Ягнюк К.В. Ограниченная во времени динамическая психотерапия: своя среди чужих, чужая среди своих

В работе 1919 года «Пути психоаналитической терапии» Фрейд писал: «В заключение я хотел бы рассмотреть ситуацию, которая принадлежит будущему, которая многим из вас покажется фантастической, но которая, как я полагаю, заслуживает все же того, чтобы к ней подготовиться. Вы знаете, что наша терапевтическая деятельность не очень интенсивна. Мы только горстка людей, и каждый из нас даже при напряженной работе может посвятить себя в течение года лишь небольшому числу больных. По сравнению с избытком невротического страдания, которое имеется в мире и которого, наверное, быть не должно, то, что мы можем из него устранить, в количественном отношении едва ли принимается во внимание… Представьте себе теперь, что нам удалось бы настолько увеличить наше число, что нас хватило бы для лечения больших человеческих масс. С другой стороны можно предвидеть: когда-нибудь совесть общества проснется и напомнит ему, что бедный человек имеет такое же право на получение психической помощи, какое он уже сейчас имеет на спасающую жизнь хирургическую… Это лечение будет безвозмездным. Возможно, пройдет еще много времени, пока государство не будет воспринимать эти обязанности как настоятельные, но когда-нибудь к этому должны будут прийти…Тогда перед нами встанет задача приспособить нашу технику к новым условиям. У меня нет сомнений в том, что убедительность наших психологических предположений произведет впечатление также и на необразованных, но мы должны будем искать самое простое и самое ощутимое выражение наших теоретических учений… Весьма вероятно, что при массовом применении нашей терапии нам также очень часто придется сплавлять чистое золото анализа с медью прямой суггестии, да и гипнотическое лечение, возможно, снова найдет там место, как при лечении военным неврозом. Но какую бы форму не приняла эта психотерапия для народа, из каких элементов она ни сложилась, ее самыми действенными и самыми важными составными частями, несомненно, останутся те, что были заимствованы из строгого, нетенденциозного психоанализа» (Фрейд, 2008).

То, что казалось фантастическим во времена Фрейда, таковым перестало быть очень скоро. Общество изменилось достаточно быстро и, начиная с 50-х годов, потребность в краткосрочной психотерапии неуклонно растет, можно сказать как снежный ком.

В своей работе Фрейд предлагает своим коллегам представить, что со временем удалось бы настолько увеличить число своих сторонников, что их хватило бы для лечения больших человеческих масс. Число тех, кто осуществляет лечение разговором, с тех пор действительно увеличилось многократно и, можно сказать, достигло необходимого количества, однако это не приверженцы психоаналитического метода, а по большей части, представители многочисленных других методов психотерапии. Некоторые из этих методов заимствовали идеи психоанализа, большая же их часть скорее противопоставляет себя психоанализу.

Со времен Фрейда произошли значительные перемены в области психического здоровья;  психотерапевтические услуги предлагаются бесплатно государственными учреждениями и оплачиваются страховкой. В нашей стране это тоже постепенно набирает оборот. Как показывает статистика, не только в государственном секторе, но и в частной психотерапевтической практике, в большинстве случаев практикуется именно краткосрочная психотерапия (Langsley, 1978, DeLeon, VandenBos, Bulatao, 1991).

Ограниченная во времени динамическая психотерапия занимает здесь свое место и конкурирует среди множества других видов психотерапии для народа. Краткосрочная динамическая психотерапия практикуется в медицинских учреждениях, психологических консультациях при высших учебных заведениях, а также в частной практике, наряду с многочисленными другими видами психотерапии. Ограниченная во времени динамическая психотерапия представлена на страницах учебников по краткосрочной психотерапии, не только как исторической факт, но и как развивающийся метод современной психотерапии, имеющий свои ответвления и оригинальные разработки.

Благодаря отдельным пионерам на данный момент созданы более десяти хорошо разработанных моделей краткосрочной психоаналитически ориентированной психотерапии, в основе которых лежит психоанализ как теория человеческой психологии и метод психологического лечения. Существует методы краткосрочной динамической психотерапии, которые опираются исключительно на теорию классического психоанализа (Sifneos, 1972, Malan, 1976), существует также методы, в которых теоретической основой является психология самости Кохута (Goldberg, 1973, Gardner, 2000), теория сепарации-индивидуации Малер (Mann, 1973), психоанализ отношений (Safran,  2002), интерсубъективный психоанализ (Ringstrom, 1973) и другие психоаналитические подходы.

Однако, ограниченная во времени динамическая психотерапия как будто, одновременно, и существует, и отсутствует. Существует ли она для психоаналитического сообщества? Или она скорее является своей среди чужих, но чужой среди своих?

На протяжении ряда лет известный британский психоаналитик М. Балинт возглавлял группу, которая изучала краткосрочную психотерапию в Тэвистокской клинике. В 1972 году Михаэлем Балинт, совместно Паулем Орнстейном и Энид Балинт написали книгу «Фокальная психотерапия: пример прикладного психоанализа».

