Р. Кочюнас. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

При обсуждении организации и работы психотерапевтической группы речь пойдет о созданных на смешанной основе амбулаторных группах. Группы психически больных в условиях стационара отличаются составом участников, ограниченным временем, интенсивностью и условиями работы. Об особенностях психотерапевтических групп в условиях психиатрической клиники более подробно можно узнать из книг I.D.Yalom (1985), S.Vinogradov, I.D.Yalom (1989).

5.1. ПОДГОТОВКА ТЕРАПЕВТА К ОРГАНИЗАЦИИ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

Для терапевта работа в группе начинается задолго до первой встречи с ней. Перед тем как организовать психотерапевтическую группу, он должен обдумать целый ряд важных вопросов, от которых зависит удачный отбор участников в группу и ее психотерапевтическая эффективность. В качестве основных предварительных моментов организации группы можно назвать:

• цели организуемой группы с учетом продолжительности, условий будущей работы, состава участников;

• основные критерии отбора участников в группу (кому будет отдаваться предпочтение, кто не будет приниматься, как практически будет производиться отбор, какая помощь коллег будет использоваться);

• выбор, работать ли с ко-терапевтом или одному (если предполагается участие ко-терапевта, важно заранее выбрать человека, чтобы он мог участвовать в организации группы);

• вопросы формирования группы-способы подготовки участников к групповой работе, общая продолжительность работы группы, частота и продолжительность занятий, открытая или закрытая группа, место работы, порядок оплаты участия в группе;

• возможность сочетания работы в психотерапевтической группе с индивидуальной психотерапией или консультированием, употреблением медикаментов, участием в других группах и т.п.;

• расчет способов оценки непосредственных и отдаленных результатов работы группы;

• подготовка сообщения об организуемой психотерапевтической группе.

Очень важно, чтобы терапевт группы подготовил ясное, краткое и конкретное сообщение об организуемой группе, которое помогло бы будущим участникам более осознанно принять решение об участии в группе, а коллегам терапевта – более целенаправленно рекомендовать ее своим клиентам. В сообщении должны быть указаны (G.Corey, 1990):

• основные цели организуемой группы;
• время начала и место работы группы;
• общая продолжительность работы группы, частота и продолжительность занятий;
• процедура включения в группу;
• какие участники предпочтительны в группе;
• профессиональная квалификация и опыт терапевта(ов) группы;
• размер и порядок оплаты за участие в работе группы.

В информационном сообщении следует избегать рекламных обещаний о возможном эффекте участия в группе, чтобы у участников не появились необоснованные ожидания. Сообщение должно быть простым и профессиональным.

В сообщении должно быть указано время, до которого участники будут приниматься в группу, а также время первой встречи. Это помогает избежать постоянного откладывания начала работы группы ("еще не собралось достаточное количество участников"), способствует более интенсивной и целенаправленной заботе о формировании группы, а также помогает будущим участникам определиться и лучше планировать свое время. И коллеги более охотно направляют своих клиентов в группу, начало работы которой конкретно определено. Если к моменту начала работы в группе остаются свободные места, можно назначить дополнительное время (2-3 недели) для пополнения уже работающей группы.

5.2. ОТБОР УЧАСТНИКОВ

Эффективная психотерапевтическая группа начинается с правильного отбора участников. Неудачно составленная группа может так никогда и не стать психотерапевтически продуктивной. Поэтому усилия терапевта в этом направлении имеют огромное значение.

Отбор в психотерапевтическую группу всегда является двусторонним процессом, поскольку участие определяется и выбором самого клиента и решением терапевта. Последний обязан хотя бы полчаса побеседовать с каждым претендентом на участие в группе. Во время этого разговора в первую очередь важно помочь им разобраться, насколько и каким образом психотерапевтическая группа может способствовать решению их жизненных проблем, а также оценить пригодность каждого участника будущей группы. Конечно, во время короткой встречи нелегко решить, будет полезной эта группа для человека или нет, поэтому не менее важным является и самоопределение самого претендента.

Таким образом, главный вопрос на данном этапе организации группы – каких клиентов включить в группу и от каких отказаться. С другой стороны, критерии, которые помогли бы решить этот вопрос, очень противоречивы. Не зря G.Bond и M.A.Lieberman (1978), обобщив эмпирические исследования критериев отбора участников в психотерапевтические группы, свой обзор начали со слов: "Людям, которые надеются, что этот обзор поможет им в отборе пациентов в группы, советуем дальше не читать". И все-таки, перед тем как приступить к формированию психотерапевтической группы, терапевт обязан выбрать те или иные критерии отбора участников.

В книгах по групповой психотерапии предлагаются различные критерии отбора.

По мнению I.D.Yalom (1985), главным критерием отбора в амбулаторную психотерапевтическую группу, работа которой основана на межличностной динамике, является желание самого претендента. Участник без конкретных желаний склонен в любой момент прервать психотерапию, а участие в группе приносит ему меньше пользы.

Другой важный критерий – проблемы межличностного характера, напр., одиночество, изоляция, застенчивость, неумение завязывать и поддерживать близкие отношения, склонность к конкуренции, агрессивность, мнительность, трудности в отношениях с авторитетами, эгоизм, неуверенность в себе, зависимость от других, а также экзистенциальные проблемы – чувство бессмысленности жизни, переживание утраты, тревога, неудовлетворенность жизнью, трудоголизм (навязчивое желание работать), страх смерти и т.п.

S.Vinogradova и I.D.Yalom (1989) выделяют несколько элементарных критериев отбора в психотерапевтическую труппу:

1. Способность справляться с групповыми заданиями.
2. Мотивация к психотерапии.
3. Соответствие личных проблем целям группы.
4. Возможность постоянно посещать занятия и работать в группе до ее окончания.

Похожие критерии предлагают W.H.Friedman (1989) и A.Fenster(1993):

1. Межличностный характер проблем.
2. Мотивация к участию в группе и к изменению своего поведения.
3. Способность к самораскрытию.
4. Желание помогать другим в группе.
5. Принятие ответственности за свои действия.

