ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

возникают в послеродовом периоде (в первые 6 – 8 нед после родов) и непосредственно связаны с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания.

Инфекционные (септические) послеродовые заболевания встречаются наиболее часто. К ним относят заболевания, обусловленные инфицированием родовых путей (собственно инфекционные послеродовые заболевания), а также экстрагенитальные инфекционные процессы – мастит, пиелонефрит.

Возбудителями этих заболеваний могут быть золотистый и гемолитический стрептококк, условно-патогенные аэробные грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.), анаэробная микрофлора (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). Возрастает роль условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов, что связано с их высокой устойчивостью к антибиотикам, широко использующимся в клинической практике; увеличивается частота послеродовых заболеваний, обусловленных анаэробной микрофлорой. Возбудители инфекции могут попадать на раневую поверхность матки (в том числе на плацентарную площадку), поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (например, заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики). Снижение защитных сил организма способствует развитию инфекционного процесса. Инфекционные послеродовые заболевания могут возникать также в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Риск развития этих заболеваний повышается при наличии у беременной хронических инфекционных процессов, проведении так называемых инвазивных методов исследования во время беременности и родов (амниоцентеза, амниоскопии), хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности, длительном безводном периоде, частых влагалищных исследованиях в родах, акушерских операциях, маточных кровотечениях и др.

Существует представление о том, что инфекционные послеродовые заболевания являются этапами инфекционного (септического) процесса. К первому этапу относят поражения, ограниченные областью родовой раны: эндометрит, являющийся наиболее частым инфекционным послеродовым заболеванием, и послеродовые язвы – гнойно-воспалительный процесс в области разрывов и трещин промежности, стенки влагалища и шейки матки с поверхностным некрозом тканей и образованием трудно отделяющегося налета грязно-серого или серо-желтого цвета, отеком и гиперемией окружающих тканей.

Второй этап развития инфекции характеризуется распространением ее за пределы родовой раны; при этом могут возникать поражения миометрия (эндомиометрит), околоматочной клетчатки (параметрит), придатков матки (аднексит), брюшины малого таза (пельвиоперитонит), вен матки (метротромбофлебит), тазовых вен и вен нижних конечностей (тромбофлебит).

На третьем этапе могут наблюдаться разлитой перитонит (чаще возникает после кесарева сечения), септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит; по клиническим проявлениям болезнь приобретает сходство с септической инфекцией. Четвертый этап характеризуется развитием сепсиса.

Клинические проявления во многом зависят от характера поражений, но имеют и общие черты: повышение температуры тела, учащение пульса, озноб, слабость, снижение аппетита, иногда жажда. Возможны стертые формы, при которых самочувствие больной в течение длительного времени может быть не нарушено, температура тела субфебрильная, местные симптомы при локальных поражениях выражены слабо, СОЭ остается нормальной. Акушерка должна своевременно предположить наличие септической инфекции и немедленно госпитализировать родильницу.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторного и инструментального исследований. Характерными гематологическими признаками являются лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гематокрита; при септическом шоке отмечаются тромбоцитопения, гиперкоагуляция. При стертых формах заболеваний данные анализа крови не соответствуют истинной тяжести заболевания. Клинический анализ мочи позволяет установить наличие пиелонефрита, который впервые может проявиться в послеродовом периоде. Этиологическую роль микроорганизмов устанавливают путем бактериологического исследования содержимого влагалища и канала шейки матки, грудного молока, крови, мочи. Бактериологическое исследование проводится до начала лечения антибактериальными препаратами и включает определение чувствительности микрофлоры к ним. По показаниям применяют ультразвуковое и рентгенологическое исследования, гистероскопию.

