Аннотация

В этой статье осуществлен обзор литературы по сфокусированной на самости краткосрочной терапии. Представленные модели психотерапии и клинические примеры демонстрируют особый потенциал психологии самости для применения в краткосрочной психотерапии.

Ключевые слова: психология самости, краткосрочная психотерапия, эмпатия, нарциссизм.

Психология самости – это одно из направлений современного психоанализа, имеющее особый потенциал для применения в краткосрочной психотерапии. Цель этой статьи – дать общее представление о применении психологии самости в ограниченной во времени психотерапии. Для этого был осуществлен обзор работ по сфокусированной на самости краткосрочной терапии (ССКТ). Представленные модели и клинические примеры ССКТ могут служить примером того, как эмпатическая настройка и сфокусированные на самости вмешательства могут помочь восстановить самоуважение и связность самости, достичь симптоматического облегчения, укрепить ощущение компетентности пациента и его адаптивные способы совладания.

Психология самости: основные концепции и их развитие

Психология самости — одно из направлений психоаналитической психологии и терапии, созданное американским психоаналитиком X. Кохутом (Кохут, 2002; Кохут, 2003) и его последователями, ориентированное на исследование проблем здорового и патологического нарциссизма и лечение нарциссических расстройств личности. Кохут поместил переживание себя человеком в центр психоаналитического исследования. Он определял самость как центр личной инициативы, и как психическую структуру, обеспечивающую нарциссическое благополучие индивидуума. «Наша самость – или, скажем так: особое состояние нашей самости – влияет на наше функционирование, на наше самочувствие, течение нашей жизни и «вширь и вглубь»» (Кохут, 2002). На разных этапах развития обнаруживаются специфические типы нормальной самости: виртуальная, содержащаяся в представлениях родителей о новорожденном ребенке и в определенной степени задающая его потенциальные свойства и качества; ядерная, первоначальная организация психики младенца; грандиозная, связанная с эксгибиционистским стремлением младенца восстановить нарушенное равновесие в первоначальном опыте нераздельного единства с матерью; связная, достаточно гармонично функционирующая и не испытывающая дисбаланса. Проявление сильной, полной жизни и связной самости, обладающей амбициями и идеалами, и стремящейся к полной реализации собственных умений и талантов – это и есть здоровый нарциссизм по Кохуту.

Кохут внес значительный вклад в психологию развития, описал человеческие потребности в идеализации, отзеркаливании и переживания своей двойниковости (альтер-Эго), каждая из которых образует основу для развития соответствующего аспекта самости. Грандиозная самость представляет собой ощущение ребенком собственного величия и совершенства, обеспечиваемое отзеркаливающими откликами со стороны ближайшего окружения. Если эксгибиционистская потребность ребенка в отзеркаливающих откликах в достаточной степени удовлетворяется в процессе развития, это становится источником самоуважения, чувства собственного достоинства, уверенности в своих силах и удовлетворения от достижений. Интернализованная функция идеализации родительских объектов, удовлетворяющая потребность ребенка в успокоении и слиянии с источником силы, трансформируется во внутреннюю способность к саморегуляции и самоуспокоению, а также в веру в собственные идеалы, ценности и цели. Наконец, для появления и развития способности распознавать и использовать свои таланты и сильные стороны, а также для возникновения и развития чувства своей социальной принадлежности, необходимо, чтобы в достаточной степени была удовлетворена потребность ребенка в переживании «двойниковости». В этом случае ребенок начинает ощущать свою фундаментальную общность и родство с другими людьми, свою похожесть на окружающий его мир. И, наоборот, среда, неспособная удовлетворить потребности развивающейся самости в отзеркаливании, идеализации и переживании двойниковости, не создает необходимых условий для формирования связной и сильной самости.

Термин «объект самости» относится к внутреннему, субъективному переживанию функций, осуществляемых значимыми другими, которые воспринимаются как часть самости. Согласно Кохуту, именно «слияние с всемогущим объектом самости закладывает основу, благодаря которой оптимальная (нетравматическая, соответствующая стадии развития) фрустрация со стороны объекта самости ведет при обычных условиях к формированию психической структуры посредством преобразующей интернализации. Эта оптимальная фрустрация может выражаться в кратковременной отсрочке эмпатической реакции со стороны объекта самости или в несоответствии между переживаниями, возникающими при слиянии с эмпатическим объектом самости и фактическим удовлетворением потребностей» (Кохут, 2002).

Иначе говоря, в процессе развития функции объектов самости, изначально выполняемые другими, интернализуются и становятся функциями самости или внутренней психической структурой. К этим функциям относятся самоуспокоение, самоконтроль и поддержание собственной целостности, благодаря чему самость приобретает силу, связность и устойчивость.

Психология самости акцентировала ключевую роль эмпатии в объяснении человеческого развития и терапевтического изменения. Кохут полагал, что пациенты, чьи объекты самости травматическим образом разрушили их ожидания в этой области, нуждаются, прежде всего, в эмпатическом резонансе с терапевтом и понимании их чувств и потребностей. Тем самым терапевт становится для пациента объектом самости, а его неизбежные, но исправимые эмпатические ошибки запускают у пациента процесс преобразующей интернализации, ведущий к формированию к психической структуры самости. Кроме того, понимание терапевтом базового характера самостно-объектных потребностей пациента дает возможность различать, учитывать и эффективно анализировать соответствующие им виды нарциссического переноса, возникающего в процессе терапии.

Идеи психологии самости получили дальнейшее развитие в интерсубъективном психоанализе, развиваемом Столороу, Брандшафтом и Атвудом (2011). Согласно их основному положению психоанализ стремится осветить те явления, которые возникают внутри особого психологического поля, образованного пересечением двух субъективностей – субъективности пациента и субъективности аналитика. «Непрерывное эмпатическое исследование субъективной реальности пациента способствует беспрепятственному развертыванию паттернов опыта, отражая слабость структур, психологическую зажатость, провалы в раннем развитии, а также действие архаических защит. Освещение этих паттернов сопряжено с развитием трансферентной связи, в которой вновь оживают прерванные процессы развития» (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 2011).

Авторы подвергли критике кохутовскую концепцию «оптимальной фрустрации», ведущей к преобразующей интернализации. Они утверждают, что «формирование структуры в основном происходит именно тогда, когда самостно-объектное измерение не повреждено или находится в процессе восстановления. Многочисленные самостно-объектные переживания, связанные с аналитиком, обеспечивают контекст, который поддерживает развитие способности пациента занимать рефлексивную, понимающую, принимающую и утешающую позицию по отношению к своим собственным аффективным состояниям и потребностям» (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 2011). Поскольку они убеждены в том, что образование структуры самости происходит главным образом тогда, когда связь между пациентом и аналитиком в качестве его объекта самости не повреждена или находится в процессе восстановления, концепция «оптимальной фрустрации» была заменена ими концепцией «оптимальной эмпатии» (Stolorow, 1983) и «оптимальной откликаемости» (Bacal, 1985).

Согласно Столороу, Брандшафту и Атвуду функции объекта самости существенно связаны с интеграцией аффекта в организацию опыта самости, а потребность в самостно-объектной связи, это, по сути, потребность получать отклик, созвучный нашим аффективным переживаниям в течение всей жизни. По их мнению «аффекты можно рассматривать как организующие факторы опыта самости в процессе развития, если они встречают необходимый подтверждающий, принимающий, различающий, синтезирующий и контейнирующий отклик со стороны лиц, осуществляющих заботу о ребенке» (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 2011). И, наоборот, «отсутствие непрерывной, созвучной откликаемости на аффективные состояния ребенка приводит к кратковременным, но значительным крушениям в области оптимальной интеграции аффектов, побуждая к диссоциации или отрицанию аффективных реакций, поскольку они угрожают достигнутой к этому моменту, еще непрочной структурализации» (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 2011).

