Райл Э. Модель структуры и развития пограничного расстройства личности

В данной статье предпринято расширение теории когнитивно-аналитической терапии с тем, чтобы предложить понимание пограничных личностных расстройств. В ней предлагается структурная модель (модель множественных состояний самости) и классификация различных уровней нарушения развития. Данная модель предлагает объяснение феноменологии пограничного расстройства личности. Модель множественных состояний самости обеспечивает понимание, которое будет полезно клиницистам, занимающимся психотерапией и работающим с пациентами с пограничным расстройством личности.

Большинство страдающих пограничными расстройствами личности (ПРЛ) часто лечатся у психиатров общего профиля и у бригад психического здоровья из-за связанных с этим расстройством состояний депрессии, настойчивых самоповреждений, различных злоупотреблений и пищевых нарушений. Работа с этими пациентами трудна из-за крайностей в их настроении и поведении, а также из-за их общей тенденции становиться сверхзависимыми или впадать в ярость по отношению к другим, тенденции, которая распространяется и на отношения с медицинским персоналом. Без понимания такого поведения обращение с ними может легко стать реактивным или неоправданно дисциплинарным.

В этой статье описывается модель пограничного функционирования - модель множественных состояний самости - которая объясняет многие черты характера ПРЛ, исходя из чередующегося преобладания того или иного состояния в рамках небольшого спектра частично диссоциированных "состояний самости". Обсуждаются истоки развития такой структуры, дается описание и иллюстрация практических способов идентификации состояний самости; данная модель сравнивается с другими современными теориями.

Теоретические вопросы

Диагноз пограничного расстройства личности

Берелович и Тарнопольский (1993), во всестороннем обзоре исследований, пришли к заключению, что диагноз ПРЛ, основанный на DSM-III-R (Американская Психиатрическая Ассоциация, 1987), является валидным. Однако, учитывая его многофакторную этиологию, гетерогенность его характерных черт и большие различия в тяжести нарушений у пациентов с таким диагнозом, они предположили, что, возможно, лучше рассматривать его как "тяжелую дисфункцию личности, а не как отдельную диагностическую сущность". Большинство пациентов с ПРЛ отвечают критериям других диагнозов DSM по оси II, раздела B (Dolan et al, 1995). Кроме того, пациенты с диагнозом диссоциативного расстройства идентичности по DSM-IV (Американская Психиатрическая Ассоциация, 1994) часто также отвечают критериям ПРЛ. Поэтому для клинициста категориальный диагноз имеет ограниченную ценность, и более полезным было бы связать внешние проявления с лежащими в их основе процессами. Цель предлагаемой здесь модели - предоставить такое связующее звено.

Теоретическая основа модели множественных состояний самости

Предлагаемая модель возникла из когнитивно-аналитической терапии (КАТ) - лечения, основанного на интегративной теории, опирающейся на когнитивно-бихевиоральные, психоаналитические и другие источники. Недавнее описание истории, характеристик КАТ и сопутствующих исследований см. у Райла (1995). Ключевые понятия, привлекаемые для модели пограничного функционирования, можно суммировать следующим образом:

а) Поведение и опыт организуются процедурами, включающими повторяющуюся последовательность:
1) психических процессов (восприятие, оценка, планирование действия, ожидание);
2) поведение; и
3) результаты и последствия, в свете которых
4) процедура может быть пересмотрена.

б) Процедуры, организующие взаимоотношения, включают предсказание или попытку извлечения ответных реакций другого и называются процедурами обоюдных ролей. Установившиеся всеобъемлющие паттерны отношений и саморегуляции усваиваются на ранних этапах жизни и относительно плохо поддаются пересмотру. (Tulving, 1983: Crittenden, 1990).

в) Процедуры, приобретенные в детстве через взаимодействие с родителями и другими людьми, содержат социальные смыслы и ценности, передаваемые с помощью языка и других знаков (Leiman, 1995).

г) Освоение процедур включает интернализацию того, что первоначально было задействовано, пережито и понято во взаимодействии с другими. Таким образом, человеческое мышление и личность включают внутренний "диалог" между взаимодействующими элементами и могут также включать, хотя и не обязательно, внутренний конфликт.