Лечение. Родильницы должны получать не менее 2 – 2,5 л жидкости в сутки (включая жидкость, вводимую парентерально). Обязательным компонентом лечения являются антибиотики, назначаемые с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Антибиотики выделяются с грудным молоком, поэтому родильницам, кормящим грудью, противопоказано назначение стрептомицина, тетрациклина, рифампицина, левомицетина. На время лечения целесообразно прекратить кормление грудью, а при мастите необходимо полностью подавить лактацию с помощью бромокриптина (парлодела). Для повышения иммунологической реактивности и неспецифической защиты используют Т-активин, антистафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин. С целью дезинтоксикации, устранения метаболических и гемодинамических расстройств применяют внутривенные вливания гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина, белковых препаратов, солевых и щелочных растворов. В комплекс лечения включают также антигистаминные препараты (супрастин, тавегил и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), при генерализованных формах – анаболические гормоны, глюкокортикоиды. Из физических методов лечения используют электростимуляцию матки, УВЧ-терапию, ультрафиолетовое облучение, микроволны дециметрового и сантиметрового диапазона, ультразвук.

По показаниям применяют оперативные методы лечения. Например, при эндометрите, развившемся на фоне задержки в матке крови, лохий или частей последа, проводится инструментальная ревизия полости матки, при необходимости – удаление задержавшихся частей плаценты; при перитоните – экстирпация матки с маточными трубами.

При послеродовой язве проводят в основном местное лечение, направленное на удаление гнойных налетов и активизацию регенерации ткани. Для удаления гнойных налетов в рану вводят стерильную марлевую турунду, пропитанную 10 % раствором хлорида натрия или цигеролом. Турунду меняют каждые сутки, пока рана полностью не очистится от гноя. После этого назначают аппликации с мазью.

Профилактика должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвита, кольпита и др.) и экстрагенитальных заболеваний (хронического тонзиллита, гайморита, пиелонефрита, бронхита и др.). Большое значение имеет рациональное ведение родов и послеродового периода (предотвращение длительного безводного промежутка, своевременное назначение средств, стимулирующих родовую деятельность, адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей и др.). Важное значение имеет соблюдение персоналом родовспомогательных учреждений строгого санитарно-гигиенического режима, правил личной гигиены, асептики и антисептики при уходе за родильницей.

Неинфекционные послеродовые заболевания. К ним относят главным образом осложнения родов: послеродовые преэклампсию и эклампсию, расхождение лобкового симфиза, шок, эмболию, маточные кровотечения, выворот матки. Маточные кровотечения могут возникать в первые часы после родов или в более поздние сроки в результате образования плацентарного полипа.

В послеродовом периоде может возникать скопление послеродовых выделений (лохий) в полости матки – лохиометра. Она обусловлена недостаточной сократительной активностью матки или спазмом внутреннего маточного зева. При лохиометре матка увеличена, количество выделений из половых путей меньше обычного. Пальпаторно матка безболезненна, температура тела нормальная, тахикардии нет. С помощью ультразвукового исследования определяется скопление жидкости в полости матки. Лечение заключается в назначении средств, сокращающих матку (окситоцина по 5 ЕД или 0,02 % раствора метилэргометрина по 1 мл 2 раза в день внутримышечно). За 20 мин до введения этих средств для снятия спазма шейки матки целесообразно внутримышечно ввести 2 мл 2% раствора но-шпы. Иногда внутрь назначают стиптицин (котарнина хлорид) по 0,05 г 3 раза в день. Если своевременно не ликвидировать лохиометру, возможно развитие эндометрита. Профилактика состоит в правильном ведении послеродового периода (наблюдение за сокращением матки, характером и объемом выделений).

В послеродовом периоде иногда возникают так называемые послеродовые психозы. Причинами их могут быть их могут быть тяжелые роды (длительное течение, оперативные вмешательства), истощение, анемия, инфекция, психическая травма. Клинические проявления разнообразны – возбуждение, бред, депрессия (иногда мысли о самоубийстве) и т. д. За такими больными требуется индивидуальное наблюдение (сестринский пост), при необходимости их переводят в психиатрическую больницу.