тревоги». Но тут же, как бы оговариваясь, он цитирует фон Гебзателя, сетующего на то, что «…большие массы людей, особенно в наше время, живут, не испытывая тревожных ощущений…». К. Ясперс полагал, что «такая свобода от тревоги есть ничто иное как оборотная сторона почти полной потери свободы вообще» [16]. Можно предположить, что в данном вопросе Карл Ясперс был полностью солидарен с Сёренном Кьеркегором – датским философом, который глубинно исследовал природу тревоги и страха. Уникальность кьеркегоровской мысли заключается в том, что он (что совершенно не типично для первой половины XIX века) выбрал в качестве объекта своего исследования не идеи, а чувства и эмоциональные состояния. Он соотносил тревогу (страх) с проблемой свободы и выбора. Тревога по С. Къеркегору – «возможность свободы» и «головокружение» от нее [10].
* * *
Согласно З. Фрейду психоанализ, по сути, не открывает ничего нового, он лишь пытается изложить в научной форме то, что было показано еще древними трагиками. Исторически первое и главное место во фрейдовской психоаналитической теории занял мертвый отец. Именно мертвый отец – «фундаментальное значение которого в генезе Сверх-Я подчеркнуто в «Тотем и табу». Эдипов комплекс здесь рассматривается не просто как стадия либидинозного развития, но как [внутрипсихическая] структура; такая теоретическая позиция обладает своей внутренней цельностью. Из нее проистекает целый концептуальный ансамбль: Сверх-Я в классической теории, Закон и Символика в лакановской мысли» – как указывал Андре Грин (Green А., (1980) [3]. Отец во фрейдовской концепции не просто мертв – отец убит. Отцеубийство мыслилось З. Фрейдом как центральное событие, повлекшее за собой комплекс вины, формирование союза братьев и запрет на инцест. Почитание умерших предков, особенно отца, позволяло сохранять их (его) власть, существовавшую во время их (его) жизни и этим стабилизировать общество. Из-за интериоризации понятия преступления и греха и возникает идея вины (тревоги пред Супер-Эго). Необходимо признать, что роль, место и влияние отцовской фигуры в современном постмодернистском мире сильно изменилось. Традиционно отец является авторитетом, носителем и олицетворением Закона. Он несет для ребенка функцию запрета. Отец это тот, кто табуирует, создает границы, тот, кто говорит «Нет». Он не дает матери (своей жене) и ребенку чрезмерно взаимно наслаждаться и соответственно злоупотреблять обществом друг друга. В отличие от материнской любви, которая «безусловна», любовь отца не безусловна, ее надо добиться, заслужить. Однако, классический викторианский образ «карамазовского» отца, отца-соблазнителя – инцестуозного, всемогущего, авторитетного, гиперактивного, вторгающегося все больше и больше исчезает, сходит на нет, и меняется на образ отца пассивного, обесцененного, отсутствующего, несостоятельного и всецело подавленного матерью. Согласно Кэрролу (Carrol, 1985) современное общество олицетворяет снижение отцовского авторитета в пользу семьи с доминирующей матерью, что приводит к расщеплению образа матери на: абсолютно хороший объект, предоставляющий орально-нарциссическое ублажение, и абсолютно плохой объект и связанные с ним матереубийственные импульсы, которые смещаются на отца [18]. Кэррол пишет: «…сдвиг семьи в сторону материнского доминирования вызвал изменение ситуации, достаточное чтобы сломить столпы авторитета, которые поддерживали сублимацию цивилизованной вины. Этот сдвиг был прямым следствием развития событий в Англии восемнадцатого века, когда наблюдалось усиление поблажек со стороны матери и смягчение суровости патриархального отца, но он развился в совершенно иную психологическую реальность, в которой матери преследуют любовью, а мягкость отцов превращается в безразличие и отчужденность. Привычные формы цивилизованной культуры вышли из моды, и зародились чаяния, сформировавшиеся под влиянием вездесущего материнского присутствия…» (цитируется по Donald L. Carveth 2001) [8].
Итак, в современном постмодернистком обществе трансгенерационная передача отцовского идеала Я прервана или искажена. Маргарет Мид различала в человеческой истории три типа культур с точки зрения характера трансляции опыта между поколениями.
Можно говорить о том, что современный постмодерниский субъект уже не страдает от «недовольства культурой» как это понимал З. Фрейд, (или от разрушительных последствий, связанных с дискурсом Другого согласно Ж. Лакану) взамен этого он отныне исповедует «культуру недовольства», культуру оставшегося без отца (не путать с культурой «мертвого отца»). Культуру ограничения сменила культура потребления. Цивилизация, культура практически больше уже не ограничивает свободу личности и самовыражения, не требует отказа от влечений, не накладывает строгие ограничения на допустимые формы сексуальности. Не нужно делать какие-либо уступки, чтобы оставаться частью группы, не нужно жертвовать своими желаниями, чтобы идентифицироваться с групповыми желаниями, потому-то они во многом совпадают. Марк Фишер ввел в оборот новое понятие – «капиталистический реализм». Капиталистический реализм – это отсутствие всякой идеологии в сочетании с недопущением какой-либо альтернативы существующему порядку вещей. Но именно это на деле и превращает его в своеобразную форму идеологии – идеологию пассивного принятия существующего status quo, идеологию тотального конформизма с существующей действительностью. А принцип «работы ради потребления» становится, таким образом, основополагающим принципом жизни индивида в неолиберальном обществе в котором господствует «деидеологизированная идеология». Мы живем в мире, в котором бога (отца) нет, а стало быть, все возможно, все позволено. Однако эта свобода уже не делает нас счастливыми. В современном мире постмодерниский субъект может заявить: «Бог умер. И мне тоже чего-то фигово» [6].