д) Человека можно охарактеризовать с помощью описания его репертуара обоюдных ролей. Источники психологического дистресса и дисфункции полезно понимать, исходя из репертуара ролевых процедур, которые вызывают и поддерживают проблемное функционирование индивида.

Модель множественных состояний самости

Пограничные пациенты склонны к внезапным и доставляющим неудобства переключениям между диаметрально противоположными состояниями, причины которых не всегда очевидны для самого пациента или наблюдателей. Такие переключения часто сопровождаются сменой позы, выражения лица и интонации и, временами, переживаниями деперсонализации-дереализации, как это описано Путманом (1994). Эти переживания и многие из разнообразных симптомов, которые описываются как типичные для пограничного пациента, в предлагаемой модели понимаются как результат переключения между частично диссоциированными состояниями самости. У пограничных пациентов имеется небольшое количество таких состояний самости, для каждого из которых существует характерный паттерн процедур обоюдных ролей и сопровождающее его настроение, поведение и симптомы.

Этот паттерн частичной диссоциации находится на континууме между нормальной нестабильностью настроения и зависящими от состояния воспоминаниями с одной стороны, и глубокими диссоциациями между субличностями или "противоположностями", которые обнаруживаются при расстройствах с диссоциацией идентичности, с другой стороны. (Svostak et al, 1994). Уровнями диссоциации, которые имеют клиническое значение и типичны для ПРЛ, считаются те, при которых изменения внезапны, во многих случаях ничем явным не спровоцированы, доставляют неудобства индивидууму и окружающим его людям и могут привести к поведению, не соответствующему ситуации. Некоторые состояния сопровождаются более экстремальным настроением и поведением, чем то которое обычно встречается у нормальных и невротических личностей.

Следует проводить различие между просто состоянием и состоянием самости. В теории КАТ состояние - это субъективный опыт исполнения определенной роли. Понятие роли включает действие, ожидание и сопутствующие воспоминания и аффекты. Каждая такая роль будет содержать ответную роль; например, роль "напуганной смиренной жертвы" содержит ответную роль "угрожающего и осуществляющего насилие". Описание состояния самости включает называние обоих полюсов обоюдного паттерна и обеспечивает более глубокое понимание, чем это возможно при описании просто состояния. Термин "состояние" более предпочтителен, чем термин "субличность", поскольку последний подразумевает большую степень диссоциации, чем та, которая обычно имеется, и более полно развитый способ функционирования, чем тот, который присутствует во многих состояниях самости.

Истоки развития пограничных черт личности

Организация системы процедур иерархична. Для целей этого обсуждения я опишу три уровня. 1-ый уровень связан с обоюдными ролями, организующими взаимоотношения и саморегуляцию. 2-ой уровень состоит из процедур высокого порядка, которые подходящим образом мобилизуют процедуры 1-го уровня, связывают их и организуют плавные переходы между ними. К примеру, ребенок за завтраком может непринужденно соединять средствами функций 2-го уровня три процедуры 1-го уровня: а) молчаливое послушание раздраженному отцу; б) воспитанную привязанность к депрессивной матери; и с) приятные отношения с сестрой. 3-ий уровень связан с сознательным самовосприятием. В целом, процедуры 1-го уровня проявляются в действиях и ролях, выполняемых индивидом, процедуры 2-го уровня обеспечивают структуру или организующие процессы самости, а процедуры 3-го уровня служат основой сознания и ощущения самости. Теперь мы рассмотрим истоки развития ПРЛ, обращая внимание на вредные воздействия на эти три уровня.

Первый уровень. Ограничение и искажение репертуара процедур

Генетические и биологические факторы могут внести свой вклад в пограничную патологию (van Reekum et al, 1993), но главным источником вреда является опыт злоупотребляющих и игнорирующих отношений на ранних этапах жизни. (Perry & Herman, 1993). У людей с таким прошлым есть трудности в принятии или оказании заботы, и часто они одновременно и подчиняются злоупотреблению, и осуществляют его по отношению к себе и другим. Кроме прямого усвоения этих вредных паттернов, интернализация ребенком грубого отношения родителей ведет к интрапсихическому конфликту (фокусу психоаналитического внимания, при котором с виной и тревогой справляются путем вытеснения и формирования симптома). Депрессию, тревогу, соматизацию, пищевые расстройства и другую патологию оси 1, которая обычно сочетается с пограничными чертами, можно рассматривать как проистекающие из этих проблем 1-го уровня.

