Анкета по Г. Хорну

В возрасте

На какое время?

Где был ребенок?

В связи с чем?
Были ли у ребенка страхи оставаться одному?

Анкета

Чтобы у нас было больше времени для личной беседы, мы просим Вас ответить на следующие вопросы. Если Вы не можете
или не хотите отвечать на какие-то вопросы, то просто оставьте соответствующую графу незаполненной.
Вы можете быть уверены, что вся информация будет обрабатываться конфиденциально.

Отметьте, пожалуйста, крестиком те вопросы, которые, как Вам кажется, относятся к Вашему ребенку.
Если у Вас возникнут какие-то замечания, внесите их в графу “ Пояснения ” .

Имя ребенка: Кто заполняет анкету: Дата: .

Сейчас или прежде Вы замечали у ребенка		Пояснения
Нарушения питания, боли в животе, рвота
Лишний или недостаточный вес
Запоры, поносы
Недержание кала или нежелание ходить в туалет
Недержание мочи ночью или/и днем
Сверхвысокая двигательная активность, непоседливость
Неловкость, часто ранит себя
Гримасничанье, подергивание и вздрагивание лица
Раскачивание туловищем, движения головой
Частые головные боли
Левшество или одинаковое использование обеих рук
Недостаточное зрение или слух
Речевые проблемы
Обмороки, нарушение кровообращения
Частые покраснения
Повышенная чувствительность кожи
Сексуальные проблемы или необычные особенности
Сильное желание сосать
Кусание ногтей, выдергивание заусенцев, выковыривание
Жевание предметов, закручивание волос
Скрежетание зубами
Особое желание спать, повышенная потребность в отдыхе
Нарушения сна, кошмарные сновидения
Частое желание спать с родителями
Страх темноты, спит только со светом
В целом пугливый, особые страхи
Повышенная чувствительность к шуму
Повышенная чувствительность к запахам, отвращения
Очень чувствительный к грязи, аккуратный
Очень организованный и дисциплинированный
Колебания настроения, много плачет
Не хочет больше жить
Замкнутость, скупость слов, робость
Нет друзей, изолированность
Не может за себя постоять
Дурачится, хочет быть в центре внимания
Часто раздражен, ищет ссоры
Хочет командовать другими
Обманывает, подделывает подписи
Очень неорганизованный, непунктуальный
Стремится убежать из дома, бродяжничество
Все ломает и разрушает
Хочет все иметь, огромные запросы
Отнимает вещи у других, ворует
Все раздает, транжирит
Мало интересов, нет хобби
Пассивный, несамостоятельный
Плохие успехи в учебе или в работе
Прогуливает школу, не участвует в работе
Сверхчестолюбивый , не может проигрывать
Ревность и соперничество с братьями и сестрами
Другие особенности:

Вопросы о беременности, родах и послеродовом периоде матери

Работала ли мать во время беременности (до какого месяца)
Работала ли мать после рождения ребенка (с какого месяца)
Была ли беременность запланированной
Были ли прежде выкидыши или преждевременные роды
Есть ли непереносимость группы крови родителей
Были ли осложнения или заболевания во время беременности (какие)
Были ли психические нагрузки, стрессы во время беременности
Роды более, чем за 10 дней или через 10 дней относительно срока
Длительные роды, ягодичное предлежание, щипцы, вакуум и др.
Присутствовал ли при родах отец
Были ли нарушения питания или пищеварения на 1 году жизни

Вес при рождении		Когда ребенок научился ходить на горшок
Рост при рождении		Когда началось приучение к горшку
Когда ребенок пошел		Когда появились первые проявления упрямства
Когда появились первые слова и какие		До какого времени спал в комнате родителей

Перенесенные заболевания (во сколько лет)

Корь _______________	Ангина _____________	Ложный круп ________	Осложнения от прививок _____
Свинка _____________	Коклюш ____________	Судороги ___________	Переломы костей ___________
Скарлатина _________	Бронхиты	Аллергия, астма _____	Травмы головы _____________

Другие заболевания:

Расставания ребенка с родителями (например, на отдых, из-за болезни, у родствкенников )

Воспитывался ли ребенок у бабушки, дедушки, тети
Был ли ребенок свидетелем смерти или тяжелой болезни
Был ли ребенок свидетелем тяжелой аварии на дороге
Ходил ли ребенок в детский сад и в каком возрасте
Были ли у ребенка проблемы в связи с посещением детского сада
Были ли там жалобы на ребенка
Были ли проблемы с поступлением в школу