Как видим, разные авторитеты групповой психотерапии имеют сходные представления об идеальном участнике группы. Существует мнение, что чем больше отклонений от указанных критериев, тем больше помех может возникнуть для продуктивной работы группы. Хотя и трудно ожидать, чтобы все участники соответствовали этим критериям, однако каждый терапевт должен ориентироваться на какую-то черту, которую при отборе участников группы он склонен не переступать.

Кого принять в психотерапевтическую группу – это только первая часть вопроса. Вторая часть – кого не принимать, для кого группа может быть не только бесполезной, но, возможно, и рискованной. На этот вопрос отвечают по-разному. Для сравнения представим несколько точек зрения, имея в виду ориентированную на межличностную динамику смешанную психотерапевтическую группу.

По мнению I.D.Yalom (1985), для такой группы не подходят:

1. Люди с повреждениями мозга.
2. Паранойяльные личности.
3. Ипохондрические личности.
4. Истерические личности.
5. Аутистические личности.
6. Социопатические (асоциальные) личности.
7. Психически больные люди.
8. Алкоголики и наркоманы.
9. Неизлечимые соматические больные.
10. Люди, находящиеся в остром ситуативном кризисе и имеющие суицидальные мысли или намерения.
11. Люди, не имеющие возможности постоянно посещать групповые занятия.
12. Люди, неприятные для терапевта.

Эти критерии непригодности к психотерапевтической группе основаны на типологии личности и нозологии расстройств.

Критерии, предъявляемые S.Vinogradov и I.D.Yalom (1989), несколько иные:

1. Предыдущие неудачи в психотерапевтических группах.
2. Недостаток мотивации к участию в группе.
3. Использование группы для поиска социальных контактов.
4. Нереалистичные ожидания.
5. Признаки маниакального и паранойяльного поведения.
6. Большая вероятность оказаться в роли "козла отпущения".
7. Выраженная несовместимость с другими (одним или несколькими) участниками группы.
8. Неспособность следовать групповым нормам и выполнять групповые задания.

W.H.Friedman (1989) предлагает пользоваться лишь нозологическими критериями непригодности к группе:

1. Органические поражения мозга.
2. Психотические состояния.
3. Аутизм.
4. Пограничные расстройства личности.
5. Паранойяльные расстройства.

Как видим, предлагаемые разными авторами критерии непригодности к психотерапевтической группе в основном связаны с некоторыми выраженными свойствами личности, способными подавлять межличностное общение в группе, и специфическими расстройствами и проблемами.

Может возникнуть впечатление, что непригодные по указанным критериям люди не могут участвовать в психотерапевтических группах вообще. Но это не так. Они могут получить терапию в других группах, как правило, однородных. Например, алкоголики, психически больные и другие клиенты, непригодные для групп, строящих свою работу на интенсивной динамике группового процесса, могут участвовать в специализированных психотерапевтических группах.

Наряду с критериями пригодности или непригодности клиентов для психотерапевтической группы важно учитывать и способность терапевта работать с теми или другими клиентами. Терапевт группы, решивший ее организовать, должен думать не только о том, какие клиенты пригодны для группы, но и о том, с какими клиентами он не умеет или не может работать, чувствует себя неуверенно. Чтобы быть честным с самим собой, следует иметь в виду два ошибочных представления, весьма распространенных среди групповых терапевтов (R.Naar, 1982). Во-первых, то, что группу покидают или не получают в ней никакой пользы "плохие", непригодные участники. Во-вторых, что хороший терапевт должен одинаково хорошо понимать, хорошо себя чувствовать и быть одинаково эффективным со всеми клиентами. Иногда случается так, что у терапевта не получается работа с некоторыми клиентами, с которыми могут успешно работать другие.

Таким образом, главный вопрос, касающийся отбора участников в психотерапевтическую группу, может быть сформулирован так: "Может ли этот конкретный человек быть включенным в эту конкретную группу в это конкретное время при этом конкретном терапевте?" (M.S.Corey, G.Corey, 1987).

Как уже упоминалось, отбор участников в психотерапевтическую группу проводится во время индивидуальной беседы. Можно выделить несколько важных моментов такой беседы.

1. Сначала необходимо выяснить мотивы: почему клиент хочет участвовать в работе группы; что побудило его обратиться в эту психотерапевтическую группу; это его личное решение или его направил психолог или психотерапевт?

2. Очень важны ожидания клиента – чего он ждет от группы, какие проблемы хотел бы решить, что и насколько он готов изменить в себе или в своей жизни?

3. Важно узнать, как клиент представляет себе работу психотерапевтической группы, что знает о ней, участвовал ли раньше в группах, если да, то какие были результаты.

4. Во время беседы должна осуществляться диагностика личности, стиля межличностного общения претендента. Всесторонняя оценка клиента помогает терапевту решить, насколько клиент соответствует характеру и целям организуемой группы, позволяет прогнозировать его поведение в группе, поддерживать отношения с другими участниками группы. S.Vinogradova и I.Yalom (1985) предлагают использовать вопросы, связанные с самой ситуацией беседы: "Как вы себя чувствуете в настоящий момент?", "Как представляете разговор о себе и своих трудностях в обществе незнакомых людей?"

5. Следует помочь клиенту сформулировать 1-2 проблемы, которые он был бы готов обсудить в начале работы группы. Они должны быть связаны с основными проблемами клиента. Желательно, чтобы проблемы были как можно более конкретные, разрешимые за 8-12 групповых занятий.

6. Обращается внимание на обязательность посещения групповых занятий. Если участие в группе платное, клиенту следует сказать, сколько необходимо платить и каков порядок оплаты.

Если психотерапевтическую группу будут вести два психотерапевта, желательно, чтобы они оба участвовали в беседах с претендентами.

Первая встреча терапевта и будущего участника группы может быть благоприятной основой взаимного доверия в работе группы. Результатом беседы должно быть решение о 1) пригодности клиента для психотерапевтической группы (по личностным качествам и характеру проблем) и 2) пригодности группы для клиента и его проблем.