Недавние вспышки насилия в благополучных и цивилизованных столицах Западной Европы являются иллюстрацией, произошедших социально-психологических перемен. Дэвид Гудхарт (Goodhart D. 2011) назвал эти массовые погромы, поджоги и разграбления – «постполитическими (то есть не имеющими никакой политической подоплеки) карнавальными волнениями взбесившихся потребителей, пораженных апатией, для которых антисоциальное насильственное поведение выступает, как единственный способ защитить свою честь и достоинство» [5]. Д. Гудхарт утверждает: «Этой уличной культуре свойственен крайний социальный нигилизм и стремление наложить руку на всё, что только можно, чего бы это ни стоило. Здесь, как поет рэпер 50 Cent, господствует философия «разбогатей или умри». …Случившиеся погромы [являются] своего рода карикатурой на материализм и культуру потребления основной части общества. Участники беспорядков обнаружили интерес к культуре потребления и начали практиковать её довольно извращённым образом. Это был эдакий «насильственный консьюмеризм» – выбивание витрин, грабежи. Это консюмеризм, в котором пропущена стадия труда, стадия созидания, это консьюмеризм без усилий. Разве не это пропагандируется современной культурой? Зачем прикладывать усилия к тому, чтобы много работать, стать квалифицированным специалистом, устроиться на достойную должность с приличной зарплатой, и, в конце концов, купить всё легально? Люди хотят получить результат, не прикладывая усилий, они убеждены, что общество состоит из лузеров или из подлецов, и считают, что это убеждение оправдывает любое поведение с их стороны» [5]. Результаты опроса 250 детей проведенной компаний Ipsos MORI для ЮНИСЕФ Великобритании (2011) показало, что дети находятся в ловушке материализма общества потребления и не имеют достаточно времени для общения со своими семьями. Родители, чтобы восполнить нехватку контактов с детьми, пытаются компенсировать этот дефицит за счет дорогостоящих покупок детям всевозможных электронных гаджетов, фирменной одежды – товаров, которые они зачастую с трудом могут себе позволить. Эти покупки обычно совершаются в кредит, родители влезают в долги и, соответственно, вынуждены работать еще больше и соответственно еще меньше проводить время с детьми [25]. Британский левый публицист Марк Фишер так описывает своих студентов: «Многие из учащихся подростков, с которыми я сталкивался, находились в состоянии, которое я назвал бы депрессивной гедонией. Обычно депрессия характеризуется как состояния ангедонии, однако то расстройство, которое я имею в виду, определяется не неспособностью получать удовольствия, а как раз неспособностью выполнять что-либо кроме поиска удовольствий. Появляется чувство, что «чего-то не хватает», но нет понимания того, что к этому таинственному недостающему наслаждению можно прийти, только если выйти по ту сторону принципа удовольствия». В свою очередь нет ничего удивительного в том, что современные пациенты редко демонстрируют определенные психоневротические симптомы, характерные для пациентов времен Фрейда. Пациенты мучаются уже не столько от раздирающих их конфликтов между «хочу» и «должен», порожденных ригидными интернализованными ценностями, а сколько страдают от ощущения бессмысленности собственного существования, пустоты, апатии и непонимания чего они на самом деле хотят получить от жизни. С. Жижек писал «В эпоху вседозволенности не хватает четких границ, запретов – эта нехватка вызывает у людей фрустрацию, толкая от одного эксцесса к другому. Только наличие четких границ может гарантировать удовольствие – удовольствие, связанное с нарушением запретов» [6].
Помимо этого, значение симптомов (в медико-психологическом смысле) претерпело значительную трансформацию. Современный американский медицинский антрополог Артур Клейнман (Kleinman A. 1988) в своей новаторской книге «Нарративы болезни: страдание, лечение и человеческое состояние» утверждает, что с точки зрения антропологии и клинической медицины, у болезни много значений. Он выделяет четыре контекста, которым они релевантны:
Болезнь, симптом – не есть нечто данное и низменное, болезнь вплетена в культуру, исторична и изменчива вместе с трансформацией общественных устоев и социальных институтов. Можно осторожно предположить, что такой «новый» феномен, как сталкинг – десублимированная, постмодерниская и конкретная версия культа личности святых. Сталкинг – представляет собой социально неприемлемую, интрузивную и потенциально обременяющую активность. Сталкинг – это поведение, для которого характерны повторяющиеся случаи вторжения в чужую жизнь, включая: нежелательные для жертвы контакты, в том числе слежка, попытки вступить в прямой контакт и наблюдение; нежелательное общение, в том числе телефонные звонки, письма по электронной почте, почтовые сообщения и надписи или рисунки (часто непристойные). Объектом внимания может стать практически кто угодно, однако, в большинстве случаев это какая-либо знаменитость. Некоторые сталкеры преследует человека, который отверг его, чтобы добиться примирения или, чтобы взять реванш за отвержение, другие, чтобы установить отношения с человеком, который вызвал его любовь. Некоторые являются несостоятельными поклонникам и навязывают себя человеку, добиваясь свидания или короткого сексуального контакта, другие желают власти, хотят запугать и вызвать чувство беспокойства у своих жертв.
Говоря про трансформацию диагнозов (нозологий), А. Грин писал: «…Истерия известна с древности, она лежит в основании психоаналитической революции, тогда как пограничные случаи появились совсем недавно, точную их дату установить было бы трудно, но их можно отнести примерно к середине пятидесятых годов». Появилась «…потребность в новой концептуальной рамке – не собственно невроза, но и недостаточно явного психоза, откуда и название «пограничные случаи». Далее: «…Можно было бы даже в связи с возрастанием случаев этого рода задаться вопросом: а не играют ли пограничные состояния в психоаналитическом пейзаже современности роль, соответствующую той, какую играли истерики в то время, когда Фрейд был вынужден ими заинтересоваться. Это бы вернуло, не сводя проблему к данному измерению, к постановке вопроса: не некий ли дух времени (Zeitgeist нем.), сделавший так много для расцвета и развития истерии раньше, действует и сегодня, конечно, отличаясь во многом от прежнего. То, что в начале, казалось, относится только к меньшинству пациентов, стало с течением времени значительной частью аналитической популяции, которая сегодня может претендовать на то, чтобы быть ее центром» [2]. Можно продолжить это размышление А. Грина еще дальше: «…пациенты, которых Фрейд считал невротиками Эдипова уровня, являются весьма нарциссическими, пограничными и даже психотическими с точки зрения современных диагностических стандартов» (Donald L. Carveth 2001) [8].
Социально-культурные факторы формируют допущения проявления тех или иных симптомов и нарушений то, что Эдвард Шортер (Shorter Edward, 1992) называл «легитимным пулом симптомов» [24]. Можно констатировать закат неврозов и истерии в качестве нозологий произошедший в конце 20 века. Диагноз «невроз» благополучно исчез из МКБ-10 и DSM-IV – общепризнанных мировых классификаций психических болезней. В МКБ-10 невроз сохранился лишь как прилагательное «невротический». Истерия, будучи одной из самых древних и исторически первых из описанных психических расстройств была фактически уничтожена в угоду феминистскому дискурсу. Так, например Dr. R. Lowenstein называл концепцию истерии не больше не меньше чем: «…скомпрометировавшей себя, однобоко-ограничивающей, архаичной, сексистской, основывающейся на свойственному 19 веку чисто мужском взгляде на личность женщины» [11]. В обществе произошла смена названий институций, когда, скажем, сумасшедший дом начал называться клиникой нервных болезней. Э. Шортер утверждал: «Это изменение явилось следствием чудовищного страха, который пациенты испытывали по отношению ко всему психиатрическому, означавшему для них наличие дегенеративности. Пациенты боялись того, что не смогут выдать замуж своих дочерей, если станет известно, что в семье есть психически больные. Нервное заболевание, напротив (поскольку оно затрагивало физическую составляющую тела – нервы – и не рассматривалось в такой степени как наследственное), считалось в большей степени результатом случайности. А потому было гораздо более приемлемым иметь проблемы нервные или неврологические, нежели психиатрические» [20].