Анализ переноса и сопротивления занимает центральное значение в интерсубъективном подходе к психоаналитическому лечению. Согласно биполярной концепции переноса «на одном полюсе переноса располагается стремление пациента ощутить аналитика в качестве источника необходимых самостно-объектных функций, которые отсутствовали или были недостаточными в течение формирующих лет жизни. В данном измерении переноса пациент надеется и страстно желает опыта с новым объектом самости, который бы позволил ему возобновить и завершить прерванный процесс развития. На другом полюсе располагаются ожидания и страхи трансферентного повторения первичных переживаний провала объекта самости. Именно это измерение переноса становится источником конфликта и сопротивления» (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 2011). Вслед за Кохутом наиболее важным аспектом анализа переноса они считают анализ разрывов самостно-объектной связи с аналитиком. «Такого рода анализ направлен на понимание этих разрывов с точки зрения уникального субъективного мира пациента: событий, которые вызывают их; их специфических значений; их влияния на аналитическую связь и на психологическую организацию пациента; ранних развитийных травм, которые они воспроизводят, а также – что особенно важно – ожиданий пациента относительно того, как аналитик отнесется к реактивируемым аффективным состояниям, вызванным их воскрешением» (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 2011).

Созданная Лихтенбергом, Ланчманном и Фосседжем (2003) теория мотивации основана на психологии самости Кохута и эмпирических исследованиях взаимодействия матерей и младенцев и развивает представление о том, что ощущение собственной самости является центром жизненного опыта человека, ответственным за появление, организацию и интеграцию переживаний и мотивов. Выделенные авторами мотивационные системы связанны с удовлетворением определенных потребностей ребенка и переживанием аффективных состояний и самостно-объектных переживаний. Каждая мотивационная система может развиваться по адаптивному или неадаптивному пути в зависимости от того, как происходило аффективное взаимодействие ребенка и заботящегося о нем лица.

Лихтенберг, Ланчманн и Фосседж (2003) выделяют пять мотивационных систем:

1. Регуляция физиологических потребностей. В основе этой системы лежат физиологические потребности, требующие психической регуляции, такие как дыхание, питание, выделение и другие. Паттерны, через которые осуществляется эта регуляция, формируются в процессе двустороннего взаимодействия младенца и матери. Если мать улавливает сигналы ребенка и правильно реагирует на них, ребенок научается самостоятельно распознавать ощущения и аффекты, связанные физиологическими потребностями. При отсутствии постоянной аффективной настройки на потребности ребенка возникают нарушения в регуляции физиологических потребностей, приводящие к аффективным и симптоматическим расстройствам, таким как переедание, рвота или отсутствие аппетита.

2. Привязанность и аффилиация. В эту систему входит целый спектр чувств, возникающих в процессе переживания привязанности, основное из которых – чувство близости. Оно возникает как в диадных, так и триадных отношениях. Привязанность может переживаться как позитивно (любовь, уважение, симпатия, доверие и т.д.), так и негативно (стыд, вина, зависть, ревность, гнев и т.д.), при этом негативные чувства также усиливают переживание привязанности. В основе привязанности лежат самостно-объектные переживания отзеркаливания, идеализации и двойниковости, открытые психологией самости.

3. Исследование и самоутверждение. Центральными в этой мотивационной системе являются чувства эффективности и компетентности. Сюда входят все убеждения и установки человека относительно того, что он должен делать, чтобы чувствовать себя компетентным и эффективным, и соответствующие паттерны поведения.

4. Аверсивность. Эта система объединяет большую группу негативных аффектов, настроений и состояний, выражающихся в разнообразных паттернах враждебности, протеста и эмоционального ухода в себя. Они возникают в результате невозможности человека преодолеть фрустрирующую ситуацию, заключающуюся, например, в том, что его желание испытать самостно-объектные переживания не может быть исполнено.

5. Чувственное удовольствие и сексуальное возбуждение. Авторы разделяют чувственность и сексуальность, описав два способа достижения оргазмической разрядки, лежащего в основе каждой из них. Они формируются в процессе того, как ребенок становится способен переживать расслабление и успокоение и справляться с состояниями возбуждения, возникающими в результате разнообразных стимуляций и чувственных контактов с матерью и отцом. К этой системе относится переживание ребенком своей половой идентичности и развитие способности испытывать нормальное сексуальное возбуждение и чувственные ощущения. Хрупкость и уязвимость самости приводят к тому, что изменчивость субъектно-объектных репрезентаций, характерная для чувственных и сексуальных переживаний, вызывают страх потери границ и заставляют ограничивать контакты.

Лихтенберг, Ланчманн и Фосседж (2003) считают, что мотивационные системы совершенствуются на протяжении всей жизни, при этом меняются способы их выражения. Каждая мотивационная система может или способствовать проявлению других систем или, наоборот, мешать их реализации. На основе концепции мотивационных систем они предложили альтернативную теорию конфликта, основанную на представлениях о диалектическом напряжении, существующем между разными системами и внутри них самих. Это напряжение может усиливаться при смене стадий развития и приводить к их иерархической перестройке и усилению или ослаблению чувства целостности самости и жизненной силы.

В результате осмысления теории техники психоанализа, ее модификации и опробования в клиническом взаимодействии Лихтенберг, Ланчманн и Фосседж (2003) также сформулировали десять методических принципов, которые акцентируют систематическое использование эмпатического способа восприятия пациента, создание безопасности и доверия, обретение надежды, совместное конструирование модельных сцен, отношение к аффектам как к коммуникативным выражениям, а также отслеживание реакций пациента на терапевтические вмешательства.

Модели сфокусированной на самости краткосрочной психотерапии

Краткий исторический экскурс

Кохут никогда не писал о краткосрочной терапии, но он, тем не менее, считал, что его идеи очень важны для краткосрочной терапии, а в одной из его книг, посвященной психотерапии с подростками и молодыми людьми, приводятся случаи краткосрочной терапии (Kohut, 1987). Он высказывал мнение, что небольшая помощь от терапевта, поддержка которого какое-то время является источником силы для пациента, может многое изменить.

Голдберг (Goldberg, 1973) был, по всей видимости, первым, кто применил открытия психологии самости в ограниченной во времени терапии. Он считал, что восстановление травмированной самости происходит через понимание и интерпретацию неудовлетворенной нужды пациента в связи с объектами самости. По его мнению, пристальное внимание к самостно-объектному измерению переноса позволяет прояснить специфическую природу свежих ран и лежащих в их основе дефицитов, поскольку в переносе реактивируются фрустрированные потребности пациентов. В своей статье Голдберг привел в качестве примера два случая, которые презентировали себя в кабинете терапевта противоположным образом. Первый пациент «ворвался на сессию как вихрь, очень возбужденный, и хотел, чтобы ему приглаживали его взъерошенные перья, чтобы с ним соглашались и отражали его негодование» (Goldberg, 1973). Он косвенным образом просил терапевта восхищаться его обаянием и остроумием и удерживаться от какой-либо критики. Во втором случае пациент немедленно приписал терапевту роль эксперта, который должен сказать ему, что с ним не так и что с этим делать. Просьбы об удовлетворении потребности в отзеркаливании и идеализации отражали, соответственно, внутренние смыслы нарциссических ран, приведших этих пациентов в терапию. В первом случае симптомы возникли у мужчины после того, как группа студентов, на которых он надеялся произвести впечатление, назвала его помпезным; во втором случае поводом для симптоматики стала неспособность начальника быть всемогущим защитником, как того желал пациент. Фокус на самостно-объектном измерении в терапевтической ситуации и текущей жизни помогает настроится на потребности пациента и восстановить его самоощущение.