Второй уровень. Прерывание процедур интеграции

Процедуры 2-го уровня обеспечивают подходящую мобилизацию, последовательность и интеграцию процедур 1-го уровня. Их развитию может повредить противоречивое, бессвязное или прерванное родительское воспитание. Будучи уже развитыми, они могут быть подорваны диссоциацией, индуцированной травмой. Эти два фактора обычно сосуществуют в детстве пограничных пациентов. Наличие симптомов диссоциации в настоящее время в DSM-IV признается характерной чертой ПРЛ, и идея, что постравматическое стрессовое расстройство в детстве может быть предвестником ПРЛ, также пользуется поддержкой (Gunderson & Sabo, 1993). Однако очерчивание здесь отдельных состояний самости, которые являются результатом диссоциации, и его вклад в феноменологию ПРЛ не соответствует нашему текущему пониманию.

Третий уровень. Дефицитарная и прерванная саморефлексия

Сознание позволяет сфокусировать внимание на том, что является новым и проблематичным в мире или в собственном поведении человека. Однако пограничные пациенты только частично, а иногда - вообще не способны к саморефлексии. В предлагаемой модели это рассматривается как следствие двух факторов:

а) Саморефлексия сама по себе является процедурой, и как другие процедуры, берет свое начало во взаимодействии с другими. Родители, которые больше озабочены внешним видом, послушанием или исполнительностью, чем субъективными переживаниями ребенка, или те, которым не хватает интереса или словарного запаса, чтобы описать эмоциональный опыт, не снабжают ребенка основой для саморефлексии. Эти два фактора - ограниченное внимание и дефицит эмоционального словарного запаса - часто сосуществуют у родителей пограничных пациентов.

б) Второй фактор - это прерывание саморефлексии из-за переключения состояний. Пограничные личности могут тонко осознавать чувства других и собственные чувства, когда они находятся в определенном состоянии, но такое осознание непродолжительно и подвержено прерыванию из-за переключения состояния, часто именно в тот момент, когда оно могло бы быть ценным для пересмотра и изменения проблемных процедур.

Практическое применение теории

Определение и характеристика состояний

Чтобы увидеть наличие отдельных состояний, необходимо держать в голове представление о них. В случае наличия пограничных симптомов и обычно сопровождающей их истории злоупотреблений и тяжелой депривации в детстве, должно возникнуть подозрение о диссоциации состояний самости и нужно искать детальные свидетельства из следующих различных источников.

Самоотчет пациента

Некоторые пациенты осознают переключения своих состояний, могут сами сообщить об этом и детально описать некоторые свои состояния. Другие могут узнать описания своих состояний и переключений между состояниями через список вопросов в"Психотерапевтическом опроснике", который получают пациенты, проходящие КАТ. Ответы на них, хотя и не позволяют провести обоснованное различие между пограничными и непограничными личностями, служат для представления идеи о состояниях. Исходя из этого, можно попросить пациентов более подробно описать свои различные состояния по памяти и путем самонаблюдения по мере того, как они возникают. Большинство пограничных пациентов могут это сделать, но для некоторых может оказаться трудным вспомнить некоторые состояния. В более диссоциированных случаях пациенту необходимо записывать подробности, пока он находится в определенном состоянии. В некоторых состояниях готовность к сотрудничеству и выполнению задания может отсутствовать.

Прямое наблюдение и опрос

В ходе сбора анамнеза особое внимание следует уделять описанию резко противоположных состояний и взаимоотношений. Кроме этого можно отметить и обсудить переключения, происходящие в ходе интервью, часто спровоцированные переживанием тревоги или гнева, которые либо выражаются прямо, либо становятся очевидными из изменений в выражении лица, позе или интонации. Субъективно интервьюер может осознавать их по своему тяжелому чувству бессвязности и замешательства. На более глубоком уровне, знакомом психотерапевтам, пациенты могут вызывать сильные контрпереносные реакции у интервьюера. Независимо от того, представляют ли эти реакции идентификацию с каким-либо аспектом пациента или ответна скрытое или явное поведение, они могут помочь в понимании и описании состояний пациента.