Решение сообщается клиенту сразу после беседы; можно договориться с ним, что окончательное решение будет сообщено через некоторое время (должна быть договоренность о конкретном времени). Первый вариант лучше, хотя и требует более быстрого самоопределения терапевта.

Если решение об участии в группе положительное, клиенту можно вручить листок с основной информацией о групповой психотерапии (табл. 4). Эта информация поможет ему лучше чувствовать себя во время первой встречи группы.

Таблица 4. Общие сведения о групповой психотерапии (T.Saretsky, 1977)

Если терапевт приходит к выводу, что претендент не подходит группе, следует подчеркнуть не столько непригодность клиента для группы (хотя иногда возможно и такое объяснение), сколько непригодность этой конкретной группы для клиента. В любом случае требуется честное и искреннее объяснение причин отказа, оставляющее клиенту возможность использовать другие формы психотерапии. Терапевт должен обсудить с клиентом возможные варианты альтернативной помощи (специализированная группа, индивидуальная психотерапия и др.). Это обсуждение должно быть конкретным, следует указать, где можно найти помощь.

Если не принятым оказался человек, которого направил ваш коллега, следует объяснить свое решение последнему.

Иногда беседы с претендентами на место в группе по разным причинам сложно организовать. Альтернативой такому отбору может быть общее собрание претендентов, на котором принимается решение об их возможном участии. В группе заканчивается и индивидуальный отбор – во время прелиминарной встречи группы, когда участники принимают окончательное решение.

5.3. ПРИНЦИПЫ СОСТАВЛЕНИЯ

R.R.Dies (1993) таким образом выразил соотношение отбора участников группы и ее составления: при отборе участников больше внимания следует уделять их мотивам, проблемам, целям, ожиданиям, начальному контакту с психотерапевтом, а при составлении группы – межличностным факторам: демографическому составу группы (по возрасту, полу), потенциальной совместимости участников, т.е. степени гомогенности и смешанности (гетерогенности) группы.

Основной вопрос при составлении психотерапевтической группы – в какой степени и по каким признакам она будет гомогенной или смешанной. Считается, что группы с гомогенным составом участников больше подходят для решения конкретных, специфических проблем, а смешанные группы- для решения межличностных проблем, роста личности (B.Levine, 1979). Краткосрочные группы бывают продуктивнее, если составлены по гомогенному признаку, так как сходство проблем способствует более быстрому возникновению групповой сплоченности. Но в группах, предназначенных для более глубокого понимания себя и своих отношений, должны участвовать разные люди. Различия между участниками увеличивают психотерапевтический потенциал группы.

Уже упоминалось, что для людей со специфическими проблемами и потребностями более эффективными являются группы с гомогенным составом. Например, пожилые люди, находясь в одной группе, могут более целенаправленно обсудить свои специфические, связанные с возрастом проблемы – одиночество, изоляция, потеря смысла жизни, разные недомогания и т.п. Сходство проблем позволяет более открыто и глубоко обсуждать актуальные темы. То же самое можно сказать и о людях, имеющих выраженные психические расстройства, которым не подходят интенсивность и темы работы групп, опирающихся на межличностную динамику. Поэтому в последнее время широко распространяются гомогенные группы для людей со специфическими потребностями. В последнее десятилетие были описаны группы для людей с посттравматическим стрессом (M.Galloucis, M.E.Kaufman, 1988), для переживающих утрату (I.D.Yalom, S.Vinogradov, 1988; M.A.Lieberman, 1990), больных булимией (J.R.Oesterhold и соавт., 1987), депрессией (P.M.Lewinsohn, G.N.Clarke, 1984), шизофренией (N.Kanas, 1986), для старых людей (M.Leszsz, 1990), женщин (K.Huston, 1986), для меняющих профессию в среднем возрасте (D.G.Zimpfer, J.J.Carr, 1989), для людей с расстройствами зрения (С.L.Johnson, 1989) и др. Такие группы могут быть как краткосрочными, так и долгосрочными. В них выше уровень сплоченности, участники больше поддерживают друг друга, меньше конфликтов, лучше посещаемость и результативность (J.Melnick, M.Woods, 1976; M.F.Ettin, 1989).

С другой стороны, в гомогенных группах общение бывает более поверхностным, в них редко достигается более глубокое межличностное научение (J.Melnick, M.Woods, 1976). Глубокие изменения личности в них менее вероятны.

Клинические исследования показывают, что в психотерапии, опирающейся на межличностную динамику, более эффективными являются смешанные группы. По словам S.H.Foulkes и E.J.Anthony (1971), "чем больше разница между крайними типами, тем больше терапевтический потенциал группы". Но не следует забывать, что "группа может двигаться вперед на скорости, которую диктует самый нездоровый ее участник" (W.H.Friedman, 1989). Смешанная группа больше соответствует обычной жизненной среде участников, поэтому приобретенные в ней навыки межличностного поведения легче переносить в реальную жизнь. Чем разнообразнее индивидуальные стили поведения, мышления, переживания в психотерапевтической группе, тем эффективнее используются возможности личностного изменения. Различия в возрасте участников позволяют взглянуть на проблемы с позиций разного возраста. Как отмечает A.L.Kadis с сотр. (1974), потенциал психотерапевтической группы расширяют участники с разным образованием и разных профессий, имеющие разный жизненный опыт.

Однако такого разнообразия участников не следует добиваться любой ценой. Так, например, хотя возрастные различия и обогащают межличностное общение в группе, но если среди молодых людей будет находиться один шестидесятилетний, ему будет далек мир большинства участников, а молодые люди склонны к стереотипным оценкам пожилых людей. То же самое случится, если в группе взрослых людей будет очень молодой участник (16-17 лет) – ему могут быть непонятны обсуждаемые проблемы. По мнению A.L.Kadis с сотр. (1974), разница в возрасте участников не должна превышать 20 лет. R.C.Ziller и R.V.Exlin (1958) отметили, что значительно отличающиеся по возрасту люди склонны больше скрывать взаимные конфликты, чем люди одного возраста. Последние более открыто выражают негативные чувства по отношению друг к другу. Это очень важный фактор в психотерапевтической группе.