Лазарус (Lazarus, 1980), который также применил психологию самости в краткосрочной терапии, полагал, что краткосрочная терапия нацелена на восстановление у пациента самооценки и связности самости посредством использования пациентом терапевта в качестве объекта самости. Он отмечал, что в большинстве случаев результат терапии ограничивается восстановлением прежнего уровня функционирования. Вместе с тем, он считал, что в некоторых случаях также возможна интернализация функций терапевта и рост психической структуры пациента.

Чернус (Chernus, 1983) разработала модель фокальной терапии, основанной на принципах психологии самости. Она считает, что краткосрочная терапия должна быть нацелена на исследование и проработку фокального конфликта, вызванного недавним жизненным событием, подавившим характерологические защитные механизмы пациента. По ее мнению, в отличие от кризисной интервенции, цель терапии заключается в изменении неадекватных защитных структур, а не просто в возвращении к прежнему уровню функционирования.

Большим вкладом в этой области стала публикация книги Баша (Bash, 1995) о краткосрочной психотерапии, основанной на психологии самости. Будучи одним из первых и ближайших сторонников Кохута, Баш создал ориентированную на развитие модель краткосрочной терапии, в которой основной акцент был сделан на мобилизации сильных сторон пациента. В своей работе Баш (Bash, 1995) отмечает, что успех краткосрочного лечения зависит от того, насколько быстро может быть мобилизован идеализирующий перенос или, иначе говоря, от того, насколько быстро пациент сможет позволить себе ощущение безопасности и поддержки, и почувствовать себя сильнее в терапевтических отношениях.

И, наконец, Серуя (Seruya, 1997) предложила оригинальную модель эмпатической краткосрочной психотерапии, сочетающую в себе идеи психологию самости и методы когнитивно-поведенческой психотерапии. Эта модель психотерапии применима как в работе с индивидуумами, так и с парами.

Далее мы хотели бы подробнее рассмотреть три модели ССКТ, а именно подходы Гарднер, Баша и Рингстрома.

Краткосрочная динамическая психотерапия Гарднер

Теоретической основой данной модели краткосрочной психотерапии является психология самости Кохута и ее основополагающая идея о том, что главной силой психического развития индивидуума в течение всей жизни является потребность в связи с источниками самостно-объектных переживаний. Гарднер (Gardner, 1991) полагает, что разработанная Кохутом теория лечения, может применяться для терапии широкого круга пациентов, обращающихся за помощью по поводу «временных или хронических трудностей с поддержанием самооценки, регуляцией внутренних конфликтов и достижением жизненных целей». Гарднер отмечает, что нарциссические травмы очень разнообразны, но их результатом почти всегда является отсутствие устойчивой и надежной оценки себя и собственных способностей, реалистичных идеалов и неспособность получать удовольствие.

Автор считает свою модель потенциально подходящей для каждого пациента, указывая в качестве минимального требования способность идеализировать терапевта, которая может быть проверена только в процессе терапии. Еще одним минимальным требованием является наличие определенного уровня связности самости, позволяющего рассчитывать на возможность ее восстановления за ограниченный период времени.

Гаднер рассматривает симптомы как наиболее доступные пациенту средства защиты хрупкой, уязвимой самости против повторной травматизации или оживления и реорганизации истощенной фрагментированной самости. Она предлагает терапевтам задаваться вопросом: «Решением какой проблемы является данное симптоматическое поведение?» Ответ на этот вопрос помогает перейти от симптома к состоянию самости, что является важным шагом в определении фокуса. Чем в большей степени симптомы отражают утрату связности и витальности самости, а не их отсутствие, тем в большей степени краткосрочная терапия может помочь пациентам преодолеть их проблемы.

«Особенное внимание должно уделяться прояснению параметра объекта самости в опыте пациента. Вначале данный фокус включает рассмотрение значения провоцирующих событий с точки зрения их влияния на жизнеспособность и связность самости. Стрессы, которые, по рассказам людей, вынуждают их обращаться за лечением, часто вызваны потерей функций важного объекта самости, реализуемых либо напрямую в отношениях, либо посредством более символических занятий и увлечений, таких как работа или другие интересы» (Gardner, 1991).

В фокусе терапии находится состояние самости – ее сильные и уязвимые стороны, самостно-объектный смысл симптомов и событий, провоцирующих изменения в состоянии самости, в том числе провал характерологических защит, обеспечивающих адаптацию, а также отношения между пациентом и терапевтом, представляющие собой новую структурную единицу, объединяющую самость и объект самости.

Гарднер выделяет пять компонентов своей модели, сочетание которых обеспечивает ее эффективность (Gardner, 1991), а именно:

- Эмпатическое понимание и принятие терапевтом субъективного опыта пациента.

- Выявление уязвимых сторон пациента и рассмотрение симптомов как проявления уязвимости самости.

- Выявление сильных сторон пациента и опора на них.

- Утверждение пациента в качестве главного инициатора процесса. Планирование лечение как совместная деятельность терапевта и пациента.

- Фокус на самостно-объектном понимании событий, желаний и потребностей.

Основными техническими правилами являются открытость, непрерывность и активность в выражении терапевтом эмпатического понимания опыта и поведения пациента с учетом его самостно-объектного значения. Терапевт интерпретирует сопротивление с самостно-объектной точки зрения, так как сопротивление отражает потребности самости или попытки сохранения ее связности и целостности.

Гарднер отмечает, что использование эмпатических интерпретаций для прояснения и легитимизации потребностей, аффектов и опыта является важнейшим инструментом в ССКТ. «Мы постоянно четко формулируем наше понимание того, что означают для пациента события и переживания, и делаем это очень активно, открыто и непрерывно.

Обладая общей мутативной силой, эмпатический метод наблюдения, имеющий целью фокусировку на внутреннем опыте и специфических смыслах, также экономит время благодаря своей способности смягчать защиты и сопротивление». В качестве примера Гарднер (Gardner, 1991) приводит отрывок из второй сессии краткосрочной терапии:

Пациентка: Я не понимаю, зачем я здесь с Вами; мы поговорим, а потом Вы просто отправите меня домой. Может быть, мне следует уйти сейчас.

Терапевт: Вы волнуетесь, что то, что мы здесь делаем, будет недостаточным. Вы думаете, стоит ли оно того вообще.

Пациентка: Иногда я думаю, что мне было бы лучше какое-то время полежать в больнице. Тогда я смогла бы уделить внимание всему тому, что со мной произошло. Мне не нужно было бы беспокоиться о том, чтобы быть сильной или заботиться о ком-то еще.

Терапевт: Хотя Вам очень больно, Вам кажется, что у Вас нет времени этим заниматься, потому что Вы слишком заняты заботой о других. Возможно, больница представляется Вам таким местом, где Вам было бы позволительно не беспокоиться о других и просто какое-то время позаботиться о себе.

Пациентка: Да. Даже когда я здесь с Вами, я думаю обо всем, что мне нужно сделать. Я не могу позволить себе сосредоточиться на этих своих проблемах или позволить Вам заставить меня говорить о них, потому что когда я вернусь домой, мне нужно будет быть сильной и делать вид, что все хорошо. Если бы я развалилась на части, никто не знал бы, что делать. Кто бы обо мне позаботился?

Терапевт: Вам необходимо знать, что кто-то о Вас беспокоится, и позаботился бы о Вас, если бы Вы развалились на части.

Пациентка: Вам я безразлична. Вы здесь только потому, что это Ваша работа – собирать людей по частям! Вам нужно, чтобы я была с Вами откровенной, чтобы Вы увидели, что со мной не так, объяснили это мне и потом оставили все это на мою голову. Знаете, просто когда очень трудно, ты начинаешь действовать!