Реконструкция раннего опыта

Несмотря на то, что детство в большой степени может подвергаться амнезии, у большинства пограничных пациентов существуют воспоминания об опыте злоупотреблений и лишений в их детстве. Эти воспоминания обычно лишены подробностей или связи с аффектом. В случае, если в истории присутствует злоупотребление, такой тип взаимоотношений обычно по-прежнему доминирует в одном из состояний с главным паттерном обоюдной роли "злоупотребляющий в отношении к жертве". Другие подробности детского семейного опыта и роли пациента могут объяснять форму и происхождение других паттернов.

Совместное прояснение и описание

Когда сведения из указанных источников собраны, клиницист и пациент могут вместе составить список регулярно возникающих отдельных состояний, озаглавить их и начать их характеризовать. В качестве заключительного шага состояния можно оценивать по классификации описаний. Это обеспечивает систематическое сравнение на основе важных переменных, которые включают как настроение и поведение, так и описание степени контроля, доступа к эмоциям и описания ощущения себя и других. Чтобы дать наглядную картину сходств и различий этих состояний, их оценивание можно осуществлять в виде репертуарной решетки - процесс, который демонстрирует, что пациенты способны проводить отчетливое различие между своими состояниями, но для большинства клинических целей это необязательно.

Описание состояний самости

Когда список составлен, чтобы охарактеризовать состояния самости полезно определить ответные роли, связанные с каждым состоянием. Во многих случаях (например, в состоянии самости "насильник-жертва", упомянутом выше) роли обоих полюсов будут определяются в описаниях состояния. Однако пациенты могут субъективно не идентифицировать себя с каждой ролью; Поллок (1996) показал, что те женщины, которые подвергались насилию и в ответ нападали на своих насильников, не считали себя жертвами. Другие бывают не в состоянии описать себя как заботливых. Даже если в качестве состояния пациентом выявлен только один полюс процедуры обоюдной роли, необходимо определить природу другого полюса (который приписывается другим).

Процесс выявления состояний облегчается благодаря тому, что спектр встречающихся состояний самости не бесконечен. Кроме паттернов "насильник - жертва", часто встречаются следующие состояния самости, описываемые исходя из их доминирующих паттернов обоюдных ролей, которые применяются по отношению к себе и другим.
а) Идеализация. Наилучшая забота по отношению к защищенному, окруженному бесконфликтной заботой другому.
б) Эмоционально притупленная гиперактивность по отношению к критичным, недоступным или отвергающим другим.
в) Зомби. Эмоциональная опустошенность по отношению к угрожающему или отсутствующему другому.
г) Потеря контроля, ярость по отношению к угрожающему или унижающему другому.

Работа по определению состояний самости имеет несколько функций. Пациента она знакомит с новым способом мышления о себе и отношениях с другими, который соединяет ранний опыт и текущие понимание, поведение и проблемы. Клиницисту эта работа предлагает способ понимания возможных смыслов терапевтических отношений и служит для того, чтобы ограничить или исправить те случаи, в которых они могут укрепить вредные процедуры. Благодаря совместной работе в этом направлении пациент приобретает опыт отношений (сотрудничества и уважения), которые не является частью его репертуара. В конечном итоге, когда состояния самости достоверно поняты, можно контролировать факторы, порождающие переключения в негативные состояния. Локализуя действия и опыт на карте (диаграмма последовательности) состояний самости, пациент приобретает способность к саморефлексии и интеграции.

Определение и описание состояний самости: клинический пример

Жанет, женщина 37 лет, проходившая в то время профессиональное обучение, обратилась в терапию по поводу длительного переживания безрадостности и интенсивной тревоги, связанной с ощущением себя в учебной группе как "выброшенной за борт и неоцененной". При заполнении Психотерапевтического опросника она отметила колонку ++ для всех определений нестабильных состояний (см. Приложение) и описывала себя как изнуренную сменой остро переживаемых настроений.