Р. Мани-Кёрл в докладе зачитанным перед Британским психоаналитическим обществом в 1967 году выделил три этапа понимания психического расстройства [22]. Эти этапы, по его мнению, примерно отражают последовательное изменение отношения к вопросу понимания психического расстройства в рамках психоаналитического движения в целом. На первой стадии, в начале 20 века, по мнению Р. Мани-Кёрла основной посылкой было бы то, что психическая болезнь является следствием сексуальных торможений. На втором этапе в середине 20 века, главной посылкой было то, что психическая болезнь является результатом бессознательного морального конфликта. На третьем, этапе (конец 60 годов 20 столетия) основным допущением является то, что пациент, неважно клинически больной или нет, страдает от бессознательных ошибочных представлений (misconceptions) и иллюзий (delusions). Как и раньше, эта посылка скорее дополняет, чем замещает две другие: запреты, присущие пациенту, являются продуктом ошибочных представлений, да и его суровое Супер-Эго само по себе является ошибочным представлением. Но это еще не все. По мнению Р. Мани-Кёрла возникает впечатление, что глубины бессознательного, даже у без сомнения нормальных анализантов, просто пронизаны ошибочными представлениями, особенно в сфере сексуальности. В соответствии с этим пониманием Р. Мани-Кёрл так постулировал цель психоанализа следующим образом: «Помочь пациенту понять, и таким образом, преодолеть эмоциональные препятствия на пути к обнаружению того, что он изначально уже знает» [23].
Мы полагаем верными слова Р. Мани-Кёрла о том что: «Супер-Эго само по себе является ошибочным представлением». Однако стоит дополнить суждение Р. Мани-Кёрла: «…запреты, присущие пациенту, являются продуктом ошибочных представлений» тем, что для современного пациента разрешения и приказы Супер-Эго являются не менее ошибочными и иллюзорными представлениями.
Запрещающие родительские слова – основа Супер-Эго субъекта. Голос Супер-Эго является голосом общества, прежде всего родителей. Отец и его Супер-Эго играют решающую роль в формировании запретов. Например, весьма типична ситуация, когда дети не слушаются своей матери, однако когда на сцене появляется отец, с ними происходит перемена, и дети начинают слушаться. Что к слову очень задевает матерей. Именно фигура отца является источником запретов и ограничений. Супер-Эго отца как бы говорит: не делай, так как я, не делай то, что делаю я (т.е. не обладай матерью). Требования Супер-Эго имеют, как правило, аудиальный, вербальный характер. «Голос совести» звучит внутри и слышится и воспринимается субъектом как внутренней голос. Отто Фенихель (1945) писал: «Основа Супер-эго (субъекта) формируется слуховым восприятием словесных стимулов. Родительские увещевания, поощрения и угрозы инкорпорируются посредством органов слуха. Таким образом, команды Супер-Эго, как правило, подаются в вербальной форме» [12]. Разрешение Эдипова комплекса достигается путем идентификации с родителем своего пола и (частичным) временным отказом от родителя противоположного пола, сопровождаемой «работой горя», который «вновь открывается» в его (ее) взрослом сексуальном объекте. После разрешения Эдипова комплекса ребенок готов к школе, к новым отношениям с воспитателями, учителями, друзьями, занятием хобби и т.д., вместо того, чтобы лезть в постель к родителям и домогаться их нежностей. Таким образом, Супер-Эго является результатом идентификации родительской фигурой. Однако в современном мире суровость отцов сменилась их пассивностью, безразличием, психическим и/или фактическим отсутствием. С самого рождения и до самой смерти субъекта со всех сторон одолевают не только запреты и ограничения, но и разрешения и приказы – рекламные призывы к потреблению. МАСС-МЕДИА с экранов телевизора и ноутбука (планшета) нас призывно увещевают присоединяться к другим потребителям, покупать, заказывать и пользоваться той или иной услугой. В полном соответствии с теорией Жана Бодрийяра, в котором новые виды порабощения уже не имеют формы подчинения внешнему спектаклю, а, скорее, выглядят, как приглашение нас взаимодействовать и участвовать в чем-либо. Реклама обсессивно убеждает: «Вы должны иметь все самое лучшее», «Вы этого достойны», «Вы имеете на это право». Современный нарциссизм – это удовольствие от демонстрации и потребления идеализированного образа самого себя. Это потребление ради потребления, потребление без насыщения, без остановки, ведь пауза приводит к осознанию ужаса пустоты и бессмысленности. Отсутствие границ приводит к еще большей путанице и инфляции Я. Согласно С. Жижеку парадокс психоанализа в современном мире заключается в том что: «…сегодня, когда нас со всех сторон донимают различными версиями Приказа Супер-Эго – «Наслаждайся!» Психоанализ является единственным дискурсом который позволяет не наслаждаться» [6].
По мнению Дональда Карвета – «…манифестируемая симптоматология действительно сместилась в направлении субъективных состояний пустоты, отстраненности, болезненной социальной изоляции и одиночества, тревоги фрагментации, нарциссической обсессии и различных новых форм истерии (синдром хронической усталости, синдром фибромиалгии, множественная химическая чувствительность, экологические болезни, синдром войны в Персидском заливе, диссоциативное расстройство идентичности, синдром возвращающихся воспоминаний, синдром жертвы сатанинских ритуалов и похищения инопланетянами, обсессия «альтернативного здоровья» по поводу внутренних токсинов и паразитов т.д.), некоторые из которых Шовалтер (Showalter, 1997) называет историями, а Д. Карвет (Carverth, 2000) считает вариантом того, что он называет истеро-параноидным синдромом» [8, 19].