Терапевт: То есть, Вы ожидаете, что я заставлю Вас откровенничать, а потом просто брошу Вас совсем одну с Вашими проблемами именно тогда, когда Вы больше всего нуждаетесь в моей помощи. Из Ваших слов становится понятно, что Вы переживали нечто подобное раньше. Вы привыкли к тому, что люди заглядывают Вам в душу, а потом отвергают то, что они видят. Вы боитесь, что я сделаю то же самое, и Вы не хотите опять испытать эту боль.

Клинический пример 1.

Клинический случай Джима (Gardner, 1991) является иллюстрацией того, как терапевт может выполнять функции объекта самости для пациента. Джим, которому на момент обращения было 18 лет, начал терапию после импульсивной суицидальной попытки (передозировки медикаментами), спровоцированной чувствами отвержения и гнева, захватившими его в момент ссоры с его подругой, Кэрол. Находясь в больнице, он получил направление в психологическую консультацию при больнице и заключил терапевтический контракт на 20 сессий с частотой встреч 1 раз в неделю, впоследствии продленный еще на 5 недель по его инициативе.

Терапевт предоставила пациенту возможность сформулировать цели лечения и сыграть решающую роль в определении его длительности. Ощущение себя главным инициатором процесса было новым для Джима: значительные решения его жизни принимались родителями. Он не понимал, чего хочет от жизни, и не задумывался об этом.

Первые несколько сессий Джим демонстрировал очень ограниченное понимание себя и крайне сниженный аффект, а его манера держаться была формальной, вежливой и осторожной. Он избегал зрительного контакта и спонтанных ассоциаций. Он казался совершенно неспособным выражать свой внутренний мир. О своей истории он рассказывал без признаков каких-либо эмоций. «Джим абсолютно не понимал, почему он принял столько таблеток после своей ссоры с Кэрол. После того как он сделал это, ему пришло в голову, что «он может умереть», ему стало «страшно» и он вызвал рвоту. Когда после этого он сказал матери, что ему надо в больницу, она вместе с его отчимом отвезла его туда, сохраняя полное молчание и не задавая вопросов... Он сформулировал цели терапии следующим образом: понять, почему он принял таблетки и быть способным говорить о передозировке со значимыми близкими» (Gardner, 1991).

Джим живет с матерью, отчимом и младшим братом. Его родители развелись, когда ему было 9 лет, а его отец переехал в другой конец страны и посещал своих детей один-два раза в год. После развода семья переехала в дом к бабушке и Джим очень привязался к ней. В 13 лет бабушка умерла от внезапного приступа. Когда ему исполнилось 17 лет, его мать вновь вышла замуж.

Терапевт сфокусировала свое внимание на его трудностях в области распознавания и обращения со своими эмоциональными переживаниями и с интеграцией аффектов. Эмпатически откликаясь на его воспоминания о прошлых потерях: внезапной смерти бабушки, охлаждению в отношении к нему отца после развода с матерью, терапевт давала пациенту возможность в безопасной для него атмосфере делиться эмоциональными переживаниями. Некоторые чувства избегались из-за страха. Терапевт помогала Джиму признать наличие таких чувств, а также проявила эмпатическое понимание предохраняющих функций, выполняемых защитами против выражения эмоций.

Отношения с Кэрол были его первыми романтическими отношениями, которые длились уже около года. «Ему хотелось понять, как он может рассказать своей девушке о потребностях, которые у него были, не вызывая этим ссор. Одним из его особых желаний было иметь свободу «тусоваться с ребятами». Он выражал отчаяние, когда размышлял об имеющемся выборе между тем, чтобы выражать свои желания и этим расстраивать ее, делать, что хочет она и терять то, что нравится ему... Хотя Джим мог описать гнев Кэрол, он говорил о том, что самому ему не следует злиться, иначе произойдет «действительно сильная ссора». Терапевт прокомментировала, что гнев кажется ему чем-то опасным, и Джим согласился» (Gardner, 1991).

В процессе терапии стало очевидным, что симптомы, демонстрируемые Джимом, являются проявлением неспособности его самости к самоуспокоению и к саморегуляции импульсов и чувств. Эта уязвимость самости явилась причиной передозировки медикаментами, а также изначальной изоляции аффекта. Джим также рассказал о своих «плохих привычках»: о способах, которыми он успокаивал себя в ночное время, о курении марихуаны, когда он чувствовал себя слишком напряженным, чтобы заснуть.

На седьмую сессию Джим пришел с гипсом на руке и рассказал, что поссорился с Кэрол в разговоре по телефону и ударил рукой в пол и сломал руку. Терапевт сказала ему, что в обоих случаях он физически наносил себе вред, кажется, еще до того, как успевал подумать об этом. Но сломанная рука не является угрозой для жизни, поскольку в этот раз он уже не был так испуган. Джим согласился и сказал, что на его взгляд он продвигается, но медленно.

Эмпатическое понимание терапевтом субъективной жизни и эмоциональных потребностей пациента дало последнему возможность развить идеализирующий перенос на терапевта. По мере увеличения связности его самости благодаря связи с терапевтом как объектом самости Джим смог испытывать и интегрировать аффекты, которые раньше отрицал. Он начал отрицать боль потери, связанную со смертью бабушки и «предательством» отца. Он впервые в жизни плакал об этих потерях.

История Джима свидетельствовала о длительном отсутствии материнской настройки на его эмоциональные потребности. Терапевт признавала это в своих откликах и интерпретировала некоторые аспекты его отношения к Кэрол с точки зрения его потребности в комфортной и успокаивающей близости с любимым человеком.

В течение 13 сессий Джим все еще не смог сколько-нибудь подробно описать ссору с Кэрол, приведшую к суицидальной попытке. Лишь на 14 сессии появилась возможность исследовать некоторые причины этого. Обсуждая свои чувства по поводу недавнего приезда отца, он сделал «интересное» открытие: день рождения его отца совпал с днем его попытки самоубийства. Он смог выразить обиду и гнев в связи с тем, что отец не приехал на окончание его школы и чувства опустошения и отвержения, когда отец уехал от них после развода.

На одной из последующих сессий Джим с гордостью рассказал, что они достигли новых уровней близости в общении с Кэрол, теперь он «был для нее, как психиатр». Джиму также было важно, чтобы Кэрол поняла, как важно для него то, что происходит в терапии. На одной из сессий Джим заявил, что хочет, чтобы Кэрол встретилась с терапевтом. Он объяснил это тем, что после окончания работы с терапевтом он надеется, что сможет говорить с Кэрол о том, что его волнует. Поэтому он хотел, чтобы она «увидела, как это происходит». Джим пытался подготовить почву для расширения среды своих объектов самости, в которой Кэрол смогла бы продолжать выполнять те функции терапевта, на которые он привык опираться. После более глубокого исследования значения этой просьбы терапевт сказала Джиму, что встретится с Кэрол, если они оба этого хотят» (Gardner, 1991).

Кэрол пришла на 17 сессию и в молчании присутствовала на ней, в то время как Джим показывал, «как это происходит». Джим также получил разрешение терапевта привести Кэрол на 20 сессию. На ней молодые люди активно обсуждали одну из недавних ссор. Выслушав их, терапевт сумела показать им, «что на самом деле они очень хорошо сумели договориться и достигли взаимного согласия. Она … поддержала их усилия в стремлении рассмотреть противоречия с обеих точек зрения. Они выглядели очень обрадованными полученным подтверждением своих новых умений и ушли, улыбаясь и держа друг друга за руки» (Gardner, 1991).