Определение состояний самости Жанет было по большей части сделано в течение первых двух сессий. Было выявлено три основных паттерна:
а) Идеализируемый заботливый покровитель - Пользующийся наилучшей заботой собственник
б) Насильник - Жертва
в) Критически контролирующий - Жалующийся или замыкающийся в себе.

Источники, исходя из которых, были сделаны эти определения, указаны соответствующей буквой в нижеследующем описании.

Старшая из шести детей, воспитывавшихся на ферме, она был любимицей сильно пьющего отца, и подвергалась сексуальному насилию с его стороны на протяжении детства (б).

Она описывала свою мать как депрессивную и изнуренную. Сама она, став уже взрослой, была сильной женщиной, у которой не было времени на мужчин. Она была вовлечена в дружеские отношения с женщинами, которые либо становились напряженными, собственническими и сексуальными, либо ни к чему не приводили (а). Когда ей было 29 лет, она, будучи вовлечена в такие, относительно длительные, отношения, была физически жестока по отношению к партнерше (б). В это время она стала алкоголичкой (б) и обратилась за помощью к консультанту. В профессиональной сфере она описывала себя как способную быть "очень сильной" (а) но в то же время была крайне чувствительна к критике и боялась обнаружить свои желания (с). Этот страх был очевиден в ее по большей части иррациональных чувствах относительно обучения (с), вызывавших одновременно жалобы и возмущенное пассивное сопротивление, которое действительно провоцировало определенную критику. Это проявлялось в отменах и изменениях расписания терапии (с). В предыдущей терапии она сформировала сильный, идеализирующий, эротический перенос, и некоторые его элементы ощущались ее терапевтом-женщиной и на первых сессиях текущей терапии (а).

На основе дальнейших размышлений, а также первых повторений многих паттернов в терапевтических отношениях, была сделана последовательная диаграмма состояний самости, иллюстрирующая самоподдерживающуюся природу этих трех состояний. После этого диаграмма использовалась пациенткой и терапевтом для анализа событий, происходивших как на сессиях, так и в повседневной жизни.

Осознавая эти роли и давление, с помощью которого пациентка старалась вызвать на них ответную реакцию, терапевт смогла поддерживать эффективный рабочий альянс. В конце когнитивно-аналитической терапии пациент и терапевт обычно обмениваются "прощальными письмами" в качестве рефлексии процесса. В письме Жанет, которое она написала в конце терапии, состоявшей из 16 сессий, были следующие слова:

Мне действительно помогло то, что я увидела свои слепые пятна на диаграмме. Я больше не могла игнорировать реальность, в которой я существую. Мне стыдно на нее смотреть, но в то же время это, странным образом, освобождает. Может быть, в конце концов, я смогу выйти из темницы..."

Обсуждение

Феноменология пограничных расстройств и модель множественных состояний самости

Ниже приводится описание того, как в нашей модели понимаются те девять черт, на которых основывается диагноз ПРЛ по DSM-IV. Те, которые были представлены пациенткой Жанет, отмечены звездочкой.

(а) Неистовые попытки не быть покинутым отражают напряженные, собственнические формы привязанности, возникшие из-за неудовлетворенных потребностей и идеализирующих, сверхзависимых привязанностей.

(б) Неустойчивые напряженные межличностные отношения, которые колеблются между идеализацией и обесцениванием, отражают переключения состояний самости между идеализацией и состоянием насильник-жертва.

(в) Расстройства идентичности вызваны переключениями между состояниями самости и сопутствующей недостаточностью непрерывности самосознания.

(г) Импульсивность, которая, возможно, отражает биологическую предрасположенность, кроме этого проистекает из: 1) суженного репертуара ролей некоторых ненадежных состояний самости и напряженно ощущаемой потребности вызвать ответную реакцию, и 2) характера состояний самости, возникших из депривации и насилия и характеризующихся крайностями нужды и ярости.

(д) Суицидальное и самоповреждающее поведение может выражать разыгрывание самостью ранних ролевых процедур "насильник-жертва" (иногда сексуализированнх), или может представлять попытки обрести контроль в ситуациях бессилия или выйти из состояний утраты эмоций.