Когда речь идет о смешанной группе, следует учитывать и совместимость участников. К примеру, участник с расстройствами психотического характера, даже будучи в состоянии ремиссии, не подходит группе, большинство которой составляют лица с невротическими расстройствами, так как интенсивность работы, обсуждение конфликтов могут ухудшить его состояние. Нежелательно участие в одной группе лиц, имеющих служебные (в особенности руководство – подчинение) и иные связи, поскольку особенности их межличностных отношений могут оказать негативное влияние на динамику психотерапевтической группы.

При составлении группы не следует чрезмерно упрощать требования, так как в группу могут попасть люди, работа с которыми будет пустой тратой времени для них самих и терапевта. С другой стороны, нельзя предъявлять и слишком высокие требования, отвергая тех, кто потенциально мог бы извлечь пользу от участия в группе. По мнению J.Melnick и М.Woods (1976), при составлении группы следует придерживаться модели "поддержка плюс конфронтация", согласно которой необходимо:

1. избегать включения в группу участников, сильно различающихся по возрасту, так как они могут покинуть группу или стать "отвергнутыми";

2. поддерживать равновесие между конфликтностью группы и способностью участников к приспособлению;

3. отбирать достаточно разных людей, которые являли бы пример разнообразного поведения и способов решения личных проблем.

D.S.Whitaker и M.A.Lieberman утверждают, что при составлении психотерапевтической группы следует добиваться максимальной гетерогенности по конфликтам участников и способам их решения и максимальной гомогенности по степени уязвимости участников и их способности выносить тревогу.

5.4. МЕСТО и УСЛОВИЯ РАБОТЫ

Место работы оказывает влияние на атмосферу в группе, поэтому оно должно быть уютным и удобным. Комната, в которой происходят встречи группы, не должна быть очень большой, но в ней должно быть место для движения и выполнения каких-нибудь групповых упражнений. В ней не должно быть ничего отвлекающего внимание, например, экстравагантных картин на стенах. Пол комнаты может быть покрыт ковром, так как мягкое покрытие потощает звуки и увеличивает чувство близости в группе. Ковер обладает психологически успокаивающим воздействием. В рабочей комнате группы должна существовать возможность регулировать освещение по ситуативным потребностям, слушать музыку, поскольку ее использование в группе может быть особенно ценным. Помещение, в котором проходят занятия, должно быть звуконепроницаемым, чтобы участники могли быть уверены, что никто не сможет подслушать того, что происходит в группе.

Важно, как сидят участники группы. Обычно группа сидит кругом, чтобы участники могли хорошо видеть друг друга. Если не придерживаться принципа круга, когда некоторые участники, сидя в одном ряду, не могут видеть друг друга, то нарушается сеть межличностных взаимодействий. Круг является символом полноты, завершенности, целостности, во многих культурах ему приписывается магическая сила. Это отражается и в употребляемых нами метафорах – "магический круг", "дружеский круг" и т.п. Сидение в круге в психотерапевтической группе предоставляет много возможностей – можно двигаться в сторону центра и наоборот (это отражает степень сплоченности группы), менять расстояние между стульями, которое отражает психологическое расстояние между участниками, можно свободно выбрать место в круге относительно других участников и терапевта (это также отражает межличностные установки).

Сидеть должно быть удобно, но не слишком. Чем больше комфорт, тем меньше внимательность у участников группы. Поэтому лучше всего сидеть на простых стульях, которые легко переставлять, а не в мягких креслах.

A.L.Kadis с сотр. (1974) обсудили вопрос об оптимальном времени групповых занятий, указав, какое время меньше всего подходит для работы:

1. непосредственно перед обедом;
2. непосредственно после обеда;
3. вечер – из-за усталости участников.

Иногда в работе психотерапевтической группы принимает участие наблюдатель (реже – наблюдатели), который по просьбе терапевта записывает ход работы группы. В любом случае наблюдатель не может быть ни реальным, ни потенциальным участником группы. В подобных случаях терапевт должен получить согласие участников группы на присутствие наблюдателя, объяснить им цели фиксации межличностных взаимодействий, что будет происходить с записанным материалом после занятий группы, какая может быть польза участникам от наблюдателя и записанного материала. Во время первой встречи группы желательно представить его участникам, ответить на их вопросы; в группе также должны обсуждаться чувства и отношение участников к присутствию в группе постороннего человека. Терапевт должен быть готов и к обсуждению его отношений с наблюдателем, если такой вопрос возникнет. В любом случае, даже находясь за кругом и не участвуя в дискуссиях, наблюдатель оказывает влияние на группу, он становится объектом переносных реакций участников группы. Некоторые участники считают его человеком, оценивающим жизнь группы, и это вызывает у них тревогу и сопротивление. Наблюдатель не должен позволять втягивать себя в межличностную динамику группы. На него также распространяются правила группы, и особенно – правило конфиденциальности.

Все это касается и тех случаев, когда за группой ведется наблюдение через зеркальное стекло либо производится аудио- или видеозапись ее работы в целях супервизии работы терапевта. Он должен подробно объяснить участникам группы, зачем это делается, как будет использоваться материал, и гарантировать сохранение конфиденциальности.

5.5. ОТКРЫТАЯ И ЗАКРЫТАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА

В открытой группе допускается постоянное изменение состава участников – когда одни уходят, их место занимают другие. Открытая группа может действовать неограниченное время. В течение ее работы может поменяться даже терапевт, хотя ориентация и цели группы остаются прежними. M.Henry (1988) выделяет 3 типа открытых групп.

1. Изменение состава участников с возможным количественным изменением группы.

2. Сохранение величины группы – ушедшие участники заменяются новыми.

3. "Реформированная" группа, в которой после завершения работы некоторые участники остаются для продолжения терапии и к ним добавляются новые участники. Это вариант полуоткрытой-полузакрытой группы.

Открытая группа позволяет участникам встретиться с большим количеством разных людей. Но в этом заключается и ограниченность групп такого типа. В постоянно изменяющейся группе трудно поддерживать взаимодоверие и сплачивать группу, поэтому психотерапевтическая работа может быть поверхностной. Подготовка новых участников к работе в группе требует дополнительных усилий терапевта. В открытой группе трудно добиться такой интенсивности межличностных отношений, которая возможна в закрытой группе.