А. Клейнман различает болезнь как illness (можно перевести с англ. как «заболевание») и как disease (можно перевести с англ. как «болезнь» или «патология»). Illness – это сфера субъективных (или даже коллективных, если иметь в виду семью больного, его окружение) реакций на появившиеся «симптомы», сфера их оценок, переживаний, эта сама жизнь больного в условиях нарушения функций и ограничения возможностей. Illness – это именно опыт болезни, опыт, включающий классификацию и объяснение страданий самим заболевшим, его опасения и надежды, самолечение, коррекцию поведения, в том числе и решение об обращении к врачу. Болезнь как illness предполагает личные проблемы, связанные с функционированием в обществе, утратой возможностей, неутешительными перспективами. Именно с жалобами на illness как на появившуюся жизненную проблему пациент приходит к врачу и описывает illness на принятом в данной культуре языке. Однако у врача своя задача – перевести illness на язык disease, то есть на язык «патологии», теоретического обоснования возникших функциональных нарушений. А. Клейнман подчеркивает, что простой перевод illness в disease создает в процессе лечения потенциальную, а зачастую реальную конфликтную ситуацию [21]. В этом смысле показателен тот факт, что адепты новомодных теорий «хронической усталости» и прочих модных заболеваний реально становились весьма агрессивными и враждебными, когда специалисты отказывались видеть в их симптомах органическую основу, указывая – (вопреки им) на психологическую природу их страданий. Элейн Шовалтер говорила, что после публикации ее работы об истерии ей пришлось нанимать телохранителей и что ей угрожали смертью «сторонники» хронической усталости. Э. Шортер на протяжении долгого времени получал злобные письма, бывало, что во время его лекций в университете за стеной проходили демонстрации протеста [20]. Э. Шортер в интервью с Тедом Дюфрейном объяснил подобное поведение адептов «новых» диагнозов и симптомов следующим образом: «Есть люди, страдающие модными болезнями, такими как фибромиалгия, синдром хронической усталости, множественная химическая чувствительность, и эти люди имеют «психологические обязательства» перед своим диагнозом и не могут перенести, если кто-то говорит, что в их проблемах не так много органического, что они проистекают от соматизации. Вот почему они реагируют с таким негодованием, когда появляется кто-то, например, я, и, полностью признавая их страдания, тем не менее, не соглашается с поставленным диагнозом» [20].
Средства массовой информации не только информируют обывателей о случившихся событиях они активно «умножают сущности». СМИ оказывают влияние на массовое сознание, способствуя появлению и легитимизации одних симптомов и расстройств. И напротив, отсекая и делая не легитимными проявления других симптомов и болезней. В качестве примера можно привести историю про так называемое: «Расстройство в виде множественной личности» (РМЛ). Диагноз расстройства в виде множественной личности ставится на основании обнаружении в одном индивидууме 2-х и более личностей, каждая из которых обладает своим собственным характером, восприятием и мышлением. Эти личности периодически управляют поведением индивидуума. Пациент с РМЛ в свою очередь не в состоянии вспомнить то, что с ним происходило. Диагноз РМЛ основан на предположении, что этиологией данного расстройства является тяжелая психическая травма, связанная с перенесенным пациентом в детстве сексуальным насилием со стороны взрослого (обычно члена семьи, родственника, отца). Это предполагаемое травмирующее событие диссоциируется, а затем амнезируется. В.В. Мотов указывает, что до 1964 года в мировой психиатрической литературе описано всего лишь 6 случаев РМЛ. В 1957 и в 1973 году в США вышли две книги «Три лица Евы» и «Сивилла», ставшие бестселлерами, в которых симптомы РМЛ получили захватывающую художественную интерпретацию [11]. По книгам был сняты художественные фильмы, имевшие большой кассовый успех. На телешоу пришел психотерапевт со своим пациентом, который прямо в прямом эфире продемонстрировал, как одна личность сменяет другую. Звезды шоу-бизнеса начали вспоминать и рассказывать в СМИ истории, о перенесенном в детстве сексуальном насилии. В 1980 году диагноз «Расстройство в виде множественной личности» официально был внесен в новую редакцию DSM-III. В период с 1985 по 1995 диагноз РМЛ был установлен более 40 тысячам пациентам, а количество публикаций с 1970 по 1990 г. увеличилось на 6000% [11]. Симптомы РМЛ личности стали легитимными, лица, предположительно страдающие РМЛ, стали прототипами главных героев популярных книг и кинофильмов. В качестве примера можно вспомнить фильм режиссера Алана Паркера «Сердце Ангела» (1987). Пациенты, испытывающие хронические жизненные неурядицы и тревоги, получили блестящую возможность конвертировать свою диффузную неудовлетворенность жизнью в официально признанный диагноз. Ведь согласно теоретическим воззрениям на феномен РМЛ предполагалось, что вытесненная и забытая психическая травма, связанная с перенесенным сексуальным насилием в детстве, устанавливает сложные связи с другими травматическими событиями, приводя к формированию всевозможных симптомов, маскирующих первичную травму. Например, таких как депрессия, хроническая усталость, алкогольная зависимость, склонность к несчастным случаям и т.д. Постановка диагноза РМЛ являлась основанием получать длительное (годы) и весьма дорогостоящее лечение стоимостью иногда более одного миллиона долларов – за счет страховых компаний. Методика лечения с помощью «восстановленных воспоминаний», в том числе путем использования гипноза, приводила к тому, что все большее количество пациентов вспоминали о произошедшем 20 – 30 лет назад сексуальном насилии. Пациенты стали обращаться в суды, требуя уголовного преследования своих родственников и денежных компенсаций. Началось, инспирированное лечением «восстановления воспоминаний», эпидемическое возрастание у пациентов «воспоминаний» о сексуальных травмах, полученных при похищении инопланетянами, или сексуальными ритуалами, нанесенными сатанинскими сектами. Dr. Paul McHugh (1993) пишет «…Как эпидемия колдовства служила доказательством появления сатаны в Салеме, так и в наши дни эпидемия РМЛ используется для подтверждения того, что огромное число взрослых были подвергнуты сексуальному насилию в детстве» [11]. Постепенно появились доказательства того, что результаты, полученные благодаря «восстановлению воспоминаний» и гипноза являются не надежными и не истинными. Dr. Paul McHugh пишет, что само по себе РМЛ является ятрогенным расстройством, так как в процессе лечения пациент подвергается массированному косвенному внушению со стороны психотерапевта [11]. Это в свою очередь породило судебные иски пациентов в адрес лечивших их психотерапевтов, которые теперь сами выступали в качестве ответчиков. Пациенты обвиняли психотерапевтов за то, что последние внедрили, «имплантировали» им «ложные воспоминания» о перенесенном сексуальном насилии, похищении и т.д. Метод «восстановленных воспоминаний» был во многом дискредитирован, признан экспериментальным и потенциально опасным. Воспоминания, полученные посредством гипноза, оказались еще менее надежными, чем воспоминания без гипноза. Не существует методов, способных надежно показать, является ли истинным или ложным каждое конкретное воспоминание пациента. В новой редакции DSM-VI TR название РМЛ было изменено на «Диссоциативное расстройство личностной идентичности». Интерес общества к данному расстройству снижается, несмотря на то, что тема РМЛ продолжает активно эксплуатироваться в книгах, кинофильмах и даже сериалах («Такая разная Тара» 2009).