На 21 и 22 сессии Джим фантазировал о разнообразных должностях, существовавших в большой компании, в которой он работал, рассказал о плане подать заявление на курс обучения бухгалтерии и бизнесу осенью, чтобы «примериться». Он также говорил о том, что хочет научиться играть на гитаре. Он Поделился фантазиями о создании рок-группы со своим двоюродным братом Тедом, что было еще одной карьерной возможностью. Выслушивая его мечты и радостно участвуя в грандиозно-экбиционистских фантазиях Джима, терапевт способствовала процессу, позволяющему преобразовать его мечты в реалистические цели.

Окончание терапии совпало с предстоящим днем рождения, что подтолкнуло его провести «инвентаризацию» своих успехов за год. Он сказал, что начал наслаждаться жизнью и с нетерпением смотреть в будущее. Он начал планировать свою карьеру. С Кэрол они обсудили возможность брака и рождения детей. Выбрав учителя и гитару он сказал матери о том, что хочет получить гитару в качестве подарка на день рождения. Он сказал о желании «оставить след в мире, может быть, чтобы о нем написали в книге».

Через год после окончания лечения терапевт позвонила ему, чтобы взять у него разрешение опубликовать отчет о его терапии. Во время этого разговора он рассказал, что он обучается бухгатлтерии, обучается игре на гитаре и очень рад тому, что зарабатывает достаточно на своей временной работе, чтобы купить подержанную машину. Он больше не встречался с Кэрол, о чем сообщил с грустью. В целом, как он сказал, у него все в порядке.

В описании терапевтического процесса Гарднер акцентирует внимание на самостно-объектных функциях, взятых на себя терапевтом в процессе работы. Терапевт помогала пациенту в осознании правомерности своих потребностей и желаний. Высокая восприимчивость Джима к терапевтическому воздействию отчасти может быть объяснена его подростковым возрастом, поскольку решаемые в терапии задачи соответствовали задачам текущего этапа его психического развития. Подросток должен пересмотреть отношения с родителями и направить свое развитие в сторону выбора новых объектов самости: профессии, увлечений, спутников, идей и так далее. Установление связи с терапевтом как с объектом самости позволило ему приступить к решению этой актуальной задачи. Слияние с идеализируемым терапевтом, интернализация терапевтической функции исследования и принятия чувств дали ему возможность за короткий срок развить в себе механизмы самоуспокоения и регуляции аффектов. Осознав свою потребность в отзеркаливании и признании со стороны терапевта, пациент смог освободить грандиозные желания и фантазии, вернувшие ему ощущение наслаждения жизнью и уверенности в своих силах. Клинический случай Джима демонстрирует, как пациент может использовать терапевтические отношения не только для восстановления самости, но и для дальнейшего развития внутренней структуры.

Ориентированная на развитие модель краткосрочной психотерапии Баша

Баш (Basch, 1995) формулирует общую цель краткосрочной терапии как формирование и укрепление у пациента чувства самоуважения, являющегося основой адаптивного функционирования индивида.

Баш предложил три собственные теоретические концепции, лежащие в основе модели развития: (1) секторы развития, которые используются для оценки функционирования пациента, выбора сильных сторон, на которые терапевт будет опираться в работе, и проблемных областей, в которых необходимы изменения; (2) компетенционная модель, показывающая, как происходит достижение компетентности внутри каждого сектора; и (3) руководство по выбору вмешательств, направленных на решение проблемы.

Задача терапевта состоит в создании ориентации на восстановление, для чего ему необходимо получить представление о сильных сторонах личности пациента. Особое внимание уделяется тем периодам жизни пациента, в которых проявились его сильные стороны, в результате чего сформировались позитивные аспекты самооценки, на которые необходимо опираться в разрешении существующих проблем.

Иначе говоря, фокусом краткосрочной психотерапии Баша являются сильные стороны личности пациента, обеспечивающие связность самости и укрепление самооценки. Сильные стороны личности пациента представляют собой устойчивые способы функционирования, обеспечивающие интеграцию опыта.

Для оценки ситуации предлагается схема, в соответствии с которой вся информация о пациенте может быть разделена по секторам развития: эмоции и мышление, привязанность, психосексуальность, автономия, креативность, а также категория «другое», для иных аспектов, которые могут быть открыты в отдельном случае.

Рис. 1. Секторы развития.

В терапевтической работе терапевту следует опираться на сектор развития, в котором человек чувствует себя компетентным. Теоретическая концепция секторов развития является дополнением и развитием другой концепции Баша, а именно компетенционной модели психического функционирования, позволяющей оценить историю и динамику психического развития пациента. Баш понимает компетентность как «способность удовлетворять собственные потребности в условиях адаптации к окружающей обстановке» (Basch, 1995). Он считает, что компетентность является принципом самого высокого уровня для всех секторов развития.

Концепция спирали развития представляет процесс, происходящий внутри каждого сектора развития. Она помогает определить, в каком именно секторе развития необходимо осуществлять вмешательство, чтобы пациент снова начал функционировать в качестве центра инициативы. Спираль компетентности наглядно представляет иерархическую конфигурацию системы самости. Любой этап развития начинается с

- принятия решения, за которым следует соответствующее

- изменение поведения,

- обретение компетентности, которое завершается

- повышением самооценки.

Рис. 2. Спираль развития.

Спираль компетентности показывает, как происходит формирование сильных сторон психики пациента, то есть сторон, приносящих ему удовлетворение и укрепляющих его самооценку. Она направляет терапевта в сборе и анализе информации о пациенте, а также оценке, какой именно сектор развития является основным для работы.

Терапевт относится к психопатологии пациента как к препятствию на пути компетентного функционирования и решения очередной задачи развития. Он видит практическую цель лечения в том, чтобы пациент взял ответственность за свое функционирования в качестве центра инициативы, только в этом случае возможно устранение или облегчение его симптоматики.

Компетентное функционирование подразумевает готовность к получению новой информации. Эта готовность возможна только при наличии опыта научения, формирующегося в процессе развития самостно-объектных отношений. Терапевтическая задача состоит в актуализации самостно-объектных переживаний, способствующих укреплению позитивного переноса и общего адаптивного функционирования пациента.

После определения сектора развития, являющегося основным для терапевтической работы, терапевт должен сконцентрироваться на формулировке центральной проблемы и способах ее разрешения. За конкретной жалобой пациента, указывающей на текущие трудности функционирования, терапевт должен увидеть более глубокую проблему, заключающуюся в неспособности функционировать в качестве центра инициативы. Баш предлагает 5 основных подходов к разрешению центральной проблемы, определяющих выбор терапевтом вмешательств, а именно: 1) ориентирование через переформулирование проблемы в терминах развития; (2) содействие в приобретении навыков, необходимых для разрешения проблемы; (3) нейтрализация дефицита или конфликта, препятствующего аффективной связи с другими людьми для получения их поддержки и понимания; (4) устранение препятствий к рефлексии, чтобы пациент мог свободно мыслить об имеющихся проблемах; (5) оказание помощи в развитии способности общаться с теми, чье понимание и совет необходимы. Выбор вмешательства определяется исходя из сильных и слабых сторон пациента таким образом, чтобы работа с сильными сторонами дала возможность компенсировать слабость в других секторах и вновь запустить в них приостановленное развитие.

Рис. 3. Руководство для выбора вмешательств, направленных на решение проблемы.

Клинический пример 2.

Иллюстрацией применения этого подхода может стать случай миссис Тафт (Basch, 1995), терапевтом которой был психиатр-ординатор второго года последипломной подготовки. Баш был ведущим клинического семинара, на котором обсуждался этот случай. Миссис Тафт – 50-летняя безработная и разведенная женщина, которая обратилась за помощью с жалобой на депрессивные симптомы, вызванные отвержением со стороны бывшего любовника, Джейсона. Это была очень короткая терапия, поскольку состоялось всего 6 сессий.