(е) Неустойчивость аффекта отражает переключения состояний и слабый контроль над эмоциями в некоторых состояниях.

(ж) Хроническое чувство пустоты отражает неразрешенную ранее проблему депривации и ее постоянную актуализацию из-за пагубных и неэффективных межличностных процедур.

(з) Неадекватный, сильный гнев - это черта состояний самости, возникших из злоупотреблений в детстве, отражающая либо смену роли, либо мстительную ярость в прошлом бессильной жертвы.

(и) Преходящие, связанные со стрессом параноидные идеи проистекают из ранних переживаний бессилия перед лицом злоупотреблений и обвинений и могут возрождаться вследствие реальных или кажущихся их повторений.

Диссоциативные симптомы могут сопровождать переключения состояний.

Соотношение модели множественных состояний самости с другими теориями

Понимание ПЛР, предлагаемое здесь, разделяет с психоанализом попытку представить развитое и структурированное описание, но отличается тем, что придает гораздо большее значение влиянию раннего окружения и в этой структуре описывается скорее в терминах диссоциации, а не интрапсихического конфликта или защиты. Диссоциация изначально возникает в ответ на неуправляемую внешнюю угрозу и впоследствии активизируется в ответ на воспоминания или повторения угрозы. Диссоциация возобновляется, потому что в тот момент, когда можно было бы пересмотреть процедуру, вмешивается переключение состояния, и пугающие воспоминания остаются не ассимилированными, а неадекватные процедуры остаются неизменными. Вытеснение, с другой стороны, представляет собой результат внутреннего конфликта, и психоаналитические понятия расщепления и проекции также по большей части отсылают к интрапсихическим силам. Эти заключения, как и дальнейшее игнорирование травмы и реального опыта, которое явилось следствием отвержения Фрейдом "гипотезы соблазнения", оказали пагубное влияние на модели ПРЛ, основанные на психоанализе.

Практическое значение этих различий немаловажно. Интерпретация диссоциативного опыта на языке конфликта и защиты может восприниматься пациентом как обвиняющая, назойливая и всемогущественная и может быть приравнена к отношению со стороны насильников в детстве или отнесена на счет одной из существующих негативных процедур пациента. Это может привести к очень длительной и неэффективной терапии, как доказывает тщательное изучение кляйнианских случаев (Ryle, 1992: 1993). Хигитт и Фонаги (1992), пересматривая психоаналитическое лечение ПРЛ, утверждают: "Исследование прошлого пациента и применение интерпретаций, использующие детский опыт как объяснение текущего поведения, не делают ничего, кроме как отвлекают внимание от патологической природы текущего поведения пациента". Здесь идет речь о таком отношении, которое повторяет безразличие к личным переживаниям, демонстрируемое родителями многих пограничных личностей. В КАТ полное признание реального опыта пациента рассматривается одновременно как человечески необходимое и, в рамках воссоздания истории жизни, как неотъемлемая часть процесса интеграции.

Подход КАТ более близок к современным когнитивно-поведенческим моделям. "Диалектическая поведенческая терапия" Лайнхэна является на практике интегративным подходом, включающим понимание переноса и контрпереноса и сочетающим гуманистическое уважение к опыту пациента с детальной программой индивидуальной и групповой поведенческой терапии. Ее скрупулезный "анализ цепочки" факторов, предшествующих проблемному поведению, сопровождающих его и последующих за ним напоминает анализ процедурной последовательности в КАТ. Но в этой модели отсутствует какое-либо описание меж- и внутри- личностных процессов, сопоставимое с моделью обоюдных ролей, а вмешательства терапевта остаются сфокусированными на низком, "молекулярном" уровне поведения. Перрис (1994) критикует этот аспект работы Лайнхэна и описывает подход, который возник из теории привязанности и направлен на переструктурирование высокоуровневых схем и на стимулирование интеграции. Эта модель наиболее близка той, которая представлена в этой статье но, как и модели Лайнхэма, ей недостает описания диссоциированных состояний, и она не использует переформулирование в качестве инструмента психотерапии.