Общим для всех этих новых нарушений и симптомов является их субъективно переживаемая экзогенность – индивид выступает как жертва вредоносного окружения, объект принуждения, разрушительного воздействия или токсичной атаки. Типична тревога про себя, отрицание своей роли в развитии симптомов и избегание сознательного чувства вины – вектор вины неизменно направлен вовне. Горовиц (M.H. Horowitz, 2004) указывал: «… все пациенты (и каждый из нас) имеют свои личные теории относительно патогенеза невроза, и по большей части это теории травмы, нанесенной родителями. И по-прежнему трудно продемонстрировать пациентам или студентам роль конфликта в генезисе невроза» [19]. Д. Карвет описывает современную культуру, как «деморализующую», избегающую вину и все больше и больше оправдывающую себя словами Короля Лира – «против нас грешат больше, чем грешим мы сами». Д. Карвет утверждает, что: «…всегда было трудно сознательно выдерживать чувство вины и не избегать его, атакуя либо другого, либо себя самого. В первом случае, чувство вины смещается и проецируется в козла отпущения. Во втором случае, поскольку нарциссизм делает моральные страдания невыносимыми, Супер-Эго добивается причитающейся ему доли с помощью бессознательно сконструированных форм самонаказания [19]. Нарциссическая озабоченность собой (своим величием или ничтожеством) и всевозможные формы истерического и психосоматического самоистязания, которые, по мнению Д. Карвета, являются заменой сознательного чувства вины – являются приметами нового времени.
А. Грин (Green А., (1975) указывал: «Фрейдова имплицитная модель невроза основана на перверсии (невроз – негатив перверсии). Сегодня у нас могут возникать сомнения, действительно ли психоанализ все еще придерживается такого взгляда. Имплицитная модель невроза и перверсии в наши дни базируется на психозе: сегодня мы слышим совсем другие вещи – те, что раньше были недоступны слуху …и именно по этой причине некоторые аналитики (Bouvet, 1960) пишут, что анализ невроза нельзя считать завершенным, пока мы не достигли, пусть и поверхностно, психотического уровня. Сегодня наличие психотического ядра внутри невроза (при условии, что оно кажется доступным) пугает аналитика меньше чем, навязчивые и ригидные защиты. Это заставляет нас пристрастно исследовать аутентичность таких пациентов, даже если они чистой воды невротики и обладают видимой подвижностью и изменчивостью. Когда мы, в конце концов, достигаем психотического ядра, мы обнаруживаем то, что можно назвать «частным безумием» пациента; и это может быть одной из причин, по которым интерес аналитиков в настоящее время смещается в сторону пограничных состояний» [4].
* * *
К списку «новых болезней и синдромов» мы со всем основанием добавили бы самые разнообразные аддикции – стойкие и рецидивирующие симптомы потери контроля над импульсами. Эти множественные аддикции без сомнения носят защитный характер и являются попытками «самолечения», «самовосстановления» и «самопомощи» – нарциссическими по своей сути, в опоре только на себя, и связанные с избеганием отношений с целостными объектами. С позиции психоанализа понятие желание и влечение не тождественны – это не синонимы. Мы полагаем наличие «разрыва» между желанием и импульсом влечения. На примере зависимых пациентов это различие проявляется для них самым очевидным и драматическим образом. Например, патологический игрок приступает к участию в азартной игре имея желание выиграть побольше денег, но в процессе игры незаметно для себя осуществляет таинственный переход – переход от желания результата (выиграть, обогатиться) к тому, что он начинает находить удовольствие от самого игрового процесса. Выигрыш постоянно ускользает от него или он всегда недостаточно велик. Безуспешное повторение задачи дает ему (пациенту) непосредственный выход – прямое получение удовольствия от совершения повторения. То, что еще какое-то время назад представлялось игроку прагматичным действом – отныне сосредоточение всех его ценностей и жизненных интересов. Влечение в противоположность инстинкту появляется тогда, когда то, что было первоначально побочным продуктом превращается в самостоятельную цель (феномен «сдвига мотива на цель»). Не случайно З. Фрейд в своих работах осознано использовал немецкое слово Тrieb, а не Instinkt. Инстинкт – биологически детерминированное поведение, характерное для вида в целом, и развивающееся по наследуемой схеме. Влечение (trieb) – это процесс, при котором некоторое давление подталкивает организм к определенной цели. В целом trieb (нем. влечение) – связано по смыслу с «толчком» (treiben – нем. толкать), при этом подчеркивается не какая-то конкретная цель, но скорее общая направленность движения, не определенный объект, но скорее не невозможность противостоять толчку. Игровой процесс – второстепенная цель превращается в самоцель, в самостоятельный (первичный) источник наслаждения.
Закономерен вопрос: как так происходит, что переживание удовольствия, которое изначально было побочным продуктом – сигналом того, что биологическая цель достигнута, превратилась в самоцель? Важно прояснить само понятию «желание». Оно старо как мир. Общую характеристику «желания» дал ещё Блаженный Августин: «Желание есть вожделение отсутствующих вещей» (rerum absentium concupiscentia). Диалектика желания связана с нехваткой, отсутствием и имеет цель – удовлетворение. Влечение в свою очередь основано на циркуляции – бесконечном движении как таковом. Влечение по З. Фрейду находится под властью «навязчивого повторения». Навязчивое повторение – неконтролируемый бессознательный процесс, при котором субъект сам ставит себя в затруднительное положение, забыв о том, что он повторяет свой прежний опыт, более того – будучи совершенно убежден, что его поведение полностью обусловлено настоящем моментом. Аддиктивные пациенты – выступают как жертвы навязчивого повторения.