«За год до своего прихода в клинику пациентка выгнала Джейсона из своего дома из-за его жестокого обращения, злоупотребления алкоголем и нежелания работать. Вначале миссис Тафт была довольна своим освобождением и упорно отказывала Джейсону в его постоянных просьбах о прощении. Она прекрасно чувствовала себя, пока Джейсон продолжал просить о примирении, но позднее, за несколько месяцев до ее обращения, он стал жить с другой женщиной и перестал ей звонить. С этого момента пациентка стала чувствовать себя подавленно. У нее стали случаться нервные приступы сильного сердцебиения и слез. Она не могла перестать вспоминать о Джейсоне, стала думать о самоубийстве (хоть и не совершала попыток и не строила планов в этом направлении), потеряла способность к самоорганизации и, казалось, ничего не могла довести до конца. За два месяца до прихода в клинику ее, по-видимому, никто и ничего не интересовало

Ранняя история Дениз была наполнена потерями и разочарованием. Ее воспитывала мать, с которой, как она говорила, у нее были хорошие отношения. Ее отец оставил семью, когда ей было два года. Мать сказала ей, что отец жестоко с ней обращался и был алкоголиком, и в конечном итоге она развелась с ним. Он время от времени навещал семью, но человеком, к которому Дениз действительно была привязана, был второй муж ее матери. Однако отчим Дениз явно предпочитал ей ее старшую сестру, и она стала сильно завидовать этим отношениям. Пациентка до сих пор не установила хороших отношений со своей сестрой, ее единственным сиблингом.

Ребенком у Дениз не было много друзей и только несколько свиданий в старших классах. Когда ей было семнадцать, ее первый бойфренд сделал ее беременной, и, несмотря на то, что она не любила его, они вскоре поженились. Она развелась с ним через пятнадцать лет, после рождения двух детей. Ее дочь, которая теперь жила в другом городе, бросила школу и стала проституткой. Ее сын был членом молодежной шайки и наркодилером, но сумел порвать с такой жизнью, женился и имел постоянную работу» (Basch, 1995).

Как стало очевидно в течение первых 5 сессий, ее замужество во многом было воспроизведением неудавшегося брака ее матери. Пока она бросала Джейсона, она чувствовала себя защищенной, но когда роли поменялись, она пережила повторение детской травмы, что и привело к депрессивным симптомам. Когда терапевт разъяснил миссис Тафт повторяющиеся паттерны в отношениях с мужчинами, она откликнулась на его интерпретацию подтверждающими воспоминаниями. «Столь же показательным оказался способ ее обращения с расписанием терапевтических сессий. Она не пришла на вторую назначенную сессию, вместо этого несколько часов спустя она позвонила секретарю клиники с извинениями за пропущенную встречу, но не сделала попытки назначить новую. Когда терапевт позвонил ей, чтобы узнать, что она намеревается делать в отношении продолжения лечения, она была явно довольна проявленным им интересом и с радостью согласилась договориться о следующей встрече. Этот паттерн повторился между второй и третьей, а затем между четвертой и пятой сессиями. Ее потребность убеждать себя подобным образом в том, что в ней нуждались, о ней заботились, и что сейчас именно она уходила, в то время как «отец» гнался за ней, была рано проинтерпретирована пациентке терапевтом. Казалось, миссис Тафт поняла это объяснение, но осознание не привело к улучшению ее состояния или к изменению ее поведения. В растерянности по поводу того, как продолжить работу, терапевт принес случай на семинар в качестве проблемы. Он хотел знать, что ему следует делать сейчас?» (Basch, 1995)

Выслушав эту историю Баш сказал терапевту, что теперь он знает, что не так с миссис Тафт, но он также хотел бы знать, что приносило ей и ее близким радость в жизни, имела ли она в жизни что-то, что могло усилить ее чувство значимости и благополучия.

Выяснилось, что пациентка рано начала зарабатывать себе на жизнь музицированием на свадьбах и вечеринках. Она продолжала содержать себя и свою семью и после рождения детей, в то время как ее муж был безработным. Узнав о сексуальных домогательствах своего мужа к их дочери, она напала на него. Последовала драка, в которой он выбил ей много зубов и сломал челюсть, из-за чего она не могла больше зарабатывать игрой на губной гармонике. Разведясь с мужем, она устроилась работать официанткой в один из ресторанов, где она раньше выступала. Ей нравилась эта работа, и, похоже, она нравилась людям. Ее чаевые были внушительными и она стала зарабатывать больше, чем тогда, когда играла на инструменте. Она перестала работать лишь за два года до обращения к терапевту.

По мнению Баша, «несмотря на то, что в секторе привязанности были проблемы, была отлично развита автономия, и не было основания считать, что сектора эмоций/мышления и креативности имели сколько-нибудь серьезные недостатки». Кроме того, Баш обратился к терапевту с вопросом: «Почему два года назад она оставила работу, которая ей нравилась, ведь когда человек успешен в своей профессии это выполняет функцию интеграции его самости?» Терапевт не мог ответить нам на этот вопрос и решил сосредоточиться на этом на следующей сессии.

«На следующем семинаре, состоявшемся через месяц, он рассказал о следующей сессии с пациенткой. Миссис Тафт вновь стала жаловаться на бывшего любовника. На этот раз терапевт объяснил ей, что в нас существует стремление к самоуважению и что ее потребность в том, чтобы он добивался ее, связана с этим стремлением. Ее уход от Джейсона и последующее преследование с его стороны служили этой цели. Конечно, продолжал он, когда Джейсон прервал этот цикл, съехавшись с другой женщиной, по понятным причинам ее самооценка пошатнулась. Пациентка подтвердила данной предположение, спонтанно припомнив ряд случаев, в которых владевшая ей мучительная тревога мгновенно ослабевала, когда ее поощряли, выделяя из числа других, или отдавали ей предпочтение.

Затем терапевт заговорил с ней о других способах достижения самоуважения и упомянул о том, насколько более удовлетворенной она, вероятно, была, когда имела работу. Он хотел узнать, почему два года назад она прекратила работать официанткой. Миссис Тафт объяснила, что в тот момент подруга ее сына родила ему ребенка и миссис Тафт согласилась оставаться дома и ухаживать за младенцем, пока пара не поженится и не обзаведется домом. Это произошло год спустя, но она так и не вернулась на работу. «Как вы думаете, стоит ли сделать это сейчас?» - спросил терапевт. Миссис Тафт не ответила и он не был уверен, услышала ли она его. Когда она пропустила следующую встречу, он опять позвонил ей. Она сказала, что после последней сессии она получила работу у своего прежнего работодателя, который был очень рад вновь принять ее. Она работала официанткой, чувствовала себя хорошо и не думала, что нуждается в дальнейшем лечении. Она хотела связаться с ним, сказала она, но была так занята, что постоянно откладывала это.

На последней сессии терапевт привлек внимание к значимым сильным сторонам личности миссис Тафт, с помощью которых казалось возможным достичь терапевтического эффекта… терапевт общался с пациентом на уровне принятия решения, рассмотрения альтернативы, над которой она могла бы подумать. Затем миссис Тафт самостоятельно завершила этап спирали развития, воплотив решение в жизнь посредством соответствующего поведения и возвратив себе компетентность, функционируя как индивидуум, стремящийся к самоактуализации и являющийся центром инициативы. Ее самооценка восстановилась не только в результате того, что она вернулась в хорошо знакомый ей мир деятельности, но и от получения подтверждения того, что ее ждут, когда ее начальник принял ее как желанного члена команды. Теперь она могла делать для себя все, что необходимо, чтобы достигнуть состояния связности (Basch, 1995).