Клиническое значение модели КАТ

Определяющие особенности терапии, основанной на предлагаемом здесь подходе, общие для всех видов КАТ, включают совместную разработку высокоуровневых описательных средств, с помощью которых терапевт избегает скрытого поддерживания проблемных процедур, а пациент приобретает точные, подходящие средства для саморефлексии. В тех случаях, когда диссоциация - главная характерная черта, как при ПРЛ, это процесс более сложный, но проделываемая работа становится также источником активной интеграции. Изменение включает в первую очередь переформулирование, затем - понимание, и, наконец, интеграцию и пересмотр.

Применение в психотерапии

Приложение КАТ к психотерапевтическому лечению ПРЛ описано в исследованиях отдельных случаев (напр., Ryle & Beard, 1993) и систематически изучалось в последние пять лет. В настоящее время предпринимается исследование процесса КАТ на основе аудиозаписей нескольких терапевтических случаев. Контролируемая апробация и научное изучение результатов применения терапевтической техники - необходимый этап в развитии нового психотерапевтического метода.

Результаты данного исследования будут опубликованы в ближайшем будущем; а пока мы можем сообщить, что из первых 33 пациентов с ПРЛ трое оказались неподходящими и были исключены из него, один отказался, и еще трое прервали терапию до окончания. Двадцать четыре из 26 завершивших терапию прошли пост-терапевтическую оценку, из них только семь были признаны нуждающимися в дальнейшем лечении. Повторное интервью через 1-4 года показало, что улучшение сохраняется.

Другие возможности применения данной модели

Поскольку, как отмечалось в начале этой статьи, многие пограничные пациенты не обращаются за психотерапией, важный вопрос состоит в том, насколько эта модель и связанные с ней методы могут быть использованы в других условиях.

Устойчивость черт как нормальной, так и пограничной личности зависит, по крайней мере - частично, от способности человека вызывать подтверждение своих привычных ролей путем извлечения ответных реакций других на эти роли. Сильное давление, которое пограничные личности оказывают на других - следствие ненадежности и узости ролевого репертуара их состояний самости. Исходя из этого, можно утверждать, что проблема "поддерживающей терапии" при ПРЛ заключается в том, что она обречена быть либо неэффективной, либо активно вредящей, так как без адекватного понимания неизбежно произойдет негласный сговор. Любое вмешательство, обращенное только к одному состоянию самости, имплицитно поддерживает диссоциацию, и любое отношение, которое представляет собой ответную реакцию на негативную ролевую процедуру пациента, будет усиливать патологию. Модель множественных состояний самости может предложить клиницистам, работающим в условиях поликлиник и центров психического здоровья, более точное, доступное и клинически релевантное понимание нарушений личности, чем те, которые предлагаются в рамках большей части современных описаний и категоризаций. Процесс совместного описания состояний самости оказывает позитивный эффект на терапевтические отношения, и научиться этому не сложнее, чем многим другим клиническим процедурам. Клиницисты, ответственные за работу с пограничными пациентами, могут обнаружить, что модель и методы, описанные здесь, могут помочь в понимании этой трудной, вызывающей фрустрацию категории пациентов и в работе с ними. Более точно это утверждение должно быть проверено на практике.

Приложение: выдержка из Психотерапевтического опросника

Некоторым людям трудно контролировать свое поведение и опыт переживаний, поскольку многие вещи кажутся слишком сложными и ощущаются по-разному в разное время. Укажите, какие высказывания характеризуют Вас, если такие есть.

(а) Мое восприятие себя и других неустойчиво: я могу переключаться из одного психического состояния в совершенно другое.

(б) Некоторые мои состояния могут сопровождаться сильными, крайними и неконтролируемыми эмоциями;

(в) Другие - эмоциональной опустошенностью, чувством нереальности или спутанности.

(г) Некоторые состояния сопровождаются чувством сильной вины или злости на себя и желанием нанести себе повреждения;

(д) Или - чувством, что другим нельзя доверять, что они хотят унизить меня и навредить мне;

(е) Или - необоснованным гневом и причинением вреда другим.

(ж) Иногда единственный способ справиться со спутанными чувствами - это "стереть" их и ощутить эмоциональную отдаленность от других.