В закрытой группе состав участников не меняется, а когда некоторые из них покидают группу, новые участники не принимаются. Продолжительность работы закрытой группы ограничена. Стабильность состава позволяет гарантировать большую сплоченность группы и более глубокое межличностное взаимодействие. Закрытые психотерапевтические группы часто становятся и объектом исследования, так как позволяют точнее оценить воздействие групповой психотерапии на участников и сделать более определенные выводы. В закрытых группах возникают и некоторые проблемы, особенно когда группу покидает много участников. Иногда может случиться и так, что группа по этой причине перестает существовать. Возможный выход – упомянутая выше полузакрытая-полуоткрытая группа (временами "открывающаяся" закрытая группа). Приход новых участников сохраняет группу от распада и стимулирует ее работу.

5.6. РАЗМЕР

Размер группы зависит от нескольких факторов: ее типа, возраста участников, опыта терапевта. Например, оптимальная величина детской группы – 3-4, подростковой – 6-8 участников (М.С.Corey, G.Corey, 1987). Психотерапевтическая группа чаще всего состоит из 5-10 участников. Обучающая и тренинговая группа, в которой сочетаются межличностная динамика и цели обучения, может быть больше – до 15 участников. Собрание терапевтической общины охватывает 15-40 участников, как правило, все отделения с персоналом. В такой группе важнее социальный контекст, чем межличностные отношения.

Как уже упоминалось, оптимальная величина психотерапевтической группы – 5-10 участников. В такой группе возможно оптимальное общение, трудно сохранять позицию наблюдателя, меньше вероятность возникновения подгрупп. G.F.Castore (1962) в 55 стационарных психотерапевтических группах, количество участников в которых колебалось от 5 до 20, исследовал количество межличностных взаимодействий (сколько раз участники обращаются друг к другу) в зависимости от величины группы. В группах, состоявших из 9 участников, резко снижается количество межличностных взаимодействий. Другое резкое уменьшение взаимодействий наблюдалось тогда, когда количество участников в группе превышало 17. Наиболее интенсивным межличностное общение было в группах, состоявших из 5-8 участников.

Поскольку некоторые участники могут покинуть группу (а это случается практически в каждой долгосрочной группе), работу можно начинать с несколько большей группой (до 12 участников).

Оптимальная величина группы зависит и от частоты и продолжительности встреч. Чем группа встречается чаще и на более продолжительное время, тем ее величина может быть больше. К примеру, в марафонской группе может быть 14-16 участников.

Если группа уменьшается до 3-4 участников, она практически перестает быть психотерапевтической группой и в ней происходит индивидуальная психотерапия. C.Fulkerson с сотр. исследовали 5 групп, состоявших из 4 и менее участников, продолжительностью в 6 месяцев и более. Были отмечены ограниченное межличностное общение (взаимодействие чаще происходило между терапевтом и отдельным участником), пассивность участников (почти обо всем заботиться должен был терапевт), негативное восприятие своей группы (участники свою группу называли группой "оставленных") и медленный ход развития группы.

5.7. ЧАСТОТА И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВСТРЕЧ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

Частота встреч группы может варьироваться от 1 до 5 в неделю. Психотерапевтическая группа, работающая в дневном, вечернем или обычном стационаре, как правило, встречается 3-5 раз в неделю (из-за ограниченной общей продолжительности), а амбулаторная длительная группа, основанная на межличностной динамике, – 1-2 раза в неделю. При двухразовых встречах в неделю значительно повышается интенсивность и продуктивность работы (S.Vinogradov, I.D.Yalom. 1989), появляется чувство непрерывности процесса работы. Нежелательно встречаться реже одного раза в неделю, так как при увеличении промежутка между встречами становится трудно сконцентрироваться на работе "здесь и сейчас", участники склонны решать в группе принесенные с собой ситуативные проблемы.

Оптимальная продолжительность встречи психотерапевтической группы – 1,5-2 часа. Более продолжительная встреча вызывает усталость как у участников, так и у терапевта, в результате чего снижается эффективность работы. Короткая встреча не позволяет развиться дискуссиям и обсуждению проблем, так как для "разогрева" группе требуется 20-30 мин., а для самой продуктивной работы остается 1-1,5 часа.

Встреча группы трудных пациентов должна быть короче (45-60 минут), чтобы сохранялась внимательность участников и не возникало чрезмерного напряжения.

Специфический случай в групповой психотерапии – так называемые марафонские группы, работа в которых длится много часов без перерывов. Поскольку автору приходилось много работать с такими группами, о них хочется рассказать несколько подробнее.

Марафонские группы. Этот термин ввел американский психотерапевт G.Bach в 1964 г., описавший группу необычной структуры, продолжительности и содержания. Марафонские группы являются значительно более интенсивным вариантом "групп встреч". Согласно классической процедуре марафонской группы (G.Bach, 1969), которая позднее существенно менялась, работа в ней длится 24 часа и более без перерывов и, как правило, без сна и основывается на непрерывном давлении группы на отдельных ее участников. Здесь создается большое эмоциональное напряжение, способствующее самораскрытию участников и их психологическому сближению.

Многие люди по прошествии 50 мин. индивидуальной психотерапии или 1,5 часов групповой встречи так и остаются с социальными "масками". Продолжительность занятий в марафонской группе позволяет устранить "социальный слой" общения. Иногда говорят: "Уставшие люди бывают искренними, так как у них нет сил для игры".

Существует 10 основных правил классической марафонской группы.

1. Все участники должны находиться в одном помещении во время всей работы группы. Выходить из комнаты можно ненадолго и только при острой необходимости. Каждый участник общается со всей группой, все участники реагируют друг на друга. Подгруппы в группе не допускаются.

2. Группа устанавливает правила своей жизни. Обычно едят в той же комнате отдельно или все вместе, не прекращая работу. Можно пересаживаться с одного места на другое, лежать на полу, спать, словом, делать то, что хочется. Запрещается употребление алкоголя и медикаментов.