В качестве ответа на проблему аддикции и способа ее лечения, предлагается в частности так называемая «12 шаговая модель выздоровления», впервые сформулированная в рамках сообщества Анонимных Алкоголиков. «12 шаговая модель» провозглашает концепцию «зависимости как заболевания». В рамках этой модели «зависимость» понимается как первичное, хроническое, прогрессирующее и неизлечимое заболевание, которое, однако, можно «остановить». Также постулируется то, что заболевший аддикцией не виновен в факте своего заболевания и может не тревожиться насчет его причин, так как оно, дескать, генетически детерминировано. Адептам «12 шагов» предлагается следующий софизм: «Я пью потому, что я алкоголик» и его зеркальная калька: «Я алкоголик, потому что я пью». Другая попытка концептуализации проблемы аддиктивных расстройств представлена в рамках Селф психологии Хайнца Кохута, которая подчеркивает роль травмы, нанесенной родителями в детстве, и сформировавшегося структурного дефицита. «Человек Трагический», который при относительном отсутствии твердых интернализированных ценностей и идеалов, страдает от внутренней пустоты, скуки и несвязности. Постмодернистский «Человек Трагический», со свойственным ему переживанием фрагментации и неустойчивой самооценки уверенно сменил «Человека Виновного», имеющего цельную, но ригидную идентичность и находящегося в вечном конфликте со своими противоречивыми желаниями и тревогами. Х. Кохут указывал: «Наркотик служит не заместителем любимых и любящих объектов или отношений с ними, а заместителем дефекта в психической структуре». Родительская несостоятельность и дефицитарность виделась Х. Кохутом как причина расстройства и как причина несостоятельности пациента во взрослом возрасте. Соответственно лечение, согласно Х. Кохуту, должно быть основано на повторном компенсирующем исполнении родительских обязанностей, а не на анализе тревог и влечений. Аналитик должен стать лучшей матерью для своих пациентов. По сути «кохутовское лечение» представляет собой «исцеление переносом», посредством активизации шизо-параноидного расщепления, противопоставляющего «абсолютно плохой груди» – «абсолютно хорошую грудь», а демонизированным родителям пациента – обожествленного аналитика «повторным исполнением родительских функций», якобы «замещающим дефект в психической структуре пациента». А не аналитическое лечение, основанное на инсайте и помощи в достижении депрессивной позиции, осознанием внутрипсихических конфликтов, амбивалентности влечений любви и ненависти. Эти две концепции на первый взгляд как бы из разного мира (хотя обе были импортированы из Северной Америки) удивительным образом сходятся в одном – зависимая личность является невинной жертвой своего дисфункционального окружения и/или генетической неполноценности. Многие сторонники «12 шаговой модели» занимают нигилистическую позицию, как только речь заходит о возможных причинах аддикции и удивительным образом игнорируют такой простой факт, что «гены», которые согласно их концепции, являются причиной зависимости, принадлежат родителям пациента. Утверждая, что во всем виноваты плохие, дефектные гены, скрыто постулируется вина отца и матери, которые и передали эти гены пациенту. Поиск и нахождение «козлов отпущения» дают индивидуумам параноидное понимание себя как жертвы «плохой наследственности» плюс фальшивое ощущение дешево приобретенной безопасности и личной правоты. Таким образом, эти подходы, неважно на чем они делают акцент, будь то на неэффективности родительской среды, депривации и ранней травматизации или на неблагополучной наследственности, носят косвенно обвинительный характер, помогая избежать тревоги и ответственности. Взамен «12 шаговая модель» предлагает групповую поддержку, структуру и новую индивидуальную пусть и маргинальную, но все-таки целостную идентичность (Я – алкоголик, Я – компульсивный игрок, Я – наркоман и т.д.). Разумеется, это нахождение себя новой идентичности удовлетворят лишь на некоторое время. Побуждая субъекта вскоре пытаться «обогатить себя» через описание своего поведения в терминах идентичности и принятие на себя новых идентичностей (Здравствуйте! Меня зовут …. Я – наркоман, алкоголик, игрок, сексоголик, шопоголик, созависимый и компульсивно переедающий и т.д.). Любопытно, но кстати «религиозным аддиктом» себя никто почему-то не называет. В свою очередь Кохутовское лечение через идентификацию с идеальным аналитиком, обеспечивающим пациента тем, что его мать не смогла дать ему в начале его жизни – приводит к хронификации регрессии и делает пациента вечно зависимым от психотерапии. * * *
Еще одной общей чертой «современных постмодернистских расстройств» является тенденция к отреагированию. Типичны две крайности: компульсивное «отыгрывание вовне» и психосоматическое «действие вовнутрь». Отреагирование вовне является заменой слов и помогает избавиться от внутренней психической реальности через активность. Субъект бежит от внутренней реальности во внешнюю. «Действие вовнутрь» является противоположностью конверсии. «Действие вовнутрь» – это дезафективная попытка не вести себя истерически в условиях стресса и напряжения, не показывать обид и ранимости и мужественно «сохранять свое лицо». Дезафектация сопровождается ложным ощущением независимости, силы, горделивым триумфом и отказом от объектов. Подобные «отреагирования» направлены как против всякого позитивного либидинозного объектного отношения, так и против всякой либидинозной части самости, ощущающей нужду в объекте, и препятствуют формированию объектных отношений зависимости. Типичен нарциссический циркулярный аффект обиды, который начинается с чувства беспомощности и бессилия перед объектами, которые отказывают и беспомощностью перед собственными влечениями, которые влекут → гнев → ненависть → месть → и вина, т.к. злость, гнев, ненависть и месть обращены к объектам любви → и в результате субъект снова чувствует беспомощность и бессилие. Круг замкнулся.
Изучение психотических слоев (основ) психики является необходимым для понимания проблем современных пациентов. Пожалуй, ни одно из направлений психоанализа не уделяло такого внимания примитивным психотическим уровням и тревогам, как кляйнианская психоаналитическая школа. Работа с маленькими детьми в «игровой технике» позволила Мелани Кляйн проникнуть глубже в содержание жизни фантазий. В безопасности, которую предоставляет ситуация аналитического лечения, ребенок мог выразить игрой и действием то, как он в фантазии воспринимает свое взаимодействие с другими людьми. М. Кляйн обнаружила, что:
Мелани Кляйн полагала, что в глубине детской психики существует бессознательный страх перед уничтожением жизни [9]. Тревога пробуждается благодаря опасности, которой подвергает организм инстинкт смерти. Аналитические наблюдения убедили ее в том, что первопричина тревоги заключена в страхе смерти. Тревога из-за ощущения аннигиляци Эго (включающая в себя ощущение дезинтеграции, фрагментации, поглощения и распада на части) называется параноидной тревогой или тревогой на параноидно-шизоидной позиции. Это тревога центрирована вокруг собственной безопасности, это тревога за то, что может случиться с самим субъектом (с Эго), она носит характер (ощущение) атаки и преследования. Ответные деструктивные импульсы против объектов возбуждают страх возмездия, так как психика в бессознательной фантазии функционирует по закону возмездия, закону талиона: «Око за око, зуб за зуб». Возникает параноидный порочный круг: страх провоцирует ненависть и насилие, а те в свою очередь провоцируют дальнейший рост страха возмездия. М. Кляйн писала (1932): «агрессия порождает тревогу, а тревога усиливает агрессию» [14]. Примитивная детская психика избавляется от невыносимой параноидной тревоги путем проективной идентификации – эвакуации частей собственного «Я» в объект. Изначально это мать или заменяющее ее лицо. После проецирования этот объект начинает восприниматься как тождественный, ранее спроецированной в него части. Таким образом, проективная идентификация – это активность Эго, изменяющая восприятие объекта, и, реципрокным образом, меняющая образ самости. Она действует как защита, позволяющая избавить самость от нежелательной или опасно переоцененной части, которая может быть атакована или идеализирована, будучи помещенной в объект. Характерной тревогой депрессивной позиции является так называемая депрессивная тревога, т.е. связанная с сохранением хороших интернализированных объектов, с которыми Эго идентифицируется как целое. Концепция Кляйн в данном аспекте конвергентна с положением Р. Шпица о тревоге восьми месяцев «втором организаторе». Депрессивная тревога центрирована вокруг безопасности других – это тревога Эго за объект. Депрессивная тревога возникает от конфликта амбивалентности – любовь и ненависть ощущаются направленными на одну и ту же личность. [7, 9, 14].