«Теперь миссис Тафт была другим человеком по сравнению с той пациенткой, которая пришла в терапию. Есть основания надеяться, что теперь, когда ее самооценка нормализовалась, иллюзорное чувство компетентности, которое она достигала за счет привлечение интереса у ненадежных мужчин, больше ей не понадобится. Вместе с тем, если она обнаружит, что может попасть в ту же ловушку, она всегда может вернуться для дальнейшего лечения. То, что было достигнуто в краткосрочной терапии для того, чтобы вернуть ей компетентное функционирование в тех областях, в которых она свободно могла себе позволить, послужит ей хорошую службу, если понадобится… Миссис Тафт отреагировала столь быстро, потому что ее терапевт вышел за пределы ее непосредственной жалобы и обнаружил базовую проблему, порождающую ее безотчетную тревогу, а именно, то, что она не функционировала как центр инициативы. Он показал ей, что в ее силах было что-то с этим сделать. Для того, чтобы переломить ситуацию, часто бывает достаточно сориентировать пациента в переформулировании проблемы» (Basch, 1995).

Интерсубъективная модель краткосрочной терапии Рингстрома

В качестве центральных концепций своей модели Рингстром применил интерсубъективную концепцию биполярного переноса Столороу, Брандшафта и Атвуда (2011) и концепцию модельных сцен из теории пяти мотивационных систем Лихтенберга (Lichtenberg, 1989; Лихтенберг, Ланчманн, Фосседж, 2003).

Цель терапии состоит в восстановлении и увеличении связности самости, жизненной силы и самооценки. Самость определяется как «независимый центр инициативы, организации и интеграции» (Lichtenberg, 1989). Выявление и анализ модельных сцен позволяет получать информативный материал о прошлых и настоящих отношениях пациента и одновременно предположить, каким образом могут развиваться отношения в переносе.

Перед терапевтом встает техническая задача как можно быстрее выявить переживание, ответственное за страдание пациента и связанное с неудовлетворением самостно-объектной потребности, для чего предлагается максимально ранний фокус на модельной сцене. Модельные сцены могут быть получены из ряда источников, таких как образы сновидения, фантазии и воспоминания. Часто это ранние воспоминания, отражающие давние конфликты и страхи пациента. «Модельные сцены выдвигают на передний план и «инкапсулируют» в графических и матафорических формах переживания, представляющие собой основные мотивационные темы, сконструированные и реконструированные в качестве бессознательных фантазий и патогенных убеждений» Лихтенберг, Ланчманн, Фосседж, 2003).

Первым приближением к модельной сцене является исследование того, почему пациент обращается за помощью именно сейчас. Вторым шагом становится оценка восприимчивости самости пациента к эмпатии, которую терапевт проводит на основании того, насколько восприимчив пациент к попыткам терапевта настроиться на его эмоциональное состояние. Восприимчивость пациента к эмпатической настройке терапевта играет роль прогностического фактора эффективности краткосрочной терапии. Третий шаг состоит в сравнении «интрапсихической перспективы» и «интерсубъективного контекста», то есть того, насколько, с одной стороны, пациент считает себя способным обеспечивать реализацию самостно-объектных функций, используя свое окружение, и, с другой, как сам терапевт оценивает эту способность пациента на основании складывающихся терапевтических отношений.

Параллельно с указанными техническими шагами терапевт побуждает пациента к свободным ассоциациям, в результате которых могут обнаруживаться модельные сцены, появление которых облегчается фокальными вопросами, такими как: «Не напоминает ли вам эта проблема какую-нибудь похожую проблему или какой-либо трудный период вашей жизни?» Цель этих вопросов состоит не только в непосредственном приближении к содержанию модельных сцен, но и в формировании интерсубъективного контекста, способствующего обнаружению самостно-объектных потребностей в переносе. В краткосрочной терапии ведется работа с очень ограниченным числом модельных сцен («Фокальные модельные сцены»), наиболее живо представляющих структуру личности пациента.

Работа с модельными сценами позволяет перейти на более глубокий уровень исследования переноса, в процессе которого терапевт имеет возможность понять «базовую схему» модельной сцены, то есть, каким образом посредством ее проигрывания пациент надеется удовлетворить в отношениях с терапевтом свои самостно-объектные желания. Связывание переноса и модельных сцен из прошлого увеличивает способность пациента самому понимать свои проекции на терапевта и стоящие за ними потребности, то есть самостно-объектное измерение переноса.

В процессе исследования модельной сцены кристаллизуется аффект, толкающий к образованию симптома из-за неспособности самости выполнять свои функции. Симптом, в свою очередь, вносит изменения в поведение пациента и его межличностные отношения, в результате вновь нарастает тревога и происходит дальнейшее усиление симптома. Исследование модельной сцены с точки зрения аффектов пациента, возникающих в результате неспособности самости выполнять свои функции, помогает осознать содержание повторяющегося переноса.

Клинический пример 3.

Случай пациента Д. иллюстрирует применение интерсубъективного подхода Рингстрома. Перед терапевтом стояла задача за 15 сессий помочь 20-летнему пациенту, страдающему от депрессии, панических атак и приступов сильной ипохондрии, ослабить патологическую симптоматику с тем, чтобы вернуться к учебе и нормальному функционированию.

История пациента включала отвержение со стороны отца, провоцирующее ощущение собственной ненужности, и удушающее слияние с матерью, заставляющее его отстраняться, испытывая вину. Отсутствие опыта переживания надежной привязанности заставляло его искать близость в отношениях с другими людьми, но недостаток внутренней структуры оставлял беззащитным перед натиском противоречивых чувств, возникающих в близких отношениях. В результате он прибегал к наркотикам, с помощью которых пытался контролировать аффекты и напряжение и одновременно отделяться от ощущения преследования со стороны отстраненного, но контролирующего отца. К симптомам химической зависимости присоединились ипохондрические страхи смерти и ощущение дефрагментации.

В двух фокальных модельных сценах пациент ощущал себя «ядовитым» и угрожающим смертью другим людям и собственной самости.

«В первой модельной сцене Д. пытался отделиться от своей матери и заняться чем-то исключающим ее, тогда она напоминала ему о том, что, когда она забеременела им, его отец настаивал на аборте. Это повторяющееся столкновение заставило Д. чувствовать, что познание себя и самоутверждение означали предательство того, кто спас ему жизнь. Жизненно важные связи с другими были нагружены бессознательной ассоциацией, что быть отдельным для Д. означало смерть «другого», но быть слитым с кем-то также означало смерть – смерть его зарождающемуся ощущению самости. Вторая модельная сцена произошла, когда В. было 2 года. Однажды, когда его мама была на работе и его бабушка сидела с ним дома, он ускользнул от бабушки и выехал на своем трехколесном велосипеде на дорогу. Когда бабушка обнаружила его отсутствие, она выбежала на дорогу, и в тот самый момент из-за угла на скорости выехал автомобиль и сбил обоих. Д. потерял сознание, у него было тяжелое сотрясение мозга, а его бабушка получила тяжелые повреждения и умерла в реанимации от сердечного приступа. Мать многократно описывала Д. эту сцену, в результате чего он усвоил, что самоутверждение и познание себя несут смертельную опасность не только ему, но и другим» (Ringstrom, 1995).

Пациент достаточно быстро почувствовал то, что терапевт понимает и поддерживает его, в результате чего сформировался идеализирующий перенос. Активное исследование модальных сцен позволило перейти к изучению биполярного переноса, в котором отразилось как желание привязанности и близости к терапевту, так и страх удушающих взаимоотношений, толкающих его к разрыву отношений и убеганию. Терапевтическая работа сосредоточилась на фантазии пациента о том, что терапевт не хочет его возвращения к учебе, так как не считает его готовым для этого.