3. Терапевт подчиняется тем же правилам, что и участники, за одним исключением – если группа работает более 30 часов, то спустя 20 часов после начала работы он имеет право оставить группу на 4 часа. Группа продолжает работать без него, все участники ответственны за непрерывность работы группы и соблюдение правил.

4. Категорически запрещаются любое физическое насилие и агрессивные физические действия. Нет никаких ограничений словесному поведению.

5. Нежелательно применение каких-либо упражнений, так как они разрушают открытость, интимность и непосредственность атмосферы в группе.

6. В марафонской группе не должно быть наблюдателей; все являются участниками. Нежелательны раздача советов, защитное поведение – все это должно подвергаться критике. Помогать участникам "чувствовать себя лучше" не является целью марафонской группы.

7. Основа работы группы – возникающие "здесь и теперь" чувства и обмен ими. Нежелательно обсуждение прошлых событий.

8. "Каков ты в группе, таким являешься и в жизни".

9. В группе должны выявляться изменения в поведении участников, особенно позитивные.

10. Поскольку в марафонской группе "нет ничего святого", категорически требуется соблюдение конфиденциальности. Ничто не должно быть вынесено за пределы группы.

Как отмечает F.Strollers (1968), марафонские группы обладают целым рядом преимуществ: быстрое и интенсивное развитие группы, интенсивность эмоционального опыта, экономичность. Усталость и нехватка сил, постоянное давление группы способствуют самораскрытию участников и зачастую ощутимым изменениям личности и поведения.

Первые описания результатов марафонских групп были впечатляющими. Но более поздние обследования людей, участвовавших в марафонских группах, показали, что отдельные результаты почти не отличаются от результатов других групп и индивидуальной работы. Причина ранее полученных хороших результатов – исследование эффективности марафонских групп непосредственно после окончания работы группы. Имея в виду интенсивность происходившего процесса, вряд ли можно надеяться на объективную оценку своего опыта в группе. Зачастую участники оценивали свой опыт в необычном состоянии. Момент окончания группы вообще считается самым неподходящим временем для исследования ее эффективности, поскольку в этот момент участники наименее объективны и склонны более позитивно оценивать свой опыт и выражать положительные чувства по отношению к группе.

Встречаются и негативные оценки марафонских групп. По результатам исследований T.Saretsky (1971), кульминационные переживания в марафонской группе иногда переходят в глубокую депрессию после ее окончания. Подобные оценки и описанные случаи острых психозов в марафонских группах встречаются нередко.

Все же мы склоняемся к тому, что марафонские группы являются интересным и ценным вариантом групповой психотерапии, в особенности благодаря своей экономичности. Они не обязательно должны быть очень продолжительными – оправдывают себя и группы продолжительностью 12-20 часов, особенно включая ночь.

5.8. ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Общая продолжительность работы группы должна быть установлена изначально, чтобы участники имели представление, каким временем они располагают для реализации своих целей в группе.

Продолжительность групповой психотерапии зависит от целей группы, частоты и продолжительности встреч. Например, продолжительность работы стационарной психотерапевтической группы ограничена временем госпитализации, некоторые группы могут состоять только из одной встречи, например, в случаях кризисной помощи. Для достаточной эффективности амбулаторная, опирающаяся на межличностную динамику группа, ставящая перед собой цель изменить личность, состоящая из 7-8 участников и собирающаяся 1 раз в неделю на 2 часа, должна работать 1-2 года. Ее общая продолжительность должна быть не менее 120-140 часов, хотя это зависит от проблем участников и их активности.

Открытые группы, как уже упоминалось, могут работать годами. H.Kellerman (1979, к примеру, описал психотерапевтическую группу продолжительностью в 10 лет, в которой каждые два года полностью менялся состав участников.

Краткосрочная групповая психотерапия

В последние годы все популярнее становятся краткосрочные формы психотерапии, в том числе и в групповой психотерапии. J.C.Norcross с сотр. (1992) опросили 75 экспертов-психотерапевтов, попросив их определить тенденции развития психотерапии. Большинство из них подчеркнуло особую перспективность краткосрочной и групповой психотерапии.

Продолжительность краткосрочных психотерапевтических групп – 15-25 встреч (S.H.Budman, A.S.Gurman,1988; K.R.Mackenzie, 1990; S.H.Budman с сотр., 1994). Как отмечают многие исследователи, психотерапевтические группы нередко становятся краткосрочными против воли терапевтов. К примеру, W.N.Stone и J.Rutan (1984) на основании своего опыта установили, что 40% пациентов, начавших групповую терапию, ее прекращают в течение года. R.Klein и R.A.Carroll (1986) опросили 700 пациентов психотерапевтических групп в университетской амбулаторной клинике. Эти группы были открытыми и долгосрочными. Результаты показали, что 40% пациентов покидают группу на предварительном этапе; из оставшихся 52,4% посетили 12 и менее занятий. Только 8% пациентов работали в группе год и более. Таким образом, сама реальность групповой психотерапии – за краткосрочные группы.

Краткосрочные психотерапевтические группы являются самыми эффективными в том случае, если в них ставятся конкретные и достижимые цели. R.Klein (1985) подчеркивал, что в краткосрочных психотерапевтических группах "возможно установить проблемы и конфликты участников и начать анализ их межличностного содержания, но нереально добиваться разрешения этих проблем или глубоких изменений личности". Обычно эффективность краткосрочных групп повышает гомогенность состава участников и ориентацию на конкретные, близкие для всех участников темы (D.A.Goldberg с сотр., 1983). Это повышает сплоченность группы, для формирования которой в краткосрочной группе требуется меньше времени. В психотерапевтических группах такого типа особенно возрастает значение отбора участников и их прелиминарной подготовки к работе в группе. Для максимального использования времени, предназначенного для психотерапии, участникам дается много домашних заданий (К.Росу, 1985). В краткосрочных группах очень важна роль терапевта. Указывается, что он должен быть активным, направлять работу группы, предоставлять помощь участникам (S.H.Budman с сотр., 1994).