* * *
Таким образом, современный «постмодернистский» пациент сталкивается с проблемами:
Клиническая виньетка.
Пациенту А. на момент обращения был 51 год, он инженер по образованию, женат, имеет взрослую дочь. Жаловался на чувство эмоциональной пустоты, отстраненности, одиночества, отверженности, жалости к себе и неспособность противостоять импульсу играть в азартные игры. Результаты скринингового исследования показали высокие показатели депрессии, тревоги и алекситимии. Пациент А. ни слова не говорил о своих родителях и всячески пресекал интерес психолога относительно его родительской семьи. Он полагал, что это не имеет никакого отношения к нему и к его нынешним сложностям. У специалиста складывалось впечатление, что у пациента вообще не было родителей, и что он породил себя сам. Пациент А. в прошлом успешный бизнесмен. Однако для него по жизни были характерны феномены «крушения в результате (в момент) успеха». Будучи амбициозным и уверенным в себе, он ставил перед собой масштабные цели с огромным трудом их достигал, но по разным причинам не мог воспользоваться плодами своего успеха. Азартная игра для пациента А. стала еще одним легким способом «аннулировать» достигнутое. Он играл в игровые автоматы больше восьми лет что, в конце концов, привело к окончательному краху его бизнеса. Ему даже пришлось продать одну из имевшихся у него квартир. Тем не менее, пациент А. продолжал играть, несмотря на проблемы, проигрыши, разрушение отношений в семье и потерю веры в его обещания и отцовского авторитета. Собираясь пойти поиграть, сообщал другим людям, знающим о том, что он игрок: «Пойду-ка я поговорю со своим Железным Другом». Пациент А. называл игровой автомат «Другом», который надежен и верен и никогда его не предает (в отличие от людей). Его любовная жизнь была в целом неудачна и несчастна. Живя дома с семьей в городской трехкомнатной квартире, он не спал со своей женой. Пациент, имея свою отдельную комнату, с весны до осени, предпочитал жить на балконе. На протяжении многих лет он открыто встречался с любовницей (которая по годам была близка к возрасту его дочери) периодически давая ей обещания развестись с женой и жениться на ней. Однако всякий раз он чувствовал, что не может совершить этот поступок, так как в глазах своей жены (и дочери) он будет «плохо выглядеть». Пациент А. очень хотел, чтобы им восхищались и чтобы он был «безупречным» и «хорошим для всех». Он не мог сделать выбор – то уходил, то возвращался. Возвращаясь, к своей жене он всякий раз давал обещание «окончательно расстаться» с любовницей и «вернуться в семью» что, однако не делал. Время шло, отношения портились и зачастую после неприятного разговора или встречи со своей любовницей он с целью «забыться» шел в игровой клуб. Однажды он даже пытался покончить с собой, закрывшись в гараже и оставив включенным двигатель своего автомобиля, чтобы смертельно отравиться выхлопными газами. Однако, в последний момент, пациент А. испугался и не реализовал свое намерение. В последнее время (предшествующее обращению к нам за помощью) пациент А. играл практически ежедневно, несмотря на долги, многочисленные кредиты и займы, давление со стороны банков, коллекторских агентств и частных кредиторов. Впервые он обратился за помощью в наш реабилитационный центр в 2007 году, не веря, что ему смогут помочь, так как он многократно самостоятельно пытался прекратить играть, но не имел успеха. Пациент А. воспринимал факт своего обращения в реабилитационную программу и психологу – постыдным доказательством его ущербности и неполноценности. Однако в результате психотерапевтической работы пациент А. начинал меняться, навязчивая тяга к игре уменьшилась, и к своему большому удивлению он перестал играть. Пациент А. не играл 2,5 месяца, имея на руках наличные деньги, что для него было своеобразным рекордом, так как он сам (за последние 5 – 6 лет) мог воздерживаться от игры только одну – максимум две недели и то при условии отсутствия денег. Этот несомненный успех повысил его самооценку, но и парадоксальным образом «насыпал соль» на старую нарциссическую рану. Ситуация получения помощи для него была очень болезненна (что однако не мешало ему на словах это отрицать), так как в его глазах получение помощи приравнивалось к уничтожению того чрезвычайно оторванного от реальности идеализированного образа себя. Получалось так, что в его восприятии психолог оказывался более успешным, чем он сам, а для пациента А. осознание этой мысли было просто невыносимо, в том числе из-за активизации чувства зависти. Это осознание заставило бы его признать зависимость от лечения, реабилитационной программы, психолога и психотерапевтической помощи. Также, это признание означало бы отсутствие у него абсолютного всемогущества, совершенства и автономии. Тот факт, что благодаря концентрации «силы воли» и зароков «взять себя в руки» ему не удалось избавить себя от игромании – побудило обратиться за помощью. Это нанесло чувствительный удар по его нарциссизму. Нарциссические пациенты не способны к благодарности. Они отчаянно мечутся между злостью и завистью. Проецируя свою зависть, и злость на других пациент А. начал считать, что другие люди завидуют ему или гневаются на него. У пациента А. активизировались механизмы проективной идентификации, ему стало казаться, что оказывая ему помощь, психолог реабилитационной программы – стыдит и упрекает его за его несовершенство. Пациент А. стал готов пожертвовать собой и своим собственным выздоровлением, лишь бы восстановить хрупкий нарциссический баланс. Он начал высокомерно утверждать, что он больше играть не будет, так как «принял окончательное решение, и теперь самостоятельно будет воздерживаться от игры до конца своей жизни». Пациент А. впал в очень опасную, но типичную для игроков иллюзию – он принял решение: «начать жить заново, с чистого листа». Решил вести себя – «как новый человек», «как будто никакой игры не и было». То есть он начал активно изгонять из своего сознания любые мысли о прошлом и обо всем, что с игрой связано (об игре напоминает). Он подверг анафеме и решил забыть свою «игровую жизнь», пытаясь вычеркнуть из своего опыта и памяти восемь лет жизни, проведенные в игре. Мелани Кляйн в работе «О чувстве одиночества» (1963) писала: «Строгое Супер-Эго никогда не может восприниматься как прощающее разрушительные импульсы; действительно, оно требует, чтобы их не было… Чем строже Супер-Эго, тем больше одиночество, т.к. его жесткие требования увеличивают депрессивные и параноидные тревоги» [17]. Вместо того, чтобы осмыслить, проанализировать свои ошибки, простить себя, совершить акт репарации и интегрировать свой опыт пациент А. решил разом и всемогущим образом полностью от него избавиться. За неделю до окончания курса реабилитации он в одностороннем порядке демонстративно прекратил посещать реабилитационную программу, а еще через неделю – когда «репрессированные» мысли об игре неожиданно вернулись – как ни в чем ни бывало пошел играть. Иногда, после очередного игрового срыва, когда он проигрывал не только свою заработную плату, но и деньги клиентов, работодателя и/или взятые им взаймы суммы, чтобы «погасить» долг перед банком у него возникало необычное состояние. Пациент А. чувствовал себя очень маленьким и видел себя как бы со стороны в огромном и загадочном мире. У него возникало ощущение, что все это происходит не с ним, а с кем-то другим и что он спит и видит сон. Если была ночь, то на протяжении 2-х – 3-х часов он бессмысленно кружил по городу и курил одну сигарету за другой. Он чувствовал себя «живым мертвецом», которому все равно, что будет с ним дальше. Обычно после подобного эпизода пациент А. не выходил на работу, выключал телефон и укрывался (прятался) в гараже или в квартире у своего знакомого, каждый вечер, выпивая по 500 мл водки. Пациент А. утверждал, что иногда испытывает невообразимую тоску, по тому состоянию «живого мертвеца», в котором он прибывал после очередного крупного проигрыша. Эпизоды самой сильной тяги к игре (и следующие за ними игровые срывы) у него возникали не после того, как он вспоминал о выигрышах, бонусах, розыгрышах или хорошей игре, а именно после воспоминаний о пустоте и дереализации после игрового фиаско. Именно то состояние крайнего опустошения, возникающее после проигрыша, и являлось для пациента А. глубоко желательным и притягательным.