Рингстром комментирует: «Принимая эту атрибуцию, я интерпретировал ему … как в этом проявились и материнский, и отцовский полюса переноса в его повторяющемся, конфликтном измерении. В своем отцовском переносе он выражал параноидную убежденность в том, что я хотел, чтобы он остался для того, чтобы извлечь больше денег из наших сессий. В конце концов, все взаимодействия, которые у него когда-либо были с отцом, всегда циркулировали вокруг денежных вопросов. Я интерпретировал, что кроме денежной заинтересованности в нем, которая у меня была, он боялся, что я рассматриваю его только как бремя, которое хотел бы «абортировать»

Его материнский перенос развивался вокруг фантазии о моем чувстве, что он не готов к отъезду. Это объяснялось тем, что я был не в состоянии перенести ни свою потерю, ни тревогу о том, как он будет справляться с постоянной смертельной опасностью, направленной на него, на кого-то еще или на меня в результате самого акта его отъезда. …Он также начал понимать, что эти страхи были глубоко связаны с его диалектическим напряжением между стремлением к привязанности и желанием дифференциации и жаждой стать самим собой» (Ringstrom, 1995).

Помимо переживания повторяющегося переноса, Д. был способен ощущать настройку и поддержку терапевтом его законного отстаивания своей потребности вернуться к учебе. Из опыта общения с терапевтом он вынес надежду, что у кого-то наконец-то может не быть других планов на него, кроме как помочь ему найти себя.

«Во время нашей последней сессии Д. размышлял о том, как он узнает, кому доверять и с кем устанавливать отношения, когда он вернется в колледж. Вскоре после того, как он поднял этот вопрос (на который у меня не было ответа), он поделился со мной следующим: «Этим летом я подолгу сидел на отцовской террасе на склоне горы и рассматривал зеленые деревья в долине вокруг его дома. Наконец-то я понял, что целеный – это цвет жизни. Всю жизнь я видел в матери либо синий цвет (знаете, холодный), или желто-красный – когда она злилась. А отца я видел только красным и злым. Но, наконец, до меня дошло, что когда смешиваешь синий с желто-красным, получается зеленый. А в вас, доктор Рингстром, я вижу зеленый. Вы зеленый человек. Вы можете быть теплым, и, мне кажется, страстным, но одновременно прохладным и спокойным». Я сказал Д., что он сам ответил на свой вопрос о том, как ему разбираться в людях, когда он вернется к учебе. «Выбирайте зеленых», - сказал я. «Это те, которые дают жизнь». Он ответил: «Знаете, я чувствую себя сумасшедшим, говоря это, но в хорошем смысле сумасшедшим: первый раз в жизни мне кажется, что я действительно не такой как все, и мне хорошо»» (Ringstrom, 1995).

Заключение

Рассмотренные модели ССКТ используют концептуальную базу психологии самости, позволяющую связать разнообразные аспекты психического функционирования – от симптоматических расстройств и провалов характерологических защит до состояний апатии, бессмысленности и отсутствия жизненной энергии – с состоянием самости пациента. Фокус на самостно-объектном контексте симптомов и проблем пациента, признание и облегчение выражения аффективных переживаний и потребностей, вера в терапевтический потенциал эмпатической отзывчивости терапевта, использование позитивного переноса и выявление сильных сторон и ресурсов пациентов – характерные особенности ССКТ, которые значительно расширяют возможности классической краткосрочной динамической психотерапии (Malan, 1963, Sifneos, 1964, Mann, 1973, Davanloo, 1978). Если классические модели краткосрочной терапии «могут быть применены лишь к незначительному числу пациентов: к тем, кто демонстрирует (а) сильную мотивацию к изменению; (б) фокальный конфликт или проблему или хотя бы способность быстро находить таковые с помощью терапевта; (в) опыт, по меньшей мере, одних значимых взаимоотношений, предшествующих терапевтическим; (г) способность выносить тревогу, вызванную активными интерпретациями терапевта» (Bauer & Kobos, 1987), то ССКТ может быть пригодна с гораздо более широким диапазоном пациентов. Кроме того, гибкая временная рамка продолжительности ССКТ – от нескольких консультаций до 30 сессий – еще один значимый фактор, который позволяет надеяться на перспективы развитие ССКТ в нашей стране, в частности, ее применения в условиях ограниченного сеттинга государственных учреждений, осуществляющих бесплатную психологическую и психотерапевтическую помощь населению.

Self-focused brief psychotherapy

Annotation

In this paper carried out a review of the literature on self-focused brief therapy. The presented psychotherapeutic models and clinical examples demonstrate the potential of self-psychology for use in short-term psychotherapy.

Keywords: self-psychology, short-term psychotherapy, empathy, narcissism.

Литература

1. Кохут Х. Анализ самости: Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности. М., Когито-Центр, 2003.
2. Кохут Х. Восстановление самости. М., Когито-Центр, 2002.
3. Лихтенберг Д.Д., Ланчманн Ф.М., Фосседж Д.Л. Клиническое взаимодействие. Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем. М., Когито-Центр, 2003.
4. Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Д. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход. М.,Когито-Центр, 2011.
5. Bacal H. Optimal Responsiveness and the Therapeutic Process. In Progress in Self Psychology, vol. 1, ed. F. Goldberg. New York: Guilford Press, p. 202-227, 1985.
6. Bauer G. P. & Kobos J. C. Brief Therapy. Northvale, NJ: Aronsonб 1987.
7. Basch M. F. Doing Brief Psychotherapy. New York, Basic Books, 1995.
8. Chernus L.A. Focal Psychotherapy and Self Pathology: A Clinical Illustration. Clinical Social Work Journal, Volume 11, Issue 3, pp 215-227, 1983.
9. Davanloo H. Basic Principles and Techniques in Short-term Dynamic Psychotherapy. New York: Spectrumб 1978.
10. Gardner J.R. The Application of Self Psychology to Brief Psychotherapy. Psychoanalytic Psychology, 8, 1991.
11. Gardner J.R. Using Self Psychology in Brief Psychotherapy. Progress in Self Psychology, 16, 2000.
12. Goldberg A. Psychotherapy of Narcissistic Injuries. Arch. Gen. Psychiat., 28:722-726, 1973.
13. Kohut H. The Kohut Seminars on Self Psychology and Psychotherapy with Adolescents and Young Adults (M. Elson, Ed.). New York: Norton, 1987.
14. Lazarus L. Brief Psychotherapy of Narcissistic Disturbances. Psychotherapy: Theory, Res. & Prac., 19:228-236, 1980.
15. Lichtenberg J. Psychoanalysis and Motivation. Hillsdale, NJ: The Analytic Press, 1989.
16. Malan D. A Study of Brief Psychotherapy. New York: Plenum. 1963.
17. Mann, J. Time-limited Psychotherapy. Cambridge, MA: Harvard University Press Basic, 1973.
18. Ornstein A. “Supportive” Psychotherapy: A Contemporary View. Clinical Social Work Journal, 14, 1986.
19. Ringstrom P.A. Exploring the Model Scene: Finding the Focus in an Intersubjective Approach to Brief Psychotherapy. Psychoanalytic Inquiry, 15, 1995.
20. Seruya В. Empathic Brief Psychotherapy. Jason Aronson, Inc., 1997.
21. Sifneos P. Seven years' experience with short-term dynamic psychotherapy. Selected Lectures, 6th International Congress of Psychotherapy. London: Karger, 1964.
22. Stolorow R. Self Psychology – A Structural Psychology. In Reflections on Self Psychology, ed. J. Lichtenberg & Kaplan. Hillsdale, NJ: The Analytic Press, p. 287-296, 1983.
23. Wilson, A. & Gedo, J. Hierarchical Concepts in Psychoanalysis. New York: Guilford, 1993.