Обобщая вышесказанное, хотелось бы отметить, что продолжительность групповой психотерапии определяет и ее цели. В долгосрочных группах происходит более глубокий анализ личности и конфликтов, позволяющий изменить поведение, а краткосрочные группы больше ориентированы на уменьшение проблем и трудностей, на приобретение навыков решения проблем, на понимание себя и реальности.

5.9. ОПЛАТА УЧАСТИЯ

Поскольку психотерапевтические услуги, в том числе и групповая психотерапия, становятся платными, возникает вопрос оплаты труда психотерапевта. Как его следует решать, не нарушая психотерапевтический процесс? Это сложный вопрос, и у нас нет возможности затронуть все его аспекты. Поэтому обсудим только возможные варианты оплаты участия в психотерапевтической группе.

Деньги все больше становятся частью психотерапевтического процесса, и групповой терапевт тоже не может с этим не считаться. Для многих психологов и психотерапевтов денежный расчет с клиентами является сложной проблемой, создающей внутренний конфликт. Часто он решается обезличиванием самого процесса расчета, например, при использовании посредников и т.п. Но если на вещи смотреть реально, работа терапевта в группе требует много личностных и профессиональных усилий и она должна оплачиваться, как и любая другая работа. Как отмечают A.K.Kadis с сотр. (1974), участники обязательно должны платить за участие в группе. Это значит, что обе стороны не используют, не эксплуатируют друг друга. Было бы неверно думать, что терапевт работает с группой из любви к ее участникам. Бесплатная работа может создать у участников группы подобную иллюзию, если учесть эмоциональную атмосферу в группе. Но психотерапевтическая группа не является семьей, а терапевт – ее отцом, который заботится о своих детях вне всякого расчета. Если терапевт чувствует нечто подобное, значит, он не способен различить свою жизнь и профессиональную деятельность.

Другие важные вопросы – как и когда участники должны платить и какой может быть величина оплаты. Однозначно ответить на эти вопросы вряд ли возможно, поэтому мы представим наиболее распространенные варианты. Некоторые терапевты предлагают платить за каждую встречу, не взимая платы в тех случаях, когда участник отсутствует по уважительной причине и заранее сообщает об этом. Другие берут плату за месяц вперед или за прошедший месяц в его конце. В этих случаях зачастую не учитывается характер причин отсутствия участника – он должен оплачивать и пропущенные занятия. Это понятно, так как серьезность причин отсутствия – чаще всего дискуссионный вопрос, оценки терапевта и участника могут не совпадать, и появляется возможность возникновения конфликта. С другой стороны, посещение всех занятий группы является одним из основных правил работы, и, независимо от причины, отсутствие участника оказывает негативное влияние на всю группу. Важно также понять, что участник платит не за свой приход, а за работу терапевта, которая не прекращается и в его отсутствие. Как отмечает J.S.Gano (1992), участник "покупает место" в группе на какое-то время и платит независимо от как известных, так и непредвиденных обстоятельств, способных ему помешать присутствовать на том или ином занятии. Терапевту не следует также забывать, что о форме и величине оплаты он обязан сообщить участникам еще во время первой беседы.

Величина оплаты зависит от многих обстоятельств и более всего от общего уровня цен, в том числе и за психотерапевтические услуги, и платежеспособности клиентов. Принято, что участник за час работы в группе должен платить от трети до половины платы за час индивидуальной психотерапии. По мнению одних терапевтов, все участники должны платить одинаково, другие предлагают вариант, когда каждый участник платит исходя из своих возможностей. В последнем случае индивидуальная величина оплаты оговаривается с каждым участником.

Чувства участников, вызванные в связи с оплатой участия в группе, а также с разницей в величине оплаты, должны открыто обсуждаться в группе. Хотя иногда и рекомендуют не обсуждать в группе вопрос льготной оплаты, так как это конфиденциальная информация, вряд ли это имеет смысл, поскольку участники все равно обмениваются подобной информацией. Если возникает вопрос задолженности участника, ее причины лучше обсуждать индивидуально с ним, но об этом можно сказать и в группе, так как задолженность может рассматриваться как нарушение психотерапевтического контракта.

5.10. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ВСТРЕЧА

Эта встреча называется предварительной потому, что главная ее задача – заранее ознакомить участников с групповой психотерапией и подготовить их к работе в группе, к роли участника группы. Это помогает формировать реалистичные ожидания участников, которые бы способствовали эффективной работе группы (T.J.Kaul, R.L.Bednar, 1994). Во время предварительной встречи терапевт знакомит участников с основными моментами работы группы, особенно подчеркивая ответственность самих участников за использование возможностей, предоставляемых группой. На этой встрече участники впервые собираются вместе и имеют возможность оценить группу как целое. Это помогает окончательно решить, участвовать в ней или нет. Этой встречей заканчивается организационный этап группы. Если подобная предварительная встреча не проводится, ее заменяет первая встреча группы.

Основными задачами предварительной встречи являются:

1. Объяснение основных принципов групповой психотерапии.

2. Объяснение целей группы и определение индивидуальных целей участников.

3. Знакомство участников с методами работы и способами поведения в группе, благодаря которым они могли бы получить максимальную пользу от занятий.

4. Знакомство участников с возможными неприятными сторонами работы в группе, а также со способами уменьшения или устранения психологического риска.

5. Знакомство участников с основными правилами работы группы.

6. Выяснение и обсуждение ожиданий, фантазий, надежд, страхов участников, связанных с участием в работе группы.

Первая обязанность терапевта – ознакомить участников с процессом групповой терапии. По мнению некоторых психоаналитически ориентированных терапевтов, участников не следует заранее знакомить с психотерапевтическим процессом – с ним они должны познакомиться во время работы. Предполагают, что отсутствие знания в начале работы группы повышает психотерапевтически оправданное напряжение.