Когда потери в результате игры перевесили с его слов: «унижение от признания своей неправоты», он через полгода обратился за помощью повторно. На этот раз пациент А. завершил реабилитационную программу. Он воздерживался от игры в течение 6 месяцев, раздал или реструктурировал свои многочисленные долги. Однако, после очередного выяснения отношений с любовницей, сорвался и продолжил играть. Несмотря на это, в течение его игровой зависимости произошли изменения – он играл реже, чем раньше и проигрывал значительно меньшие суммы. Еще через год пациент А. обратился за помощью в третий раз. На этот момент он уже расстался со своей любовницей. В процессе реабилитации он неоднократно демонстрировал признаки негативной терапевтической реакции. З. Фрейд в работе «Я и Оно» (1923) писал «Каждое частичное разрешение проблемы, которое должно было бы иметь результатом улучшение или временное выпадение симптомов вызывает у них немедленное усиление их страдания: их состояние во время лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться. Они проявляют так называемую негативную терапевтическую реакцию. Нет сомнения, что что-то в них противится выздоровлению». Пациент А., после завершения продуктивной психотерапевтической сессии, когда у него возникала надежда на изменение и улучшение его жизненной ситуации, впадал в кризис и зачастую совершал опасные и даже потенциальные смертельные отыгрывания. Например, он спровоцировал попадание в ДТП – на своей машине, грубо нарушив правила, столкнулся с трамваем. Когда проблемы пациента А. начинали решаться или уходили на задний план, то он вместо облегчения и радости впадал в тоску и апатию. Пациент А. привык к тому, что его жизнь напоминает бесконечную чрезвычайную ситуацию. Он воспринимал проигрыши, потери и преследование со стороны кредиторов как некое благо, как стимул для дальнейшего развития и заработка. Пациент А. утверждал, что именно после проигрыша он начинал лучше функционировать в своей профессиональной и деловой жизни. В голове у него наступало своеобразное «просветление» и складывались самые невероятные проекты по добыче денег и новые финансовые схемы. У него, как у перверта, была, как будто отменена бинарная оппозиция между наслаждением и страданием. Перестав мучиться и чувствовать преследование со стороны кредиторов, он начинал ощущать себя дезориентированным и потерянным, так как будто утратил, что-то важное, то, ради чего и зачем он жил. Тут-то и выяснялось, насколько важно для пациента А. находиться в контакте с плохим внутренним объектом (со своим преследованием, беспокойством, стыдом, виной, жалостью к себе, ощущением покинутости и т.д.). Андре Грин (1975) писал: «По моему опыту рецидивы, всплески агрессии и периодические коллапсы после прогресса указывают на потребность любой ценой сохранить отношения с плохим внутренним объектом. Когда плохой объект теряет свою силу, единственным выходом будет, как кажется, попытка снова его вызвать, воскресить в виде другого плохого объекта: они похожи с первым как братья, и пациент может идентифицироваться с этим вторым объектом. Дело здесь не столько в неустранимости плохого объекта или в желании быть уверенным, что ты его таким образом контролируешь, сколько в страхе, что исчезновение плохого объекта заставит пациента столкнуться с ужасами пустоты, при том, что не будет никакой возможности когда-либо заместить его хорошим объектом, даже если этот последний и окажется в пределах досягаемости. Объект плох, но он хорош тем, что существует, даже если он и не существует в качестве хорошего объекта. Цикл уничтожения и повторного возникновения напоминает многоглавую гидру…» [4].
Пациент А. завершив реабилитацию, немедленно вступил в отношение с молодой женщиной-игроком, с которой он познакомился на психотерапевтической группе. Его отношения с ней развивались по типичной для него схеме: эйфория и идеализация вначале, разочарование в финале. Пациент А. по-прежнему метался между женой и новой любовницей, пытаясь быть хорошим для обеих. Когда эти отношения стали заходить в тупик он начал манипулировать – раз ты такая – я пойду играть. Оставляясь один, он оставался наедине с ужасом, и пытался нейтрализовать это чувство, сбегая в мир игры, избегая этих переживаний, связанных с сепарацией – мечтая об идеальных взаимоотношениях. Несколько раз пациент А. пытался вернуться в терапию, однако на своих условиях, сталкиваясь с требованиями психолога, относительно сеттинга он немедленно исчезал. Таким образом, в результате проведенного психотерапевтического лечения пациент А. продемонстрировал явное клиническое улучшение, выразившееся в уменьшении тяжести симптомов депрессии и тревоги. Было достигнуто уменьшение тяжести симптомов зависимости, увеличение дней проведенных вне игры и значительное сокращение времени и денежных сумм, затраченных на азартные игры. Однако пациент А. не смог выйти за пределы своего нарциссизма и Самости и не пришел к осознанию своих внутрипсихических конфликтов – амбивалентности влечений любви и ненависти.
SUMMARYThe author analyzes the problem of understanding of the anxiety, specifics of psycho-neurological and dependence symptoms of the modern patients from the psychoanalytical point of view. He shows that the change in socio-cultural factors, the role of the father in the modern family and the character of the experience translation between generations exerts influence upon the transformation of symptoms. A clinical case material of a patient, 51 years old, with pathological gambling dependency, is presented. Keywords: anxiety, addiction, guilt, psychoanalytical understanding.
Литература
Категория: Психоанализ, Психология Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|