В нашей стране психоаналитически ориентированные клиницисты хорошо знают книгу М. Балинта «Базисный дефект. Терапевтические аспекты регрессии», написанную в традиционном для психоанализа русле. Однако, подавляющее большинство не слышало и, по-видимому, никто не читал классическую работу, в которой излагается опыт приложения психоаналитических знаний к практике ограниченной во времени психотерапии. Пожалуй, из этого можно сделать вывод, что краткосрочная динамическая терапия, увы, является чужой среди своих, по крайней мере, в нашем сообществе психоаналитических психотерапевтов.

Почему краткосрочная динамическая психотерапия в полной мере не стала своей среди своих? По-видимому, тому есть ряд причин. Предположу лишь несколько.

Развитие психоанализа и увеличение его длительности было связано с открытием ряда клинических явлений. Как известно, изначально психоанализ был коротким и длился несколько месяцев, но постепенно заявляли о себе факторы, приведшие к его увеличению до многолетнего лечения, а именно множественная детерминация симптомов, источники невроза в раннем детстве, сопротивление, перенос и невроз переноса, необходимость проработки, негативный перенос в связи с завершением лечения, увеличивающаяся поглощенность более глубокими и ранними переживаниями или, иначе говоря, очарование бессознательным (Malan, 1979).

К сожалению, самые первые попытки разработки краткосрочной психоаналитической терапии, в начале, в 20-ых годах Ференци и Ранком, затем в 40-ых годах Александером и Френчем, презентировались профессиональному сообществу не как метод краткосрочной терапии, а как разработка более эффективной формы психоанализа, поэтому неудивительно, что они были восприняты с жесткой оппозицией и обесцениванием, ведь они подвергли сомнению чистое золото анализа. Это определенно повлияло на историю отношений психоанализа и краткосрочной психотерапии.

Другие ответы можно найти в самой цитате Фрейда. О краткосрочной психотерапии он пишет как о психотерапии для народа, для необразованных, как о бесплатном лечении; о том, что придется приспособить нашу технику к новым условиям, сплавив чистое золото анализа с медью суггестии.

Пожалуй, после таких слов даже удивительно, что краткосрочная психоаналитическая психотерапия вообще возникла. Призыв Фрейда подготовиться к ситуации в будущем, благоприятной для развития психотерапии для широких масс, явно содержит двойное послание.

Длительный и очень сложный тренинг по психоанализу и длительной интенсивной психоаналитической терапии располагает совершенно к другому – к частной практике с теми, кто прошел отбор, кто способен и не ограничен во времени и финансах для прохождения в идеале многолетнего лечения.

Краткосрочная динамическая психотерапия в частной практике уместна, востребована, но без нее можно обойтись. Она все равно существует, но в большинстве случаев, это не краткосрочная терапия по плану, а краткосрочная терапия из-за неудачи, из-за прерывания длительной терапии.

Краткосрочная динамическая психотерапия в государственном секторе возможна и жизнеспособна, но кто же будет заниматься краткосрочной терапией в государственном секторе после тренинга по традиционной психоаналитической терапии, чем-то, что в представлении большинства психоаналитических терапевтов, считается поверхностным и недостойным.

И хотя в последнее время наметилась некоторая тенденция к признанию краткосрочной динамической терапии, так некоторые институты, обучающие традиционной психоаналитической психотерапии, ввели в учебную программу курсы по краткосрочной динамической терапии, статьи по краткосрочной психотерапии стали публиковаться в психоаналитических журналах, но, в целом, изменение в этом направлении идет очень медленно, в отрыве от изменений в обществе и от роста потребности в эффективной краткосрочной психотерапии.

Литература

1. Фрейд З. Пути психоаналитической терапии. // Фрейд З. Сочинения по технике лечения. Фирма СТД, 2008.
2. DeLeon P., VandenBos G., Bulatao E (1991). Manged Mental health care: A history of the federal policy initiative. Professional Psychology: Research and Practice, 22: 15-25.
3. Goldberg A. (1973). Psychotherapy of Narcissistic injuries. Arch. Gen. Psychiat., 28:722-726.
4. Gardner J.R. (2000). Using Self Psychology in Brief Psychotherapy. Progress in Self Psychology. 16:219-248.
5. Malan D.H. (1976). The frontier of brief psychotherapy. New York: Plenum Press.
6. Malan, D. (1979) Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics. London, Butterworth
7. Mann J. (1973). Time-limited psychotherapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.
8. Langsley D. (1978). Comparing Clinic and Private Practice of Psychiatry. American Journal of Psychiatry, 135: 702-706.
9. Sifneos P.E. (1972). Short-term psychotherapy and emotional crisis. Cambridge, MA: Harvard University Press.
10. Safran J.D. (2002). Brief Relational Psychoanalytic Treatment. Psychoanalytic Dialogues, 12:171-195.
11. Ringstrom P. (1973). Exploring the Model Scene: Finding Focus in an Intersubjective Approach to brief psychotherapy. Psychoanal. Inq., 15:493-519.