Но участники в начале работы группы сталкиваются с очень большими трудностями. Например, им трудно совместить приветствуемое в группе открытое, нередко конфронтационное общение и желание уменьшить тревогу; участники часто не понимают, что обратная связь может помочь в решении их конкретных проблем и т.п. Многие участники вообще не знают, чем они должны заниматься в группе. Это вызывает значительное напряжение, которое иногда может явиться причиной ухода из группы. Знакомство с групповой психотерапией облегчает включение в группу.

Что составляет начальную информацию о групповом процессе? Прежде всего группа представляется как некая социальная лаборатория, в которой постоянно происходит искреннее и открытое обсуждение отношений с другими участниками группы. Это помогает лучше понять себя и свои отношения с другими людьми. Терапевт подчеркивает, что говорить об отношениях с другими участниками нелегко – это вызывает тревогу и напряжение. Но избежать этого невозможно, если пытаешься наладить контакт с незнакомыми до этого людьми. С другой стороны, опыт, приобретенный в группе, можно перенести в повседневные жизненные ситуации. Очень важно увидеть межличностный контекст своих проблем. Важно также подчеркнуть, что наибольшую пользу в группе можно получить, открыто и искренне выражая свои чувства, возникающие в группе. Это является основным в работе группы.

Участников предупреждают, что в начале работы все испытывают большое напряжение, тревогу, неудовлетворенность. Это свойственно процессу психотерапии, поэтому не следует спешить покидать группу. Если возникает такое желание, рекомендуется воздержаться хотя бы первые 10-12 встреч, и только если оно сохраняется, необходимо обсудить это с терапевтом и группой. Участников предупреждают, что большинству людей вначале трудно говорить о себе, проявлять как негативные, так и позитивные чувства по отношению к другим, поскольку это противоречит нашим обычным стереотипам общения. Они формируются с детства, поэтому необходимо время для их изменения. Ощутимых изменений не следует ожидать слишком скоро – для этого требуются месяцы.

На предварительной встрече обсуждается время, место, продолжительность, частота встреч, а также общая продолжительность работы группы. Терапевт должен представиться участникам, указывая свое образование, квалификацию. Участников также знакомят с условиями и величиной оплаты. Если в группе будет присутствовать наблюдатель, он должен быть представлен на предварительной встрече и участникам следует разъяснить его функции. Участники предупреждаются о возможной фиксации работы группы на аудио- или видеопленке, указывается цель этого. Участников информируют, что они могут в любой момент остановить запись, если это угрожает их чувству безопасности.

Во время предварительной встречи терапевт знакомит участников с правилами, выполнение которых желательно. При необходимости можно их обсуждать, хотя чаще требуется более подробное их объяснение, когда возникают сомнения по поводу их целесообразности.

Можно выделить следующие основные правила, ориентиры работы психотерапевтической группы.

1. Конфиденциальность. Участники группы и терапевт не должны распространять сведения о работе группы. Конфиденциальными являются сведения о том, что другие участники говорят или делают в группе. Не считается нарушением этого правила, если участник рассказывает другим, что он сам пережил или узнал в группе, хотя нежелательно делиться информацией, как он учился, что в ней происходило. Требуется категорическое соблюдение этого правила, так как оно способствует созданию безопасной рабочей атмосферы в труппе.

2. Открытость и искренность. В группе можно и нужно говорить о себе. Здесь важно выразить все свои чувства, в особенности повторяющиеся негативные эмоции (раздражение, злость, скуку и т.п.), проявление которых перед другими в обычных обстоятельствах считается неприемлемым. В группе не должно быть места неправде, лжи. Если участник группы о чем-то не хочет или не может говорить, лучше промолчать, чем солгать. В группе важно открыто говорить о себе, однако человек сам решает, насколько ему быть откровенным и о чем говорить. Самораскрытие открывает двери для самопознания и помогает открыться другим. Но самораскрытие не означает психологическое самообнажение – каждый участник ответственен за то, что, насколько и когда открывать другим.

3. Ответственность. В группе не допускается любое физическое насилие, а также употребление алкоголя и препаратов, способных оказывать воздействие на сознание участников. Важно придерживаться всех правил, способствующих эффективной работе группы.

4. Свобода. Каждый участник может выбрать свой способ бытия в группе, но следует учитывать свои психотерапевтические цели. Чтобы у всех участников были определенные гарантии безопасности, каждый участник может прервать любой разговор о себе. Не допускается заставлять кого-то что-то делать, рассказывать о чем-то и т.п. Каждый участник может покинуть группу, но перед этим обязан объяснить мотивы своего ухода, так как он не только свободен, но и ответственен перед другими участниками и терапевтом.

5. Посещение. Участники обязаны присутствовать на всех занятиях группы и не опаздывать. Пропуск занятий негативно сказывается на работе всей группы, искажает динамику группы, тормозит ее развитие, а пропустившему занятие трудно бывает включиться в работу группы.

6. Общение за пределами группы. Встречи участников группы за ее пределами нежелательны, так как в них возможно обсуждение происходящего в группе. Таким образом, из группы "ускользает" часть психотерапевтического материала. Участники группы должны избегать сексуальных отношений между собой. Особые отношения между отдельными участниками группы нарушают психотерапевтический процесс в группе.

7. Домашние задания. Участники группы должны работать не только во время групповых встреч, но и в другое время – выполнять домашние задания, вести дневник и т.п. Это естественное продолжение психотерапевтического процесса.

Указанные правила распространяются и на терапевта группы. Между каждым участником и терапевтом может быть подписан психотерапевтический контракт, в котором указываются их взаимные обязательства.

Во многих исследованиях подчеркивается значение предварительной встречи группы. Подготовленные участники группы получают больше пользы от группы, чем те, которые предварительно не были ознакомлены с особенностями работы группы (S.B.Borgers, L.W.Tyndaal, 1982; Е.Е. LeCluyse, 1983; E.J.Muller, T.B.Scott, 1984), укрепляется их вера в эффективность группы, они лучше представляют свою роль и роль терапевта в группе и разницу между ними, снижается тревога, повышается открытость, усиливается желание реагировать друг на друга, готовность говорить о себе (R.L.Bednar с сотр., 1974; Е.Е. LeCluyse, 1983; I.D.Yalom, 1985).